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Sedacin en reanimacin del adultoG. Kierzek, J.-L. PourriatLa sedacin en reanimacin se dene por la aplicacin de mtodos farmacolgicos o no farmacolgicos con el propsito de reducir la ansiedad, procurar una analgesia correcta, calmar el dolor y facilitar el control de las vas respiratorias y la ventilacin mecnica. La conducta farmacolgica suele consistir en el recurso a los medicamentos que se emplean en anestesiologa, usados ampliamente en la actualidad tanto en condiciones de urgencia como en reanimacin extra e intrahospitalaria. Para manipular esos frmacos es preciso conocer sus ventajas e inconvenientes, pues su empleo en reanimacin sera ms difcil que en anestesia (pacientes con insuciencia de uno o ms rganos, repercusin hemodinmica, antecedentes patolgicos a veces desconocidos, etc.). La evaluacin varias veces al da y la interrupcin regular de la administracin de los sedantes y/o analgsicos facilitan la exploracin fsica y una mejor adaptacin a las necesidades del paciente, al tiempo que se limitan los efectos secundarios. Por ltimo, no todas las sedaciones son idnticas en lo que se reere al efecto sobre la enfermedad causal o acompaante, de manera que, ms all de la simple sedacin adyuvante de los propsitos de reanimacin, los nuevos agentes sedantes desempearan un papel teraputico propio que justica de verdad la denominacin de sedacin teraputica. 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Sedacin en reanimacin; Medicina de urgencia

Plan Introduccin Objetivos de la sedacin Ansilisis y sedacin Analgesia Adaptacin al respirador y condiciones de ventilacin articial Seguridad del paciente y facilitacin de las curaciones Agitacin y delirio Carcter limitante de los objetivos Mtodos no farmacolgicos Mtodos farmacolgicos Objetivos: ansilisis y sedacin Objetivo: analgesia Objetivo miorrelajacin: los curares Modos de administracin y esquemas de uso Sedacin de pacientes con ventilacin espontnea Sedacin para intubacin Sedacin del paciente intubado y ventilado Control y evaluacin Elementos para la vigilancia Monitorizacin de la curarizacin Adaptacin a las funciones renales y hepticas Interrupcin de la sedacin 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 6 7 8 8 9 10 10

Hacia una sedacin teraputica Inters del propofol Sndrome del propofol Conclusin

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IntroduccinLa sedacin en reanimacin se define por la aplicacin de mtodos farmacolgicos o no farmacolgicos con el propsito de reducir la ansiedad, procurar una analgesia correcta, calmar el dolor (por ejemplo, para intervenciones de corta duracin pero dolorosas) y facilitar la adaptacin al respirador (control de las vas respiratorias y ventilacin mecnica). Los mtodos farmacolgicos suelen incluir los medicamentos que se emplean en anestesiologa. Al principio se extendieron al marco de la sedacin en reanimacin, pero hoy en da se utilizan ampliamente en mbitos de urgencia y de reanimacin extrahospitalaria. Estos usos fuera del quirfano, donde reinan las mximas condiciones de seguridad, se justifican por la ndole de las enfermedades detectadas en la sala de reanimacin y por las tcnicas que su estado requiere (modos especiales de ventilacin artificial, analgesia profunda despus de procedimientos de ciruga mayor, etc.). La presencia de especialistas en anestesia favoreci su expansin en los servicios de reanimacin. La administracin de dichos

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frmacos exige un conocimiento perfecto de sus ventajas e inconvenientes. En reanimacin, sin embargo, el empleo de medicamentos de aplicacin en anestesia es an ms delicado por varias razones [1-4]: los pacientes pueden presentar insuficiencia de uno o ms rganos, y la repercusin de los medicamentos, en especial hemodinmica, puede ser sumamente deletrea; los antecedentes patolgicos no son necesariamente conocidos y la administracin de los frmacos que se usan para anestesia puede descompensar un estado cardiovascular frgil.

enfermedad causal (politraumatismo, postoperatorio, etc.); otros son ocasionales y se producen con motivo de curaciones, movilizaciones, procedimientos invasivos o movilizacin de focos de fractura. Las manipulaciones endotraqueales (aspiraciones, retirada de la sonda de intubacin), los cateterismos y los drenajes torcicos son las causas de dolor que los enfermos refieren con mayor frecuencia.

Adaptacin al respirador y condiciones de ventilacin articialLa sedacin adicional favorece ampliamente esas condiciones. Los objetivos son entonces mejorar los intercambios gaseosos y disminuir el barotraumatismo. En algunas situaciones, la sedacin ayuda a estabilizar la presin intracraneal (traumatismo craneal grave) y a disminuir el consumo de oxgeno. Adems, la tos, frecuente en los pacientes intubados, puede perjudicar la adaptacin al respirador y la estrategia de ventilacin.

Objetivos de la sedacinLas indicaciones de la sedacin suelen agrupar tambin las indicaciones para combatir el dolor mediante el uso concomitante de analgsicos. Se habla entonces de sedacin-analgesia.

Ansilisis y sedacinCombatir el estrs y la ansiedad de los pacientes que sufren estrs agudo a raz de la enfermedad que motiv la hospitalizacin en una sala de reanimacin (dolor torcico en la insuficiencia coronaria aguda, traumatismos, quemaduras, cuadro agudo de disnea, etc.) debe ser una prioridad. El estrs agudo produce modificaciones fisiolgicas con descarga de catecolaminas, aumento del catabolismo nitrogenado, de la glucogenlisis heptica, de la neoglucognesis, de la liplisis y retencin hidrosalina. El estrs crnico perturba el sistema inmunitario y la respuesta neuroendocrina [5]. De ello pueden resultar verdaderos estados de agitacin aguda o accesos delirantes, sobre todo cuando el propio mbito de la reanimacin y los cuidados que all se prodigan tambin generan estrs (ruido, iluminacin excesiva, desplazamientos incesantes del personal, procedimientos invasivos, etc.) [6] . En un estudio reciente se habra evidenciado una disminucin de la secrecin de melatonina en pacientes sedados y sometidos a ventilacin artificial [7]. Esta carencia influira en las perturbaciones del sueo y en la aparicin de delirio; dichas alteraciones podran disminuir si se administra un suplemento. Igualmente graves son las consecuencias psquicas de una sedacin insuficiente. As, en un estudio realizado con pacientes hospitalizados en reanimacin por sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), se observ que dichos pacientes tenan un recuerdo sumamente desagradable de los perodos en los que es probable que estuvieran sedados de manera insuficiente, aunque perfectamente curarizados [8].

Seguridad del paciente y facilitacin de las curacionesLa finalidad es prevenir el desarrollo de episodios intercurrentes que agraven el estado del paciente (cada de la camilla, arrancamiento de un catter o un drenaje, deterioro de los apsitos y con ello de las condiciones de asepsia, autoextubacin, etc.), pero tambin evitar los movimientos intempestivos, voluntarios o involuntarios, que entorpecen la atencin al paciente (aseo, colocacin de apsitos, etc.) y prolongan el tiempo de ejecucin.

Agitacin y delirioLa agitacin y el delirio obedecen a muchas causas y son habituales; en lo que se refiere a la primera, alcanza incidencias del 10-50% en reanimacin [11, 12]. El delirio afecta al 40% de los pacientes ventilados que responden a rdenes verbales y que no estn agitados [13]. Dominar esos cuadros es una prioridad, sobre todo porque en un estudio reciente se ha demostrado que, adems de los riesgos de autoextubacin, el delirio es un factor de prediccin independiente con respecto a la prolongacin del tiempo de permanencia en reanimacin y de mortalidad en seis meses en pacientes intubados [14]. Algunos factores de riesgo identificados son la menor edad de los pacientes agitados, un pH bajo, una relacin PaO2/FIO2 5 mg kg-1 h-1), sobre todo en pacientes con neuropata o enfermedad inflamatoria aguda. Se recomienda vigilancia estricta con el fin de detectar una rabdomilisis.

Hacia una sedacin teraputicaNo todas las sedaciones seran idnticas en lo que se refiere a las enfermedades causales o acompaantes. Ms all de la simple sedacin adyuvante de los propsitos de reanimacin, los nuevos sedantes desempearan un papel teraputico propio que justifica verdaderamente la denominacin sedacin teraputica. Esta va de investigacin no es reciente y muchos autores se refirieron a ella para demostrar las variaciones entre las molculas: ketamina y midazolam en pacientes con sndrome de insuficiencia polivisceral [81]; dexmedetomidina y propofol en ciruga cardaca [22]; efectos de los barbitricos sobre el flujo cerebral y el consumo de oxgeno en los traumatismos craneales graves [82].

Inters del propofolHoy en da se conocen bien los efectos del propofol en materia de neurosedacin y se aprovechan en los traumatismos craneales (TC). La sedacin se recomienda desde el principio del tratamiento de los TC graves con el propsito de controlar la agitacin, la hipertona, las alteraciones vegetativas, la analgesia, la facilitacin de las curaciones y la adaptacin a la ventilacin mecnica [83]. El dominio de esos elementos ayuda a estabilizar el estado hemodinmico cerebral y a mantener el equilibrio entre el suministro y las necesidades cerebrales de oxgeno. El propofol disminuye la presin intracraneal, a la vez que mantiene una presin de perfusin cerebral suficiente. Los resultados de trabajos recientes con modelos hipxicos experimentales indicaran que el agente anestsico tiene una accin neuroprotectora propia [84]. Para explicar esas propiedades se formularon hiptesis tales como la reduccin del metabolismo cerebral, una inhibicin GABArgica o, ms recientemente, la reduccin de las concentraciones extracelulares de glutamato por un mecanismo desconocido, pero independiente de los transportadores de glutamato por las clulas gliales (receptores GLT1).Anestesia-Reanimacin

ConclusinLa sedacin se define como el uso de frmacos u otros mtodos para disminuir la ansiedad, asegurar una analgesia satisfactoria, facilitar la ejecucin de maniobras de corta duracin, pero dolorosas, y favorecer el control de las vas respiratorias y la ventilacin mecnica. En todos los casos, los mtodos no farmacolgicos se deben aplicar antes de la sedacin-analgesia medicamentosa. Esta ltima exige ajustarse a una estrategia institucional y a un enfoque concreto para cada paciente, con objeto de acortar la duracin, elegir los medicamentos y determinar la profundidad de la sedacin. La evaluacin se realizar varias veces al da y la interrupcin regular de la administracin de sedantes y/o analgsicos permitir la exploracin fsica del paciente y una adaptacin ms acorde a sus necesidades, al mismo tiempo que se limitan los efectos secundarios.

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Puntos principales

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Los objetivos de la sedacin son disminuir la ansiedad, asegurar una analgesia satisfactoria, calmar el dolor y facilitar el control de las vas respiratorias y la ventilacin mecnica. Para ello se emplean mtodos no farmacolgicos de manera sistemtica y mtodos farmacolgicos. Un enfoque concreto hacia cada paciente permite denir la duracin de la sedacin (corta: 48 h), elegir los medicamentos y determinar la profundidad de la sedacin. La sedacin para pacientes con ventilacin espontnea se efecta con benzodiazepinas, neurolpticos o antidepresivos, teniendo siempre en cuenta que es prioritario combatir el dolor. La sedacin para la intubacin (crash induction) consiste en administrar por va endovenosa un hipntico de accin rpida (etomidato: 0,5 mg kg -1 ) y un curare despolarizante de accin corta (succinilcolina: 1 mg kg-1). Para sedacin corta (48 h), las Recomendaciones para la prctica clnica aconsejan como primera eleccin morna combinada con midazolam. La combinacin con un analgsico no es obligatoria, pero la analgesia es prioritaria, sobre todo en perodo postoperatorio. La evaluacin varias veces al da y la interrupcin con regularidad de la administracin de sedantes y/o analgsicos son indispensables. Los nuevos agentes sedantes, en especial el propofol, tendran un efecto teraputico propio que permite hablar de una verdadera sedacin teraputica.

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G. Kierzek, Praticien hospitalier (gerald.kierzek@htd.aphp.fr). J.-L. Pourriat, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Fdration Anesthsie- Ranimation Urgences, Htel-Dieu, Place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Kierzek G., Pourriat J.-L. Sedacin en reanimacin del adulto. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anestesia-Reanimacin, 36-710-A-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)Ttulo del artculo: Sdation en ranimation de ladulteAlgoritmos Illustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

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Anestesia-Reanimacin