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Dr. Hugo López-Gatell
Dra. Celia Alpuche 18 junio 2013
SEGURIDAD EN SALUD Convergencia estratégica
entre salud pública y
seguridad
Índice
• La salud pública y las enfermedades infecciosas
• Riesgo de persistencia, emergencia y reemergencia
• Seguridad en Salud
• Influenza H1N1: experiencia ilustrativa
• Conclusiones
Enfermedades infecciosas en el siglo XXI
• Segunda causa mundial de muerte, después de las
enfermedades cardiovasculares.
• 90% de las muertes en el mundo son por infecciones:
– SIDA, tuberculosis, paludismo, sarampión, diarrea e infecciones respiratorias
• Enfermedades emergentes y reemergentes
• Liberación intencionada de microorganismos altamente
virulentos (bioterrorismo)
• Persistencia, emergencia o reemergencia de
enfermedades infecciosas no es exclusiva de países
pobres
7
septiembre
2012
3
OMS, Reporte Mundial de Salud 2007; Estadísticas Mundiales de Salud, OMS, 2011
International Conference on Emerging Infectious Diseases 2012 (ICEID)
• Densidad poblacional
• Migración, viajes y globalización del comercio
• Urbanización e industrialización
• Pobreza y saneamiento deficiente
• Guerras y crisis económicas
• Cambio climático
• Adaptación genética de los microorganismos
• Resistencia a fármacos antimicrobianos
• Estilos de vida de alto riesgo
• Deficiencias en la infraestructura de salud
pública y bajas coberturas de vacunación
Determinantes de persistencia, emergencia o reemergencia de enfermedades infecciosas
4
Duración de viajes Inglaterra-Australia 1925-2000
y tránsito marítimo (2008) y aéreo (2010)
Potencial diseminación de infecciones
7
septiembre
2012
5
Halpern et al. (2008) Global Map of Human Impacts to Marine Ecosystems.
Distribution of global airports and flight routes accessed from the openflights.org
Morens DM, et al. Lancet Infect Dis. 2008 November ; 8(11): 710–719.
P. Daszak et al, 2011. Wildlife & Emerging Diseases: drivers, maps and the road ahead.
Enfermedades infecciosas en México 1922 - 2009
7
0
20
40
60
80
100
1922 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2008
Pro
po
rció
n d
e m
ort
alid
ad
Año
Tumores malignos Tuberculosis pulmonar
Tos ferina SIDA
Septicemia Sarampión
Paludismo Neumonia e influenza
Malformaciones congenitas Infecciones intestinales
Enfermedades del higado Enfermedades del corazon
Enfermedad cerebrovascular Diabetes mellitus
Agresiones Accidentes
Epidemias y seguridad nacional
• Las epidemias vulneran la seguridad
de los Estados nacionales:
– involucran extensas regiones, zonas fronterizas o todo el país
– afectan a una proporción importante de la población
– sus repercusiones indirectas alteran el orden social, económico o político
Consecuencias indirectas de emergencias
de salud pública
• Saturación de servicios de salud y rehabilitación
• Distracción de recursos financieros, humanos o materiales
• Detrimento de productividad
– discapacidad, temporal o permanente
– pérdida de individuos o poblaciones estratégicas
• Gastos catastróficos arruinan capacidad financiera, inhiben
desarrollo social y frenan crecimiento económico
• Interferencia forzada con la movilidad de las personas
– prevención, control y mitigación de enfermedades
– embargos y bloqueos comerciales
Inseguridad en salud: ciclos deletéreos
Inseguridad en salud
Riesgo de salud pública
Pánico y Desconfianza
Desgobierno y subdesarrollo
Respuesta y recuperación
inefectivas
Salud pública y seguridad nacional: vínculo inescapable
• Crisis de salud pública
desequilibran la dinámica social,
económica y política de las
naciones y atentan contra la
seguridad nacional
• Desastres naturales y crisis
sociales, políticas o económicas
aumentan riesgos salud pública
y merman la capacidad de
controlarlas
• La importante convergencia
entre salud pública y seguridad
ha derivado en el concepto de
seguridad en salud
1
1
1
2
Salud Pública y Seguridad en Salud: paradigma en evolución
• UNDP y países de ingresos bajos: desarrollo de capacidades para disminuir las amenazas (internas) de salud que interfieren
con el desarrollo sustentable como parte de la seguridad
humana
• Países industrializados: capacidades de preparación y respuesta para enfrentar y recuperarse de amenazas a la salud pública.
• Importación de enfermedades, liberacion intencionada de agentes biológicos, químicos o radionucleares o eventos extremos
• OMS: Actividades proactivas y reactivas necesarias para reducir, todo lo posible, la vulnerabilidad a incidentes agudos de salud
pública capaces de poner en peligro la salud colectiva de
poblaciones
United Nations Development Programme (1994). Human Development Report 1994, 5ª ed. Oxford University Press, USA.
Aldis, W. (2008). Health security as a public health concept: a critical analysis. Health Policy and Planning, 23(6), 369–375.
WHO (2007). The World Health Report 2007. A safer future: global public health security in the 21st century.
Enfoque de la Seguridad en Salud
• Seguridad humana y desarrollo social sustentable
• Eventos de salud que amenazan la seguridad nacional/global
• Estabilidad politica, economica, social
• Catástrofes o eventos extremos naturales o causados por el humano (no intentionales)
• Amenazas no convencionales: liberación intencional de agentes químicos, biológicos y radionucleares.
• Evaluación, manejo y comunicación de riesgos
• Incertidumbre
Seguridad en Salud: Estados Unidos de América
“El estado en que la nación y su gente están
preparados, protegidos y con capacidad de
recuperación frente a las amenazas de salud púbica o
eventos potencialmente negativos para la salud”
US DHHS, 2010. National Health Security Strategy
Seguridad en salud en países de ingresos medios
• Preparación para la seguridad
en salud mejora la
capacidades convencionales de salud pública
• Mejor salud pública
convencional mejora
respuesta y adaptabilidad frente a eventos extremos
• Desarrollar recursos humanos e
infraestructura para vigilancia,
prevencio n, control y
recuperacio n frente a todo
tipo de amenazas impacta
positivamente en salud pública
y seguridad en salud
1
5
1
6
Reglamento Sanitario Internacional 2005: instrumento de seguridad en salud
WHO (2007). The World Health Report 2007. A safer future: global public health security in the 21st century
August 07World Health Or ganization
42
Postscript
" International public health security
is both a collective aspiration and
a mutual responsibil i ty. The new
watchwords are diplomacy,
cooperation, transparency and
preparedness."
Dr Margaret Chan
Director-General, WHO
17
Reglamento Sanitario Internacional 2005: nuevo paradigma
Característica Antiguo paradigma de salud
pública
Nuevo paradigma de seguridad en
salud
Foco de interés Lista restringida de enfermedades
infecciosas
Emergencias de Salud Pública de Interés
Internacional (ESPII)
Monitoreo y vigilancia
Informes oficiales verificados
proporcionados exclusivamente por la
autoridad sanitaria
Inteligencia epidemiológica: información
de fuentes formales e informales.
Evaluación de riesgos
Oportunidad de control Bloqueo de propagación en fronteras Contención en el punto de origen
Modalidad de respuesta Programas prediseñados Preparación para todo riesgo y
respuestas adaptativas
Control de daños Capacidades de cada país Cooperación internacional
Comunicación Vía diplomática Centro Nacional de Enlace para RSI
Organización Mundial de la Salud. (2009). Reglamento sanitario internacional 2005. 2ª ed. Geneva.
18
Modelo de inteligencia epidemiológica
Adaptado de: Paquet, C, et. al. Eurosurveillance, 2006; 11(12): 212-4
VIgilancia basada en indicadores
(vigilancia de enfermedades)
Vigilancia basada en eventos y
vigilancia sindromática
Datos Eventos
Señales
relevantes para
Salud Pública
Alerta de Salud Pública
Medidas de prevención y
control
1. Público general
2. Sector salud
3. Diversos sectores de la
administración pública
4. Poder legislativo
5. OMS/OPS
6. Otros organismos
internacionales
Comunicación
dirigida
Colectar
Analizar
InterpretarEvaluación
impacto
social
Evaluación
impacto de
salud
Capturar
Validar
Filtrar
19
Evaluación de riesgo
Evaluación
de amenaza
Evaluación
de exposición
Evaluación
de contexto
World Health Organization. Rapid Risk Assessment of Acute Public Health Events. Geneva, Switzerland, 2012.
Brotes de patógenos respiratorios: riesgo
comparativo
Transmisibilidad
Bajo Alto
Gravedad de la
enfermedad
(morbilidad,
mortalidad)
Alto
Bajo
H5N1
SARS
Pandemia 1918
Influenza estacional
Influenza A/H1N1
WPRO/WHO. Responding to New Influenza A(H1N1): Options for interventions at international points of entry. 20 may 2009)
2
1
Infecciones: dinámica de transmisión
Ro = ß*c *d Ro : número básico de reproducción
ß : trasmisibilidad
c : número de contactos
d : duración de la infección
Anderson & May, Infectious Disease in Humans,1992
2
2
Epidemiológica de infecciones: subpoblaciones
Expuestos
Infectados
Atendidos
Muestras
Positivos
Notificados
Sintomáticos
Detección y notificación: oportunidad
Expuestos
Infectados
Atendidos
Muestras
Positivos
Notificados
Sintomáticos
tiempo
Notificación
inmediata, puede
ser demasiado
tardía
Respuesta
rápida
tiempo
Detección
temprana
Casos
potencialmente
evitados
Mitigación de impactos en salud pública
Biovigilancia e Inteligencia Epidemiológica: políticas públicas basadas en evidencia
Inteligencia*Epidemiológica
Manejo*de*riegos(prevención*y*control)
Comunicación*de*riesgos
(coordinación*y*divulgación)
Evaluación*de*impacto
(efec<vidad)
Monitoreo*y*Alerta
Detección*y*Validación
Verificación*y*Diagnós<co
Análisis*y*valoración
Adaptado de Paquet C, et al. Eurosurveillance, 2006.
CDC: Vision de la Vigilancia en Salud Publica en el siglo XXI
CDC, 2012.MMWR; 61(Supplement):1–40
CDC: Vision de la Vigilancia en Salud Publica en el siglo XXI
CDC, 2012.MMWR; 61(Supplement):1–40
Redes de diagnóstico para la seguridad en salud: Agencia de Salud Pública de Canadá
National Microbiology Laboratory, PHAC, 2009. Network of Networks
Redes de profesionales par la seguridad en salud
Global Public Health
Intelligence Network (GPHIN)
Canadian Network for Public
Health Intelligence (CNPHI)
Sistema de Comando de Incidentes
Influenza H1N1 en México
Ejemplo ilustrativo de amenazas a la seguridad en salud
Posible magnitud H1N1: México 03/2009 - 03/2010
Infectados 30 - 35 millones
Sintomáticos 6 a 12 millones
Demandaron atención 1.5 - 2 millones
Tratados 0.8 - 1.2 millones
Hospitalizados 110 mil a 250 mil
Graves 12 mil a 27 mil
Muertes 3,500 a 5,200
Fuente: SINAVE/DGE/SSA. Estimación preliminar de casos de influenza A(H1N1), 03 abril 2010
Población total México, 2010:
112, 336, 572 habitantes
3
3
Influenza H1N1 2009: determinantes gravedad
• Probabilidad de hospitalización
x 2 en mayores de 35 años
x 3 en mayores de 55 años
• Probabilidad de muerte
x 2 en mayores de 35
x 5 en diabetes mellitus y asma
x 7 en EPOC
x 28 en VIH/SIDA
Fuente: SINAVE/DGE/SSA. Vigilancia epidemiológica influenza; 24 sep 2009
3
4
Influenza H1N1: mortalidad por edad
3
5
Influenza H1N1: mortalidad por edad
Fuente: SINAVE/DGE/SSA. Sistema Epidemiológico Estadístico de Defunciones (SEED), 23 nov 2009
Población Muertes notificadas
1 enero a 15 agosto Diferencia de muertes (Cambio, %)
2008 Promedio
1998-2008 2009 vs. 2008 vs. (1998 - 2008)
Todas las edades 9,175 7,845 9,318 143 (+1.6%) 1,473(+18.8%)
15 a 64 años 1,588 1,194 2,230 643 (+ 40.4%) 1,036 (+ 86.8%)
Población Muertes al 31 diciembre
2008 promedio 1998-
2008
Todas las
edades 15,041 12,926
15 a 64 años 2,563 1,944
36
Mortalidad influenza/neumonía: México 2000 - 2010
Charu V, et al. Clin Infect Dis, 2011; 53(10) : 985-93
37
Muertes maternas por influenza o neumonía (J10.0-J18.9)
México, 1 enero - 30 diciembre, 2009
Influenza H1N1 2009: muerte materna
Fuente: SINAVE/DGE/SS. Notificación Inmediata Defunciones Maternas; 30 dic 2009
3
8
Mortalidad materna: México, 2009
Causa Número de
defunciones RMM* Proporción, %
Preeclampsia-Eclampsia 315 16.2 29
Hemorragia postparto 181 9.3 16.7
Neumonía y otras respiratorias** 177 9.1 16.3
Septicemia 48 2.5 4.4
Aborto 47 2.4 4.3
Alteraciones placentarias 35 1.8 3.2
Trauma obstétrico 28 1.4 2.6
Embolia pulmonar 26 1.3 2.4
Otras causas obstétricas directas 43 2.2 4
Otras causas 171 8.8 15.7
Se Ignora 16 0.8 1.5
Total 1,087 56 100
* RMM: Razón de muerte materna por 100,000 nacidos vivos
** Incluye influenza, insuficiencia respiratoria aguda y Síndrome de Insuficiencia Respiratoria del Adulto
Distribución proporcional de causas de muerte materna
México, 1 enero - 30 diciembre 2009
Fuente: SINAVE/DGE/SS. Notificación Inmediata Defunciones Maternas; 30 dic 2009
Influenza H1N1 2009: impacto en transporte aéreo internacional
Fuente: Centro de Estudios Migratorios, INM. 2009
Influenza H1N1: Impactos económicos en México
Sector Proporción relativa, %
Salud 3.0%
Educación 0.2%
Comercio 35.7%
Ganadero 0.5%
Turismo 37.4%
Restaurantes 9.8%
Transporte 13.3%
Electricidad y agua 0.0%
Total 100.0%
Distribución relativa de las pérdidas económicas estimadas
asociadas con la influenza A(H1N1) en México en 2009
Fuente: Organización Panamericana de la Salud y Unidad de Planeación Financiera, SHCP, México. Octubre 2009
CEPAL/OPS-OMS. Evaluación Preliminar del Impacto en México de la Influenza H1N1; 2010
México perdió 1% del PIB en 2009
Comunicación de riesgos
y mitigación
Retos de persuación y movilización social
Intervenciones de mitigación comunitaria
• Acción gubernamental
– Cierre de escuelas
– Cierre de comercios no esenciales
– Suspensión de concentraciones públicas
– Limpieza de calles y el metro en el D.F.
– Mensajes de promoción de la salud
– Mensajes en medios masivos de comunicación
– Tamizaje de enfermedad tipo influenza (ETI) en
aeropuertos y lugares públicos
Influenza H1N1: mitigación comunitaria
• Amplia cobertura de mensajes de promoción de la salud
4
4
• Medidas de mitigación del pánico social
4
5
• Aceptabilidad social de las medidas de mitigación comunitarias
4
6
Comunicación social: acceso a mensajes
D.F. SLP Querétaro
% (IC 95) % (IC 95) % (IC 95)
TV 92.7 (90.7 - 94.6) 94.8 (93.6 - 95.9) 94.8 (93.7 – 96.0)
Radio 37.1 (33.7 - 40.4) 31.0 (27.1 - 34.9) 38.2 (33.8 - 42.6)
Periódico 16.6 (12.2 - 20.9) 10.5 (8.2 - 12.7) 8.4 (5.5 - 11.2)
Familia/amigos 12.9 (10.4 - 15.4) 18.3 (15.8 - 20.8) 10.9 (9.1 - 12.8)
Internet (Secretaría Salud) 6.3 (4.5 - 8.0) 6.3 (4.4 - 8.1) 6.6 (3.7 - 9.4)
Internet (otros) 11.1 (6.4 - 15.7) 7.5 (4.9 - 10.1) 10.6 (8.2 - 13.0)
Carteles/volantes 10.7 (8.3 - 13.1) 18.8 (16.4 - 21.1) 4.6 (2.4 - 6.8)
Proveedor servicios salud 4.2 (0.9 - 5.4) 8.7 (7.1 - 10.0) 2.8 (1.7 - 3.9)
No recibió información 2.8 (1.7 - 3.8) 8.6 (6.6 - 10.7) 6.1 (3.7 - 8.6)
Aburto NJ, Pevzner E, Lopez-Ridaura R, et al. Am J Preventive Medicine, 2010; 39(5): 395 – 402
Medio por el que conocieron las intervenciones preventivas contra la epidemia de
influenza H1N1. México, mayo 2009
Influenza H1N1: mitigación comunitaria
4
7
• Medidas de control en puertos aéreos
4
8
Mitigación comunitaria: barreras
Status socioeconómico (terciles ingreso)
Bajo Medio Alto
% (IC 95) % (IC 95) % (IC 95)
Falta de información 9.9 (6.9 - 12.9) 6.2 (3.5 - 8.9) 4.6 (2.4 - 6.9)
Recomendaciones
confusas 24.1 (18.6 - 29.5) 19.4 (17.1 - 21.8) 11.8 (8.2 - 15.3)
Agua indisponible para
lavado de manos 14.8 (6.9 - 22.7) 11.8 (5.5 - 18.1) 6.6 (1.7 - 11.4)
Jabon o gel muy caro 34.1 (28.7 - 39.4) 40.4 (33.9 - 46.8) 34.1 (27.4 - 40.8)
Cubrebocas muy caros 52.5 (47.6 - 57.5) 51.8 (45.6 - 58.1) 37.6 (31.3 - 43.8)
Cubrebocas indisponibles 55.8 (51.8 - 59.9) 58.7 (52.3 - 65.0) 49.3 (43.7 - 54.8)
No puede permanecer en
casa - debe trabajar 20.8 (17.5 - 24.0) 24.2 (18.9 - 29.5) 20.9 (15.2 - 26.7)
Aburto NJ, Pevzner E, Lopez-Ridaura R, et al. Am J Preventive Medicine, 2010; 39(5): 395 – 402
¿Por qué no siguió las intervenciones recomendadas contra la epidemia de influenza H1N1?
México, mayo 2009
4
9
Comunicación de riesgos: desafíos
• Percepción del riesgo muy compleja
– medios de comunicación, hechos científicos, información
epidemiológica, experiencias personales, valores sociales,
culturales, morales, psicológicos y emocionales, rumores, etc.
• Portavoces afectan percepción del riesgo
– Pueden incrementar credibilidad o crear desconfianza
• Desafíos de la comunicación del riesgo
– Incertidumbre: gravedad de lo desconocido
– ¿Quién tiene mayor riesgo?
– ¿Por qué y a quién vacunamos?
Lecciones aprendidas para la Seguridad en Salud
• Lección 1: Preparación y respuesta
– Coordinación, comunicación
• Lección 2: Vigilancia epidemiológica
– Modernización, inteligencia epidemiológica
• Lección 3: Externalidades
– El costo de la apertura
• Lección 4: Comunicación de riesgos
– Claridad, transparencia y oportunidad
Para la elaboración de constancias,
favor de enviar lista de
participantes presenciales con:
Profra. Berta Luz Téllez
Videos y presentaciones anteriores en:
http://www.inspvirtual.mx
-Videoconferencias
