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Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna 2do año - UNABJunio de 2013
COMPLICACIONES CIRROSIS HEPÁTICA
COMPLICACIONES
Ascitis
Peritonitis bacteriana espontánea
Encefalopatía hepática
Hipertensión portal
Sangrado variceal
Síndrome hepatorenal
Am Fam Physician 2006;74:767-76,781
CHILD PUGH
Acumulación patológica de líquido en la cavidad
peritoneal
Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49:2087.
ASCITIS
ASCITIS
85% de los pacientes con ascitis se debe a cirrosis.
American Association for the Study of Liver Diseases, recomienda una paracentesis diagnóstica en paciente con ascitis clínicamente evidente
Se deben realizar estudios citoquimicos, cultivos microbiologicos, nivel de proteínas y evaluar el gradiente sérico - ascítico de albumina (SAAG)
SAAG: pronostica hipertensión portal
Am Fam Physician 2006;74:767-76,781
Características
Hipertensión portal
Disfunción circulatoria : SRAA, SNS y ADH
Alteración Función renal : Ret. de H2O y Na
Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49:2087.
ASCITIS
Intersticio
Intersticio
Capilar
PHc
PocPoi
Phi
LEY STARLINGPRESION HIDROSTATICAY ONCOTICA
*Gradiente= ( Phc-Phi ) - ( Poc-Poi ) = 0.5 mmHg
Arteriola Venula
Linfático **
*
Teorías
Inicial: HTp e hipoalbuminemia disfunción circulatoria y disfunción renal
VP y GC RVP Retención Na y H20
Arroyo V, Colmenero J. Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis:Pathophysiological Basis of Therapy and Current Management. Journal of Hepatology
2003;38:S69–S89
ASCITIS
Teorías
Segunda: “Overflow” disfunción circulatoria
Retención Na VP y GC + HTp
Arroyo V, Colmenero J. Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis:Pathophysiological Basis of Therapy and Current Management. Journal of Hepatology
2003;38:S69–S89
- Reflejo hepatorenal- Disminución hepática de proteínas natriuréticas
ASCITIS
Teorías Finalmente:
Teoría de la vasodilatación arterial periférica
1. Desarrollo ascitis: HTp y ruptura equilibrio de Starling2. Crono: Retención Na, Disfunción circulatoria y ascitis3. Disf. circulatoria: Vasod. Arterial esplácnica por HTP4. Bloqueo AG II, NE, ADH - Hipotensión Marcada5. Disfunción renal – Sistemas neurohormonales6. Permeabilidad capilar esplácnica : Vasodilatación AP, HTp
Arroyo V, Colmenero J. Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis:Pathophysiological Basis of Therapy and Current Management. Journal of Hepatology
2003;38:S69–S89
ASCITIS
International Ascites Club
Grade 1 – Ascitis leve solo detectable por ultrasonido
Grade 2 – Ascitis moderada con moderada distensión abdominal
Grade 3 – Gran ascitis con marcada distensión abdominal
ASCITIS
The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, Angeli P, Porayko M, Moreau R, Garcia-Tsao G, Jimenez W, Planas R, Arroyo V
Hepatology. 2003;38(1):258.
Causa PorcentajeCirrosis 81%Cáncer 10
Falla cardíaca 3TB 2
Diálisis 1Páncreas 1
Otras 2
Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis, EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215
ASCITIS
Anamnesis Examen físico Paracentesis abdominal Estudios imagenológicos
ASCITIS
Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis, EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215
INDICACIONES PARA REALIZAR PARACENTESIS
Ascitis de reciente inicio
En el momento de la admisión al hospital
Deterioro clínico en un paciente con ascitis
Fiebre y ascitis
Ascitis y Dolor abdominal
Signos de defensa abdominal
Cambios en el estado mental
Ileo
Hipotensión
Anomalías en laboratorios que puedan indicar infección
Leucocitosis
Acidosis
Deterioro de la función renal
Sangrado gastrointestinal
PARACENTESIS
Complicaciones 1%
Generalmente no se realiza con INR 1,6 ó plaquetas 50.000
Si >5L – Infusión albúmina 8 a 10 gramos por litro de líquido ascítico removido
Menos hiponatremia y menos disfunción renal
Arroyo V, Colmenero J. Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis:Pathophysiological Basis of Therapy and Current Management. Journal of Hepatology
2003;38:S69–S89
ASCITIS
Datos de laboratorio del líquido ascíticoDe Rutina Opcionales Inusuales No útiles
Recuento celular y diferencial
Albumina
Proteínas totales
Cultivo
Glucosa
LDH
Amilasa
Gram
Bilirrubinas
Triglicéridos
Citológico
TB
Ph
Lactato
Colesterol
Fibronectina
Glicosaminoglicanos
Hepatology, March 2004
DATOS CLAVE
Antígeno carcinoembrionario: >5 ng/ml sugiere perforación víscera hueca
Fosfatasa alcalina: >240 U/litro sugiere perforación víscera hueca
Amilasa Normal < 40UI/L, ratio 0.4 : marcadamente elevados (a menudo >2000 U/litro o 5 veces los niveles séricos) : ascitis pancreática o perforación de víscera hueca
Arroyo V, Colmenero J. Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis:Pathophysiological Basis of Therapy and Current Management. Journal of Hepatology
2003;38:S69–S89
ASCITIS
DATOS CLAVE
Proteínas: >1 g/dl sugiere Ps en lugar de PBE
Glucosa: <50 mg/dl sugiere Ps en lugar de PBE
LDH ratio (Ascitis/Suero): encima del límite superior normal para el suero (ratio>1) sugiere Ps en lugar de PBE o LDH >200 -- Exudado
Triglicéridos: >200 mg/dl sugiere ascitis quilosa
Leucocitos >10.000 Peritonitis secundaria
PMN >250 Infección
Linfocitos >70% TB
Sleisenger &Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th Edition, Volume 2, Feldman, M,
Scharschmidt, BF, Sleisenger, MH
ASCITIS
Criterios de Runyon
Al menos dos de los siguientes:
Proteínas totales >1 g/dL (10 g/L)
Glucosa <50 mg/dL (2.8 mmol/L)
LDH > límite superior de lo normal para la sérica
PERITONITIS SECUNDARIA
Runyon BA, Hoefs JC. Ascitic fluid analysis in the differentiation of spontaneousbacterialperitonitis from gastrointestinal tract perforation into ascitic fluid. Hepatology1984; 4: 447-450
Gradiente Albumina Sérica Ascitis – GASA
LÍQUIDO ASCÍTICO
Relacionada con hipertensión portal GASA >1.1
No relacionada con hipertensión portal GASA <1.1
•SINUSOIDAL• Cirrosis 81%, incluida PBE• Hepatitis aguda• Neoplasia maligna extensa o
metástasis•POST-SINUSOIDAL• ICC derecha, incluida estenosis e IT• Síndrome de Budd-Chiari
•PRE-SINUSOIDAL Varices>ascitis
• Trombosis venosa portal o esplénica, esquistosomiasis
Peritonitis: TB, Rotura visceral (Amilasa)Carcinomatosis peritonealPancreatitisVasculitisEstados hipoalbuminémicos: síndrome nefrótico, enteropatía perdedora de proteínasSíndrome de Meig (hidrotorax, ascitis y tumor ovarico benigno)Obstrucción ó infarto intestinalExtravasación linfática posoperatoria
Am J Gastro 2009; 104:1401
Modified from: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th Edition, Volume 2, Feldman, M, Scharschmidt, BF, Sleisenger, MH (Eds), WB Saunders Company 2002. p.1522.
Tratamiento
Restricción salina
Diuréticos: Espironolactona (Dm) y furosemida(Dm)
En ascitis refractaria
Paracentesis terapéuticas seriadas
Transplante hepático
Shunt portosistémico intrahepático transyug (TIPS)
Shunt peritoneovenoso (Otros casos)
Runyon B. NEJM, Feb 3, 1994. Vol 330, N 5
ASCITIS
Runyon B. NEJM, Feb 3, 1994. Vol 330, N 5
ASCITIS
ASCITIS
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)
Paciente con conteo leucocitario PMN mayor o igual a 250 debe recibir terapia antimicrobiana profiláctica y albumina para prevenir la SBP.
Pacientes con conteo leucocitario PMN menor a 250 con signos y síntomas sugestivos de SBP, deben recibir manejo hasta confirmación en cultivos.
Si presentó un episodio de SBP debe recibir manejo antimicrobiano de forma indefinida
Toda hemorragia gastrointestinal en cirrótico debe recibir TMP/sulfa o Norfloxacina por 7 días.
Am Fam Physician 2006;74:767-76,781
Disminución función Sistema RE, PMN, opsonización Hemorragia de vías digestivas
Bacteremia
Procedimientos invasivosTraslocación bacteriana
Bacteriascitis
Disminuida Adecuada
PBE Resolución
Actividad opsonizacióny PMN en líquido ascítico
PBE
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)
95% monomicrobiana
Germenes aerobios, raro anaerobios
Los organismos del intestino - pared intestinal - circulación sistémica
Terapia antimicrobiana GN entéricos y cocos GP (E. coli, Klebsiella pneumoniae y S. pneumoniae)
Primera línea cefalosporinas de tercera generación (cefotaxime 2 gr intravenosos cada 8 horas o según funcion renal)
Otra: Aztreonam y amoxacilina más ácido clavulanico
Las quinolonas orales se recomiendan en pacientes con condición clínica estable
Rimola A, GarciaTsao G,Navasa M, Piddock LJV, Planas R, Bernard B, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2000;32:14253.
PBE
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Alteración potencialmente reversible de las funciones neuropsiquiatricas.
Su inicio de presentación es insidioso
Cambios sutiles e intermitentes de la memoria, personalidad, concentración y tiempo de reacción
La encefalopatía hepática es un diagnóstico de exclusión
Am Fam Physician 2006;74:767-76,781
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Los objetivos del tratamiento incluye:
Manejo de soporte
Identificación y manejo de los factores desencadenantes
Reducción de la carga de nitrogenados del intestino delgado
Optimización de la terapia a largo plazo
Terapia dirigida hacia la recuperación del estatus mental
La dieta hipoproteica no ha demostrado disminución de la encefalopatía en los pacientes y si desnutre mas
Tratamiento con infusión de aminoácidos ramificados??
Am Fam Physician 2006;74:767-76,781
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
FALLON B.HEPATIC ENCEPHALOPATHY, HEPATORENAL SYNDROME, HEPATOPULMONARY SYNDROME, AND SYSTEMIC COMPLICATIONS OF LIVER DISEASE. SLEISENGER 9 ED.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
ZHAN T.THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MINIMAL HEPATIC ENCEPHALOPATHY. DTSCH ARZTEBL INT 2012; 109(10): 180–7
ZHAN T.THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MINIMAL HEPATIC ENCEPHALOPATHY. DTSCH ARZTEBL INT 2012; 109(10): 180–7
ZHAN T.THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MINIMAL HEPATIC ENCEPHALOPATHY. DTSCH ARZTEBL INT 2012; 109(10): 180–7
ZHAN T.THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MINIMAL HEPATIC ENCEPHALOPATHY. DTSCH ARZTEBL INT 2012; 109(10): 180–7
ZHAN T.THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MINIMAL HEPATIC ENCEPHALOPATHY. DTSCH ARZTEBL INT 2012; 109(10): 180–7
The Korean Journal of Hepatology 2012;18:1-21
Cuáles son los factores precipitantes de la encefalopatía?
InfeccionesSangrado gastrointestinalConstipaciónExcesiva ingesta de proteínasDeshidrataciónAlteración función renalDesequilibrio hidroelectrolíticoMedicamentos psicoactivosInjuria hepática aguda
The Korean Journal of Hepatology 2012;18:1-21
Cómo debería tratarse la encefalopatía?
Disacáridos no absorbentes (lactulosa, lactilol) A1 Rifamixina B1
Disacáridos no absorbibles (2 a3 veces al día) Rifaximina 1200 mg día
The Korean Journal of Hepatology 2012;18:1-21
Enema de lactulosa, en encefalopatía hepática severa(West Heaven Grade >III) A1
LOLA puede ser usado en pacientes con encefalopatía hepática
LOLA 20g inyectados diariamente de 1 a 2 semanas
LOLA 6 gr vía oral tres veces al día por 1 a 12 semanas B2
The Korean Journal of Hepatology 2012;18:1-21
Flumazenil
Encefalopatía hepática causada por benzodiazepinas
Mejorar el grado de conciencia B2
HIPERTENSIÓN PORTAL Y SANGRADO VARICEAL
50% de los pacientes con cirrosis desarrollan varices en 2-5 cms del esófago distal
La tasa de sangrado variceal es de 10-30% al año.
Los pacientes cirróticos que se presentan con un sangrado digestivo alto deben recibir evaluación endoscópica urgente
Los objetivos del tratamiento de la hemorragia variceal:
Reanimación hemodinámica
Tratamiento activo del sangrado
Prevención secundaria del sangrado
Am Fam Physician 2006;74:767-76,781
HIPERTENSIÓN PORTAL Y SANGRADO VARICEAL
Terapia endoscópica con escleroterapia con vasoconstrictores, ligadura o inserción de tubo de Sengstaken-Blakemore.
Si no recupera se plantea la opción de TIPS o control quirúrgico del sangrado
TIPS mejoran la hipertensión portal y convierten a la ascitis diuretico reciente a sensible
Evidencia conflictiva si los TIPS mejoran la sobrevida
Am Fam Physician 2006;74:767-76,781
HIPERTENSIÓN PORTAL Y SANGRADO VARICEAL
El mayor riesgo de resangrado ocurre entre las primeras 48-72 hrs de la ligadura.
Más del 50% de los episodios ocurren en el primer día
Factores de riesgo para resangrado temprano:
Paciente mayor de 60 años
Falla renal
Varices largas
Sangrado inicial severo
Am Fam Physician 2006;74:767-76,781
HIPERTENSIÓN PORTAL Y SANGRADO VARICEAL
HIPERTENSIÓN PORTAL Y SANGRADO VARICEAL
HIPERTENSIÓN PORTAL Y SANGRADO VARICEAL
HIPERTENSIÓN PORTA Y SANGRADO VARICEAL
SÍNDROME HEPATORENAL
Falla renal aguda según los criterios de AKI en paciente con cirrosis
Se caracteriza por una retención de agua y sodio en un estado de vasoconstricción arterial llevando a disminución flujo renal, tasa de filtración glomerular, gasto urinario.
Incidencia 18% después de un años y 39% a los cinco años.
Patogénesis: no completamente entendida; dilatación del lecho esplácnico y aumento de sustancias vasodilatadoras a nivel arterial generan hipoperfusión renal
Am Fam Physician 2006;74:767-76,781
SÍNDROME HEPATORENAL
Tipo 1: rápido deterioro de la función renal con incremento dos veces la creatinina sérica y por encima de 2,5 mg/dl o una disminución de la tasa de filtración glomerular de 20 cc/min; usualmente precipitado por SBP.
Sobrevida: sin tratamiento fallecen las primeras dos semanas y con tratamiento casi todos a las 10 semanas de manejo.
Tipo 2: incremento insidioso, crónico de la creatinina mayor a 1,5 mg/dl que permanece estable con el tiempo, asociado a ascitis resistente a diuréticos
Sobrevida: tres a seis meses
Am Fam Physician 2006;74:767-76,781
SÍNDROME HEPATORENAL
Am Fam Physician 2006;74:767-76,781
GRACIAS…