SEMIOLOGÍA DE LAS EXTREMIDADES

La valoración del sistema musculo esquelético se realiza simultáneamente con otros pates del examen físico, principalmente con la evaluación neurológica. La exploración ortopédica debe realizarse en todos los niños desde su nacimiento. Adaptando las técnicas de exploración, su enfoque y énfasis a: la edad, desarrollo físico y psicomotor del niño a evaluar. Para interpretar correctamente los hallazgos debemos considerar las transformaciones que experimenta este sistema a lo largo de la infancia, debido a variaciones en crecimientos, posturas, desarrollo muscular y neurológico y sus influencias externas e internas. Siempre se ha destacado la importancia de la recolección de datos para la elaboración de una historia clínica, orientación diagnostica y un buen examen físico. Como en todos los sistemas, un buen interrogatorio realizado con amplitud y con objetividad es imprescindible. En los casos de historias pediátricas, la mayor información la aporta la madre (en caso de los niños más pequeños: Neonatos, lactantes, preescolares y escolares). Sin embargo los mas grandecitos pueden aportar información sobre que les molesta, donde les duele, que sienten, etc.

ANAMNESIS

Motivo de consulta y enfermedad actual: Aparte de los síntomas generales, los principales datos se refieren al dolor, la impotencia funcional (afección neuromuscular, fracturas, alteraciones en las articulaciones, de los tegumentos o de contractura muscular) y a las alteraciones morfológicas. Cuando se consulta por dolor, se debe procurar obtener información sobre:

¿Donde presenta el dolor? (Generalizado/localizado) se le pide al paciente que señale donde le duele.

¿Cuando lo presenta? De día, madrugada, de noche. Por ejemplo, el dolor mecánico aumenta en el transcurso del día. Posición: si aparece en la marcha en la cadera o rodilla, si desaparece en reposo. En la extensión o flexión. Al estar sentados por mucho tiempo… si empeora con el movimiento. Dolores que no empeoran con el movimiento se debe sospechar que es un dolor referido.

¿Como empezó? Si es agudo (de instalación rápida, en pocas horas, que impide conciliar el sueño y provocar impotencia muscular (fiebre reumática). Subagudo lento de menor intensidad (artritis).

¿En que circunstancia o situación apareció? Ej;Traumatismos.

¿Cual es su intensidad? Intensos que no alivian con el reposo, nocturnos que interfieren con el sueño, nula respuesta a analgésicos.

¿Manifestaciones asociadas? Compromiso del estado general (fiebre, escalofríos, sudoración, pérdida de peso. (Excluyen patología de origen mecánico, pensar en alteracion inflamatoria, infecciosa o tumoral) Compromiso de piel (rash: (LES) ENFERMEDAD DE LYME, FIEBRE REUMATICA). Nódulos (LES) fenómeno de Raynaud (vasculitis, leucemias) alopecia (LES) Purpura8vasculitis) fotosensibilidad (LES porfiria) Compromiso de mucosas y oftalmológico, pulmonar, nefrológico, cardiaco, neurológico, intestinal. Asociados a enfermedades reumáticas. (les)

¿Como evoluciono? Mejoro espontáneamente, persiste, migratorio.

¿Tiene inflamación local? Dolor enrojecimiento calor tumefacción impotencia funcional rigidez.

¿Grado de capacidad funcional? Completa, solo molestia, incapacidad total. No permite la palpación.

En niños más pequeños el llanto y la posición que adoptan nos orientan sobre este motivo de consulta.

Los siguientes datos útiles que hay que recoger para la orientación diagnostica son: la edad, ambiente, antecedentes familiares y personales, e historia de la enfermedad actual.

Edad: ofrece cierto interés, ya que varios procesos tienen predilección por determinados periodos de la infancia. Así, la artritis neumococcica es casi exclusiva del lactante, la poliartritis de la fiebre reumática aparece después de los 3 años su máxima frecuencia es entre los 6-10. La artritis crónica infantojuvenil o reumatoide inicia en preescolares. La enfermedad de perthes y calve entre los 3 y 12 años.

Ambiente y medio social: tienen significado como factor predisponente. El papel de las viviendas frías, húmedas y antihigiénicas, el clima, en la predisposición a la enfermedad reumática.

Antecedentes familiares: existe la tendencia a padecer enfermedades reumáticas. Dentro de las patologías osteoarticulares existen numerosas enfermedades hereditarias y familiares: osteogenesis imperfecta y las displasias óseas, o distrofias oseas. Osteoteitis tuberculosa y luética.

Antecedentes personales: pueden proporcionar datos como los factores obstétricos, con enfermedades anteriores: tuberculosis, enfermedad de lyme (lesiones articulares u Oseas) hemofilia (artropatías), amigdalitis de repetición (poliartritis) síntomas de enfermedades infecciosas con apetencia por el sistema articular (artritis reactiva o reumatoide de la escarlatina) o traumatismos, unas veces como agentes etiológicos directos y otras como desencadenantes.

Es fundamental conocer las patologías prevalentes en cada grupo etario, entrenándonos en como buscarlas dirigidamente para un diagnostico precoz:

- RN y lactantes menores: pies, cadera y columna. (Displasia congénita de cadera, fractura de clavícula, torticolis congénito, parálisis braquial obstétrica, malformaciones o deformaciones congénitas de los miembros). Deformaciones y deformidades posturales intrauterinas.

- Lactantes mayores y preescolares: pies (pie plano) y extremidades inferiores.- Adolescentes: columna.

Debemos tener presente que las lesiones traumáticas aumentan su prevalencia conforme aumenta la independencia y actividad física.

El dolor y sensibilidad son otros datos que debemos recolectar, por lo general son ocasionados por traumatismo o infección. Entre los hallazgos mas llamativos se encuentran:

• Dolor en las piernas: Común en lactantes con escorbuto• Dolor con seudoparálisis en menores de 3 meses : Sífilis congénita• Sensibilidad sobre el músculo sartorio: Meningitis tuberculosa• Sensibilidad a la percusión en un punto óseo en el extremo distal del hueso: Ostemielitis• Dolor en la rodilla o el pie: Puede deberse a enfermedad local, pero exige el examen de las caderas• Dolor en la rodilla que se acentúa rotando hacia adentro la tibia : Puede ser consecuencia de osteocodritis

disecante• Dolor en la rodilla que se acentúa rotando hacia adentro la tibia : Puede ser consecuencia de osteocodritis

disecante• En relación a la temperatura¸ lo principal es verificar si es adecuada y si es igual en ambas extremidades. La

asimetría térmica puede ser ocasionada por anormalidades neurológicas o vasculares. Puede haber extremidades frías y pálidas por estimulación del sistema nervioso simpático o por trombosis o embolia venosa o arterial.

• La manera de diferenciar si la alteración en la temperatura es de origen vascular o nervioso es que en las lesiones de este último, los latidos arteriales suelen estar conservados, mientras que en las lesiones arteriales están disminuidos.

EXAMEN FISICOEl examen físico esta basado en: inspección (predomina), palpación, exploración de los movimientos articulares, evaluación de la fuerza y la marcha. General:

El examen comienza al inspeccionar al niño desde su actitud al entrar a la consulta, mientras juega o mientras se realiza la historia clínica, pero se completa solo luego de desvestirlo para poder observarlo desde todos los ángulos y en distintas posturas, respetando el pudor. Los principales aspectos que se deben observar son la postura, comparación de la simetría (gran parte de la patología articular en niños es asimétrica), alineación de los ejes y curvaturas del cuerpo, presencia de malformaciones y deformidades, rangos de movilidad, como se sienta, se inclina, se levanta, corre. Se debe apreciar el estado de la piel y sus anexos. Hinchazón, dolor.

Observar si tiene una deformidad, cuales son sus características y las limitaciones que produce. (Palpar y explorar permite clasificarlas).

La Movilidad: se debe examinar tanto la movilidad activa como la pasiva. Precisar si la restricción es mecánica o debida al dolor. Los movimientos pasivos constituyen el mejor punto de referencia. Se indaga si se producen crepitaciones palpables en la articulación. Comparar ambos lados, medirlos da un registro mas preciso. Dado la enorme variabilidad existente en la movilidad articular dependiendo de la edad (generalmente mayor en menores de 8 años), sexo (generalmente mayor en niñas) e incluso raza (generalmente mayor en orientales que en caucásicos), la mejor referencia la encontramos en la articulación contralateral a la que estamos explorando. El examen se realizará en sedestación (para evaluar miembro superior, columna cervical y articulación témporo- mandibular), decúbito supino (para miembro inferior y articulaciones sacroiliacas), decúbito prono (para miembro inferior, articulaciones sacroiliacas y columna) y bipedestación (columna), reservando para el final la exploración de la(s) articulación(es) dolorosa(s). En el recién nacido y lactante pequeño se comienza el examen ya en decúbito mientras que en el preescolar la inspección del niño debe ser de pie (de frente y espalda), sentado, decúbito supino y decúbito prono. Las artralgias sin limitación de la movilidad son frecuentes en Pediatría durante los picos febriles o coincidiendo con infecciones virales (artromialgias) por lo que, de manera aislada, tampoco presentan excesivo valor.

El estado muscular: trofismo y tono. Hipotrofia, atrofia. Hipertonía hipotonía. La exploración del sistema muscular esta íntimamente unida a la del sistema nervioso. El tono y trofismo (atrofia-hipertrofia) se aprecian por inspección y también se puede palpar. La clínica viene presidida por hipotonía, debilidad muscular, hipo o arreflexia y posibles deformidades.

Importante verificar si hay compromiso de otros sistemas: ojo rojo y fotofobia en las uveítis anteriores agudas asociadas a espondiloartropatías, aftas orales/genitales de la enfermedad de Behçet, hematomas o hemartrosis en el caso de traumatismos y trastornos de la coagulación, lesiones purpúricas en las artralgias/artritis de la púrpura de Schönlein-Henoch, lesiones cutáneas por rascado o post-varicela en algunas artritis sépticas, exantemas en artritis/artralgias asociadas a infecciones virales, presencia de psoriasis cutánea o ungueal, adenopatías en dolor músculo-esquelético asociado a infecciones o a procesos oncológicos, roce pleural o pericárdico en las serositis asociadas a la forma sistémica de la artritis idiopática juvenil (AIJs) o a lupus eritematoso sistémico, organomegalias asociadas a AIJs o neoplasias, etc. Por ello el examen articular debe realizarse siempre después de realizar un examen general completo.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTADO

Importante recordar las transformaciones que experimenta este sistema a lo largo de la infancia, debido a variaciones en crecimiento, postura, desarrollo muscular y neurológico y sus influencias externas e internas. Adaptando las técnicas

de exploración, su enfoque y énfasis a: la edad, desarrollo físico y psicomotor del niño a evaluar.

MIEMBROS SUPERIORES

HOMBROInspección: Los principales aspectos que se deben observar son la postura (braceo-caída-debilidad), comparación de la simetría (acortamientos, aumento de volumen), presencia de malformaciones y deformidades, rangos de movilidad, alineación de los ejes. Palpación: evaluar dolor, sensibilidad, temperatura, forma y tamaño. El hombro tiene gran amplitud y diversidad de movimientos. Intervienen 5 articulaciones (escapulohumeral, esternoclavicular, escapulotoracica, acromio clavicular, subacromiodeltoidea). La inspección se debe realizar por delante, por detrás, por arriba, y lateralmente, comparándolo con el hombro opuesto. La palpación debe ser minuciosa, determinando la temperatura o si hay dolor.

Rangos de movilidad. Podemos explorarlas de forma pasiva (Medico-paciente) y activa (Paciente).

1. Activa, se inicia por la abducción mediante la elevación de ambos brazos desde 0º (junto a los costados del cuerpo) hasta 180º en extensión por encima de la cabeza. Para valorar las rotaciones, la externa se debe tocar el paciente el hombro contralateral por detrás de la espalda y la interna por delante del pecho.

2. Pasiva, se aplica una mano sobre el hombro y con la otra manteniendo el codo en ángulo recto se ayuda a realizar la rotación externa completa 90º y la rotación interna completa 80º.

La perdida de movilidad activa con conservación de la pasiva se produce en patologías neurológicas (paresias o paralisis) o también por rupturas del mangito de los rotadores (pseudoparalisis del hombro). Esto se pone en evidencia con la caída del brazo. La movilidad pasiva brinda información diagnostica clave cuando los movimientos activos se hallan limitados.

La parálisis braquial en recién nacidos: es una lesión en los nervios periféricos del plexo braquial (C5, C6, C7, C8 y T1), que afecta a la extremidad superior y sobreviene por un traumatismo producido en el mecanismo del parto. De otro modo, se puede definir como la pérdida de movilidad y/o sensibilidad en el miembro superior (brazo, antebrazo o mano) causada por una lesión de los nervios del plexo braquial en el momento del parto.

Ante un hombro doloroso se debe saber si es originado en el hombro o es referido, si es lesión periarticular, si es por sinovitis o artritis (limitación dolorosa a la movilización multidireccional).. Comprobar presencia de fracturas o luxación. Verificar si la temperatura es igual en ambas extremidades. El Dolor y sensibilidad: suelen obedecer a traumatismoS e infección.

CODOInspección: Se debe evaluar la simetría y presencia de lesiones, si hay aumento de volumen, eritema, visualizar los surcos (borrados en sinovitis), si hay tumefacción (bursitis). La cara posterior es una de las zonas más frecuentes de psoriasis. Evaluar los rangos de movilidad (Articulación tipo bisagra, compuesta por humero cubital, humero radial y radio cubital). Es posible encontrar un cubito valgo más de 5 a 15° y cubito varo.

Palpación: es difícil dada la existencia de las bursas sinoviales situadas en el interior del tendón del tríceps y entre éste y el olécranon. Para ver si existe derrame hay que explorar la articulación en movimiento desde la extensión completa a la flexión en 90º , colocando el pulgar del examinador entre el epicóndilo lateral y el pico del olécranon, y otro dedo en la fosa media del olécranon, notando así la oleada del líquido de una zona a otra de la cavidad articular.

comprobar aumento de la temperatura en procesos inflamatorios, adenopatías, epicondilitis (lesión en músculos extensores en región del epicondilo-maniobra de cozen (sostener el brazo flexionado a 90° y con el pulgar presonar el epicondilo, pedir al paciente que cierre el puño y lo extienda y con la otra mano oponerse a la extensión).

Exploración de movilidad: Cuando existe afectación de esta articulación aparece una limitación para la extensión máxima, pudiendo medir en grados lo que falta para la extensión completa.

1. Activa, con los brazos hacia delante con extensión máxima del codo se realiza la pronosupinación con el pulgar hacia arriba y abajo (90-90º) y la flexo-extensión (0-160º)

2. Pasiva, se realizan los mismos movimientos con dominio del explorador.

MUÑECA Inspección: se evalúa la presencia de deformidad o tumefacción (fracturas,luxación,quistes).La palpación: con ambas manos palpar la línea interarticular. En la cara dorsal las vainas tendinosas de los extensores se sitúan mas arriba de la muñeca y en la cara palmar, las de los flexores por encima y por debajo en forma de reloj de arena. El daño funcional más incapacitante en los movimientos de la muñeca es la pérdida de la flexión dorsal. La palpación mostrara el tipo de edema, las características de la tumefacción y grado de dolor.Movimientos: La muñeca se puede extender y se flexiona hasta 80-90º. Las desviaciones radial y cubital permiten entre 30-40º.

MANOINSPECCION: esta exploración comprende la identificación general de aspecto, color, posición, deformaciones y temperatura. Revelara además acortamientos de los dedos, cambios en las uñas, nódulos, cianosis, palidez, ulceraciones, etc.

- Notar el tamaño (acromicria) en el hipocrecimiento hipofisario o en el sx de pader willi. - Acromegalia en gigantismo hipofisiario. - Exremidades largas: aracnodactilia. Cortas y gruesas: síndrome de down. - De la simetría: mano asimétrica en las hemi paresias y sx de silver russel.- En la forma: mano en pala de la trisomía 21 e hipotiriidismo.- Mano en tridente de l acondroplasia. Mano arrugada o de viejo en progeria. Mano de autoestopista con dedo

pulgar grande y separado en la displasia diastrofica.- Polidactilia en sx de ellis van creveld o sx de costilla corta.- Ectrodactilia (falta de dedos. Sin dactilia).- Acortamiento de los metacarpianos(sx Turner)- Deformidad de la muñeca típica en displasias oseas(deformidad de madelung)- Mano hemipléjica de la paralisis braquial.- Manos en dedos superpuestos en trisomías 13 y 18.- Mano en pinza de la paralisis cerebral infantil.- Mano atetosica (siempre cerrada) de la paralisis cerebral.- Mano hipotónica por alteraciones miopaticas o conectivopatias (enfermedad de ehlers.

Palpación: a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) se aprecia, si existe derrame, en la interlínea articular palpándolo con las dos manos. Las interfalángicas proximales y distales (IFP-IFD) se ordeñan con una mano apretando la cara superior e inferior y con la otra palpando si existe oleada en el lateral. De forma global exploramos la fuerza de prensión metiendo dos dedos en el puño del niño e intentando que no nos los deje sacar. Las articulaciones mcf se exploras en forma individual buscando engrosamiento, hipersensibilidad, edema y aumento del calor local. Palpar con los pulgares en ambas regiones, dorsal y palmar.

Movimientos MCF: Flexión (0-90º), extensión (0-25º), IFP: flexión (0-80º), IFD: Flexión (0-120).

Debe investigarse por separado la movilidad activa y pasiva. Si la activa esta alterada y la pasiva normal, y ambas son indoloras, las causa debe ser neurológica (paralisis o paresia) o una rotura muculotendinosa. Si ambas esta alterada, será local, articular.

DEDOS: Inspección y palpación

- Forma: acropaquia, hipocratismo digital y dedos en palillo de tambor. Propios de los problemas de hipoxemia.- Dedos incurvados: en especial el 5to dedo o clinodactilia del sx down. - Dedos en gatillo o resorte (tenosinovitis. - Dedo pulgar en espátula (aplastado) sx de Rubinstein.

MIEMBROS INFERIORES

CADERAINSPECCION: Su estudio comienza con la inspección de la marcha. Se examina al paciente en bipedestación, inclinación, al sentarse. La observación se hace desde adelante, lateralmente y hacia atrás. En las coxopatias aparece una marcha antalgicas o cojera en la que el paciente apoya el miembro afectado lo mas breve y suave posible. La presencia de subluxación o deformidades del cuello femoral produce acortamiento de la extremidad inferior. Esto determina la cojera característica con caída pelviana en el lado sano cuando se transfiere el peso a la cadera afectada, por hipotonía de los músculos abductores (glúteos medio y menor) llamada marcha trendelenburg y de pato si el compromiso es bilateral. EXPLORACION: Debemos acostar al lactante con las piernas hacia nosotros, extendidas y luego flexionadas en posición de rana comparando el rango de movimiento, longitud y grosor de los pliegues. Se debe evaluar abducción completa de ambas caderas, cuyo rango normal es de 180° en el RN y va disminuyendo con la edad. Cuando existe una luxación de caderas encontraremos una extremidad mas corta y los pliegues asimétricos. Esto lo podemos evidenciar mediante el signo de allis, en el que al flectar las rodillas sobre los muslos se observa una altura desigual de las rodillas. Otra prueba específica es la de ortolani-barlow. Se realiza con el lactante acostado sobre su espalda, con las rodillas y caderas en flexion, sus piernas hacia el examinador, quien toma los muslos. Con un suave movimiento de tracción abre lentamente las caderas abduciendo cada una hasta los 90°. En caso de existir una luxación de cadera, la cabeza del femoral en algún momento entra dentro del acetábulo, sintiéndose un resalte o click, luego del cual se puede completar la abducción.

El examen detallado de caderas se debe realizar en todos los controles de recién nacidos y lactantes para descartar la enfermedad luxante de caderas. Se debe solicitar un estudio imagenologico de caderas a todos los lactantes. Prueba de trendelenburg. Paciente de pie apoyado en una sola pierna. Si la hemipelvis del lado no apoyado y el surco glúteo descienden la prueba se considera positiva (debilidad glútea, coxa vara, luxación congénita de cadera, seudoartrosis del cuelo femoral9

La articulación coxofemoral se estudia con el paciente en decúbito dorsal y la pelvis ligeramente flexionada. La camilla debe ser firme y no hundirse. Por su profundidad, los derrames, la hinchazón y la sensibilidad son menos evidentes que en otras articulaciones.

Valorar los pliegues que rodean las articulaciones: inguinales de los glúteos y de los muslos ( luxación congénita de cadera—pliegue inguinal mas oblicuo que en lado sano, intergluteo es oblicuo hacia el lado sano. En la coxitis agudas los pliegues se borran.

En la exploración de cadera es muy importante determinar si el paciente presenta o no acortamiento de la extremidad inferior. Que puede ser verdadero (miembro físicamente mas corto) o aparente (extremidad con longitud normal pero parece mas corta por contractura de la cadera en aducción o flexión que se compensa por la inclinación de la pelvis.

La displasia o luxación congénita de cadera es la malformación congénita mas frecuente en ortopedia, puede ocurrir antes, durante o después del nacimiento 8primeros meses de vida) es una alteración o retardo del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxofemoral. Es un crecimiento anormal (el acetábulo y el extremo proximal del femor sufren alteraciones en su configuración/7ma u 11va semana del desarrollo).

Palpación: se hace en toda su extensión, tratando de determinar deformaciones o neo formaciones. Las medidas de longitud de cada miembro inferior ayudan a orientar ciertos procesos morbosos. Se mide desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maléolo interno y la aparente desde el ombligo hasta el maléolo interno. Las diferencias en las longitudes verdaderas indican una afección de la articulación coxofemoral y las de las aparentes indican basculación lateral de la pelvis por deformidad en abducción en el lado afectado.

Movimientos: la exploración en decúbito supino se inicia con el rolling pasivo valorando así las rotaciones internas y externas. A continuación se evalúa la que existe desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maléolo peroneo.

Todavía en decúbito supino se flexiona simultáneamente la rodilla alcanzando la flexión de la cadera un ángulo de 120º. Para explorar las rotaciones se mantiene la rodilla flexionada en 90º y aproximamos (rotación externa) o alejamos (rotación interna) el pie de la línea media. La limitación de la rotación interna es un marcador afectación articular. La abducción es normal a 45º y la adducción a 25-30º. En decúbito prono examinamos la extensión de la cadera al elevar la extremidad tras poner una mano debajo del muslo y es normal a 20- 30º. Prueba talón-rodilla: llevar talón del lado examinado hasta la rodilla opuesta.

Identificar la marcha: haciendo caminar al paciente desnudo y descalzo, que recorra un espacio, para observar con exactitud los caracteres de la marcha. Se anota amplitud del paso con cada miembro, claudicación o cojera, posturas antialgicas, etc. Marcha anadiante (pato) camina inclinando su tronco hacia la derecha y a la izquierda alternamente. Se aprecia en la luxación de la cadera, que se eleva cuando se levanta la pierna.

RODILLA Se observa primero la marcha, la rodilla normalmente debe estar por completo en el momento del choque del talon. En bipedestación con extensión completa de la rodilla y los pies separados, las rotulas deben estar simétricas y al mismo nivel (si no es asi debemos pensar en fractura de rotula, rotura del tendón rotuliano o avulsión de la tuberosidad tibial) se observa luego la alineación de las rodillas. Los niños que recién comienzan a caminar tienen una base ancha de sustentación, lo que produce un aspecto de piernas arqueadas, por arqueamiento lateral de la tibia. (genu varo) esto es un hallazgo normal hasta los 18 meses, pero si la separación de las rodillas es superior a los 6 cm cuando los tobillos están juntos es anormal, se debe enviar a un especialista. A medida que el niño adquiere confianza y agilidad, la base de sustentación se angosta y es frecuente que lleve las piernas en forma alternada hacia adentro, tomando una forma de x. Este hecho fisiológico podría interpretarse como una sobrecompensación del genu varo. Esto es normal hasta los preescolares (7años). Una separación de los tobillos superior a los 8 cm cuando las rodillas están juntas y Si la rodilla extiende más de 20 grados hacia adelante, es anormal. Después de los 4 años se comienza a corregir espontáneamente la alineación de las extremidades inferiores, siendo estale encontrarlas rectas a los 7 años.

Se deberá observar la presencia de tumefacción, si barca toda la rodilla hay borramiento de los relieves, depresiones. Puede ser indicativa de derrame sinovial, hemartrosis, piartrosis, proliferación sinovial. Si es localizada puede ser una bursitis, o un quiste, etc. El edema hace perder las líneas normales de demarcación. Siempre comparar ambos lados.

En la piel es posible observar eritema, cicatrices…

Palpación: por la palpación se localiza el dolor, edema, crecimientos oseaos, nódulos, quistes, calcificación, cambios de temperatura, latidos arteriales posteriores, etc. Mediante la palpación se puede reconocer si la tumefacción se debe a una proliferación sinovial, un derrame sinovial o agrandamiento oseo. Con la región palmar de la mano izquierda(para explorar rodilla derecha) se comprime el fondo de saco subcuadricipital y con la palma de la mano derecha haciendo presión sobre el tercio superior de la pierna, se eleva el índice derecho y se procuradeprimir la rotula, desciende y esta choca contra los cóndilos femorales y regresa al punto inicial.

La palpación también permite descubrir crepitaciones que indican daño cartilaginoso. Se explora colocando la mano sobre la rodilla y extendiendo y flexionando la misma.

Para saber si hay luxación rotuliana con la rodilla en flexiondesplazar la rotula externamente.

Los movimientos pasivos pueden producir dolor o crepitaciones. Se exploran en decúbito supino. En el niño sano la flexión de las rodillas alcanza tocar los talones con las nalgas. Cuando se ve limitada la flexión, la distancia talón-nalga aumenta y se puede medir en cm para valorar la evolución de la afectación articular. Para descartar patología mecánica se explora la estabilidad de los ligamentos laterales de la rodilla (movimientos forzados en valgo y varo) y de los ligamentos cruzados (cajones anterior y posterior) y se evalúa la presencia de meniscopatía. Todo ello sobre todo en adolescentes.

TOBILLOInspección: la inspección se hace con el paciente de pie (andando de puntillas y de talón) y acostado. Se busca deformidad postural, contusión o tumefacción (esgince o entorsis, cuadro infeccioso sinovitis, tendinitis, bursitis).Palpación: Para comprobar deformidades y la posible existencia de dolor. Evaluar sensibilidad y temperatura. Palpar cara anterior de la articulación si hay dolor sugiere sinovitis. Hacer flexión forzada para evidenciar derrame.

Examinar Movimientos: (Constituido por articulación tibiotarsiana). Evaluar la dorsiflexión, llevando la punta del pie hacia el paciente o hacia la mesa del explorador siendo normal 20 y 45º respectivamente. Posteriormente se pasa a examinar la articulación subastragalina, sujetando el calcáneo con una mano se realiza la inversión (20º) y eversión (30º) del pie.

PIEInspección: Debemos orientarnos sobre su forma, posición y modo como la planta soporta la carga. Posición del pie: sirve también para conoces los músculos afectos en los trastornos neurológicos. La postura del pie en los RN depende de la posición intrauterina, por lo que generalmente los encontramos curvados hacia dentro o hacia fuera. La forma de confirmar que es una deformidad postural es moviendo suavemente con la mano o estimulando la parte deformada del fie, con lo que tomara la posición normal. Podemos encontrar:

Pie equino: debido a una flexión plantar exagerada y permanente, se apoya solo sobre las partes anteriores de la planta (metatarsianos, quedando el talón libre). Puede ser congénito casi siempre con desviación en varo-pie equinovaro-zambo, por parálisis de los músculos flexores dorsales, retracción del tendón de Aquiles (poliomielitis, parálisis cerebral, miopatías), procesos inflamatorios (artritis, osteomielitis) postraumático (fract de tobillo) y postural en niños que permanecen largo tiempo en cama por el peso de las ropas y si un miembro es mas corto que otro. Pie varo: posición permanente en supinación. El eje de la pierna cae por f uera del punto normal y el pie se inclina hacia adentro. Asociado al equino. Puede ser congénito o adquirido, más por parálisis del grupo muscular externo.

Pie talo o calcáneo: se apoya en el talón por una posición en flexión dorsal exagerada, con la parte anterior libre. Puede ser por parálisis de los músculos de la región posterior de la pierna y predominio de los flexores dorsales o congénito.

Pie valgo: eje de la pierna cae por dentro del punto normal y el pie se inclina hacia afuera. Generalmente va unido al pie plano (pie valgo-plano) tiene etiología congénita y adquirida (paralitico, estático, traumático)

Pie plano: hundimiento de la bóveda plantar y posición en valgo, especialmente del tarso posterior. Cursa con dolor de pie y pierna, puntos dolorosos, astenia o edemas maleolares. Huellas plantares típicas. Fisiológico en lactantes y pargulos. Patológico puede ser congénito o adquirido: fx mal consolidadas de escafoides, astrágalo o maléolos; raquitismo, adolescentes y obesidad. El diagnostico se hace en niños mayores de 3 años.

Pie excavado: aumento de la bóveda plantar por flexión de la porción distal del pie en la articulación de lisfranc con inclinación de los metatarsianos. Puede haber dolor en la parte anterior del pie y callosidades al mismo nivel. Huella típica. Origen puede ser familiar. Es propio de la enfermedad de friedreich o bien paralitico. Es importante la inspección detallada de los ortejos, precisando su forma, numero, simetría, tamaño y presencia de membranas o de fusión de ellos. Se debe inspeccionar el zapato del niño para observar su desgaste y la forma, ya que ayuda al diagnostico.

Palpación: se debe apreciar la temperatura y compararla con el otro pie. Un pie caliente es sugestivo de artritis reumatoidea. Frialdad implica hacer exploración circulatoria. Con presión digital palpar la cabeza de los metatarsianos que pueden ser dolorosas en fracturas.

Movimientos: (Comprende articulaciones del tarso, tarsometatarsianas, metatarsofalangicas, interfalangicas).

- Articulación Mediotarsiana: se fijan las articulaciones tibioastragalina y subastragalina con una mano y con la otra se realizan los movimientos de rotación interna y externa del antepié.

- Art. Metatarsofalángicas (MTF): comprimiendo del 1-5º de forma conjunta.- Posteriormente las exploramos de forma individual por la cara plantar.- IFP: debido a su escaso movimiento haremos inspección y palpación.

Acortamiento de las extremidades. La medición precisa de las extremidades puede mostrar acortamiento real de éstas como sucede en la acondroplasia, que se debe a un trastorno del crecimiento del cartílago y hueso que resulta en un enanismo característico reconocible desde el nacimiento. Estos niños, además de la baja estatura, tienen: extremidades cortas. Los movimientos de las articulaciones pueden ser excesivos o limitados, y las manos son cortas y anchas.

El síndrome de Marfan tiene, entre otros signos, la presencia de aracnodactilia o dedos muy largos, delgados y afinados en la punta en manos y pies. Los brazos y piernas son largos y delgados.

Entre estos se encuentra la amelia o ausencia de miembros; Cuando la anomalía de las extremidades es distal y afecta el antebrazo y la mano, o la pierna y el pie, se denomina hemimelia. La focomelia se refiere a la reducción de las extremidades proximales, tanto superiores como inferiores. La ausencia congénita del radio o del cúbito no es frecuente y trae como consecuencia posiciones anormales de la mano, entre estas, la mano zamba. Cuando hay ausencia de la mano se denomina aqueiria, y apodia cuando existe ausencia del pie. La ausencia de dedos se denomina adactilia y la ausencia de falanges (afalangia). La micromicria (mano peque?a) se observa, además, en los síndromes de Down. El pie pequeño se denomina micropodia. Los dedos pueden ser anormalmente cortos (braquidactilia), muy largos (aracnodactilia). Los dedos supernumerarios o polidactilia se observan con frecuencia en los recién nacidos y son más comunes en la raza negra. 

La polidactilia es más frecuente en las manos que en los pies y puede presentarse del lado radial, la llamada polidactilia preaxial, o del lado cubital (ulnar) de la mano, conocida como posaxial;  en los pies (fig. 12.6) pueden presentarse del lado tibial o del peroneal (fibular).

La polidactilia se clasifica en: 

  1. Posaxial:

     Tipo A: con componente óseo del dedo y pedículo ancho.     Tipo B: con dedo rudimentario y pedículo muy estrecho.

  2. Preaxial:

     Tipo A: duplicación del pulgar.     Tipo B: con rudimento de dedo y pedículo estrecho.

Tanto la polidactilia como la braquidactilia pueden ser familiares, al igual que la clinodactilia o incurvación del quinto dedo debido a lo corto de la falange. El acortamiento falángico recibe el nombre de braquifalangia. La clinodactilia puede ser, además, observada en neonatos con síndromes cromosómicos como el de Down (trisomía 21) o genéticos, como el nanismo de Russell-Silver, el síndrome de Prader Willi y otros.  La braquidactilia puede ser aislada o formar parte de síndromes malformativos como los mencionados y que tienen las manos y/o pies peque?os. También puede observarse en el síndrome de Rubinstein-Taybi y se acompa?a con frecuencia de pulgar y/o primer artejo muy anchos

La macrodactilia es la hipertrofia de uno o varios dedos de la mano o del pie que, si bien puede ser aislada. Otra de las anomalías de dedos es la camptodactilia o contractura permanente en flexión de estos, más frecuentemente del cuarto o del quinto, presumiblemente debida al acortamiento de los tendones flexores con respecto al crecimiento de la mano.

La unión entre dedos de las manos o de los pies se denomina sindactilia (Fig. 12.8) y puede asociarse a braquidactilia; la unión de ambos se denomina braquisindactilia. En caso de asociarse a polidactilia, se trata de una polisindactilia. La sindactilia puede ser membranosa, cuando solamente involucra las partes blandas, y ósea, cuando existe, no sólo fusión de partes blandas, sino también de los huesos.

Tomar en cuenta si la malformación es:

Parcial o total (hemimelia o amelia) Segmento Afectado: Distal, Intercalar, o proximal (acromelica, mesomelica,rizomelica)Eje del defecto (longitudinal o transversal)Miembro afectadoLado afectado

Hueso AfectadoPorción de hueso afectado (proximal o distal.)