SEGURO ONCOLÓGICO INTEGRAL

RESUMEN

1. PROCEDIMIENTO PARA EFECTUAR RECLAMOS, COBERTURA,TELÉFONOS Y UBICACION:

Ø Oficina Principal: Av. Las Begonias N° 475, San Isidro, Lima.

Ø Plataformas de Atención al Cliente:v Lima:

Av. Paseo de la República N° 3505, San Isidro.Av. Paseo de la República N° 3082, San Isidro.Av. Las Begonias N° 471, San Isidro. Av. Comandante Espinar N° 689, Miraflores.

v Arequipa: Pasaje Belén N° 103, Urb. Vallecito, teléfono (054)-381700.

v Cajamarca: Jr. Belén N° 676-678, teléfono (076)-369635.

v Cusco: Calle Humberto Vidal Unda N° G-5, Urb. Magisterial, 2da. Etapa,teléfono (084)-229990 / (084)-227041.

v Huancayo: Jr. Ancash N° 125, teléfono (064)-223233.

v Trujillo: Av. Victor Larco N° 1124, teléfono (044)-485200.

v Chiclayo: Av. Salaverry N° 560, Urb. Patazca, teléfono (074)- 481400.

v Iquitos: Jirón Putumayo N° 501, teléfono (065)-242107.

v Piura: Calle Libertad N° 450, teléfono (073)-284900.

Ø Central de Emergencias y Asistencias (Perú): (01) 411-11111.

Ø Central de Emergencias y Asistencias (extranjero): (01) 512-5010.

Ø Central de Consultas y Reclamos: (01) 411-3000.

Ø Correo Electrónico: atencionalcliente@rimac.com.pe.

Ø Página Web: www.rimac.com.

2. LUGAR Y FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:En el Condicionado Particular se establecerá el monto total de la prima apagar, incluyendo la forma (que podrá ser fraccionada) y el lugar de pago.

3. MEDIOS, PLAZOS Y PROCEDIMIENTO PARA SOLICITARCOBERTURA:Aquello se encuentra detallado en los artículos trigésimos primeros ysiguientes del Capítulo II del Condicionado General.

4. MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS Y INSTANCIASPARA PRESENTAR RECLAMOS:Los mecanismos de solución de controversias y asimismo, las instanciaspara presentar reclamos se encuentran detallados en el artículo vigésimoCapítulo I del Condicionado General.

5. INSTANCIAS PARA PRESENTAR RECLAMOS:Son las siguientes:• Defensoría del Asegurado:

www.defaseg.com.peLima:(01) 446-9158. Arias Aragüés 146, San Antonio Miraflores, Lima.

• INDECOPI:www.indecopi.gob.peLima: (01) 224-7777. Teléfono gratuito de Provincias: 0-800-4-4040. SEDE CENTRAL LIMA SUR: Calle de la Prosa 104, San Borja, Lima.SEDE LIMA NORTE: Av. Carlos Izaguirre 988, Urb. Las Palmeras, LosOlivos, Lima.

• Superintendencia de Banca, Seguros y AFP – SBS:www.sbs.gob.peLos Laureles 214, San Isidro - Lima 27 - Perú | Teléfono (511) 630-9000/ Fax: (511) 630-9239.AREQUIPA: Los Arces 302, Urb. Cayma. - PIURA: Prócer Merino 101, Urb. Club Grau.Consultas y Reclamos: 0800-10840 | (511) 428-0555.

6. AGRAVACIÓN DEL RIESGO:Dentro de la vigencia del Contrato de Seguro, el ASEGURADO seencuentra obligado a informar a la empresa los hechos o circunstanciasque agraven el riesgo Asegurado, conforme lo estipula el artículo sétimodel Capítulo I del Condicionado General

7. RIESGOS CUBIERTOS: Los riesgos cubiertos se encuentran detallados conforme lo establece elartículo vigésimo octavo del Capítulo II del Condicionado General.

8. EXCLUSIONES:Las exclusiones son las detalladas en el artículo trigésimo del Capítulo IIdel Condicionado General.

9. ASEGURADOS Y PERMANENCIA EN EL SEGURO:Los límites de ingreso y permanencia en la presente Póliza se encuentrandetallados en el artículo vigésimo tercero del Capítulo II del CondicionadoGeneral.

10. DERECHO DE ARREPENTIMIENTO:El CONTRATANTE tiene derecho de arrepentimiento bajo los términos ycondiciones establecidos en el artículo décimo tercero del Capítulo I delCondicionado General.

11. RESOLUCIÓN CONTRACTUAL:El procedimiento y plazo para solicitar la resolución contractual seencuentra estipulado en el artículo sétimo del Capítulo I del CondicionadoGeneral, adicionalmente, el mismo señala que el CONTRATANTE y/oASEGURADO podrá unilateralmente y sin expresión de causa resolver elContrato de Seguro.

12. MODIFICACIONES CONTRACTUALES:Durante la vigencia del contrato LA ASEGURADORA no puede modificarlos términos contractuales pactados, conforme lo estipula el literal C. delartículo quinto del Capítulo I del Condicionado General.

Condiciones Generales de ContrataciónDe Seguros de Salud

PRODUCTO: SEGURO ONCOLOGICO INTEGRAL

CÓDIGO DE REGISTRO: AE0506420103

ADECUADO A LA LEY N° 29946 Y SUS NORMAS REGLAMENTARIAS

INDICE

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I: CONSIDERACIONES GENERALES

1 DEFINICIONES.2 COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA.3 COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE Y/O

ASEGURADO.4 COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO5 SOLICITUD DE MODIFICACION DE LA PÓLIZA; OBSERVACIÓN DE

DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA U OFERTA Y LA PÓLIZA;CAMBIO DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LAVIGENCIA DE LA PÓLIZA; Y, RENOVACION AUTOMÁTICA DE LAPÓLIZA.

6 CAUSALES DE TÉRMINACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO. 7 RESOLUCION CONTRACTUAL (FINALIZACIÓN ANTICIPADA DE LA

POLIZA).8 NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO.9 RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA.10 PAGO DE PRIMA Y CONSECUENCIAS DEL INCUMPLIMIENTO DE

PAGO.11 REHABILITACION DE LA COBERTURA.12 SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA.13 DERECHO DE ARREPENTIMIENTO.14 ENFERMEDAD PREEXISTENTE.15 INVESTIGACIÓN Y REVISIÓN DE LOS SINIESTROS.16 SUBROGACIÓN.17 ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS.18 DEFENSORIA DEL ASEGURADO.19 DOMICILIO, VALIDEZ, AVISOS Y COMUNICACIONES.20 MECANISMO DE SOLUCION DE CONTROVERSIAS.21 PRESCRIPCION LIBERATORIA.22 TRIBUTOS.

CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO

23 CONDICIONES PARA SER ASEGURADO.24 PERIODO DE INSCRIPCION, INICIO DEL SEGURO Y EXCLUSIÓN.25 PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA26 EXONERACIONES DE LOS PERIODOS DE CARENCIA.27 BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR ASEGURADO.28 COBERTURAS.29 EXCLUSIONES.30 AVISO DE ENFERMEDAD Y ACTIVACIÓN DEL SEGURO.31 FORMAS DE ACCEDER A LAS COBERTURAS: CREDITOS Y

REEMBOLSOS.32 PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO.

INTRODUCCION

La ASEGURADORA se compromete a proteger al ASEGURADO contra losriesgos que se especifican en la presente Póliza, siempre que la informaciónproporcionada por el CONTRATANTE o ASEGURADO es verdadera.Asimismo, la cobertura de la presente Póliza está sujeta a que laASEGURADORA haya aprobado la Solicitud de Seguro y el CONTRATANTEhaya cumplido con pagar la Prima o firmado el Convenio de Pago obligándosea pagarla.

La Póliza y sus eventuales Endosos debidamente firmados son los únicosdocumentos válidos para fijar los derechos y obligaciones de las partes.

CAPÍTULO I: CONSIDERACIONES GENERALES

ARTÍCULO 1º.- DEFINICIONES:

Queda convenido entre las partes que el significado de las palabras másadelante indicadas es el siguiente:

ALTA HOSPITALARIA: Es el término de un episodio atendido en el área dehospitalización u hospital de día quirúrgico (por curación, fallecimiento, trasladoo retiro voluntario).

ANTECEDENTES FAMILIARES: Registro de las relaciones entre losmiembros de una familia junto con sus antecedentes médicos. Losantecedentes familiares pueden mostrar las características de ciertasenfermedades en una familia. También se llama antecedentes médicosfamiliares.

ASEGURADO: Persona natural cuya vida se asegura en la presente Póliza,puede ser también el CONTRATANTE del Seguro.

ASEGURADORA: Rímac Seguros y Reaseguros.

ATENCION AMBULATORIA: Toda consulta médica que se realiza en unproveedor de servicio en salud y que tiene como objetivo el cuidado de la saludy no requiere una atención hospitalaria.

ATENCION HOSPITALARIA: Internamiento por indicación médica en unproveedor de servicio en salud que incluye la utilización del servicio dehabitación, atención general de enfermería y el servicio de alimentación, esteúltimo de ser el caso.

BENEFICIARIO: Persona natural o jurídica designada en la Póliza que recibirála indemnización, beneficio o suma asegurada que se establezca en lapresente Póliza.

BENEFICIO CLÍNICO RELEVANTE: Es el beneficio adicional que puede tenerun nuevo tratamiento en comparación con una terapia estándar, de efectividadya probada. Los estudios clínicos realizados para probar un nuevo tratamientotienen que demostrar que éstos tienen mayor efectividad/seguridad que eltratamiento estándar.

BUENA SALUD: No adolecer de enfermedad preexistente.

CARTA DE GARANTIA: Es el documento de autorización de cobertura alASEGURADO tramitado por proveedor de servicios en salud y emitido por laASEGURADORA, quien es la encargada de su aprobación. Los procedimientosno contemplados en la Carta de Garantía serán pagados por el ASEGURADO.

CERTIFICADO MÉDICO DE ATENCION: Documento médico legal quecertifica haberle dado atención a un paciente. Es conocido también comocertificado médico.

CIE-10: Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemasrelacionados con la salud. La revisión es coordinada con la Organización deMundial de la Salud a través de los centros colaboradores.

CLAUSULA ADICIONAL: Documento que adiciona coberturas u otrostérminos y condiciones al Contrato de Seguros.

COPAGO: Porcentaje del gasto que el ASEGURADO debe pagar directamentecada vez que asiste al proveedor de servicios en salud de la red de laASEGURADORA en el momento en que se le brindan las coberturas, ya seaen una atención ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. Los conceptos enlos cuales se aplican Copagos se especifican en el Plan de Beneficios. Unamisma atención puede estar afecta a Deducibles y Copagos.

CONTRATANTE: Persona natural o jurídica que toma el seguro y se obliga alpago de la prima. En el caso de un seguro individual puede además tener lacalidad de ASEGURADO. El CONTRATANTE es el único que puede solicitarenmiendas a la Póliza.

CONDICIONES GENERALES: El documento que contiene los términosgenerales de contratación de este Seguro.

CONDICIONES PARTICULARES: Estipulaciones del Contrato de Segurorelativas al riesgo individualizado que se asegura como monto de sumaasegurada o importe de la prima. Asimismo, el Plan de Beneficios forma parteintegrante del Condicionado Particular en calidad de Anexo. 

CONDICIONES ESPECIALES: Conjunto de estipulaciones que tienen porobjeto ampliar, reducir aclarar, y en general, modificar el contenido o efectos delas Condiciones Generales o Particulares.

CONVENIO DE PAGOS O CRONOGRAMA DE PAGO: Documento en el queconsta el compromiso por parte del CONTRATANTE de pagar la prima en laforma y plazos pactados con la ASEGURADORA. Este documento forma parte

integrante del Condicionado Particular.

CORREDOR DE SEGUROS: Es la persona que maneja la intermediación en laventa de seguros, debidamente autorizado por la Superintendencia de Banca,Seguros y AFP. Entre sus obligaciones principales frente al CONTRATANTEy/o ASEGURADO son la de asesorar, brindar información de las condicionesde la Póliza de Seguros, entre otros. También se les conoce como “Broker” o“Agente de seguros”.

CULPA INEXCUSABLE: Incumplimiento no intencional de lo que se debe o delo que se estaba obligado a hacer. Es actuar con negligencia, con descuido,con imprudencia o por olvido injustificado; desconocer algo de lo que se estabaobligado a conocer o saber y que se debía declarar. Es la culpa injustificada oinaceptable de no declarar según las circunstancias del caso, de la persona odel lugar. Tiene el mismo efecto que el Dolo.

DECLARACIÓN INEXACTA: Falta de exactitud total o parcial en la descripcióno declaración de hechos o circunstancias relativas al riesgo que elCONTRATANTE o ASEGURADO conozca.

DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD – DPS: Descripción veraz, completay exacta que debe realizar el ASEGURADO, respecto de su estado de salud ydel estado de salud de sus DEPENDIENTES. La Declaración Personal deSalud, deberá realizarse en los formatos o documentos que sean provistos porla ASEGURADORA, pudiendo encontrarse como parte de la Solicitud deSeguro.

DEDUCIBLE: Monto fijo que el ASEGURADO debe pagar directamente cadavez que asiste al proveedor de servicios en salud de la red de laASEGURADORA en el momento en que se le brindan los servicios cubiertos,ya sea en una atención ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. Losconceptos en los cuales se aplican Deducibles se especifican en el Plan deBeneficios. Una misma atención puede estar afecta a Copagos y Deducibles.

DÍAS: Son días naturales. Incluye feriados, sábados y domingos.

DOLO: Intención, voluntad de hacer algo indebido, de incumplir. No declararintencionalmente lo que se debe declarar.Tiene el mismo efecto que la Culpa inexcusable.

ENDOSO: Documento que se adhiere con posterioridad a la Póliza emitida, enel que se establecen modificaciones o nuevas declaraciones delCONTRATANTE, surtiendo efecto una vez que han sido suscritos y/oaprobados por la ASEGURADORA y el CONTRATANTE, según corresponda.

ESTUDIOS CLÍNICOS: Son investigaciones realizadas en personas paradeterminar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz, en comparación conotros tratamientos ya conocidos y ampliamente utilizados. Es el mejor tipo deinvestigación que se puede realizar para determinar las ventajas de un nuevotratamiento en comparación con otro de efectividad ya conocida. La

participación en estos estudios es voluntaria y necesita de la aprobación de uncomité de ética para su realización.

EMEA (EUROPEAN MEDICINES AGENCY): Organización europea que regulala producción y distribución al público de nuevos medicamentos en desarrollo,de forma similar a la FDA.

ENFERMEDAD: Toda alteración del estado de salud, de causa no accidental.

ENFERMEDAD PREEXISTENTE: Cualquier condición de alteración del estadode salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por elASEGURADO y no resuelta en el momento previo a la presentación de laDeclaración Personal de Salud.

Se considera una enfermedad resulta a aquella que luego de haber recibido untratamiento médico, sea higiénico – dietético, farmacológico, intervencionista oquirúrgico, no presenta ninguna evidencia médica de la enfermedad (remisióncompleta del cuadro clínico, entendiéndose como tal la no presencia designos, síntomas, ni de resultados positivos de exámenes complementarios ode imágenes).

EXCLUSIONES: Circunstancias y/o causas bajo las cuales se podría producirun siniestro y que no están cubiertas por la Póliza de Seguro.

FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION): Organización norteamericanaque regula la producción y distribución al público de nuevos medicamentos endesarrollo, si es que su seguridad y eficacia está probada. Sus conclusionesson tomadas por la comunidad médica internacional como un patrón dereferencia para la prescripción adecuada de fármacos.

GUÍAS CLÍNICAS: Conjunto de instrucciones, afirmaciones orecomendaciones cuyo propósito es ayudar a médicos y pacientes a tomardecisiones sobre las distintas alternativas terapéuticas para una enfermedad odolencia específica. Son desarrolladas por colegios de especialistas (porejemplo el Colegio Americano de Cardiología) u organizaciones dedicadas aldesarrollo de las buenas prácticas médicas (Instituto Nacional para laExcelencia Clínica), siguiendo los principios de la medicina basada enevidencias.

HONORARIOS MEDICOSSe entienden como honorarios médicos exclusivamente los que devengan deprofesionales médicos de diferentes especialidades debidamente reconocidas yacreditadas por facultades de medicina y por el Colegio Médico del Perú o sussimilares en el extranjero, quedando excluidos de cobertura la facturacióndirecta de honorarios de otros profesionales.

INDEMNIZACIÓN, BENEFICIO, CAPITAL ASEGURADO O SUMAASEGURADA: Es el importe que figura en las Condiciones Particulares o Plande Beneficios, según corresponda y que será pagado por la ASEGURADORAal ASEGURADO o Beneficiario en caso que ocurra un siniestro.

INTERÉS ASEGURABLE: Es el elemento esencial del Contrato de Seguro, elcual debe concurrir en quien desee la cobertura de determinado riesgo,reflejado en su deseo sincero que el siniestro no se produzca.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: Es el uso juicioso y prudente de lamejor evidencia médica disponible para tomar decisiones que conciernen alcuidado de los pacientes. La evidencia médica se refiere a los resultados delos estudios clínicos realizados a nivel nacional e internacional, cuyasconclusiones y recomendaciones son aplicables al paciente. La práctica de lamedicina basada en evidencias se está convirtiendo en el estándarinternacional para la práctica de la medicina.

NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK: Es una organizacióninternacional sin fines de lucro dedicada a incrementar la calidad y efectividaddel cuidado brindado a los pacientes con cáncer. Se encarga de elaborarrecomendaciones y guías de manejo que proporcionan valiosa información alos médicos para la toma de decisiones concernientes a la salud del paciente.

NIVEL DE EVIDENCIA II A: Dentro de toda la gama de estudios médicos,existen algunos cuyo diseño permite brindar mejores recomendaciones. A lacalificación de estos estudios se les denomina NIVELES DE EVIDENCIA, y vanen una escala del I (mejor diseño, con conclusiones sólidas) al IV (pobrediseño, sus conclusiones carecen de solidez). El nivel de evidencia “II A”,según la clasificación de la “Agency for Healthcare Research and Quality”(institución internacional que vela por la adecuada atención médica), se definecomo: las conclusiones brindadas proceden de un estudio comparativo,prospectivo, pero sin aleatorizar. Esto significa que el estudio realizadocomparó por ejemplo una nueva terapia contra un tratamiento estándar, pero ladistribución de los pacientes no fue al azar, lo cual reduce la calidad de lasconclusiones. Por esto el nivel de evidencia “II A” es tomado como límite paradeterminar la fortaleza de los estudios disponibles sobre la evaluación de unaterapia, insumo o fármaco.

PÓLIZA DE SEGURO: Es el documento emitido por la ASEGURADORA en elque consta el Contrato de Seguro. Forman parte integrante de la Póliza: losendosos; las condiciones especiales, si las hubiere; las condicionesparticulares; las presentes condiciones generales; las cláusulas adicionales, silas hubiere; la solicitud de seguro, sus documentos accesorios ocomplementarios y los cuestionarios médicos, cuando corresponda.En caso de producirse discrepancias entre las condiciones de esta Póliza,queda convenido que, en orden descendente de jerarquía, las CondicionesEspeciales prevalecen sobre las Condiciones Particulares, estas últimas sobrelas Cláusulas Adicionales, estas últimas sobre las Condiciones Generales delRiesgo contratado y estas últimas sobre las Condiciones Generales deContratación. Cuando se haga referencia a la Póliza de Seguro debe entenderse que es lomismo que Contrato de Seguro.

PRIMA O PRIMA COMERCIAL: Es el precio del Seguro determinado por laASEGURADORA, la cual debe ser pagada bajo la forma y plazo establecida enla Póliza. Este precio incluye la Prima Pura de Riesgo, los cargos de

evaluación, administración, emisión, producción y redistribución del riesgo(coaseguro y reaseguro), cargos de agenciamiento por la intermediación decorredores de seguros, contratación de comercializadores o promotores deseguros y el beneficio comercial de la ASEGURADORA. No incluye IGV.

PRIMA NETA: Es la Prima Comercial sin incluir el Derecho de Emisión.

PRIMA PURA DE RIESGO: Costo teórico del seguro estimado sobre basesactuariales, cuyo objetivo es cubrir los beneficios e indemnizaciones que ofreceel Seguro.

PROVEDORES DE SERVICIOS EN SALUD: Son todos aquellos que prestanservicios en salud sean clínicas, hospitales o instituciones médicas, los cualesotorgan cobertura bajo las condiciones de la Póliza siempre que se encuentrenafiliados a nuestra red de proveedores en servicios en salud detallada en elPlan de Beneficios.

RECLAMO: Comunicación que presenta un Usuario a través de los diferentescanales de atención habilitados por la ASEGURADORA, expresando suinsatisfacción con el servicio y/o producto recibido.

RETICENCIA: Omitir describir o declarar hechos o circunstancias relativas alriesgo, que son conocidas por el CONTRATANTE o ASEGURADO, quehubiesen impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones.

SALUD: Estado completo de bienestar físico y mental de la persona.

SINIESTRO: Ocurrencia de(los) riesgo(s) amparado(s) por la Póliza.

SISTEMAS DE COMERCIALIZACIÓN A DISTANCIA: Sistemas de telefonía,internet u otros similares que le permiten a la ASEGURADORA por su cuenta oa través de entidades financieras, acceder a los potenciales asegurados, parapromocionar, ofrecer o comercializar sus productos.

SOLICITUD DE REEMBOLSO: Es el formato entregado por laASEGURADORA al ASEGURADO para que sea debidamente completada poréste una vez que haya sido atendido por un médico particular (no incluido en elPlan de Beneficio). Luego de ser evaluada la solicitud por la ASEGURADORA,se le devolverá al ASEGURADO los gastos incurridos conforme se estableceen las condiciones de reembolso de su Plan de Salud. Aplica siempre y cuandotenga esta cobertura en el Plan de Beneficios.

SOLICITUD DE SEGURO: Constancia de la voluntad del CONTRATANTE y/oASEGURADO, según corresponda, de contratar el Seguro y que puedecontener la Declaración Personal en Salud.

TABAQUISMO: El tabaquismo es la adicción a los productos del tabacoprovocada, principalmente, por uno de sus componentes activos, la nicotina. Elconsumo de tabaco es uno de los principales factores de riesgo de variasenfermedades crónicas, como el cáncer y las enfermedades pulmonares ycardiovasculares.

TASA DE COSTO EFECTIVO ANUAL (TCEA): Tasa que permite igualar elvalor actual de todas las cuotas que serán pagadas por el CONTRATANTE,con el monto por concepto de Prima Comercial más los cargos quecorresponda producto del fraccionamiento otorgado, calculada a un año de 360días.

TERAPIA EXPERIMENTAL EN CÁNCER Y CLINICAL TRIALS (ESTUDIOSCLÍNICOS): El tratamiento del cáncer es una de las áreas de la medicina sobrela cual se realizan múltiples investigaciones a un ritmo muy elevado, en buscade un tratamiento efectivo. Muchas de estos tratamientos no llegan a serdebidamente estudiados, debido a la premura con la que deben seradministrados, por lo que no se tiene certeza sobre su efectividad. Estostratamientos entonces son considerados terapias experimentales. En estoscasos la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) fijarecomendaciones para uso en base a los estudios clínicos (clinical trials)disponibles.

TERAPIA MÉDICA EXPERIMENTAL: Es todo aquel tratamiento, medicación,droga, dispositivo, procedimiento o servicio relacionado a un diagnóstico ocondición particular cuando uno de las siguientes características existe:

a) La terapia para la condición médica particular, no es garantizada oaprobada por la FDA.

b) La terapia no ha sido reconocida como una práctica médica aceptablemundialmente bajo el parámetro de Medicina Basada en Evidencia deacuerdo a los parámetros de la Agency for health care, Research andQuality de los EEUU (niveles de Evidencia I y “II A”).

c) La terapia está sujeta a:• Protocolo de investigación escrito.• Consentimiento escrito o protocolo de investigación usado por la

facilidad médica tratante en la cual se hace referencia a que laterapia se encuentra en etapa de investigación, o indica que elresultado de la terapia es incierto, o que presenta un riesgoinusual o incierto.

• Ensayos clínicos en fase I o II de investigación, o si la terapia es elbrazo experimental de un ensayo clínico fase III, de acuerdo a loestipulado por la FDA y el departamento de Servicios humanos yde salud (HHS).

TRASPLANTE: El trasplante de un órgano sólido, tejido o de células stemhematopoyéticas de humano a humano, es el servicio médico a través del cualse realiza la remoción, preservación, transporte y recepción de éstos, y estásujeto a todos los términos condiciones, limitaciones, exclusiones establecidospor la Póliza de Seguro.

UCR: (Usual, Customary and Reasonable) Es el costo usual, acostumbrado yrazonable por las prestaciones de salud en cada zona geográfica, el cual puedeser conocido por el ASEGURADO en nuestra página web: www.rimac.com.pepara costos en el Perú o llamando a nuestra Central de Emergencias yAsistencias al teléfono 411-1111, para costos en el extranjero.

ARTÍCULO 2°.- COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA ASEGURADORA:

La ASEGURADORA se compromete a pagar a los proveedores de servicios ensalud los gastos en los que incurra el ASEGURADO o a éste en caso dereembolso, a causa de una enfermedad que requiera asistencia médica, deacuerdo con el diagnóstico y las necesidades del tratamiento en los términos ycondiciones establecidos en las Condiciones Particulares de esta Póliza deSeguro y hasta el límite del Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO, consujeción a los términos de las Condiciones Generales, Particulares, ClausulasAdicionales, Endosos y las Condiciones Especiales, en forma conjunta eindivisible constituyen la Póliza de Seguro. En ningún caso se otorgarácobertura de un beneficio que no figure en las Condiciones Particulares.

ARTÍCULO 3°.- COMPROMISOS ASUMIDOS POR EL CONTRATANTE YASEGURADO:

3.1. ElCONTRATANTE se compromete a pagar la prima.3.2. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se obliga a llenar y completar

debidamente y de forma exacta la Solicitud de Seguro y la DeclaraciónPersonal de Salud o cuestionarios médicos que le suministre laASEGURADORA. En la contratación de seguros mediante mecanismosde comercialización a distancia, el CONTRATANTE y/o ASEGURADOtambién está obligado a proporcionar información veraz sobre su estadode salud.

3.3. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se comprometen a brindar a LaASEGURADORA toda la información pertinente, tanto en la Solicitud delSeguro, Declaración Personal de Salud, en caso corresponda, así comoen cualquier otro documento, para la debida evaluación del riesgo, ya quela exactitud de estas declaraciones es la base del presente contrato y hadeterminado la aceptación del riesgo por parte de LA ASEGURADORA, laemisión de la Póliza y el cálculo de la prima correspondiente.

3.4. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO se comprometen a leer y conocertodos los documentos que conforman el Contrato de Seguro.

3.5. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO declara conocer que, en casoresulte aplicable, es su prerrogativa, la designación de un corredor deseguros como representante. De ser el caso, este tendrá todas lasfacultades para llevar a cabo, en nombre del ASEGURADO oCONTRATANTE, todos los trámites administrativos vinculados con elpresente Contrato de Seguro, más no de disposición. Las comunicacionescursadas entre el Corredor de Seguros y la ASEGURADORA surten todossus efectos con relación al CONTRATANTE y/o ASEGURADO, con laslimitaciones previstas en la Ley vigente.

3.6. El ASEGURADO se compromete a facilitar a LA ASEGURADORA elacceso a la información complementaria que pudiera ser necesaria paralos efectos de verificar la autenticidad y veracidad de la DeclaraciónPersonal de Salud realizada, así como para cualquier otra verificación deinformación que pudiera resultar necesaria, autorizando desde yaexpresamente a la clínica, centro médico, hospital, o cualquier otroestablecimiento que preste servicios en salud, así como a los médicostratantes, a la exhibición de la historia clínica, incluso electrónica, y

cualquier información complementaria que se encuentre en su poder, enel momento que lo requiera LA ASEGURADORA.

ARTÍCULO 4°.- COMIENZO Y FIN DE VIGENCIA DEL CONTRATO DESEGURO:

La presente póliza tiene vigencia desde las doce del mediodía (12:00 m.) hastalas doce del mediodía (12:00 m.) de las fechas señaladas en las CondicionesParticulares y está supeditada a las particularidades señaladas en el Capítulo IIdel presente documento.

La Póliza de Seguro se renueva automáticamente, en las mismas condicionesvigentes en el período anterior, salvo que la ASEGURADORA considereincorporar modificaciones en la prima o en cualquier otra condición del seguro,conforme al procedimiento descrito en el literal D del artículo quinto delpresente documento.

En caso el CONTRATANTE hayan venido renovando sucesiva eininterrumpidamente por un plazo no menor de cinco (5) años, tiene derecho arenovar la Póliza indefinidamente con coberturas no menores que las pactadasen la última vigencia, sin perjuicio que la ASEGURADORA modifique lasprimas, deducibles, copagos y proveedores de servicios en salud que lecorresponden, sobre la base de cálculos actuariales, estadísticos y valoradasindividualmente.

ARTÍCULO 5°.- SOLICITUD DE MODIFICACION DE LA PÓLIZA;OBSERVACIÓN DE DIFERENCIAS ENTRE LAPROPUESTA U OFERTA Y LA PÓLIZA; CAMBIO DECONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LAVIGENCIA DE LA PÓLIZA; Y, RENOVACION AUTOMATICADE LA POLIZA:

A. Solicitud de Modificación de la Póliza:El ASEGURADO y/o CONTRATANTE puede solicitar -por escrito- lamodificación de la Póliza, dentro de los quince (15) días calendarioposteriores a su recepción.

Transcurrido el plazo antes indicado sin que medie observación, se tendrápor aceptada la Póliza emitida.

La solicitud de modificación a la que se refiere el primer párrafo delpresente artículo, obliga a la ASEGURADORA solo desde que estacomunique al ASEGURADO y/o CONTRATANTE, su decisión de aceptarlas modificaciones solicitadas. En caso que, la ASEGURADORA noresponda la solicitud de modificación en el plazo de diez (10) días dehaberla recibido, se entenderá que aquella ha sido rechazada, en cuyocaso el CONTRATANTE tiene el derecho de resolver el Contrato deSeguro.

B. Observación de Diferencias entre la Propuesta u Oferta y la Póliza:Cuando el texto de la Póliza difiera del contenido de la propuesta y/uoferta, la diferencia se considera tácitamente aceptada por elCONTRATANTE, si no reclama dentro de los treinta (30) días siguientesde recibida la Póliza.

No obstante, la aceptación indicada en el párrafo precedente, se presumesolo cuando la ASEGURADORA haya advertido al CONTRATANTE enforma detallada, mediante documento adicional y distinto a la Póliza, queexisten esas diferencias y que dispone de treinta (30) días pararechazarlas. Si la referida advertencia es omitida por la ASEGURADORA,se tendrán las diferencias como no escritas, excepto cuando estas seanfavorables para el ASEGURADO.

Para producir efectos antes de los treinta (30) días, la aceptación de lasdiferencias por parte del CONTRATANTE deberá ser expresa.

Cuando existan diferencias entre los términos y condiciones del seguroofrecidas mediante sistemas de publicidad y el contenido de la Póliza,relativas al mismo Seguro, prevalecen las condiciones más favorablespara el ASEGURADO.

C. Cambio de Condiciones Contractuales durante la Vigencia de laPóliza:La ASEGURADORA no puede modificar los términos y condicionesde la Póliza durante su vigencia sin la aprobación previa y porescrito del CONTRATANTE, quien tiene derecho a analizar lapropuesta y tomar una decisión en el plazo de treinta (30) días desdeque la misma le fue comunicada por la ASEGURADORA. La falta deaceptación de los nuevos términos por parte del CONTRATANTE nogenera la resolución del Contrato de Seguro y, tampoco, sumodificación, manteniéndose los términos y condiciones en los queel Contrato de Seguro fue acordado.

D. Renovación Automática de la Póliza:Por la renovación automática los términos y condiciones serán los queestuvieron vigentes en el período anterior, salvo que la ASEGURADORAconsidere incorporar modificaciones en la prima o en cualquier otracondición del seguro, para lo cual, deberá cursar aviso por escrito alCONTRATANTE detallando las modificaciones en caracteres destacadoscon una anticipación no menor de cuarenta y cinco (45) días al término dela vigencia de la Póliza. El CONTRATANTE tiene un plazo no menor detreinta (30) días previos al vencimiento de la vigencia de la Póliza paramanifestar su rechazo a la propuesta; en caso contrario, se entenderánaceptadas las nuevas condiciones propuestas por la ASEGURADORA.

En caso la propuesta de modificación enviada por la ASEGURADORAsea rechazada, la Póliza se mantendrá vigente hasta finalizar el periodocorrespondiente.

En el caso que el CONTRATANTE, no desee la renovación de la Póliza,deberá comunicarlo a la ASEGURADORA en un plazo no menor detreinta (30) días previos al vencimiento de la vigencia de la Póliza.

La renovación automática solo procederá siempre que, la prima de lapresente Póliza haya sido completamente cancelada antes del término dela vigencia y en el caso de fraccionamiento de la prima que no existancuotas impagas; caso contrario, la Póliza solo se mantendrá vigente hastafinalizar el periodo correspondiente.

ARTÍCULO 6°.- CAUSALES DE TERMINACION DEL CONTRATO DESEGURO:

El Contrato de Seguro terminará en caso de que se presenten cualquiera de lossiguientes supuestos o lo que ocurra primero:

6.1. Al fallecimiento del ASEGURADO.6.2. A la fecha que el ASEGURADO haya cumplido la edad máxima de

permanencia, descrita en el Capítulo II de las presentes CondicionesGenerales.

6.3. Por renuncia escrita de cualquiera de los ASEGURADOS a continuarasegurado; en este caso, los beneficios del Seguro terminan únicamenterespecto de esta persona.

6.4. Al finalizar la vigencia de la Póliza, siempre que no sea renovada. 6.5. Si el interés asegurado desaparece durante la vigencia del Contrato de

Seguro.

En caso se produzca la terminación contractual, la ASEGURADORA tendráderecho a percibir la prima correspondiente al período efectivamente cubierto.

ARTÍCULO 7°.- RESOLUCIÓN CONTRACTUAL (FINALIZACIONANTICIPADA DE LA PÓLIZA):

La resolución deja sin efecto el Contrato celebrado, por causal sobreviniente asu celebración, extinguiéndose todos los derechos y obligaciones de lapresente Póliza y ocurre en cualquiera de los siguientes casos:

7.1. Por decisión unilateral y sin expresión de causa de parte delCONTRATANTE, sin más requisito que una comunicación por escrito a laASEGURADORA, con una anticipación no menor de treinta (30) días, a lafecha en que surtirá efectos la resolución del Contrato. Le corresponde ala ASEGURADORA la prima devengada a prorrata, hasta el momento enque se efectuó la resolución.

7.2. Por falta de pago de la prima en caso que la ASEGURADORA opte porresolver la Póliza durante el periodo de suspensión de la cobertura delSeguro. El Contrato de Seguro se considerará resuelto en el plazo detreinta (30) días contados a partir del día en que el CONTRATANTErecibe una comunicación de la ASEGURADORA informándole sobre dichadecisión. Le corresponde a LA ASEGURADORA el cobro de la prima de

acuerdo a la proporción correspondiente al periodo efectivamentecubierto.

7.3. Por agravación del riesgo del ASEGURADO la cual debe ser comunicadaa la ASEGURADORA en un plazo de 15 (quince) días de conocida suocurrencia; la ASEGURADORA podrá manifestar su voluntad de resolverel Contrato dentro de los 15 (quince) días posteriores de producida dichacomunicación. Si la ASEGURADORA opta por resolver el Contrato, tienederecho percibir la prima proporcional al tiempo transcurrido.

En el caso de la agravación del riesgo no comunicada a LAASEGURADORA en el plazo anterior, ésta una vez conocida laagravación del riesgo, tiene derecho a resolver el Contrato y percibir laprima por el periodo de seguro en curso.

Asimismo, para los casos en que el CONTRATANTE y/o ASEGURADOno comuniquen la agravación del riesgo, la ASEGURADORA quedaliberada de su prestación, si es que el siniestro se produce mientrassubsiste la agravación del riesgo, excepto que:

i) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO incurren en la omisión odemora sin culpa inexcusable.

ii) Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del siniestro nisobre la medida de la prestación a cargo de la ASEGURADORA.

iii) Si no ejerce el derecho a resolver o a proponer la modificación delContrato de Seguro en el plazo previsto en el presente numeral.

iv) La ASEGURADORA conozca la agravación, al tiempo en que debíahacerse la comunicación.

En los supuestos mencionados en los literales i), ii) y iii) precedentes, laASEGURADORA tiene derecho a deducir del monto de la indemnización,la suma proporcional equivalente a la extra prima que hubiere cobrado alCONTRATANTE, de haber sido informado oportunamente de laagravación del riesgo contratado.

7.4. Por presentación de solicitud de cobertura fraudulenta o apoyada endocumentos o declaraciones falsas. En caso de incurrirse en la presentecausal el ASEGURADO o sus Beneficiarios o herederos legales pierden elderecho a ser indemnizados.

7.5. Incumplimiento de las obligaciones del CONTRATANTE y/oASEGURADO previstas en la Póliza de Seguro.

En las situaciones descritas en los numerales 7.4. y 7.5. anteriores, laASEGURADORA deberá cursar una comunicación escrita al CONTRATANTEy/o ASEGURADO y/o Beneficiario, con una anticipación no menor a quince (15)días a la fecha efectiva de resolución. Le corresponde a la ASEGURADORA laprima devengada a prorrata, hasta el momento en que se efectuó la resolución.

Durante la vigencia de la Póliza, la resolución del Contrato de Seguro podrá sersolicitada por:

a) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO en caso de resolución unilateral ysin expresión de causa, conforme al numeral 7.1. precedente.

b) La ASEGURADORA en caso presentarse cualquiera de las causalesseñaladas en los numerales 7.2. al 7.5. precedentes.

Producida la resolución del Contrato de Seguro, por cualquiera de las causalesmencionadas precedentemente, la ASEGURADORA queda liberada de todaslas obligaciones a su cargo conforme a la presente Póliza.

Ningún pago será efectuado bajo la presente Póliza por gastos incurridosdespués de la terminación del Seguro o resolución del Contrato.

ARTÍCULO 8°.- NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO:

La nulidad deja sin efecto el Contrato de Seguro por cualquier causal existenteal momento de su celebración, es decir desde el inicio, por lo cual se consideraque nunca existió dicho Contrato y por lo tanto, pierde sus efectos legales.

El Contrato de Seguro será nulo si el CONTRATANTE y/o ASEGURADO:

8.1 Hubiera tomado el Seguro sin contar con interés asegurable.8.2 Si al tiempo de la celebración se había producido el siniestro o había

desaparecido la posibilidad de que se produzca.8.3 Por reticencia y/o declaración inexacta –si media dolo o culpa inexcusable

del CONTRATANTE y/o ASEGURADO– de circunstancias por ellosconocidas, que hubiesen impedido el Contrato o modificado suscondiciones si la ASEGURADORA hubiese sido informada del verdaderoestado del riesgo.

Para el caso descrito en el numeral 8.3. precedente, la ASEGURADORAdispone de un plazo de treinta (30) días para invocar dicha causal, plazo queiniciará desde que conoce el verdadero estado del riesgo, se haya producido ono el siniestro.

En caso de nulidad aplican los siguientes criterios:

a) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario no tendrán derechoa reclamar indemnización o beneficio alguno relacionado con la Póliza.Asimismo, si el CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiariohubiese recibido alguna indemnización relacionada con esta Póliza,quedará automáticamente obligado a devolver a la ASEGURADORA lasuma percibida.

b) La ASEGURADORA procederá a devolver el íntegro de las primaspagadas (sin intereses), excepto cuando el CONTRATANTE o elASEGURADO actúen con reticencia o realicen una declaración falsa oinexacta dolosa o con culpa inexcusable, en cuyo caso las primaspagadas quedan adquiridas por la ASEGURADORA, quien tiene derechoal cobro de las primas acordadas por los primeros doce (12) meses deduración del Contrato de Seguro a titulo indemnizatorio.

ARTICULO 9°.- RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA:

9.1. Si el CONTRATANTE y/ o ASEGURADO realizan una declaracióninexacta o reticente con dolo o culpa inexcusable, se aplicará lo dispuestoen la cláusula precedente.

Cabe precisar que se consideran dolosas a aquellas declaracionesinexactas o reticentes de circunstancias conocidas por el CONTRATANTEy/o ASEGURADO.

9.2. Si el CONTRATANTE y/o ASEGURADO realizan una declaracióninexacta o reticente, que no obedece a dolo o culpa inexcusable, seaplicarán las siguientes reglas:

(i) Constatación ANTES que se produzca el siniestro: LaASEGURADORA presentará al CONTRATANTE una propuesta derevisión de la Póliza dentro del plazo de treinta (30) días computadodesde la referida constatación. La propuesta de revisión contendrá unreajuste de primas y/o de cobertura y deberá ser aceptada orechazada por el CONTRATANTE en un plazo máximo de diez (10)días.

En caso la propuesta sea aceptada el reajuste será aplicable a partirdel primer día del mes siguiente de cobertura.

En caso la propuesta sea rechazada o por falta de pronunciamientodel CONTRATANTE, la ASEGURADORA podrá resolver la Póliza,mediante una comunicación dirigida al CONTRATANTE, dentro de lostreinta (30) días siguientes al término del plazo de diez (10) días fijadoen el primer párrafo del presente literal. Corresponden a laASEGURADORA las primas devengadas a prorrata, hasta elmomento en que se efectuó la resolución.

(ii) Constatación DESPUES que se produzca el siniestro: LaASEGURADORA reducirá la suma asegurada a pagar en el mismoporcentaje de reducción que exista entre la prima que se hubierecobrado y la prima convenida. De determinarse que el riesgo no esasegurable no existirá suma asegurada a pagar.

ARTÍCULO 10°.- PAGO DE PRIMA Y EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTODE PAGO:

10.1. Las primas tienen el objeto de garantizar la cobertura de la Pólizadurante su vigencia, siempre y cuando sean abonadas en el tiempo yforma establecidas en las Condiciones Particulares.

10.2. La prima es debida por el CONTRATANTE a la ASEGURADORA desdela celebración del Contrato de Seguro. En caso de siniestro, sonsolidariamente responsables del pago de la prima pendiente, ademásdel CONTRATANTE, el ASEGURADO y el Beneficiario.

10.3. El pago de primas mediante entrega de títulos valores se entenderáefectuado cuando se haga efectivo el íntegro del monto consignado endichos títulos valores dentro del plazo convenido, caso contario seaplicará lo relativo a la suspensión o resolución por incumplimiento depago de primas.

10.4. Previo acuerdo que constará mediante Endoso que formará parte de laPóliza, la ASEGURADORA podrá modificar el calendario de pagosoriginalmente pactado en el Convenio de Pago, siempre que el plazomáximo de cancelación del total de la prima sea anterior al vencimientode la Póliza, salvo que se haya pactado el diferimiento del pago de laúltima cuota, en cuyo caso el plazo para el pago de la misma no podráexceder de treinta (30) días siguientes a la fecha de fin de vigencia. Encaso de fraccionamiento de la prima o que exista un cronograma decuotas de la prima, que incluya intereses, la Tasa de Costo efectivoAnual aplicable (TCEA) se indicará en las Condiciones Particulares.

10.5. La ASEGURADORA podrá compensar las primas pendientes de pago acargo del CONTRATANTE y/o ASEGURADO, correspondiente a lacobertura corrida, contra la indemnización debida al ASEGURADO oBeneficiario en caso de siniestro.

10.6. Asimismo, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no podrá compensarsu deuda por concepto de primas con las obligaciones de laASEGURADORA provenientes de siniestros, notas de abono y/o dedevoluciones pendientes, de otros productos de Seguro que mantengael CONTRATANTE y/o ASEGURADO con la ASEGURADORA, sin laexpresa y previa aceptación de la ASEGURADORA.

10.7. Si las partes convinieran el pago de la prima en forma fraccionada, sustérminos y condiciones se detallarán en el Convenio de Pago ysupletoriamente aplica lo siguiente:

i) Los pagos fraccionados deberán ser periódicos y consecutivos.ii) Los importes de dichos pagos fraccionados no serán inferiores a los

que resulte de calcular a prorrata la prima pactada por el período decobertura.

iii) Dentro de los primeros treinta (30) días de vigencia del Seguro elCONTRATANTE deberá efectuar un pago inicial que no podrá serinferior a la proporción correspondiente a treinta (30) días decobertura calculados a prorrata sobre la prima pactada. Las demáscuotas se pagarán de conformidad con lo detallado en el Conveniode Pago, inclusive en caso de pago diferido.

iv) En caso de incumplimiento en el pago inicial o de alguna de lascuotas se aplicará la suspensión y resolución conforme a lo queestablece el presente artículo.

v) La ASEGURADORA tendrá derecho a percibir un interéscompensatorio acorde con los niveles del mercado, o en su defecto,el interés legal.

10.8. El pago de la prima tendrá efecto a partir del día y hora en que laASEGURADORA o la Entidad Financiera o Persona Jurídica Autorizadaperciba efectivamente el importe correspondiente, cancelando con selloy firma el recibo o documento de financiación. En el caso de pago através de cargo en cuenta, el pago de la prima tendrá efecto a partir deldía y hora en que se realice este cargo.

10.9. Los Corredores de Seguros están prohibidos de cobrar primas porcuenta de la ASEGURADORA. Cualquier pago realizado al Corredor deSeguros se tiene por no efectuado.

10.10. La primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de laevolución de la tendencia del mercado nacional e internacional, el índicede inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios,siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad,nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de lasproveedor de servicios en salud, siendo que, aquellos ajustes poractualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la formadefinida para tales efectos en la presente Póliza de Seguro.

10.11. La ASEGURADORA realizará una estimación referencial de la evoluciónen el tiempo del importe de la prima, la cual constará en el Plan deBeneficios, aunque aquella estimación será meramente referencial, porcuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización segúnlos criterios técnico – financieros y supuestos actuariales establecidos enel numeral precedente.

10.12. EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE PAGO DE PRIMA:

(i) SUSPENSIÓN DE LA COBERTURA: El incumplimiento de pagoorigina la suspensión automática de la cobertura otorgada poresta Póliza, una vez que hayan transcurrido treinta (30) díasdesde la fecha de vencimiento de la obligación, siempre ycuando no se haya convenido un plazo adicional para el pago.

La suspensión de cobertura se producirá si, dentro delvencimiento del plazo de treinta (30) días antes indicado, laASEGURADORA comunica al CONTRATANTE, que se producirála suspensión de la cobertura como consecuencia delincumplimiento del pago de la prima. Asimismo, indicará elplazo del que dispone para pagar la prima antes que seproduzca la suspensión de la cobertura.

La suspensión de cobertura no es aplicable en los casos en queel CONTRATANTE ha pagado, proporcionalmente, una primaigual o mayor al período corrido del Contrato de Seguro.

La ASEGURADORA no es responsable por los Siniestros queocurran durante la suspensión de la cobertura.

(ii) RESOLUCIÓN DE LA PÓLIZA: La ASEGURADORA podrá optarpor resolver el Contrato de Seguro durante el periodo de suspensiónde la cobertura. El Contrato de Seguro se considerará resuelto en elplazo de treinta (30) días contados a partir del día en que elCONTRATANTE recibe una comunicación de la ASEGURADORAinformándole sobre dicha decisión. Le corresponde a laASEGURADORA la prima devengada a prorrata por el periodoefectivamente cubierto por la Póliza.

10.13. Se deja expresa constancia que si la ASEGURADORA no reclama elpago de la prima dentro de los noventa (90) días siguientes alvencimiento del plazo de pago de la prima, se entiende que el presenteContrato de Seguro queda extinguido, inclusive si la cobertura sesuspendió como consecuencia de la falta de pago de la prima. Lecorresponde a la ASEGURADORA la prima devengada por el periodoefectivamente cubierto por la Póliza.

ARTÍCULO 11°.- REHABILITACIÓN DE LA COBERTURA:

Una vez producida la suspensión de la cobertura de la Póliza, y siempre que laASEGURADORA no haya expresado su decisión de resolver el Contrato deSeguro y el mismo no se haya extinguido, el CONTRATANTE podrá optar porrehabilitar la cobertura de la Póliza, previo pago de la totalidad de las cuotasvencidas, y en caso se haya convenido, los intereses moratorios respectivos ygastos que origine la rehabilitación. En este caso, la cobertura quedarárehabilitada desde las 00:00 horas del día calendario siguiente a la fecha depago, no siendo la ASEGURADORA responsable por siniestro alguno ocurridodurante el periodo de suspensión de cobertura.

ARTÍCULO 12°.- SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA:

La ASEGURADORA quedará exenta de toda responsabilidad y elASEGURADO perderá todo derecho a cobertura o indemnización si:

12.1. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o Beneficiario presenta unasolicitud de cobertura fraudulenta o engañosa apoyada total oparcialmente en declaraciones falsas y/o reticentes en la información.

12.2. Si en cualquier tiempo el ASEGURADO o terceras personas que obrenpor cuenta de éstos o con su conocimiento, emplean medios engañososo documentos falsos y/o reticentes para sustentar una solicitud decobertura o para derivar a su favor beneficios en exceso de aquellos quele correspondan de acuerdo con la presente Póliza.

12.3. Si el siniestro ha sido causado voluntariamente por el CONTRATANTEy/o ASEGURADO y/o Beneficiario bajo su complicidad o consentimiento.

La ASEGURADORA está autorizada a realizar las investigaciones que fuerannecesarias y solicitar la información correspondiente para comprobar lassituaciones antes señaladas.

ARTÍCULO 13°.- DERECHO DE ARREPENTIMIENTO:

Cuando la oferta de la presente Póliza se haya efectuado porComercializadores o a través de Sistemas de Comercialización a Distancia, elCONTRATANTE y/o ASEGURADO tiene derecho de arrepentirse de lacontratación de la presente Póliza. Para esto, el CONTRATANTE y/oASEGURADO podrá resolver el Contrato de Seguro, sin expresión de causa nipenalidad alguna, dentro de los quince (15) días calendarios siguientes a lafecha en que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO haya recibido la Póliza deSeguro, y siempre que no haya hecho uso de las coberturas contenidas en lamisma. En caso el CONTRATANTE y/o ASEGURADO ejerza su derecho dearrepentimiento luego de pagada la prima o parte de la misma, LAASEGURADORA procederá a la devolución total del importe pagado.

Para ejercer el derecho de arrepentimiento, el CONTRATANTE y/oASEGURADO deberá presentar una comunicación a través de los mecanismosdirectos de comunicación detallados en las Condiciones Particulares; o en sudefecto, en cualquiera de las Plataformas de Atención de la ASEGURADORA. ARTÍCULO 14º.- ENFERMEDAD PREEXISTENTE:

Se considera preexistencia, cualquier condición de alteración del estado desalud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por elASEGURADO y no resuelta en el momento previo a la presentación de laDeclaración Personal de Salud – DPS.

Se considera una enfermedad resuelta a aquella que luego de haber recibidoun tratamiento médico, sea higiénico – dietético, farmacológico, intervencionistao quirúrgico, no presenta ninguna evidencia médica de la enfermedad (remisióncompleta del cuadro clínico, entendiéndose como tal la no presencia designos, síntomas, ni de resultados positivos de exámenes complementarios ode imágenes). La ASEGURADORA puede solicitar informes médicos adicionales o informes almédico tratante o pueda hacer evaluar a los Solicitantes del Seguro oASEGURADOS por facultativos designados por ella, con la finalidad decomprobar la evidencia médica de la enfermedad.  Las enfermedades crónicasy las que reaparezcan o sean recurrentes, incluso después de haber recibidoalgún tratamiento, son consideradas como no resueltas. Sin perjuicio del anterior detalle, toda enfermedad resuelta o no, tendrá quepasar un proceso de suscripción con intervención del área médica de laASEGURADORA a efectos de su evaluación.

Sin perjuicio de lo señalado en los párrafos precedentes, no considerará comoEnfermedad Preexistente, aquella que se haya generado o por la que elASEGURADO haya recibido cobertura durante la vigencia de un Contrato deSeguro que cubrió el período inmediatamente anterior, aun cuando dichobeneficio haya tenido origen en una Póliza de Seguro de Asistencia Médicadiferente, sea individual o grupal, aunque siempre de una Compañía de

Seguros debidamente registrada en la Superintendencia de Banca, Seguros yAFP, conforme lo establece la Ley N° 26702; siempre y cuando:

(i) El CONTRATANTE y/o ASEGURADO solicite la contratación de lapresente Póliza en el plazo de ciento veinte (120) días calendario contadosa partir del término del Contrato de Seguros que cubrió el períodoinmediatamente anterior;

(ii) Que haya declarado sus preexistencias a la ASEGURADORA en formaprevia; y,

(iii) Que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO haya aceptado la prima enatención a las enfermedades preexistentes que serán cubiertas.

Si la Enfermedad Preexistente de la Póliza de Seguro de Asistencia Médica deorigen, tuvo como cobertura principal una de indemnización, no aplicacontinuidad de Enfermedades Preexistentes respecto de aquella coberturaindemnizatoria, independientemente si el ASEGURADO utilizo o no la SumaAsegurada de la cobertura indemnizatoria de la Póliza de origen. Pero esamisma Enfermedad Preexistente si tendría continuidad de cobertura para lasdemás coberturas del seguro (siempre que tampoco sean indemnizatorias),previo cumplimiento de los requisitos establecidos en el párrafo precedente.

ARTÍCULO 15º.- INVESTIGACIÓN Y REVISION DE LOS SINIESTROS:

15.1 La ASEGURADORA, bajo su cuenta y costo, podrá hacer revisar a losASEGURADOS por facultativos designados por ella durante elinternamiento o atención médica de aquellos en los proveedores deservicios en salud elegidos, o en su domicilio consignado en la presentePóliza o citarlos al consultorio de dichos facultativos para comprobar laprocedencia del pedido de beneficios, previa coordinación respectiva,para lo cual el ASEGURADO tiene que otorgar las facilidadesnecesarias, caso contrario la ASEGURADORA no procederá al pago delsiniestro.

Asimismo, podrá investigar y solicitar información a los médicos quehayan asistido a los ASEGURADOS.

En general la ASEGURADORA, podrá disponer las medidas necesariaspara comprobar la autenticidad de las informaciones recibidas.

15.2 Si cualquier información referente a un ASEGURADO o relacionado consu tratamiento fuera simulado o fraudulento, perderá el ASEGURADOtodo derecho a cobertura o indemnización, sin perjuicio de laASEGURADORA inicie las acciones legales correspondientes y puedasolicitar la resolución contractual.

ARTÍCULO 16°.- SUBROGACIÓN:

Desde el momento que la ASEGURADORA preste los servicios de asistenciacubiertos por la Póliza, subroga al ASEGURADO en su derecho para repetircontra terceros responsables de cualquier deterioro en la salud física y/o

sicológica ocasionados al ASEGURADO, es decir, la subrogación es respectode los gastos efectuados por asistencia médica.

El ASEGURADO se obliga a facilitar toda la información y otorgar todos losdocumentos necesarios para ejercer el derecho de subrogación de laASEGURADORA así como a concurrir a las citaciones y demás diligencias decarácter personal requeridas por la Ley para la defensa de los interesesmateria de subrogación.

El ASEGURADO será responsable ante la ASEGURADORA de cualquieromisión o acto practicado por él, antes o después del siniestro, que perjudiquelos derechos y acciones objeto de la subrogación, en especial y sin excluirotros actos, el recibir pagos de los terceros responsables cuyo derechos hansido subrogados a favor de la ASEGURADORA, obligándose en éste caso, sinperjuicio de las responsabilidad antes aludida, a devolver lo pagado por laASEGURADORA hasta por el monto recibido del tercero responsable.

La ASEGURADORA incluirá en la reclamación frente a los terceros los gastosefectuados por asistencia médica y todos aquellos costos propios de lareclamación.

ARTÍCULO 17°.- ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS:

Con la finalidad de expresar algún incumplimiento, irregularidad o deficienciaen la satisfacción de un interés particular, el CONTRATANTE y/oASEGURADO y/o Beneficiario podrán presentar una queja o reclamo demanera gratuita, bajo cualquier modalidad detallada a continuación:

17.1. Por vía telefónica: A través de la Central de Consultas descrita en elResumen de la presente Póliza de Seguro.

17.2. Por escrito: Mediante carta dirigida a la ASEGURADORA la cual deberáser presentada en cualquiera de nuestras Plataformas de Atención omediante un correo electrónico, ambos señalados en el Resumen de lapresente Póliza.

Las quejas y reclamos serán atendidos en un plazo máximo de treinta (30) díascontados desde la fecha de su recepción.

ARTÍCULO 18°.- DEFENSORÍA DEL ASEGURADO:

El ASEGURADO, el CONTRATANTE y el(los) Beneficiario(s), tienen el derechode acudir a la Defensoría del Asegurado, ubicada en Arias Aragüez N°146,Miraflores, Lima, Teléfono 01-446-9158, y página web www.defaseg.com.pe,para resolver las controversias que surjan entre ellos y la ASEGURADORAsobre la procedencia de una solicitud de cobertura, de acuerdo a los términos ycondiciones del Reglamento de la Defensoría del Asegurado, cuyo fallo final esde carácter vinculante, definitivo e inapelable para la ASEGURADORA.

ARTÍCULO 19°.- DOMICILIO, VALIDEZ, AVISOS Y COMUNICACIONES:

El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o los Beneficiarios y laASEGURADORA establecen que los mecanismos directos de comunicaciónserán los indicados en las Condiciones Particulares de la Póliza.

Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes podrán remitirse através de medios físicos, electrónicos, telefónicos y/o cualquier otro permitidopor la normativa de la materia.

Las coberturas provisionales, prorrogas y cualquier documento de extensión decobertura suscritos por las personas autorizadas por la ASEGURADORA tienenvalor hasta la fecha de vencimiento indicada en dichos documentos o hastatanto se emitan y suscriban los documentos definitivos que corresponda, lo queocurra primero.

En caso de contratación a través de sistemas de comercialización a distancia,las comunicaciones que intercambien las partes podrán utilizar la misma formaque para la contratación del Seguro o cualquiera de las formas que las partespreviamente acuerden y/o autoricen.

Las comunicaciones surten efecto desde el momento en que son notificadas através de los mecanismos de comunicación acordados en el Contrato deSeguro, y en caso de que existan plazos surten efecto una vez vencidos estos.

El CONTRATANTE y/o el ASEGURADO deberán informar a laASEGURADORA la variación de sus datos de contacto, en caso contrario, setendrá como válido los últimos datos de contacto señalados en la Póliza y elcambio carecerá de valor y efecto para el presente Contrato.

Para los efectos del presente Contrato la ASEGURADORA, el CONTRATANTEy el ASEGURADO señalan como sus domicilios los que aparecen registradosen las Condiciones Particulares.

ARTÍCULO 20°.- MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS:

Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o derivada delContrato de Seguro, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación,será resuelta por los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o del lugardonde domicilia el Contratante, según corresponda de acuerdo a Ley.Adicionalmente, las partes podrán convenir el sometimiento a la JurisdicciónArbitral siempre y cuando las diferencias superen los límites económicos portramos fijados por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP.

Sin perjuicio de lo antes indicado, el Contratante y/o Asegurado y/oBeneficiario podrán presentar su reclamo ante la Defensoría del Asegurado, laSuperintendencia de Banca, Seguros y AFP, el Indecopi, entre otros segúncorresponda.

ARTÍCULO 21°.- PRESCRIPCIÓN LIBERATORIA

Las acciones derivadas de la presente Póliza prescriben en el plazo de diez(10) años desde que ocurrió el siniestro.

ARTÍCULO 22°.- TRIBUTOS

Todos los tributos presentes que graven las primas o Sumas Aseguradas, asícomo la liquidación de siniestros serán de cargo del CONTRATANTE y/oASEGURADO y/o Beneficiario o de sus herederos legales; salvo aquellos quepor mandato de norma imperativa sean de cargo de la ASEGURADORA y nopuedan ser trasladados.

CAPITULO II: CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO

ARTÍCULO 23°.- CONDICIONES PARA SER ASEGURADO:

23.1. Se denomina ASEGURADO TITULAR a la persona incorporada como talen esta Póliza siempre y cuando no haya cumplido los sesenta años (60)años al momento de la inscripción y cumpla con los demás requisitos deasegurabilidad.

23.2 Se denomina ASEGURADO DEPENDIENTE:

a) Al cónyuge o concubino del ASEGURADO TITULAR siempre ycuando no haya cumplido los sesenta años (60) años al momento desu inscripción.

b) A los hijos reconocidos o legalmente adoptados del ASEGURADOTITULAR, siempre que no hayan cumplido los veinticinco (25) años deedad al momento de la inscripción, y sean solteros y económicamentedependientes del ASEGURADO TITULAR, no contando con uningreso económico regular o irregular.

23.3. Para gozar del beneficio que otorga esta Póliza, se requerirá siempreque los ASEGURADOS, TITULAR y DEPENDIENTES, residanpermanentemente en el Perú, un total de nueve meses durante el añode vigencia.

23.4. Las limitaciones de edad, tanto para el ASEGURADO TITULAR comopara su cónyuge o concubino sólo serán de aplicación en el momento dela inscripción, no existiendo limitación alguna de edad para lapermanencia en la Póliza.

23.5. El límite de permanencia para los hijos dependientes será al cumplir los25 (veinticinco) años de edad. En los casos que la edad límite se cumplaen el transcurso de la vigencia, la exclusión automática se producirá altérmino de dicha vigencia sin necesidad de mediar aviso previo de laCOMPAÑÍA.

23.6. Cuando el ASEGURADO DEPENDIENTE pierda su calidad de tal, losbeneficios del seguro terminan únicamente respecto de dicha persona.

23.7. No obstante no haber cumplido los ASEGURADOS DEPENDIENTES laedad límite para su permanencia en la Póliza, serán excluidos en casosea excluido el ASEGURADO TITULAR.

ARTÍCULO 24°.- PERIODO DE INSCRIPCION, INICIO DEL SEGURO YEXCLUSIÓN:

24.1. Los ASEGURADOS, TITULAR y DEPENDIENTES, podrán inscribirsebajo esta Póliza, siempre que no hubieren excedido la edad límite fijadaal momento de su inscripción y hubieren cumplido con los requisitos de

afiliación correspondientes, siendo obligatorio el llenado completo yexacto de la Solicitud de Seguro y la Declaración Personal de Salud ocuestionarios médicos que le suministre la ASEGURADORA.

24.2. El CONTRATANTE se obliga a informar a la ASEGURADORA lasolicitud de inscripción de todas aquellas personas que deseen serincorporadas en la presente Póliza, acompañando en todos los casos laSolicitud de Seguro y la Declaración Personal de Salud o cuestionariosmédicos completamente llenados por el ASEGURADO. De igual formacomunicará a la ASEGURADORA respecto a los ASEGURADOS quedeben ser excluidos.

24.3. Los nuevos ASEGURADOS DEPENDIENTES que se inscriban despuésde entrar en vigencia el Contrato de Seguro, quedarán asegurados apartir de la fecha establecida en el Endoso previa aceptación de laASEGURADORA. La Solicitud de Inclusión de los nuevos AseguradosDependientes deberá acompañar en todos los casos la Solicitud deSeguro y la Declaración Personal de Salud o cuestionarios médicoscompletamente llenados por el ASEGURADO.

24.4. Las exclusiones de los ASEGURADOS DEPENDIENTES surgiránefectos a partir del primer día del mes siguiente a la recepción deaquella solicitud y bajo ningún concepto se realizarán en formaretroactiva.

24.5. En los casos en que se retire y/o excluya a un ASEGURADODEPENDIENTE, se puede solicitar su nueva inscripción quedandoasegurado a partir de la fecha establecida en el Endosocorrespondiente, sujeto a previa aceptación de la ASEGURADORA quese evidenciará con la emisión de dicho Endoso.

Para todos los tipos de inscripción mencionados en este artículo, será deaplicación los Periodos de Carencia y Espera estipulados en la presente Póliza.

ARTICULO 25°.- PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA:

25.1. PERIODO DE CARENCIA: Es el período inicial durante el cual, lasenfermedades que le ocurran o que le sean diagnosticadas alASEGURADO no serán cubiertas durante todo el periodo de vigencia dela Póliza, ni en sus renovaciones, considerándose éstas como excluidasde cobertura.

Para la presente Póliza aplica el siguiente Período de Carencia:

A. Para las coberturas de la presente Póliza aplica un periodo decarencia de noventa (90) días calendarios, contados a partir de lafecha de incorporación del ASEGURADO.

25.2. PERIODO DE ESPERA: Es el periodo inicial durante el cual lascoberturas no estarán activas. Culminado este período a diferencia del

Período de Carencia, la ASEGURADORA otorgará la cobertura aaquellas atenciones.

Para la presente Póliza aplica el siguiente Período de Espera:

B. Para la cobertura de Trasplante de Médula Ósea será de veinticuatro(24) meses, contados a partir de la fecha de incorporación delASEGURADO.

ARTÍCULO 26º.- EXONERACION DE LOS PERIODOS DE CARENCIA

26.1. Solo aplica la exoneración del Período de Carencia en los casos que, elASEGURADO hubiere tenido contratada anteriormente otra Póliza deAsistencia Médica de la ASEGURADORA o de otra Compañía deSeguros con cobertura oncológica, por un periodo no menor de tresmeses para el periodo de carencia y no menor a 24 meses para elperiodo de espera, y cuya vigencia hubiere expirado no más de treinta(30) días antes del inicio de vigencia de esta Póliza, por lo que, laASEGURADORA exonerará al ASEGURADO del Periodo de Carencia.Para gozar de este beneficio es requisito indispensable presentar con laSolicitud de inscripción del Seguro, copia de la Póliza o Plan de Saludanterior, así como copia del comprobante(s) de pago(s) cancelado(s)correspondiente(s) al pago de la prima u aporte anual de la Póliza o Plande Salud anterior; incluyendo el detalle de los siniestros incurridos.

26.2. Queda entendido que, en caso de renovación automática de la Póliza yano aplica el Período de Carencia para los períodos ya computados, puespara los casos donde el Período de Carencia o Espera sea mayor al dela vigencia de la Póliza se realizará una sumatoria de plazos hasta sucumplimiento contabilizados a partir de la fecha de inicio de la primeravigencia de la Póliza. Esta sumatoria de plazos para el cumplimiento delPeríodo de Carencia quedará inactiva cuando se resuelva la Póliza poralguna causal establecida en la presente y se genere una nueva Pólizade Seguro o cuando se excluya a un ASEGURADO DEPENDIENTE y sesolicite una nueva inscripción.

ARTÍCULO 27º.- BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR ASEGURADO:

La suma de todos los gastos cubiertos por la ASEGURADORA incurridosdurante la vigencia anual de la Póliza por cada ASEGURADO, no podráexceder en ningún caso el límite contratado como Beneficio Máximo porASEGURADO indicado en el Plan de Beneficios del Condicionado Particular.

El término “Gastos Cubiertos” según se emplea en la póliza se refiere a losgastos usuales, acostumbrados y razonables incurridos por un aseguradohasta los límites señalados en el plan de beneficios.

Al término de cada año de vigencia de la Póliza, automáticamente serehabilitará el Beneficio Máximo Anual por ASEGURADO.

Cuando a la presente Póliza apliquen Coberturas Adicionales, aquellas tendránsus propios límites y en caso de no consignarlo, su límite será el BeneficioMáximo Anual por ASEGURADO.

Cuando a la presente Póliza apliquen Beneficios Adicionales, aquellos tendránsus propios límites y su uso no disminuye el Beneficio Máximo Anual porASEGURADO.

Algunas de las coberturas de la presente Póliza de Seguro solo se otorgaráncomo Beneficio Máximo de por Vida, lo cual implica que, solo aplicará una solavez y el monto del Beneficio no se rehabilitará con cada renovación. ElBeneficio Máximo de por Vida prevalece por sobre el Beneficio Máximo Anualpor ASEGURADO.

El tipo de beneficio aplicable a cada cobertura se establecerá en el presentedocumento o en el Plan de Beneficios.

ARTÍCULO 28º.- COBERTURAS:

Se denominan gastos cubiertos, según los términos y condiciones deeste Contrato de Seguros, a los gastos incurridos por el ASEGURADO enel tratamiento de Cáncer, según los estándares médicos internacionalesrecomendados por el National Cancer Comprehensive Network (NCCN) opor el National Cancer Institute, siempre y cuando no estén excluidos enel Artículo 12º de esta Póliza.

Los gastos cubiertos incluyen:

28.1. Gastos totales que demande el tratamiento ambulatorio delASEGURADO, incluyendo los honorarios profesionales porconsultas, medicinas, tratamientos e intervenciones quirúrgicasposteriores al Diagnóstico Anátomo Patológico, procedimientosclínicos, Radioterapias y Quimioterapias.

28.2. Gastos totales que se incluyen en el tratamiento ambulatorio odurante la hospitalización, posteriores al Diagnóstico AnátomoPatológico, por concepto de: Laboratorio y Radiología,Histopatología, Tomografía computarizada, Medicina nuclear,Drogas antineoplásicas.

28.3. Gastos totales por concepto de hospitalización posteriores alDiagnóstico Anátomo Patológico, tales como: Habitación individualsimple, Honorarios por servicios médicos y cualquier otro conceptoderivado del período de hospitalización. Costo y administración demedicamentos, anestésicos y oxígeno. Derecho de sala deoperaciones.

Están comprendidos dentro de los gastos médicos, los tratamientosambulatorios u hospitalarios que requiera el ASEGURADO para eltratamiento de cáncer cubierto por esta Póliza.

ARTÍCULO 29º.- EXCLUSIONES:

Son exclusiones del presente contrato los gastos médicos u otros gastosa consecuencia de, o relacionados con:

a. Las enfermedades pre-existentes al inicio de la vigencia de esteseguro, o causas o consecuencias relacionadas con estasenfermedades o dolencias pre-existentes, así hayan sido declaradasen la solicitud de seguro, para los casos en donde no resulte deaplicación lo citado en el artículo 14° precedente.

b. Cáncer, Tumor Maligno o Enfermedad Oncológica, que se hayadetectado o diagnosticado antes o durante el periodo de carencia o nocobertura, definido e indicado en el artículo 8° de esta Póliza.

c. Los tratamiento psicológicos o psiquiátricos, así como tratamientospor desórdenes nerviosos o trastornos del sueño.

d. Las Pistolas de Suturas, suturas automáticas o grapas.

e. Toda terapia biológica, productos de origen biológico de cualquiernaturaleza, tanto naturales, semi sintéticos o sintéticos. Factoresestimulantes de colonias, interferones, interleukinas, anticuerposmonoclonales, inhibidores de la tirosin kinasa, antiangiogénicos,inhibidores de la proteosoma u otros modificadores de la respuestabiológica. La inmunoterapia y factor de crecimiento hematopoyético.

f. Tratamientos médicos o cirugías estéticas o cirugía plástica y prótesisde cualquier tipo, excepto la cirugía reconstructiva de mama, posteriora una mastectomía total, siempre que este tratamiento hubiera sidocubierto por esta Póliza. Esta excepción no incluye la prótesis demama, que está excluida de cobertura

g. Compra de Sangre y derivados tales como: Plasma, Albúmina,plaquetas, paquetes globulares. Los gastos relacionados a las pruebaso exámenes realizados a los donantes, exceptuándose de estaexclusión la prueba cruzada para verificar la compatibilidad delreceptor. Están excluidos los equipos de auto-transfusión.

h. Ansiolíticos, vitaminas, suplementos alimenticios, nutrición parenteraly enteral, así como productos no medicinales, productos o extractosnaturales, medicina homeopática, farmacopea china, medicamentosexperimentales según lo establecido por la Food and DrugAdministration (FDA), medicina con fines placebo o de eficaciaterapéutica no comprobada o de beneficio no demostradocientíficamente.

i. Tratamiento médico o medicina alternativa o complementaria siendoestos los siguientes: acupuntura, hipnosis, aromaterapia, kinesiología,reflexoterapia, yoga. Tratamientos médicos cuyo beneficio no estédemostrado científicamente, o su eficacia terapéutica no estédebidamente comprobada, considerándose en esta exclusión lostratamientos experimentales o en periodo de prueba, según la Foodand Drug Administration (FDA). Los servicios o tratamientos

realizados o prescritos por personas que no sean médicos colegiadosactivos.

j. Los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o tratamientosque carezcan de un beneficio clínico relevante frente a las alternativasvigentes o sustentados en Medicina Basada en Evidencia con nivel deevidencia IIA (ver Definiciones). No se cubren productos, servicios,procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientosexperimentales, o en fase de período de prueba o investigación

k. Tratamientos por rehabilitación o terapia física.

l. Enfermedades, tratamientos médicos, estudios o diagnósticos nooncológicos. Toda enfermedad o condición no oncológica que hayasido causada, agravada, complicada o directamente afectada por laenfermedad, tratamiento y/o procedimiento proporcionado conrelación a un caso de Cáncer.

m. Cualquier afectación del estado de salud o lesiones cuando el actogenerador del siniestro sea resultantes del uso no diagnosticado porun médico colegiado de drogas, fármacos, estupefacientes, narcóticosy alcohol, inclusive en situaciones de embriaguez por bebidasalcohólicas o bajo influencia de drogas, fármacos, estupefacientes ynarcóticos. En el caso de lesiones en situaciones de embriaguez porbebidas alcohólicas se considerará que el ASEGURADO se encuentraen estado etílico o situación de embriaguez, y por lo tanto sujeto a estaexclusión, cuando el examen de alcoholemia tomado inmediatamentedespués del accidente arroje un resultado igual o mayor a 0.5gr./Lt. encaso que la muestra para el examen de alcoholemia no sea tomadainmediatamente después del accidente, para calcular el grado dealcohol en la sangre al momento del accidente, se considerará unadisminución por hora de 0.15gr./Lt. desde el momento del accidentehasta la toma de la muestra. En el caso de situación bajo influencia dedrogas, fármacos, estupefacientes y narcóticos se considerarácualquier grado positivo de un examen toxicológico.

n. Las afectaciones del estado de salud del ASEGURADO aconsecuencia de la conducción de un vehículo motorizado sin contarcon la licencia de conducir vigente que corresponda al tipo devehículo según la normativa pertinente, y que esta inobservancia hayacausado o contribuido al daño o afectación al ASEGURADO.

o. Los gastos por tratamiento médico, así como honorarios médicos uotros, que sean pactados directamente por el ASEGURADO en clínicaso proveedores afiliados, sin el conocimiento ni aprobación previa de laCOMPAÑÍA.

p. Cuidados por enfermeras o técnicas o auxiliares de enfermeríaespeciales o particulares.

q. Transplante de Médula Osea, tejidos y órganos, células madre.

r. Enfermedades ocupacionales y contaminación nuclear.

s. Todo tratamiento o gasto efectuado en el extranjero, gastos detransporte de cualquier tipo y reembolso de cualquier naturaleza.

ARTÍCULO 30º.- AVISO DE ENFERMEDAD Y ACTIVACION DEL SEGURO

Para realizar la activación de la cobertura Oncológica, EL ASEGURADOdeberá acercarse al módulo de atención de Auditoria Médica ubicado en Paseodel Parque o a cualquiera de las Plataformas de la COMPAÑIA a nivel nacionalllevando consigo el resultado Anátomo Patológico original (debe contener lafirma del médico patólogo colegiado con registro de especialista) y la copia delDNI vigente inmediatamente después de conocer o haber sido informado deldiagnóstico positivo de cáncer

El plazo máximo estipulado para dar aviso a la COMPAÑÍA será de cientoveinte (120) días calendarios contados a partir de la fecha del diagnósticopositivo de cáncer. El incumplimiento de este requisito, no invalidará o reduciráel derecho del ASEGURADO si se demuestra que no fue posible dar aviso a laCOMPAÑÍA dentro de ese período. En este caso, la COMPAÑÍA podrá ejercersu derecho de solicitar además de la documentación requerida para el análisisdel caso, una evaluación y segunda opinión médica sobre la condición de saluddel ASEGURADO y sobre su historial médico. En caso de no proceder conforme lo indicado en dicho plazo, el ASEGURADOpodrá acudir a la vía judicial y/o a la que considere pertinente para hacer valersus derechos.

ARTÍCULO 31º.- FORMAS DE ACCEDER A LAS COBERTURAS:CREDITOS Y REEMBOLSOS:

Las formas de acceder a la cobertura de la Póliza, sea a través de crédito oreembolso, se delimitarán por cada cobertura y estarán detalladas en el Plande Beneficios, pues en caso de no encontrarse descritas en dicho documentono será posible acceder a través de dicha forma de cobertura. Aquellas son lassiguientes:

31.1. CREDITO (antes): Son las atenciones por las que el asegurado asumelos Deducibles y Copagos, y los gastos o excesos no cubiertos por lapóliza, debiendo pagarlos directamente al proveedor de servicios. Losgastos cubiertos en exceso de los Deducibles y Copagos seránasumidos directamente por la ASEGURADORA, quien se encargará delpago del servicio a dichos proveedores siempre que haya pertinenciamédica.

Cada atención médica corresponde a un acto médico y por lo tanto, cadaatención está sujeta al pago de un Deducible, y Copagos de sernecesario.

Es factible que para algunas coberturas, sea necesaria la emisión deCartas de Garantía por parte de la ASEGURADORA, previas a laatención en salud, sin perjuicio de los Deducibles y Copagos a cargo delASEGURADO.

31.2. REEMBOLSO (después): Aplica cuando el ASEGURADO ha recibido laprestación en salud y no activó la cobertura del presente seguro en dichaoportunidad, por lo cual, solicita que le sean reintegrados los gastos enlos que incurrió.

En el reintegro de los gatos incurridos se le descontarán los montos porconcepto de Deducible y Copagos objeto de la cobertura.

Los reembolsos pueden no reconocer la totalidad de lo efectivamentegastado por el ASEGURADO.

Los gastos incurridos por atenciones médicas en el Perú serán cubiertosy reconocidos en base a los costos y tarifas normales en el Perú para uncaso similar (se tomará como referencia el tarifario Rimac Seguros,disponible en nuestra página web: www.rimac.com.pe).

Los gastos incurridos por atenciones médicas en el extranjero seráncubiertos y reconocidos en base a los costos UCR de la zona geográficaen la que se presta el servicio, (disponible llamando al 411-3000 -Oficina de Atenciones Internacionales).

ARTÍCULO 32°.- PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO:

Una vez activa la cobertura Oncológica, EL ASEGURADO cuenta con lassiguientes formas para realizar sus atenciones, mediante Crédito o Reembolso,bajo las siguientes consideraciones:

32.1 ATENCIONES AMBULATORIAS Y HOSPITALARIAS EN EL PERÚPOR CRÉDITO: El ASEGURADO tendrá que:

a) Presentarse en cualquier momento, hasta antes del vencimientode la vigencia de la Póliza en cualquiera de los proveedores deservicios en salud que otorguen la cobertura.

b) Presentar su documento de identidad.

c) En caso de Atención Ambulatoria deberá abonar el importecorrespondiente al Deducible y Copago de la cobertura.El pago de Deducible y Copago tendrá una vigencia de siete (7)días calendario tanto para la consulta médica como para losprocedimientos, medicamentos u órdenes de exámenes auxiliaresindicados en dicha atención inicial.

d) En caso de Atención Hospitalaria y/o Atención Ambulatoriaprogramada, el ASEGURADO deberá coordinar con el proveedorde servicios en salud la solicitud de una Carta de Garantía a laASEGURADORA,, presentando la orden de internamiento emitidapor su médico tratante, en la que se especifiquen el centro médico,el diagnóstico y el presupuesto del centro médico correspondiente.En caso de aprobación el ASEGURADO podrá hospitalizarse

abonando, al momento de alta, los gastos no cubiertos,Deducibles y el Copagos respectivos.

32.2. ATENCIONES POR REEMBOLSO (procedimiento válido sólo en casoque la póliza contemple el beneficio de reembolso) El ASEGURADOtendrá que:

a) Adicionalmente al aviso de accidente, una vez terminado laatención en salud, el ASEGURADO deberá presentar a laASEGURADORA la Solicitud de Reembolso debidamente llenada,conforme a los formatos que ésta le suministrará a surequerimiento o que puede obtener de la web: www.rimac.com.pe..

b) El ASEGURADO deberá adjuntar en original, a la Solicitud deReembolso, todos los comprobantes de pago de los gastosincurridos, el informe del médico tratante, indicaciones y recetasmédicas, los resultados de análisis, radiografías o pruebasespeciales relacionadas con el tratamiento recibido y en caso deatención hospitalaria, se debe presentar la historia clínicacompleta. Solo se aceptan facturas a nombre de RIMAC SEGUROS YREASEGUROS, RUC N° 20100041953 y recibos por honorarios anombre del ASEGURADO.

c) Los gastos incurridos por atenciones médicas en el Perú seráncubiertos y reconocidos en base a los costos y tarifas normales enel Perú para un caso similar (se tomará como referencia el tarifarioRimac Seguros, disponible en nuestra página web:www.rimac.com.pe ).

d) La Solicitud de Reembolso debe ser presentada en el plazo desesenta (60) días calendarios contados desde la fecha determinación de la atención en salud. Si se excede el plazo anteriorno es causal de rechazo, excepto por demora dolosa.

En caso de demora no dolosa se puede reducir el monto delreembolso por el perjuicio ocasionado en poder verificar odeterminar las causas o circunstancias que lo generó.

e) La ASEGURADORA debe pronunciarse respecto de laprocedencia del reembolso dentro de los treinta (30) díascalendarios de recibida la Solicitud de Reembolso completa. Dichoperíodo comprende:i Solo en los primeros veinte (20) días puede solicitar

información adicional.ii Se suspende el plazo de pronunciarse hasta que presente la

información adicional solicitada.

f) La ASEGURADORA puede solicitar al Asegurado o SBS unaprórroga del plazo para realizar nuevas investigaciones y obtenerevidencias del reembolso.

g) Si la ASEGURADORA no se pronuncia dentro de los treinta (30)días calendarios se considera consentido el reembolso.

h) Una vez consentido el reembolso la ASEGURADORA tiene treinta(30) días calendarios para reintegrar los gastos al ASEGURADO.En caso de no cumplir con dicho plazo se aplica un interésmoratorio anual de 1.5 veces la tasa promedio para lasoperaciones activas en el Perú.

i) En caso de muerte del ASEGURADO, luego de presentada laSolicitud de Reembolso y en caso ésta sea consentida, elreintegro de los gastos será realizado a los herederos legalmenteconstituidos del ASEGURADO.

CLÁUSULA ADICIONAL AL SEGURO ONCOLÓGICO INTEGRAL

COBERTURAS ESPECIALES

Esta cláusula adicional, se regirá por las consideraciones siguientes y, entodo lo que no esté expresamente establecido en ésta, por lo estipuladoen las Condiciones Generales de la Póliza.

1. BENEFICIO MÁXIMO POR PERSONA:

Este seguro indemniza al ASEGURADO hasta la Suma Aseguradaestablecida en el Plan de Beneficios.

2. DEFINICIÓN DE COBERTURA:

Adicionalmente a los gastos cubiertos estipulados en las CondicionesGenerales de la Póliza, la COMPAÑÍA cubrirá todos los beneficios que selisten en la presente cláusula.

3. RIESGOS A INDEMNIZAR:

Se cubrirán los siguientes riesgos:

a) Chequeos oncológicos preventivos, según se especifica el Plan deBeneficios.

b) Terapia con modificadores de la respuesta biológica: AnticuerposMonoclonales, Estimulantes de colonia, Inmunoterapia, Inhibidores(proteosomas/Tirosin kinasa), antiangiogénicos y factores decrecimiento epidermial (EGFR).

c) Cuidados Paliativos y del dolor domiciliarios, para pacientesterminales que no requieran tratamiento oncológico, previaaprobación y aceptación de la compañía.

d) Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento delCáncer.

e) Nutrición Parental y Enteral a pacientes que no pueden alimentarseoralmente a consecuencia de una cirugía oncológica del tractodigestivo y/o respiratorio, previa aprobación y aceptación de lacompañía.

f) Segunda Opinión Médica Nacional e Internacional según los límitesespecificados en el Condicionado Particular.

g) Radiocirugía.h) Reconstrucción única mamaria y de pezón en pacientes

mastectomizados, incluye prótesis interna de mama segúncondiciones descritas en el Plan de Beneficios.

i) Cobertura de prótesis interna, previa aprobación y aceptación de LaCompañía.

j) Cirugía por alta sospecha de cáncer de tumores no biopsiables enfunción de la evaluación clínica, imagenológica y marcadorestumorales; la cobertura se hará efectiva con la confirmaciónanátomo patológica. Las neoplasias incluidas en esta coberturason las siguientes:

• Neoplasias de encéfalo.• Neoplasias de páncreas.• Neoplasia renal.• Neoplasia de hígado.• Neoplasias de ovario.

k) Cirugía reconstructiva por cirugía oncológica mutilante, previaaprobación y aceptación de La Compañía.

l) Trasplante de médula osea, previa aprobación y aceptación de LaCompañía.

m) Sepelio, en caso de fallecimiento de un ASEGURADO por accidenteo cáncer cubierto por esta Póliza, se pagarán los gastos incurridospor los siguientes conceptos: Ataúd, nicho perpetuo, cremación,capilla ardiente, carroza, carros para flores y cargadores. El límite ylas condiciones de este beneficio se dan según lo especificado enel Plan de Beneficios.Para la atención de este beneficio se deberá solicitar la Carta deGarantía presentando el certificado de defunción y el presupuestodel proveedor elegido.

n) Ambulancia terrestre al alta hospitalaria, cubre el traslado delASEGURADO desde la clínica o centro médico a su domicilio,previa indicación médica y aceptación por la COMPAÑÍA. Laslimitaciones geográficas se encuentran establecidas en el Plan deBeneficios. Atención únicamente en el Perú.

o) Traslado aéreo o terrestre en el territorio nacional, siempre que enla localidad donde se encuentre el ASEGURADO no exista lacapacidad resolutiva ni la infraestructura médica necesaria para suatención hospitalaria, y con la previa autorización del médicotratante, se cubrirán únicamente los gastos de transporte aéreo oterrestre en línea comercial hacia el establecimiento de salud concapacidad resolutiva más próximo, de acuerdo a lo establecido enel Plan de Beneficios, previa autorización de la COMPAÑÍA. Estebeneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.

p) Cobertura de vitaminas para el tratamiento oncológico, indicadaspor el médico tratante, previa aprobación y aceptación por laCOMPAÑÍA.

4. ENFERMEDADES, TRATAMIENTOS, ACCIDENTES Y OTROSGASTOS NO CUBIERTOS

Son exclusiones del presente contrato los gastos médicos u otros gastosa consecuencia de, o relacionados con:

a. Las enfermedades y/o condiciones preexistentes al inicio decobertura del presente seguro, conforme lo señala el artículo 9° de lasCondiciones Generales.

b. Cáncer, Tumor Maligno o Enfermedad Oncológica, que se hayadetectado o diagnosticado antes o durante el periodo de carencia o no

cobertura, definido e indicado en el artículo 8° del CondicionadoGeneral.

c. Medicamentos en fase experimental o cuya eficacia terapéutica no estédebidamente comprobada según lo establecido por la Food and DrugAdministration (FDA).

d. Los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o tratamientosque carezcan de un beneficio clínico relevante frente a las alternativasvigentes o sustentados en Medicina Basada en Evidencia con nivel deevidencia IIA (ver Definiciones). No se cubren productos, servicios,procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientosexperimentales o en fase de período de prueba o investigación.

e. Tratamiento médico o medicina alternativa o complementaria talescomo acupuntura, hipnosis, aromaterapia, kinesiología, reflexoterapia,yoga y nutricionista. Los servicios o tratamientos realizados oprescritos por personas que no sean médicos colegiados activos.

f. Los procedimientos y/o medicamentos para el tratamiento del Cáncer,que no estén comprendidos como dentro de las Guías aprobadas porla National Comprehensive Cancer Network (NCCN) o por la NationalCancer Institute.

g. Los tratamiento psicológicos o psiquiátricos, así como tratamientospor desórdenes nerviosos o trastornos del sueño.

h. Tratamientos por rehabilitación o terapia física.

i. El exceso de los honorarios médicos o quirúrgicos, de procedimientosmédicos, exámenes auxiliares y cualquier otro gasto médico, quesuperen el límite establecido en la Tabla de Beneficios. Esta exclusiónaplicará para cualquier atención realizada bajo el sistema de crédito oreembolso.

j. Los gastos por tratamiento médico, así como honorarios médicos uotros, que sean pactados directamente por el ASEGURADO en clínicaso proveedores afiliados, sin el conocimiento ni aprobación previa de laCOMPAÑÍA.

k. Cuidados por enfermeras o técnicas o auxiliares de enfermeríaespecial o particular, salvo indicación expresa en el Plan deBeneficios.

l. Enfermedades ocupacionales y contaminación nuclear.

m. Todo tratamiento o gasto efectuado en el extranjero, gastos detransporte de cualquier tipo y reembolso de cualquier naturaleza, salvoindicación expresa del Condicionado Particular.

n. Dispositivos o implantes médicos de naturaleza mecánica oelectrónica.

o. Todo tipo de prótesis externa.

p. Compra de Sangre y derivados, siendo estos los siguientes:Crioprecipitado, Plasma, Albúmina, plaquetas, paquetes globulares.Los gastos relacionados a las pruebas o exámenes realizados a losdonantes, exceptuándose de esta exclusión la prueba cruzada paraverificar la compatibilidad del receptor. Están excluidos los equipos deauto-transfusión.

q. Transplante de tejidos, órganos y de células madre.

r. Los tratamientos psiquiátricos, así como tratamientos por desórdenesneurológicos o trastornos del sueño.

s. Vitaminas, suplementos alimenticios, así como productos nomedicinales, productos o extractos naturales, medicina homeopática,farmacopea china y ansiolíticos, excepto en pacientes terminalesprevia aprobación y aceptación de La Compañía.

t. Tratamientos de rehabilitación o terapia física, salvo indicaciónexpresa del Condicionado Particular.

u. Tratamiento de radiofrecuencia.

v. No se cubrirá el sepelio por el fallecimiento del ASEGURADO aconsecuencia de lesiones producidas voluntariamente por elASEGURADO o en estado mental insano del ASEGURADO o suicido,intento de suicido, peleas, riñas, salvo en las que se demuestrelegítima defensa (a consecuencia de cualquier lesión y enfermedad norelacionada con el diagnóstico oncológico cubierto por la siguientepóliza).

w. No se cubrirá el sepelio del ASEGURADO si el fallecimiento esproducto de accidentes producidos a consecuencia de conducción deautomóviles o vehículos de competencia así como la participación encarreras de automóviles, motos, motonetas, bicicletas, motocross,downhill, la participación en concursos o prácticas hípicas, alpinismoo andinismo, cacería, pesca submarina o en alta mar, ala delta,parapente, puenting, paracaidismo, buceo, escalada, esquí, kayak,montañismo, rafting, rappel, snowboard, trekking, surf, windsurf,sky-surf, skateboard, mountain bike o ciclismo de montaña.

x. No se cubre sepelio de los no-natos.

5. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR COBERTURA:

Para las coberturas de la presente Clausula Adicional se seguirá el mismoprocedimiento señalado en las Condiciones Generales de la Póliza deSeguro.

6. VIGENCIA DE DISPOSICIONES:

Las demás disposiciones establecidas en la Póliza de Seguro, que no hayansido modificadas expresamente por la presente Cláusula Adicional, mantendránsu plena vigencia y eficacia legal.