Seguimiento coordinado del Seguimiento coordinado del paciente con IC y prevencipaciente con IC y prevencióón n

de ingresosde ingresosDr. Julio HernDr. Julio Hernáández ndez AfonsoAfonso. Hospital Universitario . Hospital Universitario NtaNta. Sra. de Candelaria. Tenerife. Sra. de Candelaria. Tenerife

Dra. MDra. Mªª Mar Domingo. Mar Domingo. GrupGrup de de MalaltiesMalalties del del CorCor. . CAMFiCCAMFiC

I Encuentro del GdT CV de la SEMFyC. La Palma 2007

Insuficiencia CardInsuficiencia Cardííacaaca

Alta incidencia y prevalenciaAlta incidencia y prevalencia

Alto Alto ííndice de ingresos hospitalariosndice de ingresos hospitalarios

Alta tasa de reingresosAlta tasa de reingresos

Gran impacto econGran impacto econóómicomico

Alta morbimortalidadAlta morbimortalidad

Mortalidad anual en ensayos clMortalidad anual en ensayos clíínicosnicos

8

12

56

76

9

0

5

10

15

20

Cibis Cope Comet Eph Charm Defin Compa

II-III IV II-III I-II II-III III-IV III-IV

Por

cent

aje

Por

cent

aje

AnguitaAnguita SSáánchez nchez M.RevM.Rev EspEsp CardiolCardiol SuplSupl. 2007;7:45F. 2007;7:45F--56F56F

Mortalidad por aMortalidad por añño de diagno de diagnóósticostico

McIntyreMcIntyre et al, et al, CirculationCirculation 20002000

Mala utilizaciMala utilizacióón del los recursos disponiblesn del los recursos disponibles

Alta prevalenciaAlta prevalencia

Mal conocimiento pronMal conocimiento pronóósticostico

Tratamientos complejos: TitulaciTratamientos complejos: Titulacióón de fn de fáármacos, rmacos, resincronizaciresincronizacióónn……

Visitas muy frecuentesVisitas muy frecuentes

Asistencia habitualAsistencia habitual

Control por mControl por méédico y cardidico y cardióólogo habitualeslogo habituales

Sistema de citas e Sistema de citas e interconsultasinterconsultas

Ingresos: control e informaciIngresos: control e informacióón n standardstandard

MasificaciMasificacióónn

No seguimiento de protocolosNo seguimiento de protocolos

DescoordinaciDescoordinacióónn

Problemas a resolverProblemas a resolver

ReingresosReingresos Coste econCoste econóómicomico

InfrautilizaciInfrautilizacióón del tratamienton del tratamiento MortalidadMortalidad

Unidades de ICUnidades de IC

Control por especialistasControl por especialistas““especializadosespecializados””CoordinaciCoordinacióón con APn con APProtocolos y vProtocolos y víías de derivacias de derivacióón e n e interconsultasinterconsultaspersonalizadaspersonalizadasIngresos: informaciIngresos: informacióón detallada (fn detallada (fáármacos,rmacos,ssííntomas de alerta, ntomas de alerta, etcetc))Libre acceso a consulta (pacientes, mLibre acceso a consulta (pacientes, méédicos AP)dicos AP)

¿¿Son Son úútiles las unidades de IC?tiles las unidades de IC?LupLupóónn J, J, PajarPajaróónn T, Urrutia A et al. T, Urrutia A et al. RevRev EspEsp CardiolCardiol2005;58:3742005;58:374--380 (Hospital Universitario 380 (Hospital Universitario GermansGermans TrTríías y Pujol, Badalona)as y Pujol, Badalona)Morcillo C, Morcillo C, ValderasValderas JM, Aguado O et al. JM, Aguado O et al. RevRev EspEsp CardiolCardiol2005;58:6182005;58:618--625 (Hospital Sagrado Coraz625 (Hospital Sagrado Corazóón, Barcelona)n, Barcelona)Atienza F, Atienza F, AnguitaAnguita M, MartM, Martííneznez--AlzamoraAlzamora N et al. N et al. EurEur J J HeartHeartFailFail 2004;6:6432004;6:643--652 (Hospitales General de Valencia, Reina Sof652 (Hospitales General de Valencia, Reina Sofíía a CCóórdoba y La Fe de Valencia)rdoba y La Fe de Valencia)Ojeda S, Ojeda S, AnguitaAnguita M, Delgado M et al. M, Delgado M et al. EurEur J J HeartHeart FailFail2005;7:9212005;7:921--926 (Hospital Reina Sof926 (Hospital Reina Sofíía, Ca, Cóórdoba)rdoba)AnguitaAnguita M, investigadores BADAPIC. M, investigadores BADAPIC. RevRev EspEsp CardiolCardiol2004;57:11592004;57:1159--1169 (Registro de 62 unidades de ICC en Espa1169 (Registro de 62 unidades de ICC en Españña)a)

Supervivencia a los dos aSupervivencia a los dos añños en el estudio PRICos en el estudio PRIC

AnguitaAnguita SSáánchez nchez M.RevM.Rev EspEsp CardiolCardiol SuplSupl. 2007;7:45F. 2007;7:45F--56F56F

Mortalidad y reingresos por IC en el estudio PRICMortalidad y reingresos por IC en el estudio PRIC

AnguitaAnguita SSáánchez nchez M.RevM.Rev EspEsp CardiolCardiol SuplSupl. 2007;7:45F. 2007;7:45F--56F56F

PredictoresPredictores de mortalidad global y reingresos de mortalidad global y reingresos Estudio PRICEstudio PRIC

AnguitaAnguita SSáánchez nchez M.RevM.Rev EspEsp CardiolCardiol SuplSupl. 2007;7:45F. 2007;7:45F--56F56F

Tratamiento al final del programa de Tratamiento al final del programa de intervenciintervencióón. Estudio PRICn. Estudio PRIC

Interrogantes:Interrogantes:

¿¿Reducen costes?Reducen costes?

¿¿Son iguales todos los programas de Son iguales todos los programas de intervenciintervencióón?n?

¿¿QuQuéé efectos tiene a largo plazo?efectos tiene a largo plazo?

¿¿Es Es úútil para todas las edades y tipos de IC?til para todas las edades y tipos de IC?

SuspensiSuspensióón de la intervencin de la intervencióón en una unidad de ICn en una unidad de IC

Ojeda et al. Ojeda et al. EurEur J J HeartHeart FailFail.2005;7:921.2005;7:921--66

ConclusionesConclusionesUnidad de IC. Trabajo en equipoUnidad de IC. Trabajo en equipo

Reducen la mortalidadReducen la mortalidadDisminuyen los reingresosDisminuyen los reingresosReducen costesReducen costesClase I evidencia A para reducir ingresos y Clase I evidencia A para reducir ingresos y IIaIIaevidencia B para reducir mortalidad. Sociedad evidencia B para reducir mortalidad. Sociedad Europea de CardiologEuropea de Cardiologíía.a.

Propuesta Unidad de IC en nuestro medioPropuesta Unidad de IC en nuestro medio

Estructura bEstructura báásica:sica:–– CardiCardióólogo coordinador. Enfermerlogo coordinador. Enfermerííaa

OrientaciOrientacióón diagnn diagnóóstica: stica: ConfirmaciConfirmacióón, Etiologn, Etiologíía,a,EstratificaciEstratificacióón de riesgon de riesgo

OrientaciOrientacióón terapn terapééutica: utica: FFáármacos rmacos úútiles y titulacitiles y titulacióónnOtras alternativas terapOtras alternativas terapééuticas: Ciruguticas: Cirugíía, a, resincronizaciresincronizacióónn, TX.. , TX..

Programas asistenciales:Programas asistenciales:Contacto telefContacto telefóóniconicoEducaciEducacióón pacientes y familiaresn pacientes y familiares

Unidad MultidisciplinarUnidad Multidisciplinar

Propuesta Unidad de IC en nuestro medioPropuesta Unidad de IC en nuestro medioUnidad MultidisciplinarUnidad Multidisciplinar

CoordinaciCoordinacióón con:n con:–– AtenciAtencióón primaria: n primaria: protocolos asistenciales conjuntos, protocolos asistenciales conjuntos, protocolos de derivaciprotocolos de derivacióón. Contacto directo con la unidad. n. Contacto directo con la unidad. Enfermera especializadaEnfermera especializada. . Visitas domicilioVisitas domicilio……

–– Otros Servicios hospitalarios (MI; etc)Otros Servicios hospitalarios (MI; etc)–– Resto del Servicio de CardiologResto del Servicio de Cardiologííaa

Buscar lo mejor para el pacienteBuscar lo mejor para el paciente

CardiologCardiologííaa AtenciAtencióón Primarian Primaria

Preguntas:Preguntas:

* * ¿¿ QuQuéé modelos de atencimodelos de atencióón a la IC existen?n a la IC existen?

* * ¿¿ Son vSon váálidos, lidos, úútiles?tiles?

* * ¿¿ Existe coordinaciExiste coordinacióón con AP en estos n con AP en estos

modelos?modelos?

* * ¿¿ Es exportable esta coordinaciEs exportable esta coordinacióón a la APS?n a la APS?

* Otros tipos de coordinaci* Otros tipos de coordinacióónn……

MODELOS DE ATENCIMODELOS DE ATENCIÓÓN A LA IC:N A LA IC:COMPOSICICOMPOSICIÓÓN Y FUNCIONESN Y FUNCIONES

Papel del mPapel del méédico y de la enfermera:dico y de la enfermera:Ajuste de la medicaciAjuste de la medicacióónnConsejo independiente sobre ejercicio y dietaConsejo independiente sobre ejercicio y dietaPolPolíítica de admisiones/altastica de admisiones/altasPapel en ensayos clPapel en ensayos clíínicosnicos

Experiencia/especializaciExperiencia/especializacióónnEnfermera de IC/cardiEnfermera de IC/cardióólogo especialista en IClogo especialista en IC

‘‘Dosis de intervenciDosis de intervencióónn’’. Multidisciplinar?. Multidisciplinar?

T. Jaarsna 2001

MODELOS DE ATENCIMODELOS DE ATENCIÓÓN A LA IC:N A LA IC:UBICACIUBICACIÓÓNN

Modelo de ClModelo de Clíínica o Unidad fnica o Unidad fíísicasicaCline 1997; Cline 1997; EkmanEkman 1998 1998

AtenciAtencióón primarian primariaWeinbergerWeinberger 1996, 1996, HershbergerHershberger 20052005

AtenciAtencióón en domicilion en domicilioMartinssonMartinsson 2001, Blue 20012001, Blue 2001

Cuidado especializado con extensiCuidado especializado con extensióón a domicilio (en n a domicilio (en persona, por telpersona, por telééfono, ambos):fono, ambos):

RichRich 1995; 1995; StewartStewart 1999; 1999; NaylorNaylor 1999; 1999; MoserMoser 2000; 2000; JaarsmaJaarsma 1999; 1999; SerxnerSerxner 1998; 1998; RiegelRiegel 1999; Blue 2001; 1999; Blue 2001; DoughtyDoughty 20012001

Conceptos clave en el Conceptos clave en el ééxito de xito de los programas de IC (1)los programas de IC (1)

EducaciEducacióón y soporten y soporteIncluir a la familiaIncluir a la familiaAbordar seriamente el cumplimiento Abordar seriamente el cumplimiento (>(> 70 a70 añños os con incumplimiento terapcon incumplimiento terapééutico del 30 % al mes del alta hospitalaria, utico del 30 % al mes del alta hospitalaria, sobretodo los que viven sobretodo los que viven ssóóloslos))

Soporte Soporte psicosocialpsicosocial (Mala CV . Fragilidad. Depresi(Mala CV . Fragilidad. Depresióón)n)

AutocuidadoAutocuidadoTraducciTraduccióón/intn/intéérprete si se precisarprete si se precisaContinuidadContinuidad

AtenciAtencióón precoz a los signos y sn precoz a los signos y sííntomasntomas

T. Jaarsna 2001

PROGRAMAS EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Desconocimiento signos de alarma

Poca accesibilidad

Conceptos clave en el Conceptos clave en el ééxito de xito de los programas de IC (2)los programas de IC (2)

OptimizaciOptimizacióón del tratamiento mn del tratamiento méédico dico MonitorizaciMonitorizacióón, ajuste optimizado n, ajuste optimizado Uso de las guUso de las guííasasIndividualizar (pensar en los ancianos, las mujeres)Individualizar (pensar en los ancianos, las mujeres)

Seguimiento frecuente y Seguimiento frecuente y ““vigilantevigilante””

Mayor acceso a los profesionales de saludMayor acceso a los profesionales de salud

Programa de ejercicioPrograma de ejercicio

T. Jaarsna 2001

¿¿Distintos modelos en EspaDistintos modelos en Españña?a?•• Consulta especializada de algConsulta especializada de algúún facultativon facultativo

•• Consulta especializada de ICConsulta especializada de IC•• RegistrosRegistros•• Ensayos clEnsayos clíínicosnicos•• Con o sin apoyo de enfermerCon o sin apoyo de enfermeríía especializadaa especializada

•• Unidad Multidisciplinar (RHB, MI, AP, Geriatra, Unidad Multidisciplinar (RHB, MI, AP, Geriatra, psiquiatra, farmacpsiquiatra, farmacóólogo, dietistalogo, dietista……))

•• Hospital de dHospital de díía de ICa de IC•• Programas de RehabilitaciProgramas de Rehabilitacióónn•• Unidades de Trasplante CardiacoUnidades de Trasplante Cardiaco•• AtenciAtencióón especializada a domicilion especializada a domicilio•• Programas de soporte telefProgramas de soporte telefóónico estructuradonico estructurado•• TelemonitorizaciTelemonitorizacióónn. . •• Enfermera de enlaceEnfermera de enlace

•• AtenciAtencióón Primarian Primaria

¿¿ SON SON ÚÚTILES ESTOS MODELOS?TILES ESTOS MODELOS?EFFECTIVENESS OF COMPREHENSIVE DISEASE MANAGEMENT

PROGRAMMES IN IMPROVING CLINICAL OUTCOMES IN HEART FAILURE PATIENTS. A META-ANALYSIS

Eur J Heart Fail 2005 ;7: 1133-1144

• 33 estudios randomizados que comparan tratamiento habitual vs programas de manejo en IC

• Edad media 73a. 58% mujeres. CF II-IV

• Diferentes modelos: multidisciplinar, especialista en IC (st enfermeria)

• Intervención iniciada durante el ingreso o tras alta, la mayoria en forma de visitas + contacto telefónico frecuente

¿¿ SON SON ÚÚTILES ESTOS MODELOS?TILES ESTOS MODELOS?

REDUCCION SIGNIFICATIVA DE LA MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA

¿¿ SON SON ÚÚTILES ESTOS MODELOS?TILES ESTOS MODELOS?

REDUCCION SIGNIFICATIVA DEL Nº INGRESOS POR CUALQUIER CAUSA

¿¿ SON SON ÚÚTILES ESTOS MODELOS?TILES ESTOS MODELOS?

REDUCCION SIGNIFICATIVA DEL NUMERO DE DIAS DE INGRESO

¿¿ QUQUÉÉ ESTRUCTURA HAN DE TENER?ESTRUCTURA HAN DE TENER?DISEASE MANAGEMENT PROGRAMES FOR OLDER PEOPLE WITH HEART FAILURE:

CRUCIAL CHARACTERISTICS WICH IMPROVE POST-DISCHARGE OUTCOMESEur Heart J 2006 27 596-612

Metanalisis de 21 estudios randomizados (incluida España). Edad: 73,3 a . FE 36%. 33% (n=7) son modelos multidisciplinares

•Guias ECS

•Especialistas cardiologia(Med/Inf)

•Incluyen soporte Tf

•<Guias ESC

•Apoyo personal o Tf

¿¿ QUQUÉÉ ESTRUCTURA HAN DE TENER?ESTRUCTURA HAN DE TENER?DISEASE MANAGEMENT PROGRAMES FOR OLDER PEOPLE WITH HEART FAILURE:

CRUCIAL CHARACTERISTICS WICH IMPROVE POST-DISCHARGE OUTCOMES

Tratamiento más acorde con las comorbilidad que

presentan los pacientes con IC i edad avanzada?

CLAVES DEL ÉXITO:

• Multidiciplinares

•Fase inicial programa en hospital

• Educación sanitaria y optimización tto.

• Abordaje EF y esfera psicosocial

• Accesibilidad

• Apoyo telefónico

• Continuidad con AP (educación sanitaria, comorbilidades y monitorización clínica/farmacológica)

Eur Heart J 2006 27 596-612

ESC guidelines Heart FailureESC guidelines Heart Failure

oo ‘‘An An organized system of specialist HF careorganized system of specialist HF care improves improves symptomssymptoms and reduces and reduces hospitalizationshospitalizations (class of (class of recommendation I, level of evidence A), and recommendation I, level of evidence A), and mortalitymortality(class of recommendation (class of recommendation IIaIIa, level of evidence B) of patients with HF, level of evidence B) of patients with HF’’..

oo ‘‘Various modelsVarious models have been tested (HF clinics, nursehave been tested (HF clinics, nurse--led led home visits and/or telephone followhome visits and/or telephone follow--up, multiup, multi--disciplinary care, extended home care services and disciplinary care, extended home care services and telemonitoringtelemonitoring))’’..

oo ‘‘Most successful models have been based on the Most successful models have been based on the development of development of HF nurse specialistsHF nurse specialists……’’..

oo ‘‘Nurses and other health care providersNurses and other health care providers can play an can play an important role in these innovative forms of careimportant role in these innovative forms of care’’..

¿¿ Existe coordinaciExiste coordinacióón con AP en estos modelos?n con AP en estos modelos?

HEART FAILURE MANAGEMENT PROGRAMMES IN EUROPEEur J Cardiovasc Nurs 2006 (5): 197-205

Estudio en 43 paises miembros ESC

1ª fase: Indentificación paises con programas de IC

(26/43; 60% paises)

2ª fase: Cuestionario en los paises con >30% de hospitales con programas

50% con programas ambulatorios98% con enfermeria

¿¿ Existe coordinaciExiste coordinacióón con AP en estos modelos?n con AP en estos modelos?

HEART FAILURE MANAGEMENT PROGRAMMES IN EUROPEEur J Cardiovasc Nurs 2006 (5): 197-205

La mayoría de los programas de IC tienen colaboración con APS (65%)

El cardiologo es el profesional más involucrado.

Los médicos de AP están integrados en el 47% de los programas.

(st en Escocia (97%), resto de Gran Bretaña (74%) y Eslovenia (67%))

Posibilidad de mejora, dado que la > parte de la atención que se da en estos pacientes se hace en la comunidad y la APS juega un papel importante en el manejo integrado del paciente crónico

Unidad de ICHospital de Día

Visitas consecutivas

Control en la UIC hasta 3 meses

Se remite el paciente a médico habitual o CAP con informe

El paciente dispone de teléfono directo para consultas y/o nuevas visitas per descompensación

EstabilizaciónNo estabilización

Ingreso en sala oderivación a urgencias

Paciente con IC conocida descompensadoPaciente con disnea pendiente de estudio

Titulación de fármacos

Consultas Externas del Servicio de Cardiología

CAP de zonaUrgenciasOtros Serrvicios del hospital:

oncología, M.I., respiratorio...

Diagnóstico- ECG digital- Rx tórax urgente- analítica urgente (NTproBNP)- Eco-Doppler- Holter en 1-3 días

Tratamiento- Ajuste de fármacos y/o dispositivos- educación a paciente y familiares- educación farmacéutica -compliance de medicación- rehabilitación

Médico coordinador: Toni BayesEnfermera: Maite Domingo

MODELO UIC H MAR

ENFERMERAS IC CARDIÓLOGOS

ESPECIALISTASCARDIOLOGIA

GENERALISTA (AP)

GERIATRASUFISSUGA

INTERNISTAen breve...

TRABAJADOR SOCIAL PSICÓLOGONEUROPSICÓLOGO

Equipo PALIATIVOS REHABILITADORFISIOTERAPEUTA

TERAPEUTA OCUPACIONAL

OTROS

ENFOQUEMULTIDISCIPLINARIO

EQUIPO

INTRAHOSPITALARIO

PROGRAMA DE IC CON AP

EXTRAHOSPITALARIOHOSPITAL DE DIA

LUGAR INTERVENCIÓN

SELF CARE SUPPORTIVE STRATEGYEDUCACION

PROGRAMA EJERCICIO

SOPORTE PSICOSOCIAL

OPTIMIZACIÓN TXREGIMEN FLEXIBLE DIURETICOS

HOT ACCESStelefono

físico (descompensación)

SEGUIMIENTO ACTIVOfisico

teléfono

BASADO EN GUIAS ESC

MANEJO

Programa IC UIC Hospital del MarSAP Litoral de Barcelona

UIC HOSPITAL DEL MAR

www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca

Enfermera de enlace• Enfermera de enlace • Call center• GPC informatizada• Gestores de casos

¿¿ Son exportables estos modelos a la APS?Son exportables estos modelos a la APS?

PROSPECTIVE EVALUATION OF AN OUTPATIENT HEART FAILURE DISEASE MANAGEMENT PROGRAM DESIGNED FOR PRIMARY CARE:

THE OREGON MODELJournal of Cardiac Failure 2005 Vol 11 Nº4 293-8

75% reciben 75% reciben ttotto ambulatorio pero la > de modelos no incluyen a la APambulatorio pero la > de modelos no incluyen a la AP

Objetivo: valorar un modelo adaptado de manejo de la IC que sea Objetivo: valorar un modelo adaptado de manejo de la IC que sea aplicable en APS por maplicable en APS por méédicos de AP dicos de AP

• 93 pacientes: 75 a y comorbilidades (>40% HTA, 30% EPOC y 28% DM)

• Programa con 2 médicos y 2 DI de AP que visitan 1 dia/semana. Seguimiento 12 m

• Objetivo primario: Comparar la CV, CF, visitas a UCIAS e ingresos hospitalarios

pre y postintervención

• Objetivo secundario: Satisfacción paciente

¿¿ Son exportables estos modelos a la APS?Son exportables estos modelos a la APS?PROSPECTIVE EVALUATION OF AN OUTPATIENT HEART FAILURE

DISEASE MANAGEMENT PROGRAM DESIGNED FOR PRIMARY CARE: THE OREGON MODEL

Journal of Cardiac Failure 2005 Vol 11 Nº4 293-8

ENFERMERIA EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Enfermeríaen la IC

Educaciónpacientes yfamiliares

Ajustetratamiento

diurético

Control analítica

Control peso,constantes y

situación clínica

Evaluacióncumplimiento

tratamiento

C.C.E.E.médica

Evaluacióncomprensiónenfermedad

Asistencia domiciliaria

Evaluaciónglobal delenfermo

UNIDADES DE IC EN ESPAÑA. 2006

TIENEN UNIDAD DE IC

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

nivel 1 nivel 2 nivel 30%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

nivel 1 nivel 2 nivel 3

32 UIC España 13 UIC Cataluña

UNIDADES DE IC EN ESPAÑA. 2006

EN LA UNIDAD PARTICIPA

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CAR MI GER RHB Otros 0%

20%

40%

60%

80%

100%

CAR MI GER RHB Otros

32 Unidades IC España 13 Unidades IC Cataluña

UNIDADES DE IC EN ESPAÑA. 2006

ENFERMERIA DE LA UNIDAD REALIZA

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Tareaeduactiva

Visitas propias Sólo tarea desoporte

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Tareaeducativa

Visitas propias Sólo tareas desoporte

23 Unidades IC España(72% total)

12 Unidades IC Cataluña(92% total)

IDEAS CLAVEIDEAS CLAVE

Los modelos de atenciLos modelos de atencióón multidisciplinar (n multidisciplinar (±± contactocontactoteleftelefóóniconico) son ) son úútilestiles en ICen IC

Es Es posibleposible la la colaboracicolaboracióónn entreentre cardicardióólogoslogos y y mméédicosdicosde AP en el de AP en el manejomanejo de de estosestos pacientespacientes(programas de manejo en IC, GPC (programas de manejo en IC, GPC ……))

EnfermeriaEnfermeria tiene un papel muy importante en la tiene un papel muy importante en la atenciatencióón de estos enfermosn de estos enfermos

¿¿ Hay otros tipos de colaboraciHay otros tipos de colaboracióón?n?

Sociedades científicasCongresos, reuniones cientCongresos, reuniones cientííficas, cursosficas, cursosPublicacionesPublicaciones

Revistas, ArtRevistas, Artíículosculos

Contacto personalContacto personalTrabajos de investigaciTrabajos de investigacióónnTesis doctoralesTesis doctorales