Sedación en el paciente cardiológico

Jesús Caballero Servei de Cures Intensives

Àrea General Hospital Vall d’Hebron

JUSTIFICACIÓN SEDACIÓN paciente crítico cardiológico

Si postoperatorio

Si ventilación mecánica • Adaptación al ventilador.

• Tolerancia al tubo endotraqueal y al encamamiento

Si situación especial:

- Hipotermia terapéutica

- SDRA/SIRS/TRALI

- FMO

Si técnica invasiva:

- Intubación

- Traqueostomía

- Cardioversión

Si estado crítico: • Dolor, ansiedad y estrés físico y psíquico

por enfermedad y procedimientos

• Respuesta neuroendocrina: taquicardia, ↑ consumo O2, hipercoagulabilidad, inmunosupresión, ↑catabolismo proteico, ↑ morbimortalidad

• Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad.

• Facilitar el sueño y provocar amnesia sí

Etomidato

Ketamina

Dexmedetomidina

Midazolam

Propofol

Remifentanilo

FÁRMACOS

Sedación corta

Sedación

secuencial

Sedación

dinámica

Interrupción

diaria

Sobresedación Infrasedación Deprivación

Sedación prolongada

CONCEPTOS

Escalas BIS

MONITORIZACIÓN

SEDACIÓN

Petidina

Paracetamol

Metamizol

Dexketoprofeno

Morfina

Fentanilo

Remifentanilo

FÁRMACOS PAUTASGENERALES

EVA

Paciente consciente

Campbell

Paciente sedado

MONITORIZACIÓN

ANALGESIA

Sugamadex

Succinilcolina

Cisatracurio

Rocuronio

FÁRMACOS

Bolus Perfusión

PAUTAS

Clínica TOF

MONITORIZACIÓN

BLOQUEO

NEUROMUSCULAR

INFRASEDACIÓN

-Ansiedad, desadaptación, …

-Edema de glotis

-Extubación no programada

-Estrés postraumático

SOBRESEDACIÓN

- ↑ días VM y LOS

-Miopatía

-Delírium-deprivación

-Costes

-Morbimortalidad

SEDACIÓN ADECUADA

1. Conocer y administrar los sedantes y las dosis adecuados según estado clínico: protocolo + sedación secuencial

2. Sedación dinámica con mínima sedación mixta (contínua ± bolus)

3. Protocolo + enfermería + monitorización > interrupción diaria

4. Potenciar analgesia

5. Relajación muscular si sedación y analgesia adecuadas

6. Modos ventilatorios fisiológicos / analgosedación / traqueostomía precoz

7. Minimizar estímulos adversos innecesarios

Conocer y administrar los sedantes

Antídoto

Inestabiliza poco

Barato -genérico

Acción rápida 2-5'

Gran experiencia

VENTAJAS

Benzodiazepina

GABAérgico

Metabolismo hepático

Eliminación renal

PROPIEDADES

Síndrome de

infusión de

midazolam

En perfusión

Obesos

Ancianos

Fallo orgánico

Vida media 3-10 h

Se acumula

Propofol

Macrólidos

Azoles

Aumenta

vida media

Rifampicina

Carbamacepina

Fenitoína

Disminuye

vida media

Interacciones

farmacológicas

Variabilidad individual

Tolerancia

Delirium

Deprivación

DESVENTAJAS

MIDAZOLAM

Seymur. CCM 2012

No se afecta por disfunción hepática o renal

Reduce presión intracraneal

Hipnosis rápida 40''

Vida media corta 2-4'

Despertar 10-15'

Escasa variabilidad interindividual

VENTAJAS

Ansiolítico, antiemético, hipnótico

GABA

PROPIEDADES

Síndrome de infusión de propofol

Arritmias, shock cardiogénico,

acidosis metabólica, hiperK,

fallo renal, rabdomiolisis

Depresor hemodinámico

Bradicardizante

Hipertrigliceridemia, hipercalórico

Infección catéter

INCONVENIENTES

PROPOFOL

REMIFENTANILO

VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES

Agonista receptores opiáceos µ

Metab. esterasas pasmáticas

ANALGOSEDACIÓN

< 72 h / Sedación secuencial

Efecto máximo 3’

Vida media 10’

No se acumula

< 72 h

No bolus (apneas – bradicardias-hTA)

Vía única

Rigidez muscular

Analgesia pre-retirada

Efecto rebote-adicción

DEXMEDETOMIDINA

VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES

Agonista α2 adrenérgico

↓ eferencia simpática

↓actividad noradrenérgica

↓ dosis otros sedantes

↓analgesia

SEDACIÓN SUPERF-MODERADA

SEDACIÓN DIFÍCIL

SÍNDROME DEPRIVACIÓN

DELIRIUM AGITADO

Hipotensión

Bradicardia

Introducción y retirada progresivas

No bolus

MIDEX & PRODEX trials. JAMA 2012

ETOMIDATO

VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES

Derivado imidazólico

No depresión miocárdica

No ↓ tono simpático basal

Poca depresión respiratoria

Acción rápida 1’

Duración corta 5’

IOT

Pacientes inestables

↓ PIC

Insuficiencia suprarrenal

No en perfusión

No en sépticos

Trismus

SEDACIÓN de CORTA DURACIÓN

< 72 h

Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica Broncoespasmo

Remifentanilo ± Propofol

O

Propofol + mórfico / fentanilo

Midazolam + mórfico Porpofol + fentanilo

Ketamina

Neurocrítico

Propofol + opiáceo

Conocer y administrar los sedantes y las dosis adecuados según estado clínico: protocolo + sedación secuencial

SEDACIÓN PROLONGADA

> 72 h

SOBRESEDACIÓN

↑ VM

↑ estancia media

↑ delirio

↑ morbimortalidad

↑ infección, VAP

INFRASEDACIÓN

No comfortabilidad

Edema de glotis

Autoextubación

Protocolo + Monitorización: Ramsay / BIS

Sedación secuencial: Midazolam + opiáceo → remifentanilo

Sedación dinámica

Interrupción diaria de la sedación

Sedación difícil

+ propofol + clonidina + cloracepato

DEPRIVACIÓN

+ clonidina

+ cloracepato

+ haloperidol si delirio

+ clometiazol si OH

Midazolam + mórfico

Propofol + mórfico si neurocrítico

Propofol + fentanilo si broncoespasmo

Indicadores de calidad SEMICYUC:

•sedación adecuada

•Nº de autoextubaciones

Conocer y administrar los sedantes y las dosis adecuados según estado clínico: protocolo + sedación secuencial

Sedación dinámica con mínima sedación mixta

(contínua ± bolus)

Kollef. Chest 1998 Estébanez-Montiel. Med Int 2008

Protocolo + enfermería + monitorización

> interrupción diaria

ESCALA DE SEDACIÓ RAMSAY • Nivell 1: Malalt despert, agitat o angoixat. Intolerància al tub endotraqueal. Desadaptació al

ventilador. • Nivell 2: Malalt despert, orientat i tranquil. Moviments coordinats. Obertura espontània d’ulls • Nivell 3: Endormiscat. Amb els ulls tancats. Obertura ràpida d’ulls a ordres verbals. Ràpida

resposta a estímuls. Bona adaptació al respirador. • Nivell 4: Endormiscat. Amb els ulls tancats. Obertura lenta d’ulls a ordres verbals. Resposta lenta

a estímuls. Adaptació total al respirador. • Nivell 5: Adormit. Sense obertura d’ulls. No resposta a estímuls verbal. Reflex de tos a l’aspiració

traqueal. Moviments presents davant d’estímuls dolorosos. • Nivell 6: Adormit. Sense obertura d’ulls. No resposta a ordres verbals. No resposta de tos a

l’aspiració traqueal. Moviments presents davant d’estímuls dolorosos

MONITORIZACIÓN DE LA SEDACIÓN

SUPERFICIAL

PROFUNDA

FMO

BNM

Hipotermia terapeutica

For mechanically ventilated adults managed with protocolized sedation, the addition of daily sedation interruption did not

reduce the duration of mechanical ventilation or ICU stay (< dosis of midazolam and fentanyl + higher nurse workload)

Mehta. JAMA 2012

UnknownUnknown

PAUTAS DE ANALGESIA

CON SEDACIÓN - VM SIN SEDACIÓN

Sedación corta

Remifentanilo / fentanilo / morfina

Sedación prolongada

Morfina

Broncoespasmo,

inestab. Hemodinám.,

fallo renal

Fentanilo

Dolor leve - moderado

Metamizol + paracetamol

Dolor moderado severo

+ petidina

+ tramadol

+ dexketoprofeno

+ parche fentanilo

+ perfusión morfina

Fomentar y asegurar la analgesia

MONITORIZACIÒN ANALGESIA

PACIENTE CONSCIENTE PACIENTE SEDADO

Escala Visual Analógica

EVA Escala de Campbell

Succinilcolina

(Anectine®)

Inicio rápido / duración ultracorta

Medio quirúrgico / extrahospitalario

Contrae esfínter esofágico inferior

Hiperpotasemia

Evitar en críticos

No en perfusión

Rocuronio

(Esmeron®)

Inicio rápido

No libera histamina

Cierto efecto vagolítico

Antídoto: sugammadex

Duración intermedia

Se acumula en fallo hepático

Cisatracurio

(Nimbex ®)

Eliminación esterasas plasmáticas

No se acumula

No libera histamina

Inicio + lento / duración intermedia

INDICACIONES BNM

BOLUS PERFUSIÓN → TOF + BIS

Técnicas cruentas Desadaptaciòn VM

Con correcta sedoanalgesia

IOT

Traqueostomía

FBS + biopsia

SDRA

Hipertensión intracraneal

Hipotermia terpéutica

Sd. Neuroléptico maligno

Relajación muscular

si sedación y analgesia adecuadas

Modos ventilatorios fisiológicos / analgosedación

/ traqueostomía precoz

Strom. Lancet 2010

PSV

PAV

…

Meyer. Chest 1994

Minimizar estímulos adversos innecesarios

Bolus morfina

EAP

VNI

IOT

ETOMIDATO

Midazolam

Mórfico

VENTILACIÓN

INVASIVA

FRACASO RESP

CARDIOGÉNICO

Sedación > 72 H

Midazolam + morfina

Relajación muscular

BIS

SDRA

Midazolam

Morfina

Ramsay - BIS

SHOCK

SEPTICO

FMO

Ketamina

Fentanilo

Si experiencia

STATUS

ASMATICO

Remifentanilo +

Propofol

POSTOPERATORIO

Parada cardiaca

Hipotermia T

Tecnicas cruentas

Muerte encefálica

OTRAS

SITTUACIONES

ESPECIALES

Papazian. NEJM 2010

Algoritmo de SVA adulto

No responde?

Abrir via aérea

Buscar signos de vida

RCP 30:2

Hasta desfibrilador/monitor preparado

Análisis ritmo

Descarga indicada

(FV/TV sin pulso)

Descarga no indicada

(AESP/Asistolia)

1 descarga

150-360 J bifásico

360 J monofásico

Iniciar RCP

inmediatamente

durante 2 min.

Iniciar RCP

inmediatamente

durante 2 min.

Activar

equipo de

emergencias

Durante RCP:

- corregir causas reversibles

- Posición contacto electrodos

- Intente/verifique

-Acceso EV

-Vía aérea

-No interrumpir compresiones

con la vía aérea asegurada

-Adrenalina cada 3 min

-Considere:amiodarona, atropina,

magnesio

Jesús Caballero HVH

• Aturada cardíaca intra o extrahospitalària

• Inici de les maniobres de reanimació en els primers 15 minuts

• Recuperació de circulació espontània en menys de 30 minuts

• Inici de la hipotèrmia en les primeres 6 hores de l’aturada

• Estat comatós post aturada (no obeeix ordres) no explicable per altres causes

Hipotèrmia terapèutica

NEJM 2002

Fase de

inducción

Fase de

mantenimiento

Fase de

recalentamiento

Fase de

normotermia

HIPOTERMIA TERAPÉUTICA

BIS

Propofol

Remifentanilo / Fentanilo

Cisatracurio

Estabilidad hemodinámica

Inestabilidad hemodinámica leve

FiO2 < 0'6

BIS

Midazolam

Morfina / Fentanilo

Cisatracurio

Inestabilidad hemodinámica moderada

FiO2 > 0'6

Contraindicación

para

hipotermia

Shock refractario

Hipoxemia refractaria

HIPOTERMIA TERAPÉUTICA

DESFIBRILACIÓN

FV / TV sin pulso

Propofol

+

Fentanilo

Normotensión

Euvolemia

No bradicardia

Etomidato

+

Fentanilo

Inestabilidad

hemodinámica

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

TV con pulso, FA, TPSV

TECNICAS CRUENTAS

Fentanilo 0'05-0'15 mg EV

Midazolam 5 mg EV

Etomidato 15-20 mg EV

Rocuronio 50 mg EV

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Mepivacaína

VENOSAS

EMLA

Lidocaína +

Prilocaína

Arteriales

Drum

VÍAS FBS

Traqueostomía P

ETE

TECNICAS CRUENTAS

Sedación

protocolizada,

secuencial,

dinámica,

mínima,

consensuada y

monitorizada

INFRASEDACIÓN

-Ansiedad, desadaptación, …

-Edema de glotis

-Extubación no programada

-Estrés postraumático

SOBRESEDACIÓN

- ↑ días VM y LOS

-Miopatía

-Delírium-deprivación

-Costes

-Morbimortalidad

Conclusiones-perspectiva

Sedación según situación clínica

Potenciar analgesia

Imprescindible la existencia de un protocolo

Implicación de enfermería

Monitorización-secuencial-interrupción

traqueostomía vs analgesia vs nuevos modos ventilatorios

Nuevos fármacos: dexmedetomidina

WEANING =

respiratorio + eusedación