Seguimiento telefónico coordinado con un programa de IC

Marisa Martí

Barcelona 18 de septiembre 2010

2

CRÓNICOS

33

Grupal

Comunitaria Individual

No presencial

Educación para la salud

44

Gestión de la cronicidad, en busca de un Modelo…

5

Antecedentes y situación actual

2006 2007 2008 2009 2010

Implantación del programa en AP

6

Antecedentes y situación actual: 2006-2008

Programa gestión patologías no vinculado a programa de IC Ámbito de actuación AP Barcelona: 4 SAP, 49 EAP Orientación: educación para la salud, autocuidado Perfil de pacientes: Insuficiencia cardiaca

2006 2007 2008 2009 2010

7

Antecedentes y situación actual: 2009-2010

2006 2007 2008 2009 2010

• Coordinación con Hospitales

• Ampliación cobertura territorial

• Ampliación cobertura sanitaria

Implantación del programa a AP

8

Antecedentes y situación: 2009

2009 2010

Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron

2006 2007 2008

99

Coordinación asistencialV1 23-04-2009

Procès actual d’atenció d’IC a l’Hospital Vall d’Hebron i SAP Muntanya

Hos

pita

l (À

rea

hosp

italit

zaci

ó)H

ospi

tal (

Àre

a ho

spita

litza

ció)

Hos

pita

l (À

t.am

bula

tòria

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tal

(Àt.a

mbu

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CA

E

CA

E

Hos

pita

l (À

rea

Urg

ènci

es)

Hos

pita

l (À

rea

Urg

ènci

es)

Ate

nció

Prim

ària

Ate

nció

Prim

ària

Pacient amb IC

Metge de Família (i infermera) EAP

Visita pacient

Compleix criteris de derivació a at. especialitzada?

NoMetge i Infermera EAP

Realitza atenció i seguiment del pacient

Sí

Derivació a Urgències Hospital

Metge UrgènciesVisita pacient

Compleix criteris

d’ingrés?

Derivació a cardiòleg RAE

Cardiòleg RAEVisita pacient

Compleix criteris de derivació a

l’hospital? Requereix atenció urgent?

NoDerivació a Unitat IC

Sí

NoCardiòleg RAE

Atenció de l’episodi assistencial

Sí

Especialista hospitalari/ Unitat IC

Visita pacient

Compleix criteris d’ingrés?

No

Sí

Especialista hospitalAtenció de l’episodi assistencial

Especialista hospitalSol·licitud d’ingrés

No Alta i seguiment MF/Car

SíMetge Ucies/especialista

Sol·licita d’ingrés

Especialista MI o Cardiologia HUVH

Ingrés i atenció de l’episodi assistencial

Trasllat centre subagutsPacient amb IC

Hospitalització a domicili

Derivació a Unitat IC

Derivació a Urgències Hospital

Complex criteris de trasllat a

subaguts?

No

Sí

Alta i seguiment MF/Car

Alta i seguiment MF/Car

Trasllat centre subaguts

Alta HUVH

No

Sí

Alta i seguiment MF/CarCompleix criteris

per HAD?

Requereix atenció urgent?

No

Sí

1

2

3

2

4

0

0

0

4

5

5

0

6

Infermeria enllaç/pre-alt

Valoració0

Seguiment CSMC7

3

1010

ENLLAÇINF. G.CASOS

METGE EAP

INF.ATDOM

INF. EAP PAC-CUAP

T.SOCIAL

Informed,Activated

Patient

ProductiveInteractions

Prepared,Proactive

Practice Team

DeliverySystemDesign

DecisionSupport

ClinicalInformation

SystemsSelf-

Management Support

Health System

Resources and Policies

Community

Health Care Organization

Improved Outcomes

Informed,Activated

Patient

ProductiveInteractions

Prepared,Proactive

Practice Team

DeliverySystemDesign

DecisionSupport

ClinicalInformation

SystemsSelf-

Management Support

Health System

Resources and Policies

Community

Health Care Organization

Improved Outcomes

SEM

SUBAGUT

SOCIOSANIT

CAI/HDIA

HADURGÈNCIES

CCEE M.ICCEE CAR

HOSPITALITZACIÓ

PRE-ALT

T.SOCIAL

CARDIOLEG RAE

Coordinación asistencial

Unitat territorial atenció a la complexitat

CSMC

RAE Creació Unitat IC

11

Antecedentes y situación actual: 2009

2009 2010

Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron Orientación: educación para la salud y vigilancia Perfil de pacientes: en base al riesgo, coordinación con UTAC

2006 2007 2008

12

Antecedentes y situación actual: 2010

2009 2010

Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans

Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral

2006 2007 2008

13

UNIDAD IC H del Mar Unidad hospitalaria multidisciplinar (camas y hospital de día)

GESTORA DE CASOSEnfermera AP que coordinaCasos de alta complejidad

CARDIO ZONAConsulta en AP

CENTRO LLAMADASSeguimiento telefónico

Autocuidado

PADESSoporte domiciliario

fase avanzada

URGENCIAS

UBAUnidad Básica de asistencia

Medicina y Enfermería Familia

ENFERMERA DE ENLACEEnfermera de AP intregada en el

Hospital

PACIENTE EXPERTOPaciente con experiencia

Fomenta autocuidado en grupo

Coordinación programa IC Litoral-Mar

14

Circuito activación del dispositivo

UBA / CARDIO SAP LITORAL

UBA / CARDIO SAP LITORAL

A L’ALTA HOSPITALÀRIAA L’ALTA HOSPITALÀRIA

UIC / HDIA MAR

UIC / HDIA MAR

NO

SI

EN FINALITZAR PROGRAMA IC

EN FINALITZAR PROGRAMA IC

CENTRE TRUCADES CSMC

InfEnllaç

Si complexitat, gestió compartida amb Gestora de Casos

CF 2 amb ingrés recent, o bé CF 3-4

Si complexitat, gestió compartida amb Gestora de Casos

InfEnllaç

Inclusió UIC

Inclusió UIC

InfEnllaç

A L’ALTA DEL CSMC, seguiment 1-2c/any

A L’ALTA DEL CSMC, seguiment 1-2c/any

MF, INF, CARDIO, GCASOS

Si criteris inclusió CSMC i pacient accepta

15

Antecedentes y situación actual: 2010

2009 2010

Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans

Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral Orientación: educación i vigilancia. Perfil: riesgo Ampliación de la cobertura sanitaria a EPOC Continuidad asistencial: Hospital Sant Rafael

2006 2007 2008

Estructura y funcionamiento

17

Seguimiento telefónico

• Enfermería, sin población asignada

• Sistemas de la información y planes de cuidados

• Seguimiento proactivo

18

Sistemas de la información

Problemas de salud Estado vacunal y monitorización

Prescripción médica

Episodios hospitalarios

MEAPPlan de cuidados

19

Monitorización de la educación sanitaria

20

Consenso

Resultados

2222

Cobertura poblacional

Atención Primaria (58 EAP): Barcelona Ciudad y Baix Llobregat Litoral

Hospitales:

Hospital Vall d’Hebron

Hospital del Mar

Hospital Viladecans

Hospital San Rafael

Total: 1550 pacientesActiva: 930 pacientes

2323

Entrada de pacientes

MF10%

PreAlt/Enllaç20%

Gestores Casos58%

INF12%

Infermeria AP 12%

Metge Família 10% Enllaç/Prealt 20%

Gestora Casos 58%

2424

Perfil y tipo de seguimiento

Edat / sexe

Dones62%

Homes38%

EDAT 77,9 anys

Seguiment realitzat amb:

Cuidador26%

Pacient74%

Atenció domiciliària

ATDOM11%

NO ATDOM89%

CF13%

CF41%

CF255%

CF341%

Classe funcional

930 Pacientes

25

Nivel de autocuidado en Insuficiencia Cardiaca

La mejora en autocuidado se mantiene a lo largo del tiempo

NIVELL AUTOCURA

73

88,8 86,9

0102030405060708090

100

oct-07 des08 set09

26

Cumplimiento farmacológico

Mantenimento adherència al tratamiento fármacológico

ADHERENCIA FARMACS I AUTOCONTROL PES

64

83,5 87,4 87,880,9 83,9

76,4

0%

2000%

4000%

6000%

8000%

10000%

oct-06 oct-07 des08 set09

ADHERENCIA A FARMACS AUTOCONTROL PES

2727

COBERTURA VACUNAL PNC

80,20%85,30%

60,50%

0%

25%

50%

75%

100%

<09/2006 31/06/08 30/06/2009

Cobertura vacunal

2828

Satisfacción del usuario

Tranquil·litat

Acompanyament

SeguretatReforç

coneixements

Satisfacció global: 4,8 sobre 5

El 90% recomendarían el seguimiento

30

Resultados piloto

CLASE FUNCIONAL

CF 220%

CF 377%

CF 43%

EDAD y SEXOHombres

30%

Mujeres70%

EDAT: 80,3

• n= 40 pacientes derivados por Enlace o bien Gestora de Casos

• El perfil del paciente es de mayor edad y hay más mujeres

• El 70% están en clase funcional más avanzada

31

Resultados piloto

SEGUIMENT REALITZAT AMB:

PACIENT35%

CUIDADOR65%

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

ATDOM

32%

NO ATDOM

68%

GESTIÓ DE CASOS: 62,5%

• Más del 60% de los seguimientos se realizan mediante el cuidador

• El 30% están en programa de Atención domiciliaria

• Más del 60% están o han estado en Gestión de casos

32

Resultados piloto

• Disminución de las visitas a Médico de Familia y Enfermera de AP por cualquier motivo (visitas, URG, domicili, EKG, control INR, extracciones)

33

Resultados piloto

EPISODIS HOSPITALARIS

24

44

913

0

10

20

30

40

50

1 2

6MESOS PRE 6 MESOS POST

VISITES UCIES INGRESSOS

63%

70,4%

• Disminución de las urgencias hospitalarias y de los ingresos por descompensación cardiorespiratoria (exacerbación de la IC, o Sobreinfección respiratoria si EPOC)

Tendencias, fortalezas y retos

37

Tendencias

Controversia en seguimiento telefónico

Revisión Cochrane agosto 2010

38

Coordinación territorial - continuidad asistencial - equidad asistencial

Comunicación, sistemas de la información

Gran flexibilidad y adaptabilidad

Abordaje compartido

39

¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!

csmc@gencat.cat