Semana de la Seguridad del Paciente Abril 2015

Lista de Verificación Quirúrgica

Hacia la implementación de buenas practicas en seguridad del paciente

COSEPA Hospital Pediátrico CHPR

Proceso…

Porcentajes de aplicación

Porcentajes de aplicación

Porcentajes por especialidad2014

Especialidad Porcentaje de Aplicación

Neurocirugía 76.5

ORL 75.8

Cirugía General 57.1

Cirugía Maxilo Facial 50

Traumatología 44.6

Urología 43.4

Oftalmología 38.4

Cirugía Plástica 38

Endoscopia Digestiva 18

ES MAS FACIL LLENAR UNA LISTA DE VERIFICACION QUIRURGICAQUE LAMENTARSE TODA UNA VIDA

ALGUNOS CASOS EN LOS QUE LA LVQ FUE ÚTIL PARA DETECTAR ALGUNA IRREGULARIDAD.

•El consentimiento informado no se había realizado.•Formulario sin firma del responsable•Parte de instrumental no era el adecuado o el contenido de la caja no correspondía al instrumental requerido.•Formularios firmados sin realizar •El ATB profiláctico se administra luego de realizar la pregunta.

ALGUNOS CASOS EN LOS QUE LA LVQ FUE ÚTIL PARA DETECTAR ALGUNA IRREGULARIDAD.

• No llenado de gases anestésicos en el carro• Previo a la entrada del paciente no se había confirmado el

procedimiento a realizar.• Realización de planilla al finalizar la cirugía.• El llenado de la tercer columna se realizo con el paciente en

RPA.• Se realiza la verificación luego de la incisión quirúrgica

Caso Diego

Paciente de 15 años

Intervención programada: Osteosíntesis con fijadores externos

Se realiza bloqueo nervioso en miembro inferior contra lateral a la intervención quirúrgica.

Se realiza intervención programada sin bloqueo del miembro intervenido. Como alternativa se opta por otro plan de analgesia.

En forma inmediata se realiza comunicación a la familia del evento por parte de los médicos traumatólogo y anestesista y se le brinda la atención requerida.

El paciente evoluciona bien y es controlado el mismo día de la cirugía y al día siguiente no presentando ninguna consecuencias significativas debido al error, si bien el plan de analgesia no era el programado para este tipo de intervención.

Figura 2. Modelo aconsejado por la NPSA para la categorización de los problemas en el análisis de causas raíz.

Dificultades para adherir a la realización LVQ

Falta personal bien entrenado en el uso de la LVQ

No existieron factores que afectaran la capacidad del trabajador

El usuario y su familia no cuentan con información acerca de sus derechos

Estructura jerárquica. Modelo clínico frente a modelo administrativo “LISTA vista como una pérdida de tiempo”

Bloqueo nervioso en miembro contra lateral a la intervención quirúrgica

LVQ como un canal de comunicación NO reconocido

Incipiente formación de los profesionales en la temática. Falta de supervisión

Poca concientización en la importancia del uso de la LVQ y de los beneficios del trabajo en equipo

Edad como factor que puede dificultar comunicación

ANALISIS

Análisis

Para el análisis del caso además de realizar la clasificación del evento y el ACR se organizaron instancias de discusión entre los profesionales involucrados, en el marco del Comité de Seguridad del Paciente.

A pesar de que en algunas ocasiones la aplicación de la herramienta no es la adecuada, el consenso general es que de haberse aplicado la lista de verificación quirúrgica en forma correcta este evento no hubiera sucedido.

Cambios ImplementadosCambios Implementados

• Se realizaron instancias a la interna del equipo en las que se insistió sobre la aplicación de la LVQ en el momento de la pre-anestesia en conjunto con los familiares.

• Se realizo cartelería complementaria en BQ sobre la demarcación del sitio quirúrgico y que la historia clínica debe permanecer junto al paciente durante todo el proceso quirúrgico.

• Se reforzó la retroalimentación de las evaluaciones realizadas de la utilización de la LVQ, mediante la publicación en el pizarrón utilizado en forma cotidiana por el equipo

• Se convoco a una instancia con el personal de enfermería con el objetivo de potenciar la participación activa de estos profesionales ya que su rol es protagónico en la activación de la LVQ

FORTALEZAS Mejora en la calidad de llenado de la lista.

Mayor aceptación de la herramienta por parte del personal

Aplicación de una encuesta de opinión acerca la lista de verificación

Identificación del error y de situaciones detectadas por la lista de verificación

Compromiso del equipo de salud y apoyo de las direcciones en cada institución

OPORTUNIDADES Participación activa desde MSP ASSE

Aumento del interés por parte de las Sociedades Científicas

Mayor difusión por parte de los medios de comunicación

Realización de eventos, cursos sobre seguridad en pacientes

Formación académica continua y multidisciplinaria

DEBILIDADES Resistencia explicita del personal de la salud

LVQ percibida como una pérdida de tiempo

Poca participación del usuario en el proceso de atención

Poca concientización de los beneficios del trabajo en equipo y de la detección del error

Llenado incorrecto de la lista, no se realiza en voz alta

Muchas veces se llena la lista sin consultar al resto de equipo.

AMENAZAS La incipiente construcción de una cultura de seguridad

Difusión incorrecta por parte de los medios de comunicación

Proceso de cambio del marco legal, que debe adecuarse a la situación actual

Temor al descredito profesional

Otros factores

¿Por que nos cuesta tanto la implementación de estas estrategias?

“El Comité de Seguridad del Paciente ha seguido desde el 2008 generandopropuestas e impulsando actividades de abordaje de la seguridad, con el totalapoyo de la Dirección del Centro.

No se ha logrado generar una masa crítica que logre extensión de esasprácticas a otros niveles organizacionales generando mayor compromiso.

La mayor parte de las actividades son llevadas adelante por un pequeño grupo depersonas que muchas veces se ven sobrecargadas y desestimuladas frente ala falta de respuestas compartidas.

Se siguen generando eventos adversos, que cuando se analizan enprofundidad además de encontrar una cadena de factores que predisponen a su ocurrencia, seencuentra un personal ajeno a las políticas de seguridad.

Se continúan notificando casos prevenibles con medidas sencillas, se mantienen aúnámbitos en los que predomina la cultura de la culpa.

La generación de propuestas sigue siendo solo unidireccional, desde elnivel estratégico sin generación de respuesta comprometida de niveles operativos”

Dra. Marina Stoll

Retomando la continuidad…

• Seguir generando conciencia del impacto de la herramienta mediante la formación continua y multidisciplinaria y el aprendizaje de experiencias previas.

• Promover la utilización de modelos de cambio basados en la evidencia.

• Mediante la comunicación efectiva realizar presentación y análisis de resultados, para promover el uso eficaz de los datos en la toma de decisiones.

Identificar las oportunidades de mejora…

• Potenciando la importancia de la LVSQ como herramienta orientada a garantizar la seguridad del paciente quirúrgico, frente a la visión negativa de interpretarla como una actividad burocrática.

• Establecer la sistemática de trabajo necesaria para garantizar que siempre haya disponibilidad de registros y material divulgativo en todas las ubicaciones donde pueda ser necesario.

• Evaluar la posibilidad de la figura de “coordinador de la LVQ”, que se encargue de la totalidad del proceso.

El desafío…

Re establecer una sistemática de trabajo que garantice el seguimiento de la LVQ así como la disponibilidad de los informes en tiempo y forma, lo que garantizará una adecuada retroalimentación para los profesionales, como herramienta de motivación y estímulo.

Semana de la Seguridad del Paciente MSP-ASSE

Muchas Gracias.