SEMINARIO Nº 10MANEJO DE PACIENTES

SISTÉMICAMENTE COMPROMETIDOS

Integral del

Adulto 2014

Marta Bravo Caba

Dra. Daniela Muñoz

Diabetes Mellitus (DM)

Desorden endocrino genético complejo multifactorial.

Es una anormalidad en el metabolismo de la glucosa (Hidratos de Carbono) debido:

Deficiencia en la secreción de insulina

Alteración en acción de la insulina a nivel periférico

Glucosa no ingresa al espacio intracelular y se mantiene en los vasos sanguíneos. Esto conduce a Hiperglicemia Crónica

En el desarrollo de la enfermedad participan diferentes procesos patológicos, que van desde la destrucción de células beta del Páncreas con el resultados de la deficiencia de secreción de insulina a anormalidades que resultan de la resistencia a la insulina.

La hiperglicemia crónica de la diabetes se asocia a daño en el largo plazo, disfunción y falla en diferentes órganos, particularmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

La DM es una epidemia en el mundo occidental. En el año 2003 había 200 millones de enfermos en el mundo. Y 1 de cada 2 adultos tiene algún grado de intolerancia a la glucosa.

Es la principal causa de amputaciones no traumáticas.

El riesgo de morir por una cardiopatía coronaria o de tener un AVE es 2 a 5 veces mayor en los diabéticos que en no diabéticos.

El 65% de las muertes de todos los diabéticos son debidas a enfermedades cardiovasculares (arteriosclerosis e infarto agudo al miocardio).

Los diabéticos presentan cuadros infecciosos con significativa mayor frecuencia que la población general, muchas veces remitentes o resistentes a la terapia convencional

Las alteraciones en la cicatrización frente a injurias e infecciones se encuentran regularmente presentes, en especial en pacientes descompensados.

DM

Epidemiología de DM Encuesta Nacional de Salud año 2003:

Prevalencia de DM:

Antes de los 44 años es de 0.1%

Entre los 45 y 64 años es de 9.4%

Mayores de 64 años es de 15.2%

La tasa de DM disminuye a medida que aumenta el nivel socioeconómico, asociado a la calidad de vida.

No hay diferencias entre zonas urbanas y rurales

La I región destaca con la mayor tasa nacional de la enfermedad (7.6%) y la II región con la tasa más baja.

El 85% de los diabéticos conocía su diagnóstico y sólo el 77,3% está en tratamiento.

Sólo el 25% de los diabético que dicen estar en tratamiento obtuvieron glicemias en rangos normales.

Clasificación DMDiabetes Primaria Diabetes Secundaria

Es la más frecuente DM insulinodependiente (DMID) DM no insulinodependiente (DMNID) DMNID con obesidad Diabetes juvenil de comienzo en la

madurez

Esta DM se clasifica en tipo I y II

Hay destrucción de los islotes pancreáticos asociados con hiperglicemia (puede ser cirugía, tumores, drogas, hemocromatosis)

Enfermedades pancreáticas Alteraciones hormonales Inducida por fármacos y sustancias

químicas Anomalías de los receptores de

insulina Síndromes genéticos Embarazo Otros

Características DM tipo I DM tipo II

Destrucción de las células beta pancreáticas. Se traduce en un déficit absoluto de la insulina y dependencia vital a la insulina exógena. Se presenta a cualquier edad, pero lo mayor incidencia es los 15 años.90% es autoinmune y el 10% idiopáticos.

Resultado de insulina alterada en su estructura molecular o de alteraciones de los receptores celulares. DMNID es la forma más común de la enfermedad. Los pacientes DMII son a menudo obesos y su intolerancia a la glucosa mejora con la dieta o con hipoglucemiantes orales.

Clínica Antes de los 20 años, peso normal, disminución de insulina en la sangre, anticuerpos contra células del islote, común la cetoacidosis.

Después de los 30 años, obesos, insulina normal o aumentada en la sangre, no hay anticuerpos, raro la cetoacidosis.

Patogenia AutoinmuneMecanismo inmunológicoDéficit de insulina severo

Resistencia a la insulinaDéficit de insulina relativo.

Páncreas Insulinitis temprana, atrofia y fibrosis marcada, depleción de células beta

No hay insulina, atrofia focal y amiloide, leve depleción de células beta.

Frecuencia 10 a 20% de los casos de DM 80 a 90 % de los casos y existen variedades:-Obesos-No obesos-Diabetes de la juventud de madurez tardía. Autosómica dominante.

Criterios de Diagnóstico DM

Criterios de diagnóstico de diabetes según la American Diabetes Association (ADA), año 2007:

Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl

Síntomas de hiperglicemia (polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso)

Glucosa en el plasma igual o mayor a 200 mg/dl 2 horas después de un examen de tolerancia oral de glucosa (sobrecarga 75 gr. De glucosa disuelta en agua, según la OMS)

El cumplimiento de alguno de estos criterios no es suficiente por si mismo para establecer el diagnóstico, Debe realizarse la confirmación tras la repetición del mismo examen en 2 o 3 días posteriores.

Otra herramienta importante es el examen de la Hemoglobina glicosilada, el cual muestra los valores de glicemia presente 4-8 semanas antes. -Normal: 4.5-7%

-Diabético puede llegar hasta un 20%

-Diabético compensado 5 a 8 %

DM en la Cavidad Bucal

La DM se relaciona con la odontología por el déficit en la reparación, regeneración y cicatrización de tejidos y aumento de infecciones por alteración linfocitaria.

DM y Enfermedad Periodontal

La relación entre ambas enfermedades sugiere que el cuadro hiperglicémico prolongado mantiene la infección anaerobia de los tejidos periodontales en un ambiente de inmunidad innata exacerbado, mediado por citoquinas proinflamatorias, lo que favorece a la destrucción periodontal observada en pacientes DM.

DM y Caries Dental

Existe un aumento de la incidencia de caries asociado con DM sin control o pobrementte controladas. Esto relacionado con los niveles aumentados de glucosa en la saliva y fluido crevicular. Aumentando el riesgo a desarrollar caries y la pérdida de dentición intacta. El paciente bien controlado experimenta una disminución de la incidencia de caries debido a la reducción de carbohidratos en la dieta, control metabólico efectivo y actitud responsable en higiene oral y controles odontológicos.

Manejo Odontológico Lo primero que se debe hacer es una buena historia clínica del paciente

acerca de sus enfermedades con sus signos y síntomas. También es importante reconocer la aparición de xerostomía sin causa aparente, candidiasis, glositis urente, abscesos periodontales múltiples y recurrentes, EP de evolución rápida, caries extensas, etc.

Es importante saber qué tipo de diabetes tiene el paciente y su control.DM CONTROLADA (ASA II) DM NO CONTROLADA (ASA

III)Glicemia menor a 130 mg/dL no será necesario el uso de antibioterapia en procedimientos rutinarios. Al presentarse cuadros de urgencia odontológica con procesos infecciosos y sea necesario procedimientos quirúrgicos o periodontal, deberán administrarse antibióticos previo a la atención y posterior a ella, si se estima necesario. No requiere cuidados especiales, pero si usa insulina es necesario la atención postpandrial.

Glicemia mayor a 130 mg/dL el tratamiento debe ser diferido con necesidad de pase médico que indique el monitoreo y control de la enfermedad.Si es necesario, para tratamientos invasivos (quirúrgicos) será necesario profilaxis antibiótica para prevenir infecciones post-operatorias y el retardo de la cicatrización

Manejo de Urgencias Metabólicas

Crisis Hiperglicémica Crisis Hipoglicémica

Caractreñisticas

Inicio gradual Desorientación Somnolencia Piel y boca seca Pulso débil y lento Glicemia alta, glucosuria

Inicio lento Agresividad, desorientación Irritabilidad Piel sudorosa Pulso Acelerado Visión borrosa Glicemia Baja Glucosuria negativa

Tratamiento Detener tratamiento de inmediato

Preparar el traslado a un centro hospitalario

Administrar líquidos sin azúcar y calmar al paciente

Si el paciente esta inconsciente, asegurar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxigeno.

Detener tratamiento Insistir en consultar al paciente si se

tomó su medicación, o se saltó una comida.

Si está consciente, dar azúcar o glucosa por vía oral.

Si el paciente esta inconsciente, asegurar la correcta ventilación y administrar glucosa intravenoso o glucagón intramuscular.

Preparar el traslado a un centro hospitalario. Este tipo de shock requiere HOSPITALIZACIÓN Y MANEJO POR PERSONAL CALIFICADO.

Bibliografía Dr. Romo F., Dr. Walter D. Tópicos en

odontología Integral. 1era Edición. Santiago 2011 Marzo.

Ministerio de Salud. Guía Clínica AUGE Diabetes Mellitus Tipo 2. 2010.

Ministerios de Salud. Guía Clínica AUGE Diabetes Mellitus Tipo 1. 2013.