SEGURIDAD DEL PACIENTE Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.


PRIMUM NON NOSCERE

Hipócrates, 460 años AC

Error:

• Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto.

• En la naturaleza humana el error es innato.

• Los errores son más probables si se sitúan en entornos que los favorecen.

• Hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión).

Error



• El ejercicio de la medicina involucra diversos factores de riesgo que hacen más proclive el error humano.

• “Es una realidad en los servicios de salud”.

• El error médico es aparentemente frecuente a nivel mundial, con bajo reporte, registro y comprobación.

• En un estudio, realizado en España en el 2006, los médicos consideraron que su práctica clínica es “segura” y que el problema es “de otros”.

Error


• “Más de una cuarta parte de los médicos se creen inmunes al error”. (Borrell F, Páez C, Suñol R, Orrego C, Gil N, Martí M. Errores clínicos y eventos adversos: percepción de los médicos de atención primaria. Aten Primaria. 2006;38(1):25-32)

• En España en el 2007, se realizaron 96,047 vistitas a 452 profesionales de la salud en dos semanas, detectándose 1,074 efectos adversos (11.18%) con la evidencia de que el manejo sanitario fue la causa del evento adverso. De los eventos adversos detectados, el 6% fueron graves.

Error


• En hospitales de New York (1984) el 3% de pacientes hospitalizados experimentó un evento adverso. En Colorado (1992) el 3.7%.

• En ambos casi el 60% fueron eventos prevenibles.

• El Instituto de Medicina de EEUU (1997) reportó que entre 44,000 y 98,000 personas mueren por errores médicos. Más que por accidentes de tránsito (43,458), cáncer de mama (42,297) o SIDA (16,516).

• En el 2004, la cifra llegó a 195,000 muertes.

Error


• Australia (1995): 16.6% de las admisiones terminaron en efectos adversos, de los cuales el 51% fueron prevenibles.

• Reino Unido (2001): 10.8% de efectos adversos.

• Canadá (2004): 12.7% de efectos adversos.

Error


• Injurias o complicaciones no intencionales que son causadas por el manejo de la atención a la salud, antes que por la enfermedad del paciente.

• Puede conducir a la muerte o discapacidad al momento del alta y/o a una hospitalización prolongada.

Eventos Adversos


• El resultado no intencional de la atención a la salud, causados por defectos en la entrega de cuidados a un paciente.

• Los errores de atención a la salud pueden ser errores de comisión (hacer las cosas incorrectas), omisión (dejar de hacer las cosas correctas) o ejecución (hacer las cosas correctas, incorrectamente).

• Los errores pueden ser de cualquier miembro de un equipo de salud en cualquier momento del proceso de atención.

Error de la atención de salud


• Es el resultado de una acto mal realizado por parte de un proveedor asistencial de salud que se desvía de los estándares aceptados en la comunidad médica y que causa alguna lesión al paciente.

• Se debe a no haber tenido la diligencia requerida para el caso particular (no haber cumplido con los parámetros mínimos y normas técnicas de la profesión).

Negligencia


• La negligencia, junto a la impericia y la imprudencia constituyen una vulneración a la norma médica y legal.

• La negligencia, hablando en términos estrictos, solo puede ser establecida por el poder judicial.

Negligencia


¿Cuan peligrosa es la salud?


100

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año

Número de eventos por cada fatalidad

PELIGROSO (>1/1000)

REGULADO ULTRA-SEGURO (>1/100,000)

Cuidado de la salud

Escalamiento de Montañas

Puenting

Fabricación de químicos

Aviación de charter

Ferrocarriles europeos

Planta Nuclear

Conducción de vehículos

Horario de Aereolineas

programadas

(National Academy of Science, 1999)

• Muerte en vuelos domésticos: 1 en 8,000,000 vuelos

• Eventos adversos en hospitales: 1 cada 27 a 34 ingresos

• Muerte en hospitales por errores asistenciales: 1 cada 343 a 764 ingresos.

¿Cuan peligrosa es la salud?


• Las personas fallan

• Los errores son esperables / previsibles

• Los errores se facilitan o son consecuencia de:

- Fallos latentes en el entorno asistencial.

- Los procesos y procedimientos que se aplican.

Sistema como causa del error


• La Asamblea Mundial de la Salud (OMS) aprobó en 2002 una resolución con la necesidad de abordar el problema de los errores y los efectos adversos por parte de todos los países.

• En el año 2004 se crea la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, con la misión de coordinar, difundir y acelerar mejoras en seguridad del paciente a nivel mundial y facilitar el desarrollo de políticas relacionadas con la seguridad del paciente entre los Estados miembros de la OMS.

Seguridad del Paciente


Seguridad del Paciente:

• Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.

Daño asociado a la atención sanitaria:

• Daño derivado de planes o medidas adoptados durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una enfermedad o lesión subyacente



Cultura de Seguridad:

• Comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención.

• Depende de la interacción y equilibrio el equilibrio permanente de múltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales.



Incidente relacionado con la Seguridad del Paciente:

• Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.

• Cuasi incidente: No alcanza al paciente.

• Incidente sin daño: Alcanza al paciente pero no causa daño apreciable.

• Evento Adverso: Incidente que produce daño al paciente.



• Estructura o proceso cuya utilización reduce la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.

• Los servicios de salud buscan construir un sistema que ofrezca: rapidez, no falle y de alta calidad.

• Los servicios de salud, donde la combinación de procesos, tecnología e interacciones humanas son complejos, es inevitable que se produzcan una serie de riesgos que pueden llevar a equivocaciones.

Práctica de seguridad


A. Factores del paciente

B. Factores de los profesionales y trabajadores de salud.

C. Factores ambientales y de la organización.

Factores que contribuyen a la aparición de errores


• Barreras que dificultan la comunicación (discapacidad, nivel de conciencia, demencia, idioma, etc.)

• Ubicación del paciente (direcciones erróneas, difícil acceso, paciente atrapado, etc.)

• Situación clínica, patología compleja, factores físicos, factores mentales y psicológicos, problemas de personalidad, problemas sociales y familiares, etc.



• Caídas: por pérdida del equilibrio, tropiezos, por colapsos.

• Conducta o comportamiento del paciente: paciente riesgoso/inquieto; paciente poco cooperativo e incumplido; paciente con intento de autodaño; desconsiderado, rudo u hostil y con problema de abuso de sustancias.



• Exceso de carga de trabajo.

• Desinterés

• Desconocimiento de sus funciones

• Uso del personal en formación para cubrir las necesidades de personal asistencial: “mano de obra inmediata”.

B. Factores de profesionales y otros trabajadores


• Confusión de los roles que deben cumplir el estudiante y el tutor.

• Falta de reconocimiento.

• Existencia de situaciones que estimulan el conflicto de interés.

• Insuficiente gestión de los valores organizacionales: vocación de servicio, honestidad, responsabilidad.

• Stress laboral.



• Procesos clínicos y procedimientos diagnósticos: tratamiento no relacionado con el diagnóstico; procedimientos que no se realizaron cuando estaban indicados; procedimientos realizados cuando no estaban indicados.

• Medicación y soluciones endovenosas: carencia de medicamentos, fallas en prescripción, recetas ilegibles, fallas de preparación y dosificación; fallas de presentación y empaque; fallas en la administración e inadecuado almacenamiento.







• Protocolos, guía, procedimientos, procesos: (existencia o no, disponibles, actualizados, comprensibles, relevantes, simples, realistas, información aportada insuficiente, no difundidos, etc.)

• Ayudas a la toma de decisiones (disponibilidad de ayudas, acceso a especialistas y personal con mayor experiencia, ayudas para el cálculo de dosis o velocidad de infusión, etc.)

• Diseño de procedimientos o tareas

C. Factores organizacionales y ambientales


• Ausencia de datos en la HC, discrepancia entre datos HC, ilegibilidad HC, no disponible, confusa, etc.

• Equipos: Ausencia , Fallo de diseño.

• Error en la selección del equipo.

• Información correcta, consistente y clara, legible.

C. Factores organizacionales y ambientales


Frecuencia de errores


MUERTES (2.8%)

4% D

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TUD

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Fuente: Harvard Medical Practice Studies (1984 / 1991 / 2004)

(Estudio hecho en base a 2'671,863 altas)

NEG

LIGEN

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S (28%)

ERR

OR

ES PREVEN

IBLES (58%

)

TOTA

L DE EVEN

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SOS (100%

)

Frecuencia de incidentes


• La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos (Learn from errors):

• Identificar el suceso

• Reparar el daño

• Buscar las causas profundas en el sistema

• Rediseñar el sistema en función del análisis

Sistema como causa del error


¿Es posible reducir los eventos adversos?

• No podemos cambiar la condición humana, pero si podemos cambiar las condiciones bajo el cual la persona trabaja.

• Fallos de la atención, despistes, distracciones lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas establecidas.

• La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el estrés.

• Turnos de trabajo prolongados.

• Recurrir a la memoria.

Factor humano y fallos del sistema


• Excesivo número de traslados de los pacientes.

• Procedimientos no normalizados.

• Escasez de feedback.

• Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de decisiones.

Factor humano y fallos del sistema


Modelo del queso suizo


Sistema: El modelo del queso suizo

• Fallas activas: Cometidas por las personas que están en contacto directo con paciente o sistema.

• Errores latentes: Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente.

• Los huecos son las diversas fallas

• Cuando ellas se alinean se produce el evento adverso.

¿Es posible reducir los eventos adversos?

• No podemos cambiar la condición humana, pero si podemos cambiar las condiciones bajo el cual la persona trabaja.

• Establecer un sistema de gestión por la seguridad del paciente.

Socializa el aprendizaje

Tomar medidas correctivas

Analizarlos

Identificarlos los riesgos

Iniciativas para la reducción de los eventos adversos

Identificar los riesgos

Fuentes

• Sistema de vigilancia.

• Quejas y reclamos.

• Auditorias.


Analizar los riesgos

• Análisis por método de modos de fallos.

• Análisis por método de causa raíz.


Condición latente

Factoractivador

Actos inseguros

por omisión

Barreras de defensa

Análisis de incidentes adversos

Qué procedimiento, organización o

factor ambiental puede generar

incidentes

Qué lleva la condición latente

a un estado que hace más probable el

incidente

Cuál fue la causa

inmediata del incidente

Qué prácticas aseguran

que un incidente no cause lesión o las minimice


Condición latente

Factoractivador

Actos inseguros

por omisión

Barreras de defensa


• Una paciente fue sometida a histerectomia + ooforectomia derecha.

• Años después el ovario izquierdo desarrolla un quiste.

• La paciente es sometida a quistectomia y en la operación seccionan el uréter.

• El cirujano advierte el daño y repara la lesión.

Ausencia de protocolo que

disminuya riesgo de lesión ureteral

Síndrome adherencial

severo

Divulsión de tejidos sin

identificar estructuras anatómicas

Identificación oportuna

de la lesión y corrección qx intraoper.


Condición latente

Factoractivador

Actos inseguros

por omisión

Barreras de defensa

Tomar medidas correctivas

Evaluar los riesgos

• Eliminación de la acción de riesgo.

• Modificación de la acción de riesgo.

• Limitar las consecuencias del daño.

• Implantación de barreras.



Plan de acción: prevención – atenuación

• Ejecución.

• Control.

• Rediseño de procesos.


Socializarlos

• Socialización de las investigaciones de eventos adversos: discutir abiertamente sobre los eventos adversos para que todos aprendan de ellos y se acuerden medidas correctivas no punitivas.

• Establecer reuniones periódicas en los servicios.


Como aprender de nuestros errores

• Difusión de las buenas practicas: aquellas practicas que universalmente se aceptan como efectivas en reducir eventos adversos.

• Las buenas practicas deben implementarse en todo el establecimiento.

1. Control de los pacientes polimedicamentados.

2. Comunicación eficaz entre los profesionales.

3. Anamnesis y examen físico profundo.

4. Llenado adecuado de la historia clínica.

5. Información accesible.

6. Control de los medicamentos de riego.

7. Estandarizar.

Cómo reducir los errores


8. Utilizar los protocolos y listas de verificación.

9. Atención rápida frente a los eventos adversos.

10. Simplificar.

11. Higiene de manos.

12. Evitar la dependencia de la memoria.

13. Reducir los traslados y los cambios de servicio.

14. Mejorar feedback.

Cómo reducir los errores



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