SEDACIÓN - SEOM: Sociedad Espa...SEDACIÓN PALIATIVA • Concepto.- Acto terapéutico, entendido como un “continuum” en el control de síntomas. • Definición.- Administración

SEDACIÓNAntonio Antón Torres

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Miguel Servet

Zaragoza

SUMARIO

• Concepto• Escenario del Problema• Importancia del problema• Síntomas refractarios• Sedación paliativa• Aspectos prácticos• Reflexiones ético-morales

SEDACIÓN PALIATIVA• Concepto.- Acto terapéutico, entendido como

un “continuum” en el control de síntomas.• Definición.- Administración deliberada de

fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con un consentimiento explícito, implícito o delegado.

SUMARIO


ESCENARIO: CUIDADOS CONTINUOSESCENARIO: CUIDADOS CONTINUOS

AVANZADA

CURACION

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TERAPIAS DE APOYO Y SOPORTETERAPIAS DE APOYO Y SOPORTEAtención Primaria, Soporte clínico, Soporte psicológico,

Cuidados Paliativos, Rehabilitación, Trabajo Social,Aspectos Espirituales.

Prolongar supervivencia

APLICACIÓN DE TERAPIA ANTITUMORAL AGONÍA

ESCENARIO SEDACIÓN

• Atención al final de la vida• Definir las necesidades básicas asistenciales

en esa etapa:– Búsqueda del máximo confort del paciente– Minimizar el sufrimiento– Cuidados intensivos de confort

• Diagnosticar la agonía

SEDACIÓN: AGONÍA

• Estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades donde la vida se extingue gradualmente.– Duración relativamente corta (< 72 horas). – Incide en familia y equipo asistencial.– Aparición de síntomas mas difíciles y

problemáticos de controlar. – Intensificación de la sobrecarga física y

emocional.

SEDACIÓN

• Cuando la muerte es un hecho inevitable, la calidad del final de la vida y la calidad de la muerte es más importante que la propia duración de la vida.

SUMARIO


Todas las edades Hombres Mujeres

1º Pulmón 15.432 Mama 5.6632º Colorrectal 6.448 Colorrectal 5.1843º Próstata 5.448 Tum. mal definidos 2.6294º Estómago 3.741 Estómago 2.3405º Tum. mal definidos 3.300 Páncreas 1.9206º Vejiga 3.189 Pulmón 1.8767º Páncreas 2.069 Útero 1.8008º Cav. bucal y faringe 1.833 Ovario 1.7559º Laringe 1.768 Leucemias 1.255

10º Hígado primario 1.722 LNH 1.10111º Leucemias 1.608 Encéfalo 95912º Esófago 1.553 Vesícula 90413º LNH 1.234 Mieloma 78414º Encéfalo 1.224 Vejiga 72015º Riñón 1.097 Hígado primario 649

MORTALIDAD POR CÁNCERMORTALIDAD POR CÁNCER

Fuente: López-Abente G, Pollán M et al. Plan integral del Cáncer. Situación del Cáncer en España

Primera causa de muerte en hombres y segunda en mujeres en EspañPrimera causa de muerte en hombres y segunda en mujeres en Españaa::94263 defunciones en 2002

SEDACION: IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

• Morir bien de cáncer sigue siendo una meta difícil de alcanzar• En la etapa final de la vida sólo un programa integrado y holístico de

cuidados continuos puede aliviar el sufrimiento y promover la autonomía del paciente

• Encontramos personas con:– múltiples síntomas no controlados, – conflictos internos no resueltos, – miedos, – sentimientos de culpa – e intenso sufrimiento

• El enfermo desahuciado tiene vida, pero no la disfruta sólo la padece• En España hubo 94.263 muertes por cáncer en año 2002

AAñño 2003o 2003 AAñño 2004o 2004

Total Ingresos 1020 1097

Total Altas 1034 1095

Total Fallecidos 229 257

Tasa Mortalidad 22,45 23,43

% Necropsias 0,44 0,78

Estancias totales 7086 6762

Estancia Media 6,95 6,16

Indice ocupación 81,17 % 77,52 %

HOSPITAL U. MIGUEL SERVETSERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA INDICADORES ACTIVIDAD ASISTENCIAL

SUMARIO


SÍNTOMAS REFRACTARIOS

• Los que no responden a: un tratamiento paliativo correcto e intenso, aplicado por profesionales bien entrenados y capacitados, sin comprometer el estado de conciencia.

• Categorías más frecuentes: dolor (51%), delirio agitación (38%), disnea (38%), sufrimiento psicosocial(11%), hemorragia masiva, ansiedad o estrés existencial.

SINTOMAS REFRACTARIOS:IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

• Incidencia de síntomas refractarios oscila entre 16% - 52% – Casos España anuales 25.000

• Incidencia dolor no aliviado 2-5% casos con las medidas paliativas disponibles– Casos España anuales 3.000

SUMARIO


SEDACIÓN: Definición

• Sedación paliativa: administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con un consentimiento explícito, implícito o delegado.

SEDACIÓN

• Paciente cuya muerte se prevé muy próxima• Sufrimiento físico y/o psicológico• Alivio inalcanzable con otras medidas• Administración deliberada de fármacos• Disminución conciencia• Irreversible• Consentimiento explícito, implícito o delegado

SEDACIÓN: INDICACIONES• Plantear la sedación cuando somos incapaces de

controlar los síntomas:– Tras la aplicación correcta de las medidas

farmacológicas y no farmacológicas habituales.• Síntomas refractarios, que producen gran

sufrimiento. • La muerte está próxima. • No constituye ningún cambio de actitud respecto

al control de síntomas:– Respuesta concreta ante una realidad que se percibe

como intolerable y que no se puede controlar sin disminuir la conciencia.

SITUACIONES SUBSIDIARIAS DE SEDACIÓN

• Síntomas físicos no aliviados: – disnea, dolor, delirio, vómitos, dolor, y agitación.

• Síntomas psicoemocionales no controlados:– Angustia de la fase terminal y el enfrentamiento con la propia muerte

pueden ser insufribles para la persona consciente

• Petición del paciente consensuada con el equipo asistencial• Previa a la extubación terminal• Hemorragia masiva• Respetar principio de AUTONOMIA del paciente

– Algunos no desean ser sedados, no duermen, rechazan hipnóticos ymorfina…

SEDACIÓN:CARACTERÍSTICAS

• La prevalencia es muy amplia:– Varia desde el 1% al 72%– Frecuencia promedio del 25%.

• El 80% de las sedaciones paliativas, se realizan en pacientes hospitalizados.

• La sedación, no parece influir en la supervivencia: – Supervivencia de los pacientes sedados es idéntica a

la de aquellos que no la precisan.– La mediana de supervivencia tras la sedación en la

agonía es de 48 horas.

SEDACIÓN COMUNIDAD DE CANTABRIA

• Según datos de la Consejería de Sanidad de Cantabria en 1999 fallecieron 1.394 personas por cáncer. – 50% (697) estaban incluidos en un programa de cuidados paliativos. – 139 (20%) con síntomas refractarios necesitaron sedación terminal

• El Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital Marqués de Valdecilla registra 1.561 muertes en el año 2003. – 189 ingresados en Oncología– 85 (45%) recibieron sedación terminal

•

Diapositiva tomadas de Dr. J. Sanz

ENCUESTA SEDACIÓN EN UNIDADES DE ONCOLOGIA / C. CONTINUOS

• 61 expertos en ONCOLOGIA /C.C.:– 89% la cree necesaria– 77% la practica

SUMARIO


SEDACION: CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS

• Comienzo de acción rápido• Fáciles de titular• Vida media corta• Vía de administración inyectable• Fármacos disponibles:

– Opioides: morfina– Benzodiacepinas: Midazolan, Rohipnol– Neurolépticos: haloperidol, droperidol.– Barbitúricos: fenobarbital, pentotal– Anestésicos: propofol, ketamina

SEDACIÓN: ANTECEDENTES

• 1970 “Cocktail Lítico”.– Supresión del sistema vasomotor irreversible. Induce

directamente la muerte.– Largactil® (neuroléptico) + Fenergan® (prometacina) +

Dolantina® (opioide)

• 1980 Rohipnol® (benzodiazepina)– Sueño reversible

SEDACION: FARMACOS UTILIZADOS

• Fármacos más utilizados:– Benzodiacepinas + Opiodes + Neurolépticos

• Primero: – de forma inicial es necesario titular a pie de cama la dosis mínima eficaz a administrar

para alcanzar el sueño confortable• Segundo:

– Calcular la dosis total basal a administrar en 24 horas• Tercero:

– Conseguir la perfusión continua– Incrementar la dosis si fuera necesario

• Fármacos alternativos: barbitúricos y propofol– Sedación para el sufrimiento intratable (resistente a benzodiacepinas) en un paciente

agonizante• Necesaria la presencia de un anestesiólogo• Son los fármacos de elección para la eutanasia en Holanda

SEDACIÓN:TRATAMIENTO

• Los fármacos más utilizados son: – midazolam, – haloperidol, – levomepromazina y – morfina – Otros fármacos son: escopolamina, buscapina,

fenobarbital y clorpromazina.


• La morfina se reconoce como un mal fármaco sedante.

• Su uso es debido a que se prescribió anteriormente para el control del dolor– en situación de dolor refractario – o se continua administrando a las dosis previa

• La morfina aparece como uno de los fármacos más usados asociado a otros fármacos sedantes.


• Los neurolépticos son los fármacos de primera línea en el caso de indicación de sedación por delirium.

• En el resto de casos las benzodiazepinas de acción rápida como el midazolam, son los fármacos más adecuados.

SITUACIONES RESISTENTES A BENZODIACEPINAS + OPIOIDES + NEUROLÉPTICOS

• Fármacos:– Fenobarbital 200 mg iv de 2 a 4 veces día.

Perfusión continua– Propofol (Diprivan): 2,6 diisopropilfenol.

Perfusión continua 2,5-5 mg/kg/min (10-20mg/hora)

• Es muy semejante a los barbitúricos de acción corta como el pentotal

– Inicio de acción más rápido y duración mucho más corta• Es necesario titular cada 10´ a pie de cama

– Recomendación administrarlos solos, no con otros depresores del SNC si no es necesario (opioides)

PROPOFOL - 1

• Diprivan Zeneca: 2,6 diisopropilfenol. • Anestésico vía i.v. para sedación.• Ampliamente utilizado en la sedación de pacientes con

ventilación mecánica en UCI• Viales de 100 mg 10mh/ml.• Inhibidor recaptación de GABA.• Pasa barrera hematoencefálica. • Rápidamente eliminado de la sangre por metabolismo

hepático.• Solución con elevado contenido lipídico. Peligro infección

venosa• Titulación a cabecera de enfermo. Presencia necesaria de una

anestesista

PROPOFOL - 2

• Comienzo acción 30 segundos. Duración 5 minutos. • Vida media 1 hora (más corta que midazolán y fenobarbital)• Nivel sedación se controla fácil titulando cada 10´ velocidad de perfusión

10-40mg/hora.• Dosis 2.5-5 mg/kg/minuto. Dosis terapéutica oscila entre 5 y 200mg/hora.• Aparece tolerancia siendo necesaria escalada de dosis• Otros efectos beneficiosos:

– Ansiolítico, antiemético, antipruriginoso, anticonvulsivante, antimioclónico, relajante muscular y broncodilatador

• Efectos secundarios:– Inotrópico negativo.– Vasodilatación periférica: Hipotensión (especialmente combinado con

opioides)– Depresión respiratoria y apnea en sobredosis.– Dolor venas periféricas


• La vía subcutánea ofrece una excelente alternativa para administración de fármacos sedantes, tanto en el domicilio como en el medio hospitalario.

• Todos estos fármacos, excepto el propofol, tienen una alta biodisponibilidad y efectividad por vía subcutánea, ya sea de forma intermitente o en infusión continua.

SEDACIÓN: RECOMENDACIONES

• En la historia del paciente recomendamos que se recojan los siguientes apartados respecto a la decisión de sedación:– Motivo para indicar la sedación.– Tipo de sedación propuesto.– Fármacos empleados, dosis y vía de administración.– Tiempo de sedación.– Actitud de la familia.– Quien participa en la toma de decisión

SUMARIO


SEDACIÓN: CONFLICTOS

• Cuestionada su necesidad• Consecuencias psicológicas y morales,

– paciente – familia – equipo terapéutico

• Decisión individualizada • Evitar banalizar la situación, pero ...• Nunca obviar su indicación si la clínica lo requiere

SEDACIÓN: Principio del doble efecto

• Concepto introducido por Tomás de Aquino en el siglo XIII

• Plenamente aceptado tanto por el mundo médico, como por el legislativo

• Distingue entre las consecuencias de un acto y su intencionalidad.

• Un acto único tiene dos efectos uno bueno y otro dañino.• El efecto negativo está moralmente permitido siempre que

no haya sido nuestra intención provocarlo.

SEDACIÓN: Principio del doble efecto

• Administrar fármacos a la dosis necesaria para controlar los síntomas:– Efecto deseado es el alivio del sufrimiento – Efecto indeseado es la disminución de la

conciencia.• La muerte no puede considerarse como el

efecto indeseado, ya que el paciente fallecerá a consecuencia de su enfermedad.

• Los sedamos porque se están muriendo, no se están muriendo porque los sedemos.

ACCIONES AL FINAL DE LA VIDA

• No poner tratamientos fútiles• Quitar tratamientos fútiles• Sedación paliativa• Eutanasia

ÁRBOL DECISIONES FINAL DE LA VIDA

Fase terminal

confirmada

MedicinaPaliativa

Supresiónmedidas

extraordinarias

Doble efecto

Eutanasia Activa Directa

Directivasanticipadas

Furor Terapéutico

ControlSíntomas

EquipoMulti-

profesional

ComunicaciónInformación

No abandono

Apoyoemocional

TratamientoActivo

continuado

Medidas ExtraordinaSoporte vital

VoluntariaEutanasia

SuicidioAsistido

InvoluntariaCacotanasia

EutanasiaActiva

Indirecta

EutanasiaPasiva

SEDACIÓN TERMINALOrtotanasia

Muerte Asistida Médicamente

Distanasia

Penalizada Tolerado

Tomada de Dr. J. Sanz

DIFERENCIAS:EUTANASIA ACTIVA Y SEDACIÓN PALIATIVA

Permitida e incluida en “lexartis”

No permitida (95% paises)LEGISLACION

Muerte debida a enfermedadMuerte debida a fármacosRESULTADO

Principio doble efectoMatar por piedadFUNDAMENTO

Benzodiacepinas y opioidesBarbitúricos y miorrelajantesFARMACOS

Inducir inconsciencia o sueñoInducir parada respiratoriaMETODO

Refuerza confianza en médicoTraiciona confianza en médicoRELACION M/P

Beneficiar: adquirir confortHacer daño: matarINTENCION

SEDACIONEUTANASIA

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