ANEXO III

SOLICITUD DE ADMISIÓN A PRUEBAS SELECTIVAS

(sello de registro)

SR. PRESIDENTE DEL ORGANISMO AUTÓNOMO CENTRO INFORMÁTICO PROVINCIAL DE SALAMANCA.

VALIDACIÓN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este documento no será válido sin la certificación mecánica, o en su defecto firma autorizada)

DATOS PERSONALES

1. N.I.F./D.N.I. 2. Primer Apellido 3. Segundo Apellido 4. Nombre

5. Fecha de nacimientoDía Mes Año

6. Sexo

Varón Mujer

7.

9.1 Correo electrónico:8. Domicilio: Avenida, calle o plaza y nº

9.2 Telf. fijo Telf. móvil: 10. Municipio 11. Código Postal 12. Provincia

CONVOCATORIA 13 Denominación plaza 14. Turno de Acceso 15. Fecha B.O.E.

Día Mes Año16 Fecha B.O.P. Día Mes Año

17. Minusvalía % 18. Turno de reserva para discapacitados S Í NO

19. En caso de minusvalía o discapacidad, adaptación que se solicita y motivo de la misma

Con el objeto de tramitar la solicitud recogida en este documento, el Organismo Autónomo Centro Informático Provincial de Salamanca (CIPSA) puede precisar información adicional (relacionada con dicha solicitud) que será solicitada a otras administraciones públicas en base a los acuerdos de colaboración existentes. Si usted no se opone expresamente, autoriza al Organismo Autónomo Centro Informático Provincial de Salamanca (CIPSA) a la realización de las consultas de información en los términos y condiciones anteriormente expuestas.

NO AUTORIZO a que el Organismo Autónomo Centro Informático Provincial de Salamanca (CIPSA) recabe la información legalmente pertinente en el marco de colaboración con las administraciones públicas. En este caso, el interesado deberá aportar los documentos que el Organismo Autónomo Centro Informático Provincial de Salamanca (CIPSA) le requiera.

El abajo firmante solicita ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia y DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, y que reúne las condiciones exigidas para el ingreso y las especialidades señaladas en la convocatoria anteriormente citada, comprometiendose a probar documentalmente todas los datos que figuran es esta solicitud.

FECHA: En , de de (Firma)

Ingreso efectuado en la cuenta con código I.B.A.N.: ES31 2103 2200 1000 3004 0726, Unicaja Banco, S.A.

Derechos de examen:..................................€

IBAN En caso de devolución de tasa, indicar el número de cuenta donde se deba realizar:

Nacionalidad

Exento de pago: SI NO

DOCUMENTACIÓN A APORTAR

VALIDACIÓN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este documento no será válido sin la certificación mecánica, o en su defecto firma autorizada)

DATOS PERSONALES

1. N.I.F./D.N.I. 2. Primer Apellido 3. Segundo Apellido 4. Nombre

5. Fecha de nacimientoDía Mes Año

6. Sexo

Varón Mujer

7.

9.1 Correo electrónico:8. Domicilio: Avenida, calle o plaza y nº

9.2 Telf. fijo Telf. móvil: 10. Municipio 11. Código Postal 12. Provincia

CONVOCATORIA 13 Denominación plaza 14. Turno de Acceso 15. Fecha B.O.E.

Día Mes Año16 Fecha B.O.P. Día Mes Año

17. Minusvalía % 18. Turno de reserva para discapacitados S Í NO

19. En caso de minusvalía o discapacidad, adaptación que se solicita y motivo de la misma

DOCUMENTACIÓN A APORTAR

El abajo firmante solicita ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia y DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, y que reúne las condiciones exigidas para el ingreso y las especialidades señaladas en la convocatoria anteriormente citada, comprometiendose a probar documentalmente todas los datos que figuran es esta solicitud.

FECHA: En , de de (Firma)

Ingreso efectuado en la cuenta con código I.B.A.N.: ES31 2103 2200 1000 3004 0726, Unicaja Banco, S.A.

Derechos de examen:..................................€

IBAN En caso de devolución de tasa, indicar el número de cuenta donde se deba realizar:

Nacionalidad

Exento de pago:: SI NO

SR. PRESIDENTE DEL ORGANISMO AUTÓNOMO CENTRO INFORMÁTICO PROVINCIAL DE SALAMANCA.

Con el objeto de tramitar la solicitud recogida en este documento, el Organismo Autónomo Centro Informático Provincial de Salamanca (CIPSA) puede precisar información adicional (relacionada con dicha solicitud) que será solicitada a otras administraciones públicas en base a los acuerdos de colaboración existentes. Si usted no se opone expresamente, autoriza al Organismo Autónomo Centro Informático Provincial de Salamanca (CIPSA) a la realización de las consultas de información en los términos y condiciones anteriormente expuestas.

NO AUTORIZO a que el Organismo Autónomo Centro Informático Provincial de Salamanca (CIPSA) recabe la información legalmente pertinente en el marco de colaboración con las administraciones públicas. En este caso, el interesado deberá aportar los documentos que el Organismo Autónomo Centro Informático Provincial de Salamanca (CIPSA) le requiera.

ANEXO III

SOLICITUD DE ADMISIÓN A PRUEBAS SELECTIVAS

VALIDACIÓN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este documento no será válido sin la certificación mecánica, o en su defecto firma autorizada)

DATOS PERSONALES

1. N.I.F./D.N.I. 2. Primer Apellido 3. Segundo Apellido 4. Nombre

El abajo firmante solicita ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia y DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, y que reúne las condiciones exigidas para el ingreso y las especialidades señaladas en la convocatoria anteriormente citada, comprometiendose a probar documentalmente todas los datos que figuran es esta solicitud.

FECHA: En , de de (Firma)

Ingreso efectuado en la cuenta con código I.B.A.N.: ES31 2103 2200 1000 3004 0726, Unicaja Banco, S.A.

Derechos de examen:..................................€

ANEXO III

SOLICITUD DE ADMISIÓN A PRUEBAS SELECTIVAS

SR. PRESIDENTE DEL ORGANISMO AUTÓNOMO CENTRO INFORMÁTICO PROVINCIAL DE SALAMANCA.