Seguridad de los pacientes (I). Dimensión clave de la calidad asistencial. Conceptos generales. Taxonomía

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Actualizaciones

“Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdón”.

La alianza mundial para la seguridad del pacienteSir Liam Donaldson

Presidente de la Alianza

Washington, 27 octubre de 2004

IntroducciónDurante la primera década del siglo xxi, una de las dimen-siones de la calidad cobra una especial relevancia a partir de la publicación, en 1999, del informe “To Err is Human”1 del Institute of Medicine, donde se pone de manifiesto que la

Seguridad de los pacientes (I). Dimensión clave de la calidad asistencial. Conceptos generales. Taxonomía

Montserrat Gens Barberàa, Clara Pareja Rossellb y Sílvia Calvet Junoyb,*aCentre d’Alta Resolució de Salou. Institut Català de la Salut. Salou. Tarragona. España.bCentro de Salud La Mina. Institut Català de la Salut. Barcelona. España.

*Correo electrónico: [email protected]

Puntos clave

● La seguridad de los pacientes se considera una dimensión imprescindible cuando hablamos de calidad asistencial, y la Organización Mundial de la Salud la define como la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la asistencia, hasta un mínimo aceptable.

● La seguridad de los pacientes ha adquirido en Europa una dimensión política en los últimos años que ha obligado a los Gobiernos o responsables de los sistemas sanitarios a la introducción de estrategias de mejora.

● En los últimos años, ha surgido un número importante de proyectos e iniciativas internacionales que tienen como objetivo crear plataformas de discusión para consensuar estándares, identificar las mejores prácticas y aprender de los demás.

● La Clasificación Internacional de la Seguridad de los Pacientes permite la categorización de la información sobre seguridad de los pacientes mediante un conjunto normalizado de conceptos y agruparlos en una clasificación acordada internacionalmente que favorezca el aprendizaje y la mejora de la seguridad del paciente en diferentes sistemas.

● Las estrategias de mejora deben enfocarse en la introducción de un cambio en la cultura de la organización para convertirla en una inteligente basada en la confianza, en la gestión de los riesgos y en la implicación de los pacientes y profesionales.

● Un elemento estratégico para fomentar la cultura de seguridad de los pacientes es mediante la implantación de sistemas de notificación y aprendizaje de los incidentes.

● En la actualidad disponemos del cuestionario Medical Office Survey On Patient Safety Culture que nos permite medir la percepción que tienen los profesionales de los centros de salud respecto a la seguridad de los pacientes.

● Debemos fomentar una cultura centrada en el aprendizaje de los incidentes, en contraposición de la culpa, el reproche y el castigo.

● Los centros de salud y las organizaciones deben fomentar prácticas seguras entendiéndolas como aquel proceso o estructura cuya aplicación reduzca la aparición de un incidente relacionado con la atención sanitaria, disminuyendo el riesgo asistencial y ofreciendo una atención sanitaria más segura.

Palabras clave:

Gens Barberà M et al. Seguridad de los pacientes (I). Dimensión clave de la calidad asistencial. Conceptos generales. Taxonomía

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octava causa de mortalidad en Estados Unidos está relacio-nada con los errores médicos. Estamos hablando de la segu-ridad de los pacientes considerada como una dimensión im-prescindible cuando hablamos de calidad asistencial, y entendida según la Organización Mundial de la Salud (OMS)2, como la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la asistencia, hasta un mínimo aceptable. La publicación de este informe obligó a los Gobiernos y ins-tituciones a que reflexionaran, produciéndose repercusiones políticas y mediáticas de gran impacto y generándose un movimiento mundial con el objetivo de impulsar estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes.

En este artículo analizamos la evolución histórica de la seguridad de los pacientes, nos preguntamos si es necesario desarrollar estrategias para mejorar la seguridad del paciente en la atención primaria, niveles de planificación estratégica, conceptos relacionados con la seguridad de los pacientes se-gún la OMS, cómo se debe abordar la seguridad de los pa-cientes y facilitar los recursos existentes en Internet relacio-nados con la seguridad de los pacientes.

Podremos comprobar que los profesionales, los pacientes y todos los agentes del sistema tienen que ser participantes informados de que, si bien el error humano puede aparecer, debemos adoptar las medidas necesarias para poder reducir de forma sistémica las causas que lo provocan y poder con-seguir una práctica clínica segura diseñando procedimientos clínicos, diagnósticos y terapéuticos seguros y eficaces y que estos se realicen correctamente con profesionales competen-tes y que se apliquen a quien los necesite.

Evolución histórica

Desde tiempos inmemorables, los profesionales que atien-den a las personas con necesidades de salud han manifestado la importancia de no producir un daño innecesario al pacien-te. Su relevancia nace del imperativo ético de no maleficen-cia (primero de todo, no hacer daño) y del convencimiento de que no es aceptable que un paciente presente daños deri-vados de la atención sanitaria recibida, de la que se espera que sea curativa y proporcione confort y calidad de vida.

Si bien ya existen estudios sobre seguridad en la atención sanitaria en los años sesenta, no es hasta la década de los ochenta en que se acuña el término Patient Safety por parte de la Sociedad Americana de Anestesiología, creando en el año 1985 la Anesthesia Patient Safety Foundation.

A finales de los noventa, la seguridad de los pacientes ad-quiere una importancia global en el ámbito internacional a raíz de la publicación del informe del Institute of Medicine “To err is human1: building a safer health system”, en el que se estima que cada año mueren en los Estados Unidos entre 44.000 y 98.000 personas por causa de los problemas de seguridad atribuibles a la atención sanitaria. Estas cifras

adquieren un impacto cuando se compara con la mortalidad en la lista general de mortalidad del país, siendo la octava causa de mortalidad del país superando los accidentes de trá-fico, el cáncer de mama y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. A partir de esta publicación hubo una prolifera-ción de estudios en diferentes países que pusieron de mani-fiesto la evidencia de los incidentes derivados de la atención sanitaria.

En las últimas décadas, la atención sanitaria ha aumentado su complejidad, intervienen un mayor número de profesio-nales, existen diferentes fases asistenciales, nuevas tecnolo-gías, tratamientos, otros procedimientos hacen que aumen-ten los riesgos potenciales de la aparición de incidentes que pueden comprometer la seguridad de los pacientes.

En el año 2002, la OMS en la 55.ª Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra), aprobó la resolución WHA55.183 en la cual se insta a los diferentes Estados miembros a que priori-cen la seguridad de los pacientes y establecer todo tipo de mejoras que dispongan de suficiente base científica. De esta manera, el objetivo prioritario son las estrategias de ámbito nacional e internacional que impulsen la mejora de la seguri-dad de los pacientes en todo el mundo. En la resolución re-ferida, los Estados miembros de la OMS solicitaron a la Or-ganización que tomara la iniciativa para definir normas y patrones en el ámbito mundial, impulsando la investigación y apoyando el trabajo de los países para crear y poner en marcha normas de actuación concreta para mejorar la seguri-dad de los pacientes.

En el año 2004, en la Asamblea Mundial se creó la Alianza Internacional para la Seguridad del Paciente4. El programa de la Alianza incluye una serie de medidas clave orientadas a la reducción del número de enfermedades, traumatismos y muertes relacionadas con la asistencia sanitaria.

En el año 2005, la Unión Europea, por medio de la Decla-ración de Luxemburgo5, da importancia a la cultura de segu-ridad de los pacientes, enfatiza que la atención sanitaria es un derecho humano fundamental y que un objetivo clave es la mejora continua de la calidad asistencial tanto para gestionar de forma eficiente los sistemas de salud como para poder ofrecer una atención sanitaria segura. En dicha decla-ración se insta a todos los países para que creen una cultura centrada en el aprendizaje a partir de los incidentes en con-tra de la culpabilización, el reproche o el castigo. También podemos encontrar las estrategias necesarias para poder im-plantar el cambio en nuestras organizaciones. A partir de aquí se consensuaron unas recomendaciones de los médicos europeos a:

1. Las instituciones europeas: crear un foro de discusión, crear un banco de buenas prácticas, apoyar iniciativas nacio-nales, promover normas internacionales sobre seguridad, etc.

2. Las autoridades nacionales: proporcionar a los pacien-tes acceso efectivo a la información, fomentar actividades


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relacionadas con la gestión del riesgo, incluir la seguridad de los pacientes en las actividades formativas de nuestros profe-sionales, crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de los incidentes, etc.

3. Los servicios de salud de la Unión Europea: incidir en la colaboración entre profesionales y administración sani-taria, abordaje de los errores con más efectividad, establecer relaciones con las asociaciones de profesionales y pa-cientes sobre eventos adversos e involucrar a todos los agentes del sistema en implantar una cultura de seguridad de los pacientes.

En este mismo año, la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido del Sistema Nacional de Salud elaboró el documento La seguridad del paciente en 7 pa-sos6; este describe las fases que las organizaciones del Siste-ma Nacional de Salud británico han de abordar para mejorar la seguridad. Este documento constituye una guía de refe-rencia para la planificación y seguimiento de las actividades ligadas a la seguridad del paciente. El seguimiento de estos pasos (construir una cultura, liderazgo, gestión del riesgo, informar, participación del paciente, compartir e implantar soluciones) ayudarán a asegurar que el servicio sanitario proporcionado sea lo más seguro posible y a alcanzar los ob-jetivos de gestión clínica y gestión de riesgos de cada orga-nización.

En el año 2006, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad promovió la “Declaración de los profesionales por la seguridad de los pacientes”7, que fue firmada por 140 sociedades científicas, y en el año 2007 se promovió la “De-claración y compromiso de los pacientes por la seguridad del paciente en el sistema nacional de salud”8.

El Plan de Calidad elaborado en 20109 por el Sistema Na-cional de Salud contempla 6 grandes áreas de actuación que se concretan en 12 estrategias, 41 objetivos y 189 proyectos de acción. Dentro del área 4 relacionada con el “Fomento de la excelencia clínica”, destaca la estrategia número 8 relacio-nada con “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios”; alguna de las estrategias están re-lacionadas con promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales; di-señar y establecer un sistema para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente; im-plantar a través de convenios con las comunidades autóno-mas proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en áreas específicas, etc.

En España, las diferentes comunidades autónomas han desarrollado sus planes de seguridad de los pacientes o de gestión de riesgos sanitarios con el objetivo de minimizar los riesgos asistenciales, disminuyendo las circunstancias que pueden causar daño al paciente en relación con la asistencia prestada, con una actitud mayoritariamente preventiva, y que dé lugar a un cambio en la cultura de nuestras organizacio-

nes. En esta línea, la comunidad autónoma de Cataluña, en la implantación del plan estratégico en la atención primaria, ha desarrollado un modelo de seguridad de pacientes10 que permite disponer de un instrumento de gestión de la seguri-dad de los pacientes en los centros de salud y poder identifi-car las áreas críticas de la atención, establecer acciones de mejora y diseñar un programa de seguridad para mejorar di-chas áreas.

¿Es necesario desarrollar estrategias en la atención primaria?

Debemos reconocer que en estos años se han priorizado es-trategias más enfocadas en la atención hospitalaria como un nivel asistencial más tecnificado, pero el volumen de inci-dentes en la atención primaria no es despreciable, por lo cual los profesionales sanitarios deben considerar la seguridad de los pacientes como una de las dimensiones más relevantes de la calidad asistencial, y nos obliga a elaborar una planifi-cación estratégica específica en el ámbito de la atención pri-maria.

La magnitud, gravedad y la posibilidad de prevención de los incidentes en la atención primaria

MagnitudEn al bibliografía encontramos diferentes estudios relaciona-dos con la magnitud, entre ellos cabe destacar: en el año 2003, Rubin11 publica una incidencia de 7,6 eventos por ca-da 100 citas, el 44% por problemas en dosis de prescripción y detalles administrativos y el 30% por problemas de comu-nicación.

En el ámbito estatal, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, en 2008, publicaba el estudio sobre segu-ridad de los pacientes en la atención primaria, Estudio APEAS12. Es un estudio observacional de prevalencia, con los objetivos de mejorar el conocimiento en seguridad de los pacientes en la atención primaria e incorporar a la agenda de la atención primaria actividades de mejora de la seguridad de los pacientes. Se objetivó la presencia de incidentes en la atención primaria (con o sin daño al paciente) de 18,6‰ de las consultas (intervalo de confianza 95%: 17,7-19,4), el 48% relacionados con la medicación. La prevalencia de eventos adversos (incidentes con daño) fue de 11,18 eventos por 1.000 consultas, que correspondían a una prevalencia de 10,11‰ de los pacientes visitados. La mayoría (93%), de carácter leve o moderado, si bien el 7% resultó grave siendo estos evitables en un 85%. En el 48,2% de los casos, los fac-tores causales del evento adverso estaban relacionados con la medicación, en el 25,7% con los cuidados, en el 24,6%


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con la comunicación, en el 13,1% con el diagnóstico, en el 8,9% con la gestión y en un 14,4% existían otras causas.

Del estudio APEAS se concluye que 1 de cada 100 con-sultas en un centro de atención primaria presenta un evento adverso. Un médico que hace 20 consultas diarias tendrá un evento adverso con daño a la semana. Del total de 4.000 consultas que hace al año, 40 serán con evento adverso. Por suerte, la gran mayoría, leves. Si bien, también puede pre-sentar algún evento adverso grave. Según el mismo estudio, un 7%, que correspondería a 2,8 pacientes por médico al año. De estos, 2 serían evitables. O lo que es lo mismo, 1 de cada 1.428 consultas presentará un evento adverso grave.

La OMS, en 2008, realizó una revisión de las publicacio-nes sobre seguridad de los pacientes en atención primaria13 y estimó que la tasa de incidentes de seguridad ocurridos va-riaba enormemente entre 0,004 y 240 eventos adversos por cada 1.000 consultas, con un porcentaje de errores preveni-bles entre el 45 y el 65% de todos los eventos.

En resumen, la mayoría de estudios nos demuestran que la práctica clínica en los centros de salud es, en general, se-gura. La frecuencia de eventos adversos es relativamente ba-ja y de escasa gravedad. La etiología es multicausal, y en ella intervienen factores relacionados con el uso de fárma-cos, con la comunicación, con la gestión y con los cuidados. Pero debemos tener en cuenta que con una frecuentación aproximada de 6 visitas al año, el 6,7% de ciudadanos ten-drá un evento adverso en atención primaria.

GravedadEl estudio APEAS12 cifra en un 7% los eventos adversos con daño graves. Si los estudios de prevalencia retrospectivos o prospectivos nos ponen de relevancia la frecuencia de los eventos adversos, además de la distribución de la gravedad de los mismos, otra perspectiva nos la dan todos aquellos es-tudios basados en el análisis de sucesos centinelas, como pueden ser el análisis de la mortalidad de un centro, de los eventos significativos, de las denuncias interpuestas en el ámbito judicial y de las reclamaciones.

En el estudio de Owen14 de revisión de 1.000 reclamacio-nes a médicos de atención primaria se objetivó que el 50% eran debidas a retrasos inadecuados en el diagnóstico, el tra-tamiento o la derivación del paciente, el 30% a errores en vi-sitas domiciliarias y el 8% a errores en la prescripción.

En el año 2006, Gandhi15 desarrolló un marco para inves-tigar errores y retrasos en los diagnósticos en atención pri-maria mediante el estudio de 307 casos de reclamaciones por retraso diagnóstico y encontró errores evitables en al menos 181 de ellos (59%).

En otros estudios basados en análisis de eventos significa-tivos o centinelas se detecta también que las causas más fre-cuentes fueron los retrasos diagnósticos, las condiciones agudas, las dificultades de comunicación y los errores de medicación.

PrevenciónComo se ha comentado anteriormente, en la mayoría de los estudios en los que se valora el grado de prevención de los eventos adversos presentados en atención primaria con-cluyen que el porcentaje es elevado, y el rango va del 40 al 85% de los eventos. Parece existir una relación directamen-te proporcional entre gravedad y prevención del evento ad-verso. Por tanto y para responder a la pregunta de este apartado, podríamos concluir: “Los diferentes estudios co-mentados en los apartados anteriores nos demuestran que, probablemente, elaborar estrategias que prevengan la pre-sentación de eventos adversos en atención primaria sea efectivo por la magnitud del problema y la elevada proba-bilidad de prevención, especialmente en los eventos adver-sos graves”.

Niveles de planificación estratégica en seguridad de los pacientes

En función del ámbito de responsabilidad en que se toman las decisiones, podemos definir diferentes niveles de organi-zación:

MacrogestiónEstá relacionado con la toma de decisiones en el ámbito más alto (Ministerio de Sanidad y consejerías de salud) donde se definen las políticas sanitarias.

MesogestiónAproximar las decisiones de las políticas sanitarias en el ám-bito de las organizaciones e instituciones asegurando un fun-cionamiento eficiente y efectivo de los recursos disponibles

MicrogestiónToma de decisiones que se realiza en el ámbito de los cen-tros de salud, por tanto con los profesionales que están invo-lucrados directamente con la atención del paciente, relacio-nados con la “gestión clínica”; por tanto, hablamos de aplicar los conocimientos de forma más efectiva y segura para el paciente. El centro de la atención es el paciente, sien-do importante su participación en la toma de decisiones, to-do ello alineado con las políticas sanitarias de nuestra orga-nización en términos de equidad, eficiencia y accesibilidad.

Conceptos relacionados con la seguridad de los pacientes

Para describir los conceptos relacionados con la seguridad de los pacientes, utilizaremos la taxonomía de la OMS2. Di-


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cha taxonomía fue elaborada en el año 2004 por un grupo de expertos. Esta Clasificación Internacional de la Seguri-dad de los Pacientes permite la categorización de la infor-mación sobre seguridad de los pacientes mediante un con-junto normalizado de conceptos y agruparlos en una clasificación acordada internacionalmente que favorezca el aprendizaje y la mejora de la seguridad del paciente en dife-rentes sistemas.

La Clasificación Internacional de la Seguridad de los Pa-cientes se ha ideado para ser una verdadera convergencia de las percepciones internacionales de las principales cuestio-nes relacionadas con la seguridad del paciente y para facili-tar la descripción, la comparación, la medición, el segui-miento, el análisis y la interpretación de la información con miras a que se mejore la atención al paciente (tabla 1).

Cultura de la seguridad de los pacientes en las organizaciones

Según Pronovost, en el año 2005 definió la cultura de la se-guridad como el conjunto de valores, actitudes y comporta-mientos que caracterizan el funcionamiento de un grupo o de una organización, es decir, la forma en que se sienten y se hacen las cosas, con el objetivo de minimizar los riesgos inhe rentes a la atención sanitaria.

Forman parte de la cultura en seguridad de los pacientes: el trabajo en equipo, la estandarización de procedimientos para reducir la variabilidad de la práctica clínica y mejorar la eficiencia y la efectividad, la atención centrada en el pacien-

TABLA 1. Conceptos de seguridad de los pacientes según la Clasificación Internacional de la Seguridad de los Pacientes

Clasificación Internacional de Seguridad de los Pacientes según taxonomía de la OMS

Seguridad de los

pacientes

Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro

Riesgo Probabilidad de que se produzca un incidente

Daño

los conceptos de enfermedad, lesión, sufrimiento, discapacidad y muerte

Daño relacionado con

la atención sanitaria

Daño derivado de planes o medidas adoptadas durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos, no el debido a una enfermedad o lesión subyacente

Error El hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto. Los errores

pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión), ya sea

en la fase de planificación o en la de ejecución

Fallo del sistema Defecto, interrupción o disfunción en los métodos operativos, los procesos o la infraestructura de una organización

Mejora del sistema Resultado o consecuencia de la cultura, los procesos y las estructuras que están dirigidas a la prevención del fallo

del sistema y a mejorar la seguridad y la calidad

Incidente Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente

Tipos de incidentes

organizaciónClasificación de los incidentes:Circunstancia notificable: situación con gran capacidad de causar daños, pero en la que no se produce ningún

incidenteCuasi incidente: incidente que no alcanza al pacienteIncidente sin daños: incidente que alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciableIncidente con daños (evento adverso): incidente que produce daño a un paciente

Factor contribuyente Circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo de incidente

Un factor contribuyente puede ser un precursor necesario de un incidente y puede ser o no ser suficiente para causar un incidente

Factor atenuante Acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la provocación de un daño a un

paciente

Medida de mejora Medida adoptada o circunstancia alterada para mejorar o compensar cualquier daño derivado de un incidente

Resiliencia Grado en el que un sistema previene, detecta, atenúa o mejora continuamente peligros o incidentes

OMS: Organización Mundial de la Salud.


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te, la mejora de la comunicación, fomentar el clima de leal-tad, comunicación abierta y confianza entre gestores, profe-sionales y pacientes y participación en la toma de decisiones.

La cultura se considera un elemento esencial para mini-mizar los errores y los incidentes en una organización, sien-do importante medirla para poder diseñar estrategias y poder mejorar la seguridad de los pacientes. En España, en el año 2009-2010, el Ministerio de Sanidad, de Servicios Sociales e Igualdad y el Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria tradujeron, adaptaron y validaron un instrumento para medir la cultura de seguridad de los pacientes de la Agency for Healthcare Research & Quality, el Medical Office Survey On Patient Safety Culture16.

Podríamos decir que la cultura de seguridad de los pa-cientes es clave en el desarrollo de un sistema de gestión del riesgo asistencial en una organización. Es importante poner énfasis en sistemas proactivos para detectar los problemas antes de que sucedan, fomentar la comunicación abierta y la confianza entre gestores, profesionales y pacientes, ser capa-ces de reconocer los errores, aprender de ellos y actuar para rectificarlos.

La promoción de una cultura de seguridad en las organi-zaciones sanitarias debe ser un reto tanto en el ámbito nacio-nal como internacional.

¿Como podemos potenciar la cultura de seguridad de los pacientes en una organización?

por ejemplo la creación de núcleos de seguridad en los cen-tros de salud y en las organizaciones integradas por profe-sionales que deberán aplicar las estrategias definidas en el ámbito macro y meso para mejorar la seguridad de los pa-cientes.

-mos comentado anteriormente, en la actualidad disponemos del Medical Office Survey On Patient Safety Culture, que nos permitiría analizar la percepción de nuestros profesiona-les respecto a la cultura de la seguridad de los pacientes.

-tos débiles en la organización, priorizar e implantar estrate-gias para mejorar. En Cataluña, en el año 2011-2012, en el desarrollo de las unidades funcionales de seguridad de los pacientes, se ha desarrollado un modelo de seguridad de los pacientes10 que define un marco en gestión en seguridad de los pacientes para los centros de salud.

seguridad de los pacientes, gestión de riesgo, instrumentos proactivos al revés, proactivos (análisis modal de fallos) o reactivos (análisis causa raíz).

-tro de incidentes relacionados con la seguridad de los pa-

cientes. Nos permite conocer los incidentes que se producen, aprender de los errores y evitar que estos se produzcan de nuevo, identificar puntos débiles del sistema y aumentar la consciencia sobre los problemas de seguridad.

¿Cómo enfocar la seguridad de los pacientes en las organizaciones?En la década de los noventa, James Reason17, profesor de psicología de la Universidad de Manchester, definió 2 estra-tegias para abordar los errores sanitarios:

a) Error centrado en el individuo, culpabilizador, que se-ñala a la persona como responsable del error y se basa en el miedo y la sanción para evitar que se vuelva a producir.

b) Error centrado en el sistema o sistémico, centrado en la organización y que busca aquellos factores latentes y contri-buyentes del sistema que favorecen que se produzca el error humano para poderlos identificar y así eliminarlos. Los hu-manos son falibles y los errores se producen hasta en las me-jores organizaciones. Se identifican las “defensas o barreras” que pueden evitar un daño al paciente (definir procedimien-tos, listados de verificación, formación, competencias, etc.). Reason17 utiliza el queso suizo como metáfora (fig. 1): el evento adverso se produce cuando se alinean diferentes agu-jeros, entonces el riesgo provoca un daño al paciente. No se trata de cambiar la condición humana, sino de cambiar las condiciones con que trabajan los profesionales.

Por tanto, respondiendo a la pregunta de este apartado, el enfoque correcto para implantar una estrategia de seguridad de los pacientes debe basarse en el enfoque sistémico, orien-tado a analizar el “qué” sucedió para evitar que este inciden-te le ocurra nuevamente a otro paciente y poder aprender de los errores, y nunca buscar el culpable (quién). Hablamos de daños provocados por el sistema, por tanto, debemos bus-car dónde ha fallado y establecer mejoras para que este inci-dente no le suceda a otro paciente.

Errores humanos yfallos del sistema Fallo de

supervisión

Técnicainapropiada

Peligro

Daños

Monitorizacióndeficiente

Formacióninadecuada

Defensas del sistema

Comunicacióndeficiente

Figura 1. Modelo del queso suizo que ilustra la necesidad de con-

catenación de efectos para que se produzca un accidente.


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“Las acciones inseguras (errores) son como los mosquitos. Podemos intentar matarlos uno por uno, pero siempre habrá otros que los sustituyan. El único remedio es drenar los pantanos (condiciones latentes) en los que se crían”.

Institute of Medicine. To Err is Human. 1999.

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