UNIVERSIDAD PARTICULAR SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO N° 1

LA DOLENCIA COMO MANIFESTACIÓN PSICOBIOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD

Dr. Raúl León Barúa (**)

Génesis multifactorial de las enfermedades

Toda enfermedad, cualquiera que ésta sea, no tiene una, sino múltiples causas o mejor aún, factores determinantes que, actuando en conjunto y/o relacionándose entre sí dan lugar a esa enfermedad.

Los factores determinantes pueden ser clasificados en etiológicos y patogénicos. Los factores etiológicos, a su vez, pueden ser subclasificados en externos e internos. Los factores etiológicos externos son: físicos, p.ej. baja tensión de oxígeno; químicos, p.ej. una sustancia tóxica; biológicos, p.ej. un microorganismo patógeno; y psico-sociales, p.ej. estrés de tipo psico-social. Los factores etiológicos internos son: predisposición congénita, p.ej. herencia de una gran masa de células parietales en el estómago que predispone a úlcera péptica duodenal; y adquirida, p.ej. hipoclorhidria debida a gastritis crónica atrófica y que predispone a diarreas infecciosas. La interacción de factores etiológicos externos e internos da lugar en primer término a cambios fisiológicos (bioquímicos o biofísicos). Cuando los cambios fisiológicos se mantienen dentro de límites considerados normales, se conserva la salud. Pero cuando los cambios rebasan esos límites, se vuelven fisiopatológicos, se inicia la patogenia y aparece la enfermedad.

En la casi totalidad de casos de lesiones anatómicas, éstas son precedidas y generadas por alteraciones fisiológicas. Pero a su vez, lesiones anatómicas de magnitud considerable pueden comprometer las funciones del órgano en que asientan, cerrando así el círculo vicioso patogénico: alteración fisiológica-lesión anatómica-alteración fisiológica.

La presencia de una alteración fisiopatológica o una lesión anatómica constituye la enfermedad. Pero sólo cuando esa alteración fisiopatológica o lesión anatómica es percibida concientemente por el sujeto que la presenta, éste experimenta síntomas y “vive” su enfermedad, apareciendo lo que ha sido denominado dolencia.

Dualidad enfermedad dolencia.

Delgado (6) y Seguín (7) en nuestro medio, han precisado muy bien el importante concepto de la dualidad enfermedad-dolencia. Cuando una persona tiene una lesión anatómica o un cambio fisiopatológico sin ser conciente de ellos, tiene enfermedad pero no dolencia. Sólo cuando aquellos componentes de enfermedad caen dentro del campo de la conciencia de la persona, es que su enfermedad se convierte en dolencia.

Enfermedad es el conjunto de cambios que el médico puede objetivar mediante el empleo del examen físico o de exámenes auxiliares. Y dolencia, lo que la persona enferma siente y experimenta, con todo un agregado de ansiedad por la interpretación que hace de su problema (6,7).

En la mayoría de los casos, coexisten enfermedad y dolencia. Sin embargo, puede haber enfermedad sin dolencia, como ocurre cuando existe una lesión anatómica (por ejemplo un cáncer gástrico temprano) o alteración fisiológica (por ejemplo elevación de la presión arterial o hiperglicemia discretas) aún no percibidas concientemente por la persona que las presenta. Y también dolencia sin enfermedad, como ocurre en las personas hipocondríacas que se sienten enfermas aún cuando el examen físico o los exámenes auxiliares que se les practican no revelan cambios patológicos objetivables (2,7).

Honorio Delgado dice acerca de la enfermedad y la dolencia:

1. "No hay enfermedades sino enfermos".2. "Saber qué enfermedad tiene una persona es más importante que saber qué persona

tiene una enfermedad"3. Cuando nosotros curamos enfermedades, ¿nos preocupamos de la dolencia?

"La gradación que existe entre la salud y la enfermedad ofrece problemas de gran momento en lo tocante al aspecto subjetivo. En efecto, cabe distinguir la enfermedad sufrida de la enfermedad ignorada o inaparente: La primera se manifiesta al individuo en cuyo cuerpo se produce; la segunda es un proceso que daña al organismo, a veces con lesiones considerables y que conducen a la muerte, sin que el sujeto se percate durante un tiempo de su existencia. De suerte que el sufrimiento anexo al desorden patológico no es legítimo considerarlo como condición sine qua non de la enfermedad. Este es uno de los hechos que justifica nuestra distinción entre enfermedad y dolencia".

"La dolencia entraña ante todo, el conocimiento o la idea de estar enfermo, noción fundada o puramente aprensiva. Tal noción surge de la impresión de saberse o creerse enfermo, impresión que en el caso corriente depende de la percepción efectiva y directa del desorden patológico por la cenestesia, especialmente por las sensaciones viscerales. La enfermedad, en efecto, se acompaña en la mayor parte de los casos de sensaciones más o menos difusas o localizadas, mayormente acompañadas de estados afectivos vitales y sensoriales”

"Al fenómeno del simple y espontáneo advertir de la existencia en el organismo de perturbaciones morbosas sigue o acompaña la atención prestada y, consiguientemente, la auto observación empeñada en esclarecer la naturaleza del mal que se sufre y la amenaza de sus consecuencias; auto observación cuya intensidad depende del temperamento del sujeto, máxima en individuos impresionables y sobre todo en los de personalidad asténica o con rasgos asténicos. El interés del enfermo, acicateado por la auto observación despierta y excita su fantasía, no sólo acerca de lo que es actualmente la perturbación de su organismo, sino de lo que puede ser, llevándolo acaso a sobrevalorar hasta las últimas consecuencias. Pues una enfermedad, que no sea trivial, constituye para quien la sufre si no un momento moris, por lo menos motivo de preocupaciones pronósticas, más o menos intraquilizadoras”

Definición de diagnóstico

Considerando lo expuesto hasta el momento, "diagnóstico" no sería, pues, sólo dar nombre o poner etiqueta al problema que presenta un paciente. Tampoco sería solamente diferenciar al problema en cuestión de otros problemas similares ("diagnóstico diferencial”). "Diagnosticar" sería, sobre todo, poner en evidencia, en la medida de lo posible, todos los factores determinantes de la enfermedad y la dolencia que aquejan al paciente.

Si adoptamos los términos "explicación" y "comprensión" propuestos por Dilthey (8,9) para las ciencias naturales y las ciencias del espíritu respectivamente, "diagnosticar sería a la vez

"explicar" la enfermedad y "comprender” la dolencia de un paciente. Mientras que para "explicar” la enfermedad se necesitaría únicamente dilucidar la existencia y la génesis de las lesiones anatómicas y trastornos fisiológicos que presenta el paciente, para "comprender” su dolencia resultaría indispensable hacer un esfuerzo por ponerse racional y emocionalmente en su lugar, sin perder conciencia de la propia posición, y tratar así de darse cuenta de lo que sufre por su problema y de cómo lo interpreta y se angustia por él.

Para llegar a comprender la dolencia de nuestros pacientes, se hace indispensable que nos esforcemos por ponernos en su lugar e interpretar plenamente su sufrimiento, angustia y preocupaciones.

Para McWhinney, la dolencia es la experiencia personal que tiene el paciente de su trastorno físico o psicológico; e incluye sus sensaciones y sentimientos, las incapacidades y las molestias, las defensas y los apoyos, las actitudes hacia la enfermedad y hacia el médico, así como las repercusiones que el trastorno produce en sus actividades y relaciones. Para interpretar la dolencia del paciente es preciso incluir en el razonamiento clínico las expectativas y preocupaciones de éste y sus repercusiones. El paciente va al médico con una agenda concreta en su mente; hasta que no se indaga sobre ella, no se conoce. El facultativo también tiene una agenda que varía con el contexto: interpretar la dolencia según su marco de referencia, descartar la enfermedad incipiente o comprobar la respuesta al tratamiento. En consecuencia, la esencia del método centrado en el paciente es el intento del médico por conocer esa agenda y desempeñar una doble tarea: comprender al paciente y la enfermedad, o lo que es lo mismo, comprender la dolencia y siempre que sea posible, diagnosticar la enfermedad.

Conociendo al individuo enfermo

Cada individuo es un ente cerrado e impenetrable a otros individuos, dentro del cual no se conoce lo suficiente. Scheler dice: "Si quieres comprender a los demás, mira tu propio corazón; si quieres comprenderte a ti mismo, mira como se conducen otros".

Pero Delgado agrega: "Ni por el común denominador psíquico, ni por la común participación espiritual se llega a conocer al ser ajeno". Nos habla de la "Intuición interindividual", Mariátegui de la "Comunicación intersubjetiva", que no es sino la perspicacia del entrevistador, como una “secreta adivinación”, producto de la experimentada elaboración de información, imparcialidad y eficacia que nos lleva lo más cercano posible al conocimiento del individuo.

La entrevista es, sin lugar a dudas, el elemento fundamental para el conocer del ser ajeno, esa "observación participante" (Sullivan) o “amor psicoterapéutico" (Seguín.) Lo fundamental de la entrevista es alcanzar, lo más que se pueda, la vivencia actual en la manifestación expresiva del paciente. El profesor Delgado advierte que: "El investigador de almas reflexivo se cuida de no violentar con sus métodos o con ideas preconcebidas la filigrana de la vida, cuyas manifestaciones concretas aquilata".

Lo psicosomático

Los tres eminentes pensadores del siglo XVII, Descartes, Spinoza y Leinbniz, se ocuparon del problema de la relación Mente y Cuerpo.  Heinroth (1808) crea el término "Psicosomático". Jacob (1822) crea el término "Somatopsíquico". Jaspers (1913-1950) identifica "lo psíquico como espiritual" y lo denomina alma. Delgado (1950-1968) separa lo psíquico, lo biológico y

lo espiritual. Cobb (1950) postula que lo psíquico debe ser considerado en todas las ramas de la medicina.

Comprensión de la dualidad enfermedad-dolencia: su influjo sobre la práctica, docencia e investigación médicas

Práctica médica

Es obvio que si nos esforzamos por comprender no sólo la enfermedad sino también la dolencia que aqueja a un paciente, esto es, la interpretación que hace de su enfermedad así como la angustia que ésta le ocasiona, nos estaremos acercando a una atención más científica y humana de sus problemas. En suma, estaremos llevando a cabo una mejor práctica médica.

Docencia médica

Los programas hacen hincapié preferencial en un sinnúmero de entidades nosológicas (v.g., fiebre tifoidea, brucellosis, colecistitis crónica, gastritis, colitis ulcerativa crónica inespecífica), resultando por ello innecesariamente sobrecargados. Muchas de las entidades nosológicas son presentadas en más de un departamento de las facultades de medicina, y en forma que pretende ser tan exhaustiva y perfecta que acaba por consumir totalmente el tiempo de que disponen los alumnos y no permite entrever las múltiples dudas y lagunas de conocimiento que siempre existen en la medicina. Como consecuencia, los alumnos terminan agobiados y confusos por el exceso de información, acostumbrados a recibir esta información en forma absolutamente pasiva, y sin posibilidades de realizar alguna investigación original.

Si la enseñanza estuviera más centrada en la comprensión de la enfermedad y la dolencia que en el conocimiento de las entidades nosológicas, las cosas podrían cambiar favorablemente. Los alumnos, al inicio, serían muy bien preparados en las ciencias morfológicas (que incluirían anatomía, histología, embriología y anatomía patológica), ciencias fisiológicas (que incluirían la fisiología misma, biofísica, bioquímica, farmacología, microbiología, parasitología y ciencias psicológicas y sociales (que incluirían antropología y psicología médicas, con enseñanza de los factores psicológicos y sociales determinantes de enfermedad y dolencia).

A continuación, los alumnos serían puestos en contacto con pacientes, guiados por profesores de medicina general y las diversas especialidades médicas, para aprender a obtener datos de historia clínica y realizar examen físico. Como los pacientes no vienen a consultar por una entidad nosológica específica (a menos que ya hayan sido atendidos y diagnosticados con anterioridad), sino quejándose de síntomas y síndromes, es en éstos donde se debe centrar inicialmente la atención. Una forma de aprendizaje de los síndromes muy adecuada es la de presentarlos en seminarios, y no por profesores sino por los mismos alumnos. En estas presentaciones, los profesores actuarían corrigiendo errores, moderando la discusión y agregando datos de su propia experiencia. Los alumnos continuarían poniéndose en contacto con pacientes, tratando constantemente de comprender los problemas que éstos presentan, conversando con sus profesores, consultando bibliografía y aprendiendo las entidades nosológicas en un texto de medicina completo pero breve, que les serviría como guía. Demás está decir que los estudiantes, al mismo tiempo que aprenden a comprender mejor la enfermedad y la dolencia de sus pacientes, aprenden a hacer más certeros sus pronósticos y más eficientes sus métodos terapéuticos.

Investigación Médica

Cuando en el esfuerzo por comprender lo que ocurre en el cuerpo y la mente de los pacientes se llega a un límite en el conocimiento, cabe aún progresar. El progreso se obtiene haciendo investigación. Así como la investigación científica en general tiene como finalidad ampliar los límites del conocimiento científico, la investigación médica, que es una rama de la investigación científica, tiene como finalidad ampliar los límites del conocimiento médico. El camino que se sigue en la investigación médica es el mismo de la investigación científica que ha sido muy bien descrito en excelentes obras sobre el tema.

Reflexión final

Se pueden armonizar muy bien la práctica, la docencia y la investigación médicas, y conseguir así que nuestras facultades de medicina y hospitales universitarios lleguen a alcanzar el nivel de excelencia que tanto anhelamos.

Bibliografía

1. Lain Entralgo. El diagnóstico médico. Historia y teoría. Salvat Editores, S.A., Barcelona, 1982. Ps.11-12.

2. León Barúa R. Una visión multifactorial de la medicina. Anales, Academia Nacional de Medicina, 1996-1997. Ps. 85-90.

3. León Barúa R. Medicina. En Vidal G, Alarcon RD, Lolas Stepke E (Ed): Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría. Editorial Mé dica Panamericana S.A., Buenos Aires, 1995. Ps. 905-911.

4. León Barúa R. Dualidad enfermedad-dolencia en la práctica, docencia e investigación médicas. Rev Méd Hered, 4(3):103-105. 1993.

5. León Barúa R, Berendson Seminario R. Medicina teórica. Ideas para renovar la enseñanza médica de pregrado. Rev Méd Hered, 8(1):1-4,1997.

6. Delgado H. Enjuiciamiento de la medicina psicosomática. Editorial Científico-Médica, Barcelona, 1960. Ps. 97-104.

7. Seguín CA. La enfermedad, el enfermo y el médico. Ediciones Pirámide, S.A., Madrid, 1982.Ps.192-196.

8. Dilthey W. Citado por Ferrater Mora J. Diccionario de grandes filósofos. Tomo 1. Alianza Editorial S.A., Madrid, 1995. Ps. 117122.

9. Dilthey W. Citado por Coreth E. ¿Qué es el hombre? Esquema de una antropología filosófica. Editorial Herder S.A., Barcelona, 1976. P. 7 1.

10. The Merck Manual. Sixteenth Edition. Merck & Co., Inc., Rahway, N.J., U.S.A., 1992. a) Ps. 205-8. b) Ps. 1493-1494.

11. Seguín CA. Introducción a la medicina psicosomática. Scheuch, Lima, 1947.

** Director Adjunto, Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humbold”