HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO: GINECOLOGA

Docente responsable: Dr. HUARAZ, Rubn.

Alumnas: CERVANTES, Mayra

CHOQUENEIRA, Sandra

CASO CLNICO Paciente de 15 aos que acude a la

consulta con su madre porhemorragia vaginal diaria de 2meses de duracin, de cantidadvariable que ha aumentado en losltimos 3 das (8 compresas/da)

AP: Pubarca, telarca y menarca a los 12 aos, ciclos menstruales irregulares (60-90 / 5-8), IVSA 14 aos relaciones sexuales sin anticoncepcin.

FUM hace 2 meses.

AF: Sin inters

Exploracin: Peso: 50,5 kg. Talla: 158 cm.IMC: 22

T: 37.2 TA: 90/55 FC: 98 lpm

Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides de tamao normal.

Soplo holosistlico funcional.

Abdomen blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo positivo.

Se comenta la necesidad de una exploracin ginecolgica. La paciente niega delante de su madre haber mantenido relaciones. Por ello se realiza tacto rectal: tero en antevero flexin de 7x5x3 cms mvil, no doloroso, de consistencia normal y contorno regular. Anexos no palpables.

El diagnstico ms probable es:

a) Aborto incompleto

b) Hemorragia uterina disfuncional

c) Prpura trombopnica idioptica

d) Miomatosis uterina

e) Hipertiroidismo

Qu pruebas complementarias sern ms tiles?

a) Prueba de embarazo, perfil hormonal ginecolgico, ecografa

b) Hematologa bsica, estudio de la coagulacin, prueba de funcionamiento heptico

c) Perfil tiroideo

d) Biopsia de endometrio

e) Exudado vaginal, citologa exfoliativavaginal

Qu tratamiento sera ms recomendable?

a) Legrado uterino

b) Progestgenos en la 2 fase del ciclo

c) Observacin y suplemento de hierro

d) Anticonceptivos combinados de bajas dosis

e) Antibioticoterapia

DEFINICION

La hemorragia uterina disfuncional (HUD), se define como la hemorragia que

proviene del tero, sin que exista embarazo o puerperio y en ausencia de enfermedad

orgnica comprobable.

EPIDEMIOLOGA

20% Adolescentes

30% en Edad

reproductiva.

50% Mayores

de 45 a.

HEMORRAGIA UTERINA

HUA (25%)

HUD (75%)

CLASIFICACION

Ovulatorio 20% Anovulatoria 80%

ANOVULATORIASOVULATORIAS

Estmulo prolongado de estrgenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona.

Ovario polifolicular

Folculo persistente

De forma global: Causa + frecuente

Adolescentes y periodo premenopasico (ciclos anovulatorios)

Manifestacin clnica: MENORRAGIA

Alt. Fase Folicular: Mayor o menor duracin

Alt. Fase Ltea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye la produccin de estrgenos y progesterona en la 2 mitad del ciclo (duracin del ciclo acortada)

Causa + frecuente en mujeres de edad frtil

Manifestacin clnica: POLIMENORREA +/- spottingpremenstrual.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

1. Hemorragia por supresin de Estrgenos.

2. Hemorragia de disrupcin por Estrgenos.

3. Hemorragia por supresin de Progesterona.

4. Hemorragia de disrupcin por Progesterona

Patrn anormal de estimulac horm.

Alteracin en la secuencia.

1. POR PRIVACIN O SUPRESIN DE ESTRGENOS

Causas:

- Ooferectoma bilateral

- Irradiacin ovrica

- Descontinuacin de E2

Mecanismo:

- Necrosis distal del endometrio

- Vasoconstriccin

- Ayusencia de flujo sanguneo

2. POR DISRUPCIN DE ESTRGENOS

Causas:

- SOP

- Obesidad

- Eje inmaduro

- Edades extremas: postpuberal / perimenopausia

Mecanismo:

Segn cantidad y estmulo estr sobre endometrio

- Estr bajo: Oligomenorrea / Spotting intermentrual

- Estr alto: Polimenorreas

Falla retroalim de Estrgenos

Ausencia de

pico LH

Secrecin mantenida de FSH

Crecimiento de Folculo

Aumento en secrec

estrognica

Estimulacin

endometrio

3. POR PRIVACIN O SUPRESIN DE PROGESTERONA

Causas:

- Remocin Qx insuficiencia de cuerpo lteo

- Interrupcin hormonoterapia progestgena.

Mecanismo:

(Depende de la exposicin previa a Estr.)

Hay un descenso brusco de la produccin de progesterona.

Hemorragia ocurre por ausencia de tejido sostn o matriz.

4. POR DISRUPCIN DE PROGESTERONA

Causas:

- Persistencia de cuerpo lteo

- Iatrognica: Uso de implantes P4 / Depoprovera.

Mecanismo:

Ocurre por relacin anormal estrgenos / progesterona

lleva a pseudoatrofia del endometrio

Patologa

Formas Clnicas

Sangrados Anovulatorios

80%

Sangrados

Ovulatorios

15%

HIPER, MENO, Spotting

Regulares

Sntomas Premenstruales

Intermenstrualposovulatorio, lesiones

orgnicas (miomas), SUD ( fase ltea

inadecuada)

Menos frecuentes

METRO, OLIGO, POLI

No son regulares, cantidad variable e inicio imprevisible.

20 % Disfuncin del cuerpo lteo o

endometrio atrfico

Ciclo monofsico.

Endometrio disociado.

85% MEF

Adolescencia, Perimenopausia

Crecimiento anormal del endometrio

Estrgeno (Fase folicular o prolifertiva)

Sin efecto estabilizador de la progesterona

No solo del endometrio, microvasculatura(aumento en la densidad vascular)

Degradacin enzimas proteolticaslisosomales y prostaglandinas ( PGE2 )

Despee focal y sangrado

Mientras sanan por proliferacin(estmulo continuo estrgeno)

No llega a la membrana basal

Sangrado

Impredecible Desorganizado

Segn edad

De la pubertad.Descamacin endometrial irregular.

Proliferaciones endometriales no

invasoras:Hiperplasias endometriales.

Del Climaterio. Atrofia endometrial.

Descamacin endometrial irregular.

Proliferaciones endometriales no invasoras:

Hiperplasias endometriales.

http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=pubertad&source=images&cd=&cad=rja&docid=tFa3mGbfAxRnBM&tbnid=GCTmB4w2gaHytM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.miss15.com.ar/informes/pubertad.htm&ei=PaUhUcDLM4_s8gTa-oHICw&bvm=bv.42553238,d.eWU&psig=AFQjCNG5Dvky1pL4KiT5x-HqF_2AudTCEQ&ust=1361245861146011

METROPATIA JUVENIL

MUJERES SEXUALMENTE

MADURAS

MUJERES POSTMENOPAUSICAS

Segn edad Cerca de menarqua Por maduracin hipotalmica tarda, asincrnica o anormal Con: Valores bajos de FSH, Ausencia de pulsos de LH Valores bajos de LH tnica

Puede ser pasajera

Hemorragia iatrognicaOvario PoliqusticoMetropata postabortivaMetropata hemorrgica de Schroeder

Hipertecosis ovricahiperestrogenismo

Endocrina- Hipo- Hipertiroidismo

Hipertiroidismo

Anovulacin

polimenorreaamenorrea

T4 incrementa la sntesis de

testosterona y E2 libre

No hay pico ovulatorio y por tanto

no se estimula el centro cclico

Hipotiroidismo

GnRh

E2

Amenorrea secundaria y atrofia

endometrial

Endocrinologa Ginecolgica Clnica y Esterilidad . Marc A. FRITZ M.D. - Len SPEROFF.M.D.

2012. 8th edition . Pag. 565.-590

DiagnsticoDiferencial

HCl

Examen Fsico

Examen

Ginecolgico

Pruebas Complementarias

Aproximacin Diagnstica

Conducta sexual

Relaciones de riesgo para ETS Tratamientos hormonales

Antecedentes familiares

Cncer de ovario Cncer de mama

Caractersticas del sangrado

Intensidad Duracin CronologaRelacin

con el cicloRelacin con

el coito

Historia clnica : ANAMNESIS COMPLETA

Exploracin fsica: Buscar signos

Descartar: emergencia - embarazoEvaluar taquicardia, Hipotensin ortosttica

Disfuncin tiroidea -Anemia

Hirsutismo y acn: aumento en la produccin de testosterona.

Galactorrea: tumor hipofisario, drogas psicotrpicas.

Equmosis: coagulopata, enfermedad heptica.

Obesidad: sndrome de ovarios poliqusticos. (peso-talla-IMC)

Hiperpigmentacin (acantosis nigricans): sndrome de ovarios poliqusticos, enfermedad adrenal.

Examen fsico ginecolgico

galactorrea

Exploracin ginecolgica

Pruebas complementarias

Hemograma completo

hCG-

Frotis de sangre perifrica y recuento

de reticulocitos.

Pruebas de coagulacin y funcin

heptica.

Uroanlisis y glucemia .

Ultrasonografatransvaginal (UTV)

Citologa cervicovaginal Histerosonografa

Histeroscopia

Biopsia de endometrio

En caso de anovulacin:

Explorar tiroides

Determinar prolactina

En caso de Hirsutismo

las 08 h AM, ACTH. Determinar: estradiol, LH y FSH, progesterona del da 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol

En caso de obesidad

Solicitar: FSH; LH, estradiol

Otros exmenes:

Pruebas especficas para la enfermedad de Von Willebrand

Pruebas especficas para coagulacin intravasculardiseminada.

Evaluar espesor endometrial

E. Proliferativa (valor max.11 mm)

Posmenopausia (anormal > 5 mm) (realizar Biopsia)

Perimenopusica

Posmenopusica

Anovulacin > 1 ao

ALTERACIN ESPECIALISTA

Eco transvaginal

Ventajas economicas, no invasivo

Visualizacin indirecta del endometrio

Atrofia endometrial

Hiperplasia

Miomas

Polipos

Puede no distinguir localizacin mioma, polipos o adenomiosis

Histeroscopa Si ademas se toma biopsia Gold

Standard

Histeroscopia diagnstica

Patologa intrauterina

Complicaciones (

Biopsia endometrial

Segura y de relativa facilidad

Puede ser considerada como procedimiento de consultorio

Peri y postmenopausiaPor arriba de los 40 aosCon historia de anovulacion con lineaendometrial de 5 - 12Linea endometrial arriba de 8 (12) perimenopausia y 5 mm postmenopausia

Superior al UTV en deteccin de patologa intrauterina

Permite delimitar la localizacinde miomas

Histerosonografa

Algoritmo

Tratamiento

MDICO

QUIRRGICO

Objetivos Tratamiento

Corregir las anomalas del crecimiento y desarrollo endometrial que son consecuencia de la anovulacin crnica y predisponen a un flujo menstrual excesivo y prolongado.

1

Inducir o restaurar una menstruacin cclica predecible con un volumen y una duracin normales.2

Hemorragia aguda intensaURGENCIA

HospitalizacinEstrgenos3-4 comprimidos diarios durante 10 das consecutivos

Anticonceptivos orales

Legrado hemosttico

En casos que no cedan al tratamiento mdico.

Episodio agudo

Episodio Crnico

T. Mdico

Tratamientos hormonales

Contraceptivos hormonales orales

Progestgenos

Estrgenos

DIU liberador de levonorgestrel

Tratamientos no hormonales

AINES

Agentes antifibrilolticos

Anlogos GnRH

Danazol

ADOLESCENTES PREMENOPAUSICAS

MEF

NO DESEEN ANTICON-CEPCION

PROGESTAGENO PROGESTAGENO ACO

DOSIS 10MG ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA LOS ULTIMOS 10 A 14 DIAS DEL CICLO TODOS LOS MESES

10MG ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA LOS ULTIMOS 10 A 14 DIAS DEL CICLO TODOS LOS MESES(disminuyen riesgode hiperplasiaendometrial)

TABLETA DOS A CUATRO VECES AL DIA POR 5 A 7 DIAS HASTA QUE SE INHIBA EL SANGRADO O 12-24 HORAS MAS (SI NO SE INTERRUMPE SE DEBE REEVALUAR) LUEGO 1 TAB. DIA HASTA TERMINAR 21 DIAS.

SI SE FALLA SE DEBE REEVALUAR

SI SE FALLA SE DEBE REEVALUAR

REPETIR EL TRATAMIENTO POR TRES CICLOS

DISRUPCON DE ESTROGENOS O

PROGESTERONA

TTO ESTROGENOS

DOSIS 25MG ESTROGENOS CONJUGADOS E.V CADA 4 HORAS POR 12 HORAS O

1.25MG DE ESTROGENOS CONJUGADOS VIA ORAL CADA 4 A 8 HORAS DEPENDIENDO DE LA CANTIDAD DE SANGRADO Y EL TIEMPO DE 5 A 7 DIAS SEGUIDA DE ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS VIA ORAL .

T. Mdico

Progestgenos cclicosAnticonceptivosOrales

SangradosProlongadosy profusos

manchadointermitente

Estrgenos

T. Quirrgico

Thermachoice

El Sistema de Terapia de Baln Uterino es un dispositivo de ablacincon baln trmico previsto para extirpar el revestimiento endometrialdel tero en mujeres premenopusicas que no pretenden tener mshijos y que experimentan menorragia (sangrado uterino excesivo),debido a causas benignas.

NovaSure

Ablacin

Manejo

Endocrinologa Ginecolgica Clnica y Esterilidad . Marc A. FRITZM.D. - Len SPEROFF.M.D. 2012. 8th edition . Pag. 565.-590

Novaks Gynecology: Jonathan S. Berek, 2014, by LippincottWilliams and Wilkins

Williams Ginecologa: Jhon O. Schorge, 2009, Mc. Graw Hill

Manejo de la Hemorragia Uterina Disfuncional. Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia. Ed. 2013. IGSS. Guatemala.

Bibliografa