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SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO
DEL PEDIATRADEL PEDIATRA
Dra Diana Masso’
Seccion Nefrologia Infantil
Hospital Posadas
INFECCIÓN URINARIAINFECCIÓN URINARIA SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRASEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRA
OBJETIVOS:
IDENTIFICAR EL GRUPO DE MAYOR RIESGO DE DAÑO
RENAL
CONOCER LOS DIFERENTES ESTUDIOS POR IMÁGENES
DISPONIBLES SEGÚN LA EDAD
SELECCIONAR CRITERIOSAMENTE LOS ESTUDIOS A
REALIZAR
INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE
JUSTIFICADA
2 Dra Diana Massó Hospital Posadas
IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO DE
DAÑO RENAL:
1. Edad <2 años (>frecuencia de RVU)
2. Demora en el inicio del tratamiento
3. Episodios recurrentes de ITU
4. Presencia de RVU severo
5. Obstrucción de la vía urinaria
3 Dra Diana Massó Hospital Posadas
100100 200200 Total pac.Total pac.
11 22 CistinosisCistinosis
1,51,5 33 Riñón poliquísticoRiñón poliquístico
2,52,5 55 Vejiga neurogénicaVejiga neurogénica
3,53,5 77 Nefritis intersticialNefritis intersticial
5,55,5 1111 Hipoplasia Hipoplasia -- displasiadisplasia
1111 2121 Escl. F. y seg.Escl. F. y seg.
15,515,5 3131 SUHSUH
19,519,5 3939 GlomerulopatíasGlomerulopatías
4040 8181 UropatíaUropatía
%% Nº pacNº pac CausasCausas
Instituto de Nefrología(1984Instituto de Nefrología(1984--2000)2000)
TRASPLANTE RENAL EN PEDIATRIATRASPLANTE RENAL EN PEDIATRIA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINALINSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL
4 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CASO CLINICO 1
SEXO FEMENINO
13 a
Motivo de consulta: disuria
Antecedentes:
Infecciones Urinarias a repetición 3 episodios en los últimos
2 meses con seguimiento en cons ext
5 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CASO CLINICO
Trae los siguientes estudios:
1er Sed Orina: 12-14 leucocitos/cpo
1er Urocultivo:10-12 leucocitos VTC >105
2do Sed Orina:12 leucocitos/cpo
2do Urocultivo: 9-10 leucocitos VTC >105
ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL NORMAL
6 Dra Diana Massó Hospital Posadas
DIAGNOSTICO ? CONDUCTA ?
SEGURO ES INFECCION URINARIA DADO QUE TIENE DISURIA Y VARIOS EPISODIOS PREVIOS ?
LA RECURRENCIA DE LAS INFECCIONES IMPLICAN LA NECESIDAD DE REALIZAR MAS ESTUDIOS ?
DEBE REITERARSE URO CON ADECUADA HIGIENE Y DEJAR PROFILAXIS?
FALTAN ALGUN DATO DE LA HCL?
7 Dra Diana Massó Hospital Posadas
8 Dra Diana Massó Hospital Posadas
DIAGNOSTICO ? CONDUCTA ?
CERTEZA INFECCION URINARIA DADO QUE TIENE DISURIA Y VARIOS EPISODIOS PREVIOS? F
LA RECURRENCIA DE LAS INFECCIONES IMPLICAN LA NECESIDAD DE REALIZAR MAS ESTUDIOS ? F
DEBE REITERARSE URO CON ADECUADA HIGIENE Y DEJAR PROFILAXIS? F
FALTAN ALGUN DATO DE LA HCL? V
9 Dra Diana Massó Hospital Posadas
METODOS DIAGNOSTICOS IU INTERROGATORIO
DISFUNCION MICCIONAL ?
CONSTIPACION ?
EXAMEN FISICO
PESO/TALLA/TA
EXAMEN ABDOMINAL
EXAMEN DE GENITALES
LABORATORIO
IMÁGENES
10 Dra Diana Massó Hospital Posadas
METODOS DIAGNOSTICOS IU
INTERROGATORIO
DISFUNCION MICCIONAL ? NO
CONSTIPACION ? NO
EXAMEN FISICO
PESO/TALLA/TA PC 50
EXAMEN ABDOMINAL NORMAL
EXAMEN DE GENITALES ? LABORATORIO
IMÁGENES
11 Dra Diana Massó Hospital Posadas
12 Dra Diana Massó Hospital Posadas
I.T.U I.T.U ERRORES DIAGNOSTICOS
EN EL EXÁMEN FÍSICO: ADHERENCIAS DE LABIOS MENORES/VULVOVAGINITIS
No investigar las CONDICIONES DE RECOLECCIÓN de la muestra de orina sobre la que se basa el diagnóstico
Diagnosticar infección urinaria sin documentar el fenómeno inflamatorio (SEDIMENTO)
Comenzar tratamiento en un CUADRO CLÍNICO dudoso sin esperar el resultado del laboratorio
No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orina antes de comenzar el tratamiento ante la sospecha de infección sistémica.
No investigar síntomas de disfunción vesical
Repetto HA PRONAP 13 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Action Statement 1
If a clinician decides that a febrile infant with no apparent
source for the fever requires antimicrobial therapy to be
administered because of ill appearance or another pressing
reason, the clinician should ensure that a urine specimen is
obtained for both culture and urinalysis before an
antimicrobial agent is administered; the specimen needs to
be obtained through catheterization or SPA, because the
diagnosis of UTI cannot be established reliably through
culture of urine collected in a bag
SENSIB 95 % ESPECIFIC 99 %(VS PSP)
(evidence quality: A; strong recommendation). 14 Dra Diana Massó Hospital Posadas
15 Dra Diana Massó Hospital Posadas
>100.000 (>105) colonias de un solo germen
Libre de síntomas
Sedimento normal
0.4 % de una población normal
(J Trop Pediatr 2003 Aug 49 (4) :228 -230)
LEUCOCITURIA
Infección
asintomática
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
16 Dra Diana Massó Hospital Posadas
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Cuando tratar?
Huésped normal con Uropatia
Huésped normal sin Uropatia
Huésped inmunocomprometido
< de 6 meses
Vejiga neurogénica
Vejiga neurogénica ampliada
17 Dra Diana Massó Hospital Posadas
BACTERIURIA ASINTOMATICA
TRATAMIENTO
Huésped normal con Uropatia
Huésped normal sin Uropatia
Huésped inmunocomprometido
< de 6 meses ?
Vejiga neurogénica
Vejiga neurogénica ampliada
18 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Neonatos
Inmunocomprometidos
Previo a intervenciones urológicas
Durante el transplante renal
TRATAMIENTO DE
B.ASINTOMATICA
19 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CASO 2-----R.A.HC 728290
Femenina
9 años
MConsulta:
dolor abdominal ,flancos
Fiebre 39 C
Examen fisico:
P: 31 kg Talla 130 (P50)
TA 100/60
Genitales Normales
Enuresis diurna y nocturna
Sedim orina:
10-15 leucoc/cpo
0-1 pioc
Urocultivo:
E.Coli 105 ufc
U: 0,2 g/L
Cr pl: 0,6 mg/dL
20 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CONDUCTA?
Tratar la ITU no mas estudios (9 a !!!)
Tratar la ITU –Eco Renal y DMSA
Tratar la ITU Eco Renal Y Vesical si es normal no mas estudios
Tratar la ITU Eco Renal y Vesical CUGM
Tratar la ITU Eco Renal y Vesical si Eco es patologica DMSA
21 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CONDUCTA?
Tratar la ITU no mas estudios (9ª !!!)
Tratar la ITU –Eco Renal y DMSA
Tratar la ITU Eco Renal Y Vesical si es normal no mas estudios
Tratar la ITU Eco Renal y Vesical CUGM
Tratar la ITU Eco Renal y Vesical si eco es patologica DMSA ?
Tratar la ITU Eco RenalVesical DMSA (PIELONEFRITIS) ?
22 Dra Diana Massó Hospital Posadas
ANTECEDENTES INFECCION U.RECURRENTE (4 de los 5 a los 8 años
ENURESIS
Ecografia renal a los 9 años.
RD (mm ) 87x44x47 pelvis de 4 mm
RI: (mm) 87x 34 x42 pelvis extrarrenal
Vejiga sin particularidades
23 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CONDUCTA
La Eco es Normal , no necesita mas estudios
La Eco es Normal igual le pido DMSA
La Eco es Normal le pido DMSA y CUGM
La Eco es Normal ?
24 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CONDUCTA
La Eco es Normal , no necesita mas estudios
La Eco es Normal igual le pido DMSA
La Eco es Normal le pido DMSA y CUGM
La Eco es Normal ?
25 Dra Diana Massó Hospital Posadas
TAMAÑO RENAL SEGÚN TALLA
26 Dra Diana Massó Hospital Posadas
TAMAÑO RENAL SEGÚN TALLA
27 Dra Diana Massó Hospital Posadas
COMO CONTINUAR ESTUDIOS LUEGO DE LA
ECOGRAFIA ?
LONGITUD RENAL NORMAL ES SUFICIENTE PARAR ESTUDIOS ?
LA LONGITUD RENAL NORMAL EXCLUYE PATOLOGIA ?
SOLO LE PIDO EL CENTELLO A LOS NIÑOS PEQUEÑOS ?
LE PIDO CENTELLO PORQUE TUVO PIELONEFRITIS ?
LE PIDO CENTELLO POR ITUR ?
28 Dra Diana Massó Hospital Posadas
29 Dra Diana Massó Hospital Posadas
LONGITUD RENAL NORMAL ES SUFICIENTE PARAR ESTUDIOS ?F
LA LONGITUD RENAL NORMAL EXCLUYE PATOLOGIA ? F
SOLO LE PIDO EL CENTELLO A LOS NIÑOS PEQUEÑOS ? F
LE PIDO CENTELLO PORQUE TUVO PIELONEFRITIS ? V
LE PIDO CENTELLO POR ITUR ? V
COMO CONTINUAR ESTUDIOS LUEGO DE LA
ECOGRAFIA ?
30 Dra Diana Massó Hospital Posadas
VOLUMEN RENAL SEGÚN TALLA diam L x diamT x diam AP x 0.523
RD 94 CC
RI 64CC
31 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CENTELLOGRAMA RENAL DMSA (9 años)
RD NORMAL FRRelativa 78 %
RI tamaño cicatrices FRRelativa 22 %
32 Dra Diana Massó Hospital Posadas
DMSA a los 13 años
33 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CISTOURETROGRAFIA
DIAGNOSTICO.
RIÑON PIELONEFRITICO
PORQUE SE INFECTA ?
ENURESIS DIURNA Y
NOCTURNA
34 Dra Diana Massó Hospital Posadas
I.T.U I.T.U ERRORES DIAGNOSTICOS
En el EXÁMEN FÍSICO: Adherencias de labios menores/Vulvovaginitis
No investigar las CONDICIONES DE RECOLECCIÓN de la muestra de orina sobre la que se basa el diagnóstico
Diagnosticar infección urinaria sin documentar el fenómeno inflamatorio (SEDIMENTO)
Comenzar tratamiento en un CUADRO CLÍNICO dudoso sin esperar el resultado del laboratorio
No extremar los esfuerzos para obtener la muestra de orina antes de comenzar el tratamiento ante la sospecha de infección sistémica.
No investigar síntomas de disfunción vesicalNo investigar síntomas de disfunción vesical
Repetto HA PRONAP 35 Dra Diana Massó Hospital Posadas
EVALUACION DE LA HISTORIA EVALUACION DE LA HISTORIA FUNCIONAL VESICAL EFUNCIONAL VESICAL E INTESTINALINTESTINAL
BARRAT M. PEDIATRIC NEPHROLOGY 4 th EDITION. 1999.BARRAT M. PEDIATRIC NEPHROLOGY 4 th EDITION. 1999.
•• POSICIONES ANORMALES POSICIONES ANORMALES
•• INCONTINENCIA O ENURESISINCONTINENCIA O ENURESIS
•• CHORRO INTERRUMPIDO CHORRO INTERRUMPIDO
•• MICCION PROLONGADA MICCION PROLONGADA
•• ESFUERZO MICCIONAL ESFUERZO MICCIONAL
•• CONSTIPACIONCONSTIPACION-- ESCURRIMIENTO FECALESCURRIMIENTO FECAL
•• MICCIONES FRECUENTESMICCIONES FRECUENTES
•• URGENCIA MICCIONALURGENCIA MICCIONAL
36 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CASO 3 ___S.F HC 1144226 45 dias
RNTPAEG
ECO PRENATAL N
PN 3 KG (Pc 25)
MConsulta:
Retraso crecim
Vomitos
P 3.6 kg (Pc 3)
Talla pc 50
TA:80/50
GB 21000
Sed O:ab.leucoc
Uroc: klebsiell O.
105
37 Dra Diana Massó Hospital Posadas
S.F. HC 1144226
RI:34 x 24 RD: 49 x 24
DILATACION PIELICA 7mm
38 Dra Diana Massó Hospital Posadas
S.F. HC 1144226
URETER IZQ
VEJIGA
39 Dra Diana Massó Hospital Posadas
EN RESUMEN
QUE DATOS DE LA CLINICA e IMÁGENES SON
RELEVANTES
CENTELLOGRAMA RENAL EN AGUDO O EN 6 MESES
?
TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO ?
40 Dra Diana Massó Hospital Posadas
FUNCION RENAL
RELATIVA
RI :18 %
RD :82 %
S.F. HC 1144226
CENTELLOGRAMA RENAL DMSA
41 Dra Diana Massó Hospital Posadas
S.F. HC 1144226
42 Dra Diana Massó Hospital Posadas
RVU ETIOLOGIA RVU 1RIO
Mas frecuente
Es prevenido en la contracion vesical por compresion del ureter i.vesicaly por los musculos vesic.
El cierre inadecuado de la union u-vesical puede deberse al trayecto ureteral corto intravesical y fallo del mecanismo antireflujo.
Genetica de la longitud del ureter intravesical : de la incidencia intrafamiliar de RVU
La resolucion espontanea del RVU1rio ocurre con el crecimiento .
Al crecer la vejiga el ureter aumenta su longitud.
MODIFICADO DE AVNER PEDIATRIC NEPHROLOGY ,2004
43 Dra Diana Massó Hospital Posadas
RVU 2rio
Alta presion intravesical que con fallo del
cierre de la Union UV durante la
contraccion vesical
Generalmente asociado a alteraciones
anatomicas (valvula de uretra posterior) o
funcionales (disfuncion vesical , vejiga
neurogenica)
El manejo es tratamiento de la causa
subyacente con o sin cirugia antirreflujo.
RVU ETIOLOGIA
44 Dra Diana Massó Hospital Posadas
REFLUJO VESICOURETERAL
EPIDEMIOLOGIA—
1 % de RNacidos
El riesgo de RVU con ITU febril aumenta a 30 -45 %
Mujeres / varon 2/1
Mas frecuente en menores de 2 años
45 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CLASIFICACION DE RVU
Pediatrics 1981; 67:392
46 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CLASIFICACION DE RVU
47 Dra Diana Massó Hospital Posadas
RVU EVOLUCION
CURACION ESPONTANEA
CON 1 CUGM 50 % (Birmingham Reflux Study BMJ 1987,295:237–241)
CON 2 CUGM 25 % Cessation of vesicoureteral reflux for5 years in infants and children allocated to medical treatment.
The international reflux study in children. 1992 J Urol 148:1662–1666 )
I / II 80 % ANTES DE LOS 5 años
RESOLUCION AFECTADA POR DISFUNCION VESICAL Y CONSTIPACION CRONICA (Koff SA (1992 J Urol 148:1703–1705) Seruca H (1989) J Urol 142:494–498
CON DILATACION URETERAL (40 % desap)
SIN DILATACION URETERAL (80 % )
Mas rapido en unilateral que en bilateral
Tiempo promedio de desaparicion 21 meses
48 Dra Diana Massó Hospital Posadas
RVU : RESOLUCION
26 estudios 1987 pac
J Urol 1997; 157: 1846 49 Dra Diana Massó Hospital Posadas
GENETICA
Fuerte predisposicion en hijos de padres con RVU (2/3)
Incidencia en hermanos de pacientes con RVU 30 to 35 %
Mellizos in 80 % de gemelos identicos
El largo del ureter intravesical geneticamente determinado.
Noe HN; Wyatt RJ; Peeden JN Jr; Rivas ML J Urol 1992 Dec;148(6):1869-71 50 Dra Diana Massó Hospital Posadas
V.R HC 1035505
ECOGRAFIA PRENATAL(230505)
35 SEMANAS
SEXO MASCULINO
LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL
HIDRONEFROSIS BILATERAL MODERADA
51 Dra Diana Massó Hospital Posadas
52 Dra Diana Massó Hospital Posadas
POSTNATAL
Fecha de nacimiento :4/07/05
17 dias ecografia(centro privado)
RD: normal pelvis de 5 mm
RI:tamaño normal .Sistema pielocalicial dilatado
moderadamente (11 mm)a nivel de la pelvis
53 Dra Diana Massó Hospital Posadas
ECOGRAFIA RENAL 34 DIAS
Ambos riñones normales
pelvis de 4 mm en ambos riñones
54 Dra Diana Massó Hospital Posadas
EVOLUCION
Recibio profilaxis con cefalexina hasta la realizacion de la 2da
ecografia (34 dias)
A los 5 meses de vida presenta cuadro febril sin foco
Urocultivo : campo cubierto de leuco y pioc ECOLI > 10 5
55 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Ecografia Renal( 5 meses)
RD: 57 mm .Dilatacion 15 x 11 mm
RI:47 mm .Dilatacion 8x 9.7 mm
Ureter distal derecho dilatado
56 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CUGM (7
meses)
57 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CENTELLOGRAMA DMSA
Hipocaptacion bilateral
RD 66 %
RI 33 %
58 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am1987;1(4):713–729 59 Dra Diana Massó Hospital Posadas
RVU FORMAS DE PRESENTACION
PRESENTACION PRENATAL
Hidronefrosis prenatal
10 a 40 % diagnostico de RVU con eco postnatal N
10-15 % de RN con Hidr prenatal tienen RVU.
60 Dra Diana Massó Hospital Posadas
PREDICTORES CLINICOS DE ANOMALIASPREDICTORES CLINICOS DE ANOMALIAS
UROLOGICAUROLOGICA
Barrat M. Pediatric Nephrology 4th Edition 1999Barrat M. Pediatric Nephrology 4th Edition 1999..
1) 1) SepsisSepsis clínica a edad tempranaclínica a edad temprana
2) Masa abdominal2) Masa abdominal
3) Malformaciones genitales3) Malformaciones genitales
4) Malformaciones 4) Malformaciones lumbosacraslumbosacras
5) Malformaciones digestivas altas o bajas5) Malformaciones digestivas altas o bajas
Hallazgos de laboratorio:Hallazgos de laboratorio:
1)1) < filtrado glomerular< filtrado glomerular
2)2) HiponatremiaHiponatremia
3)3) Acidosis metabólicaAcidosis metabólica
4)4) Bacterias inusuales o asociación de Bacterias inusuales o asociación de
gérmenes..gérmenes.. 61 Dra Diana Massó Hospital Posadas
RECURRENCIA DE I. U. POR DEBAJO DEL RECURRENCIA DE I. U. POR DEBAJO DEL
AÑO DE EDADAÑO DE EDAD
Pediatr. Nephrol. (2001) 16: 69Pediatr. Nephrol. (2001) 16: 69--7272
•• Seguimiento luego del primer episodio: 3 añosSeguimiento luego del primer episodio: 3 años
Recurrieron 35% de varonesRecurrieron 35% de varones
32% de mujeres32% de mujeres
•• 86 % de los casos recurrió en los 6 primeros 86 % de los casos recurrió en los 6 primeros
meses del primermeses del primer episodioepisodio
•• Hubo > numero de recurrencias a > grado de Hubo > numero de recurrencias a > grado de
reflujo (p 0.006)reflujo (p 0.006)
•• Niños sin reflujo o reflujo G1Niños sin reflujo o reflujo G1--22 tuvieron tuvieron igualigual tasa tasa
de recurrenciade recurrencia.. 62 Dra Diana Massó Hospital Posadas
ESTUDIOS DE IMAGEN EN IUESTUDIOS DE IMAGEN EN IU
ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL
CISTOSONOGRAFIA
ECO DOPPLER RENAL
CENTELLOGRAMA CON DMSA
CISTOURETROGRAFIA
63 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Tamaño, ubicación y volumen renal
Eco estructura renal
Dilatación de pelvis , cálices uréter
Parénquima adelgazado
Doble sistema
Anomalías vesicales .(pared, ureterocele)
UTILIDAD DE ECOGRAFIA
renal y vesical
64 Dra Diana Massó Hospital Posadas
ureterocele 65 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Pared vesical engrosada 66 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Eco power doppler:areas de
disminución de flujo
Pediatr Nephrol (2004) 19:987–991 67 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Power Doppler ultrasonography in the
diagnosis of acute childhood pyelonephritis
La sensibilidad y especificidad para PNA fue 87% y 92.3%, y
VPN 85.7%,
Alta sensibilidad y especificidad para diferenciar PNA de ITU
baja.
Pediatr Nephrol (2004) 19:987–991 Raphael Halevy · Vladislav Smolkin · Waheeb Sakran · Ariel
Koren
68 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL • Incidencia de ITU post-CUGM: 1,7%
• RVU intermitentes: realizar procedimientos cíclicos de llenado y vaciado de la vejiga,
Ventajas:
• mejor visión anatómica: tracto de salida vesical y uretra.
• Estadificacion del RVU
Inconvenientes:
• Alta dosis de radiación.
• Imagenes intermitentes en un proceso dinamico
Indicaciones:
a) Todos los < 2 años con ITU.
b) Todos los > 2 años con ecografía renal o DMSA patológico
c) ITU atípicas
d) ITU recurrentes
e) Sospeche un RVU secundario
69 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CUGM :CUANDO? Timing of voiding cystourethrogram in the
investigation of urinary tract infections in children. Mahant S, To T, Friedman J.
Department of Paediatrics, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada.
J Pediatr. 2001 Oct;139(4):568-71.
Compararon pacientes con CUGM hecha < 7
días y en > de 7 días:
no diferencias significativas en cuanto la
incidencia de RVU (21.6 %)
70 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Voiding cystourethrograms and urinary tract infections: how long to wait?
McDonald A, Scranton M, Gillespie R, Mahajan V, Edwards GA.
Pediatrics. 2000 Apr;105(4):E50.
En niños internados CUGM dentro de la semana después del diagnostico de ITU
RVU no es significativamente diferente de aquellos estudiados mas tarde
Por lo tanto la recomendación tradicional de
realizar CUGM en 3 a 6 semanas después de ITU
debe ser reconsiderado especialmente en niños
hospitalizados 71 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CUGM RADIOISOTOPICA DIRECTA
VENTAJASVENTAJAS
Dosis de radiación 10 veces
menor
Vigilancia puede ser continua
durante todo el estudio
Útil para control de reflujos
leves a moderados
DESVENTAJASDESVENTAJAS
Utiliza sonda vesical
No se visualiza la uretra
No identifica otras
anormalidades anatómicas
No puede precisar
exactamente el grado de
reflujo
72 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Cistografia radioisotópica directa: RVU izq
73 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CISTOGRAFIA INDIRECTA
VENTAJASVENTAJAS
No es necesario colocar sonda
vesical
Dosis de radiación mucho
menor
Útil para seguimiento de los
RVU
DESVENTAJASDESVENTAJAS
Solo puede usarse en niños
en edad escolar
Solo evalúa reflujo
postmiccional
No puede precisar el grado
de reflujo
No identifica anormalidades
anatómicas
74 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Cistografia radioisotópica
indirecta :RVU derecho 75 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Centellograma con DMSA Periodo agudo : pielonefritis aguda(PNA)
Luego de 6 /12 meses :Cicatrices renales
Estudio estático
Sensibilidad: 80-91% y E:99-100% para PNA
Sensibilidad 92% y Especificidad 98% (cicatrices)
76 Dra Diana Massó Hospital Posadas
hipodisplasia cicatriz
77 Dra Diana Massó Hospital Posadas
78 Dra Diana Massó Hospital Posadas
INFECCIÓN URINARIAINFECCIÓN URINARIA SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRASEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRA
OBJETIVOS:
IDENTIFICAR EL GRUPO DE MAYOR RIESGO DE DAÑO
RENAL
CONOCER LOS DIFERENTES ESTUDIOS POR IMÁGENES
DISPONIBLES SEGÚN LA EDAD
SELECCIONAR CRITERIOSAMENTE LOS ESTUDIOS A
REALIZAR
INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE
JUSTIFICADA
79 Dra Diana Massó Hospital Posadas
80 Dra Diana Massó Hospital Posadas
2 m a 2 a con ITU
ECO y CUGM (y/o Centello)
Urgente :mala Rta al Tto
Lo antes posible c/buena rta
81 Dra Diana Massó Hospital Posadas
ALGORITMO DIAGNOSTICO
1999/2011 ITU
En pte previamente sano
ECO RENAL Normal
ECO RENAL Patológica
< 2 a > 2 a CUGM
RVU NORMAL
Dilatación persistente
CUGM DMSA
DERIVACION AL NEFROLOGO
PATOLOGIA OBSTRUCTIVA?
Seguimiento en conjunto con esp
DAÑO NORMAL
Seg. clínico y Bacteriológico
82 Dra Diana Massó Hospital Posadas
No CUGM de rutina
Solo con :
Hidronefrosis
Cicatrices (?)
Hallazgos sugestivos de
Uropatía obstructiva
RVU alto grado
ITU “atípica”
Calidad de evid.
C;recomendación
83 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Si hay recurrencia: evaluación
adicional de la vía urinaria
Calidad de evidencia A
Recomendación
Luego de confirmar UTI se debe instruir a
los padres para que concurran
rápidamente si presenta fiebre para recibir
precozmente el tratamiento
Calidad de Evidencia C ; recomendación
84 Dra Diana Massó Hospital Posadas
?
85 Dra Diana Massó Hospital Posadas
ESTUDIO Y SEGUIMIENTO EN NIÑOS DE 2 A 36
MESES CON PRIMER EPISODIO DE INFECCIÓN
URINARIA
Autores: Becchio J.*, Isern E.*, Ríos M.*,Bertolini M , Pomeranz B Alberghina L.,
Monjes C. , Corti S., Soraiz J. , Vazquez L.*, Massó D.*
*Departamento Materno Infantil, Servicio de Pediatría, Sección Nefrología.
Departamento Materno Infantil, Servicio de Pediatría, Sección Consultorio de Atencion Inmediata
Departamento Materno Infantil CEEPyP (Centro de Estudios Ecográficos Perinatales y Pediátricos), Sección
Pediatría.
Departamento de Diagnóstico por Imágenes, Servicio Radiología.
Departamento de Diagnóstico por Imágenes, Servicio Medicina Nuclear.
Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012 86 Dra Diana Massó Hospital Posadas
87 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 meses
con primer episodio de Inf.Urinaria
Pacientes de alto riesgo de presentar uropatías
Antecedentes de hidronefrosis
prenatal (en ecografía del 3er
trimestre DAP > 10 mm)
Antec.de RVU en fliar de 1er gr.
Masa vesical o renal palpable
Germen # E. Coli
Varón menor 6 meses
Necesidad de internación o
Hemocultivar (sospecha sepsis o
bacteriemia)
Creat. p( 25% > al valor Np/edad)
No Rta al Tto en 72 hs o mala
adherencia al mismo
Ecografía RV sugest. de Uropatía:
1. del diámetro Long R < 2DS
/talla
2. Dilatación ureteral, pelvis o cálices
3. la pared vesical, imágenes
intraves.
4. de la relación córtico-medular
Acta Pædiatrica ISSN 0803–5253 PEDIATRICS Volume 128, Number 3, September 2011
88 Dra Diana Massó Hospital Posadas
INFECCIÓN URINARIAINFECCIÓN URINARIA SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRASEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DE PEDIATRA
OBJETIVOS:
IDENTIFICAR EL GRUPO DE MAYOR RIESGO DE DAÑO
RENAL
CONOCER LOS DIFERENTES ESTUDIOS POR IMÁGENES
DISPONIBLES SEGÚN LA EDAD
SELECCIONAR CRITERIOSAMENTE LOS ESTUDIOS A
REALIZAR
INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBIDAMENTE
JUSTIFICADA ?
89 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children
Craig, The New England Journal of Medicine361. 18 (Oct 29, 2009): 1748-59.
90 Dra Diana Massó Hospital Posadas
INDICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA
DEBIDAMENTE JUSTIFICADA
FIGURE 3 A, Recurrences of febrile UTI/pyelonephritis in 373 infants 2 to 24 months of age without VUR, with and without antimicrobial prophylaxis (based on 3 studies; data provided by Drs Craig, Garin, and Montini).B, Recurrences of febrile UTI/pyelonephritis in 72 infants 2 to 24 months of age with grade I VUR,with and without antimicrobial prophylaxis (based on 4 studies; data provided by Drs Craig, Garin, Montini, and Roussey-Kesler). 91 Dra Diana Massó Hospital Posadas
PREGUNTAS DEJAMOS PROFILAXIS EN TODOS ?
QUE HACEMOS CON LOS > DE 36 MESES ?
QUE HACEMOS CON LOS ADOLESCENTES CON ITU
QUE HACEMOS SI ES EL 2do EPISODIO DE ITU
SI HAY DUDAS CON RESPECTO A ITU ANTERIORES ?
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CONCLUSIONES Recoleccion adecuada de la muestra
No tratar bacteriurias asintomaticas (el sobre diagnóstico implica estudios innecesarios)
Buscar factores de riesgo
Ecografia renal y vesical como 1er estudio
Los 3 diámetros L –T -APosterior
Búsqueda de dilatación pielica ureteral y calicial
Grosor pared vesical, dilatación ureteral
Centellograma renal como marcador de daño transitorio o permanente
Y NO OLVIDARSE DE…………………
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SIEMPRE TRABAJAR
EN EQUIPO !
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CONTROVERSIAS hidronefrosis prenatal con
ECO NORMAL CUGM ?
ESTUDIO retrospectivo casi 90 % de pac con RVU tenian algunos de los siguiente hallazgos: (Avni EF; Ayadi K; Rypens F; Hall M; Schulman CC - Br J Radiol 1997 Oct;70(838):977-82.)
Diametro de la pelvis renal ≥ 7 mm
Dilatacion calicial
Dilatacion ureteral
Ausencia de diferenciacion corticomedullar
Hallazgos sugestivos de displasia renal
CUGM innecesaria en lactantes con ecopostnatal N ?
Otros estudios reportaron un 25 %de RN con Eco PostN y RVU
95 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Mensual los primeros 3 meses posteriores al diagnóstico de
ITU
Cada 2 meses entre los 4 y 12 meses
cada 3 meses hasta los 2 años luego del diagnóstico
Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 m
con primer episodio de ITU
SEGUIMIENTO CLINICO DE PACIENTES SIN
PROFILAXIS
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Ecografía Renal y Vesical dentro de los 2 meses
Rto Blancos, Ur, Cr EAB,Iono PCR (< 7dias del diagnóstico.)
Se los separara en 2 grupos: de alto o bajo riesgo de presentar
malformaciones del tracto urinario
Qprofil. con Cefalexina 25 mg/k/día o TMS 1 a 2 mg/k/día
hasta clasific en alto o bajo riesgo.
Tpo de seguimiento :2 años y/o hasta que cumplan 3 a edad
Hospital Nacional Profesor A. Posadas
Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36
meses con primer episodio de Inf.Urinaria
METODOLOGIA
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Estudio y seguimiento en niños de 2
a 36 m con primer episodio de ITU Variables relevantes:
LA PRESENCIA DE “DAÑO RENAL definida como
disminución de la captación cortical y/o función renal por
separado < 45 % por Centellograma Renal DMSA
LA RE INFECCION luego del 1er episodio
LA PRESENCIA DE REFLUJO VESICOURETERAL Y SUS
GRADOS
NUMERO ESTIMADO DE PACIENTES :100
Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012 98 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36
meses con primer episodio de Infección
Urinaria
Diseño:
Observacional, descriptivo, transversal
Prospectivo
Población y muestra:
pacientes de 2 a 36 meses de edad, atendidos en nuestro
servicio con su primer episodio de ITU sintomática.
Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012 99 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Criterios de inclusión
Pacientes de 2 a 36 meses de edad con ITU sintomática definida como:
Fiebre: temperatura axilar ≥ 38°C y/o
Orina maloliente
Disuria/ polaquiuria/ tenesmo vesical
Dolor abdominal
Vómitos
Asociado a los 2 siguientes
Sed de Orina: > 5 Leucocitos por cpo de 40x en 10 ml de orina centrifugada o en
sedimento de escasa muestra presencia de Estearasa Leucocitaria (+) y/o Nitritos (+)
Urocultivo positivo: > 105 UFC del mismo patógeno en muestra acecho (muestra de elección)
o > 104 UFC del mismo patógeno por s.vesical ( paciente grave)
Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36
meses con primer episodio de Inf.Urinaria
Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012 100 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CRITERIOS DE EXCLUSION
Menores de 2 meses y mayores de 36 meses.
Antecedente de ITU previa confirmada.
Mielomeningocele.
Pacientes con malformaciones múltiples.
No adherencia al tratamiento.
Negativa a firmar consentimiento.
Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012
Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36
meses con primer episodio de Inf.Urinaria
101 Dra Diana Massó Hospital Posadas
4 %
102 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CISTOURETROGRAFIA
DIAGNOSTICO.
RIÑON PIELONEFRITICO
PORQUE SE INFECTA ?
ENURESIS DIURNA Y
NOCTURNA
103 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Hospital Nacional Profesor A. Posadas
INFECCION URIN
SINTOMATICA
2 a 36 m previamente
sano
ECO R/V Normal y/o
Sin factores de riesgo
SUSPENDE PROFILAXIS
CONTROLES CLINICOS Y
EXAMENES DE ORINA
NO INFECCION
REINFECCION
ECO RENAL/V HSU y/o
Con factores de
riesgo
SIGUE PROFILAXIS
CUGM
Al año de la ITU EVALUAR DAÑO
RENAL (DMSA)
DMSA
HSU :hallazgos sugestivos de uropatia
RVU/UROPATIA SIGUE PROFILAXIS
NO RVU SUSPENDE PROFILAXIS
Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36 m
con primer episodio de ITU
104 Dra Diana Massó Hospital Posadas
CENTELLOGRAMA RENAL DMSA (9 años)
RD NORMAL FRRelativa 78 %
RI tamaño cicatrices FRRelativa 22 %
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DMSA a los 13 años
106 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Resistive index in febrile urinary tract
infections: predictive value of renal outcome
Hubo una correlación significativa entre el IR y la gravedad de la
lesión renal, según DMSA(p < 0.001)
Valor de corte IR de 0,715 tenia una S:80% y E: 89% para
diagnóstico de ITU superior.
Pediatr Nephrol (2004) 19:148–152 Gl zelik · Tug˘in Bora Polat ·Feyzullah Fetinkaya
107 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Ecografía Miccional con medio de contraste o CISTOSONOGRAFIA
Medio de contraste ecográfico: genera microburbujas
1) Cateterismo vesical
2) Se coloca solución salina y luego el contraste en la vejiga.
3) ECO renal y vesical post-contraste (pre-postmiccional)
4) RVU microburbujas en los uréteres o sistema pielocalicial.
5) Utilidad depende de la severidad del RVU
Operador dependiente
Pobre información de anatomía (uretra)
S: 81% para RVU(100% grados altos) E : 97% 108 Dra Diana Massó Hospital Posadas
109 Dra Diana Massó Hospital Posadas
RVU asociado a
divertículo
RVU G. IV
divertículo
de Hutch
Normal RVU G. I RVU G. II RVU G. III
RVU G. I RVU G. V
2° VUP
RVU G. V 2° a VUP VUP
110 Dra Diana Massó Hospital Posadas
Estudio y seguimiento en niños de 2 a 36
meses con primer episodio de Infección
Urinaria
Hipótesis: los pacientes sin factores de riesgo tienen baja
tasa de reinfecciones y menos riesgo de daño renal.
Objetivo general: minimizar los estudios invasivos a
realizarse en pacientes de 2 a 36 meses con primer episodio
de ITU sintomática y proponer un algoritmo de diagnóstico
y seguimiento.
Objetivo principal: demostrar que los pacientes sin factores
de riesgo tienen menos probabilidad de reinfectarse y de
presentar daño renal dentro de los 2 años de la ITU.
Hospital Nacional Profesor A. Posadas 2012 111 Dra Diana Massó Hospital Posadas