DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE MAMA

EXPONENTES:

Díaz Neciosup, LauraDíaz Tarma, JorgeEspejo Vargas, MirkoFernández Gutierrez, WillingtonFigueroa Mendoza, Carlos SegundoFlores Lazo, Lucía

ASESOR:Dr. César Herrera

MAMOGRAFIA

La mamografía es el método de imagen básico e imprescindible en el diagnóstico de la patología mamaria

El único reconocido como técnica de screening para el CM, permitiendo su detección precoz, y el único que ha demostrado una reducción de las tasas de mortalidad por CM

Deben realizarse sistemáticamente dos proyecciones, craneocaudal y medio lateral oblicua,

eficacia como metodo de deteccion precoz de cancer de mama en mujeres asintomaticas entre 45-50 y 65-70 anos

Reduccion de taza de mortalidad de hasta 30% Para mama calidad posible: posicionamieento, la

manipulacion de la mama,la compresion. (ACR) identifico las imagenes mamograficas de las

lesiones de mama en función de la probabilidad de ser malignas (BIRAD)

INDICACIONES

screening

Dx locoregional de Ca mama

Nodulos (fibroadenomas, paiploma , quiste), adenipatias, microcalcificaciones

Mamografia de chequeo: a. Pacientes >40 años b. Pacientes >35 años con antecedentes familiares. c. Pacientes de alto riesgo. d. Antecedentes personales de CM. e. Pacientes con terapia hormonal sustitutiva. .

Mamografia diagnóstica a. >30 años con sintomatología no aclarada con la clínica. b. <30 años con sintomatología no aclarada con la clínica o ecografía. c. CM diagnosticado con otra técnica. d. Metástasis de primario no conocido. e. Varones sintomáticos.

LIMITACIONES

Diagnostico de extension sistemica del cancer de mama

SENSIBILIDAD disminuye por densidad de mama

Ecografía Es una técnica auxiliar de la mamografía y resulta ser un complemento útil en el diagnóstico y manejo de la patología mamaria.

Examen inocuo, fácilmente reproducible y de bajo costo.

Herramienta muy práctica para dirigir la aguja en la biopsia.

Su principal desventaja es ser operador y equipo dependiente.

INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA

Método diagnóstico de elección en mujeres <30 años; en los procesos inflamatorios y en la lactancia.

Lesiones palpables (independientemente de la edad y de la mamografía).

Técnica complementaria a la mamografía cuando esta detecta alguna alteración, sobre todo en mamas densas.

Exploración de regiones axilares: permite la detección de adenopatías y su orientación diagnóstica hacia adenopatía benigna o maligna. La ecopunción de adenopatías sospechosas permite seleccionar más adecuadamente a las pacientes candidatas para la realización del ganglio centinela.

Mamas portadoras de prótesis. Punción dirigida (con aguja fina o biopsia por punción).

LIMITACIONES

No es capaz de visualizar microcalcificaciones agrupadas.

La hipertrofia mamaria dificulta la correcta exploración de las zonas más profundas de parénquima mamario.

Patrón de base lipoideo: dificulta la identificación de pequeños nódulos sólidos.

Es una técnica operador-dependiente

GENERALIDADES RMEl uso de la resonancia magnética (RM) para el estudio por imagen del CM se introdujo hace 25 años.

↑ sensibilidad para el diagnóstico del carcinoma infiltrante, sobre todo de tipo ductal.

La sensibilidad no se afecta por la densidad mamaria.

↓ especificidad tumores in situ y tumores de tipo lobulillar.

La RM precisa el uso de contraste endovenoso (gadolinio) debido a la captación intensa y precoz que presenta el cáncer de mama en relación al parénquima mamario normal.

La RM permite una caracterización morfológica y dinámica.

INDICACIONESEstadificación prequirúrgica del cáncer de mama indicación principal: Permite detectar posibles lesiones multifocales o multicéntricas que condicionarían el tratamiento. Caracterización de la lesión cuando existen discrepancias entre los hallazgos clínicos, mamográficos o ecográficos.

Seguimiento post-quirúrgico.

Carcinoma oculto de mama: en pacientes con adenopatías (+) pero con la mamografía y ecografía (-).

Monitorización del tratamiento neoadyuvante Evaluación de la respuesta al tratamiento.

Como screening en poblaciones de alto riesgo*.

Complicaciones de las prótesis mamarias.

LIMITACIONES↓ especificidad para distinguir entre lesiones

benignas y malignas (↑ tasa

de falsos positivos).

↓ disponibilidad↑ coste

MÉTODOSMamograf

ia analogica

Mamografia digital

PROYECCIONES EN MAMOGRAFÍA

Fernández Gutiérrez Willingtón

Se le debe informar sobre algunos aspectos de la exploración:

Puede ser molesto, pero no doloroso.

El examen no daña sus pechos.

No dura mucho, solo unos segundos por cada placa.

Si resulta incomodo, no dude en decirlo.

La compresión es imprescindible para obtener buenas imágenes y ver los detalles con claridad.

Preparación de la pacienteLa paciente debe desnudarse de cintura para arriba y ponerse una bata.

La mujer debe ser tratada individualmente.

Debe conocer el motivo por el que se le practica la prueba.

Evitar la irradiación innecesaria de mamas jóvenes.

Colocación de la paciente: en bipedestación o sentada.

Rotulado de la placa. Anotaciones en el borde lateral, en la esquina más apartada de la paciente.

Consideraciones antes del examen

Uno de los factores básicos en la obtención de una mamografía de alta calidad es la aplicación de la compresión adecuada.

Inmovilización de la mama Disminuye el grosor de la mama. Disminuye la dosis y la radiación difusa. Disminuye el movimiento y la desproporción geométrica. Aumenta el contraste. Evita el solapamiento de estructuras.

Compresión

Cráneo-caudal

Parénquima glandularGrasa retromamariaEstructuras lineales y

circulares del parénquima

Piel y tejido celular subcutáneo

Proyecciones mamográficas básicas

Porta chasis horizontal y elevado hasta la altura del ángulo inframamario.

Proyección cráneo-caudal

Una proyección cráneo-caudal de la mama debe tener los siguientes parámetros de calidad:

1. Visualización clara del músculo pectoral en el margen de la imagen.

2. Visualización clara del tejido graso retroglandular.

3. Visualización clara del tejido medial de la mama.

4. Visualización clara del tejido glandular lateral.

Proyección cráneo-caudal

Oblicua mediolateral a 45º

Parénquima mamarioGrasa retromamariaMúsculo pectoralGanglios axilaresPezón de perfilPliegue inframamario

Proyecciones mamográficas básicas

Se debe rotar la máquina 45º. Se coloca a la paciente mirando al mamógrafo. El

borde lateral del tórax debe estar alineado con el borde del portachasis.

Proyección oblicua mediolateral a 45º

Proyección oblicua mediolateral a 45º

Una proyección oblicua mediolateral de la mama debe contener los siguientes parámetros de calidad:

1. Músculo pectoral en angulación correcta.

2. Visualización del ángulo inframamario.

3. Visualización clara del tejido glandular superior

4. Visualización clara del tejido graso retroglandular.

5. Pezón visto de perfil sin superposición o marcado con plomo.

MAMOGRAFIA

Diaz Tarma Jorge

Composición tisular

SEMIOLOGIA EN MAMOGRAFIA

Se dividen en cinco grupos: • Nódulos• Calcificaciones• Distorsión de la arquitectura

LESIONES

lesiones ocupantes de espacio que se identifican en dos proyecciones mamográficas

Si únicamente son visibles en una proyección, se consideran asimetrías

La presencia de abundante tejido glandular puede ocultar nódulos de densidad inferior o similar al parénquima

Nódulos

A) Nódulo de morfología ovalada, margen circunscrito y denso. B) Morfología ovalada, margen oculto y denso.

C) morfología ovalada, margen circunscrito y baja densidad con contenido graso (características típicas de hamartoma). D) morfología lobulada, margen circunscrito y densidad baja con contenido graso (imagen típica de lipoma o quiste oleoso).

E) nódulo de morfología lobulada, margen borroso y denso. F) morfología irregular, margen borroso y denso.

G) Morfología redondeada, margen espiculado y misma densidad que el parénquima.

H) Morfología irregular, margen espiculado y denso.

Depósitos cálcicos en ductos o acinos

Las de pequeño tamaño son habitualmente de mayor sospecha y difícil detección

Calcificaciones

A) Calcificaciones groseras en “palomita de maíz”, típicas de fibroadenoma calcificado.B) Calcificaciones en anillo o cáscara de huevo. Son típicas en la calcificación de la pared de quistes o en necrosis grasa (si el nódulo es de baja densidad con contenido graso). C) Microcalcificaciones en lechada de cal. En proyección cráneo-caudal son redondeadas y de menor densidad, mientras que en lateral adoptan morfología lineal por depositarse en el fondo de microquistes.

típicamente benignas

A B C

D) Micro calcificaciones en vara típicas de la mastitis de células plasmáticas. E) Calcificaciones con centro radiotransparente. F) Microcalcificaciones cutáneas.

D FE

A) microcalcificaciones amorfas o indistintas, de distribuciónagrupada (dos grupos).B) microcalcificaciones heterogéneas groseras, de distribución agrupada.

Micro calcificaciones de sospecha intermedia.

BA

A) Pleomórficas finas de distribución agrupada.B) Pleomórficas finas de distribución segmentaria.C) Lineales finas de distribución lineal. D) Lineales finas y ramificadas de distribución segmentaria.

Micro calcificaciones altamente sospechosas.

D

“Espiculaciones que irradian desde un punto central sin nódulo definido”

Son de difícil detección Son visibles en una proyección En relación o no con cirugía o

traumatismos. Las causas más frecuentes sin cirugía

previa son el carcinoma y cicatriz radial.

DISTORCION DE LA ARQUITECTURA

A) No relacionada con cirugía previa (carcinoma o cicatriz radial). B) Distorsión en relación con cicatriz de tumorectomía (clip quirúrgico adyacente).

BA

* ESPEJO VARGAS MIRKO

CLASIFICACIÓN BI - RADS

ACR en 1992 (1993,1996,1998 y 2003)

Universalmente aceptado por los radiólogos dedicados a la mama,

estandarizar el lenguaje y el informe mamografico

Clasificación bi-rads

Clasificación bi-rads

BI-RADS 0: • Mama derecha: ↑

de densidad localizado mitad superior.

• Precisa examen complementaria

• Tej. Fibroglandular + abundante en cuadrante supero externo MD

BI- RADS 1:• Mamografía normal• Mamas simétricas, sin

nódulos, sin distorsiones ni calcificaciones sospechosas

Bi-rads 2:• el fibroadenoma calcificado,

calcificaciones de tipo secretor (palomitas de maiz), lesiones con contenido graso (quistes oleosos, lipomas, galactoceles), lesiones con contenido mixto como el hamartoma.

• A y B fibroadenomas parcialmente calcificados

• C son calcificaciones vasculares

• D es ganglio intramamario  Bi-rads 3:

• Nódulo sólido, circunscrito sin calcificaciones

• Asimetrías focales• Microcalcificaciones

redondeadas o puntiformes

• Lesiones no  palpables.

Bi-rads 4: •  Masa de contornos

no definidos, lobulada, mal visualizada

• Distorsion de la arquitectura y quistes complejos

• Se necesita realizar biopsia

Bi-rads 5:• imágenes más

representativas de este grupo son las masas de contornos irregulares y espiculados y las microcalcificaciones irregulares con disposición lineal (>5), ductal o arboriforme

Lesión nodular, retroareolar, de

márgenes espiculados, de alta

densidad, con retracción del pezón

y calcificaciones irregulares y heterogéneas

asociadas

Bi-rads 6:• Lesión palpable localizada en

línea intercuadrántica superior de la mama izquierda

• nódulo de morfología irregular, de márgenes mal definidos, de densidad intermedia, con calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas.

• En ecografía se identifica una lesión irregular de 2 x 1.2 cm mal definida y delimitada, hipoecógena, que produce atenuación posterior del sonido (sombra).

• Lesión muy sospechosa de malignidad cuyo PAAF concluyó: Carcinoma ductal.

IMÁGENES EN ECOGRAFÍA DE

MAMALucía Beatriz Flores Lazo

TÉCNICA DE BÚSQUEDA

Estructuras de la mama adulta normal:(De superficial a profundo)

SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA

PATRONES MAMARIOS

PATRONES MAMARIOS

Ecoestructur

a homogénea-grasa

• Mama compuesta por lóbulos de grasa, ligamentos de Cooper y tejido conectivo.

• - El componente glandular es mínimo.

• -Este tipo de ecoestructura dificulta la detección de nódulos sólidos isoecogénicos con la grasa.

Ecoestructura circundante

Ecoestructur

a homogénea-fibroglandula

r• Combi

nación de tejido adiposo en localización subcutánea y prepectoral

• - con tejido glandular ecogé

nico.

Ecoestructur

a heterogénea• Combin

ación de áreas hiperecogénicas, hipoecogénicas y de atenuación en las interfases del tejido glandular y adiposo.

• - Focal o difusa

• - Mas frecuente en mujeres jóvenes y mamas densas en mamografía.

Nódulos

Morfología Ovalada RedondaIrregular

Orientación ParalelaNo paralela

Márgenes CircunscritosNo circunscritos -Borrosos -Angulados Microlobulado - Espiculados

Límites de la lesión Limite o interfase abruptaHalo ecogénico

Patrón Ecogénico AnecoicoHiperecoicoComplejoHipoecoicoIsoecoico

Hallazgos acústicos posteriores Sin hallazgos acústicos posterioresRefuerzo posteriorSombra acústicaPatrón combinado o mixto

Tejido Circundante Conductos (calibre y/o ramificación anormal)Cambios en los ligamentos de Cooper Edema Distorsión de la arquitecturaEngrosamiento cutáneoRetracción/ irregularidad cutánea

A) nódulo sólido, de morfología ovalada, orientación paralela, margen circunscrito, interfase abrupta, hipoecoico y sin características posteriores.

B) mismas características que el anterior, con margen no circunscrito (microlobulado).

C) morfología ovalada, orientación antiparalela, margen no circunscrito (microlobulado) y halo ecogénico.

D) quiste simple con patrón anecoico y refuerzo posterior.

E) patrón ecogénico complejo (quiste con nódulo sólido en la pared).

F) morfología ovalada, orientación antiparalela, margen no circunscrito (espiculado), sombra posterior, cambios en los ligamentos de cooper y retracción.

G) nódulo con edema y engrosamiento cutáneo. H)nódulo de morfología irregular, orientación paralela, margen no circunscrito (angulado), hipoecoico y con halo ecogénico.

La ecografía no es la técnica de elección para las calcificaciones, pero puede ser útil para estudiar su asociación a nódulos sólidos o conductos patológicos.

CALCIFICACIONES

Macrocalcificaciones. - Presentan un diámetro

igual o superior a 0,5 mm y

característicamente dejan sombra posterior.

Microcalcificaciones. - Son de menor tamaño y no asocian sombra.

- Pueden estar asociadas o no a nódulos sólidos o microquistes agrupados.

CRITERIOS ECOGRÁFICOS BENIGNOS

Bordes espiculados Forma y márgenes irregulares Marcada hipoecogenicidad. Halo hiperecoico. Sombra acústica posterior. Microcalcificaciones Extensión ductal Microlobulación. El eje mayor de la lesión es perpendicular al eje de la piel.

CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD

Microquistes Agrupados Grupo de focos anecoicos de pequeño tamaño sin componente

sólido, que corresponde a dilatación de unidades ducto-lobulillares.

Quistes complicadosQuistes con contenido ecogénico que puede formar niveles o ser

móviles. No es posible diferenciar ecográficamente el tipo de contenido (pus

o sangre).

CASOS ESPECIALES

Nódulos sobre la piel Habitualmente son palpables y ecográficamente se localizan total o parcialmente en las bandas ecogénicas cutáneas.

Ganglios Linfáticos

IntramamariosEcográficamente son

estructuras reniformes con cortical

hipoecogénica e hilio ecogénico.

La presencia de signos de afectación

(engrosamiento cortical, pérdida de hilio graso o

presencia de microcalcificaciones)

puede estar en relación con patología benigna o

maligna, mamaria o extramamaria.

Ganglios Linfáticos Axilares

Son muy frecuentes en mamografía y ecografía. Aunque

pueden alcanzar un tamaño de 2-3 cm,

el grado de sospecha viene

determinado por el engrosamiento cortical focal o

difuso y la pérdida del hilio graso.

IMÁGENES EN RESONANCIA MAGNÉTICA

LAURA DÍAZ NECIOSUP

SEMIOLOGÍA DE LA RM

MORFOLÓGICOCINÉTICO/DINÁMICO

Se consideran 2 tipo de análisis:

El estudio se debe realizar con técnicas de alta resolución espacial, con valoración de la morfología en la primera serie postcontraste en la que la captación de la lesión sea de mayor intensidad y permita diferenciarla claramente del tejido adyacente.

Los hallazgos se deben comparar con la secuencias precontraste.

Es recomendable añadir reconstrucciones tridimensionales.

ANÁLISIS MORFOLÓGICO

Desde el punto de vista morfológico, BI-RADS considera cuatro grupos de lesiones:

Focos de captación

múltiples en ambas mamas en

RM, sin correspondencia con hallazgos en

el estudio sin contraste.

MORFOLOGÍA

•Redondeada•Ovalada•Lobulada•Irregular

MÁRGENES

•Bien delimitados•Irregulares•Espiculados

REALCE INTERNO

•Homogéneo•Heterogéneo•Captación “en anillo”•Septos internos•Hipointensos•Septos internos que se realzan•Realce central

Morfología lobulada, con

márgenes bien delimitados y

septosinternos

hipointensos (fibroadenoma)

Nódulo de morfología irregular, márgenes

espiculados y realce

heterogéneo,sospechoso de

malignidad

Morfología irregular, márgenes

irregulares y captación en

anillo, con alta sospecha decarcinoma.

DISTRIBUCIÓN

•Área focal•Realce lineal•Realce ductal•Realce segmentario•Realce regional•Múltiples regiones de realce•Realce difuso

PATRONES DE REALCE INTERNO

•Homogéneo•Heterogéneo•Puntiforme•“En empedrado”•Reticular/dendrítico

SIMÉTRICO/ASIMÉTRICO

•Simétrico•Asimétrico

Realces lineales múltiples en paciente con

carcinoma intraductal.

Realce ductal conáreas focales de

realce, en relación con carcinoma

intraductal.

Realce segmentario en empedrado

Realce regionalheterogéneo, con adenopatías axilares y en cadena torácica lateral

1. Retracción o inversión del pezón2. Hiperseñal ductal precontraste3. Retracción cutánea4. Engrosamiento cutáneo5. Infiltración cutánea6. Edema7. Adenopatías8. Invasión del músculo pectoral9. Invasión de la pared torácica10.Hematomas/Sangrado11.Ausencia de señal anormal12.Quiste

Proporciona información del comportamiento cinético, mediante el análisis del realce con contraste en el tiempo (se obtienen varias secuencias tras la inyección)

Medido con un ROI de tamaño no inferior a 3 pixeles en el punto de mayor captación de la lesión.

Si se miden varios ROIs sobre la misma lesión, se considera el de mayor sospecha.

La información se recoge en un diagrama tiempo/intensidad de señal.

El análisis comprende dos fases:

ANÁLISIS DINÁMICO

Fase de realce inicial•Comportamiento en los 2 primeros minutos tras la inyección. •Se clasifica en función de la pendiente de la curva: en rápida, intermedia o lenta.

Fase de realce tardío•Comportamiento después de los 2 primeros minutos o cuando la curva comienza a cambiar.•Habitualmente es la fase que define el comportamiento de la lesión•Puede ser persistente, en meseta y lavado

FASES DEL ANÁLISIS DINÁMICO

Se deben valorar de forma conjunta las características morfológicas y cinéticas, ya que existe un importante solapamiento entre lesiones

benignas y malignas en el estudio dinámico.

Curva realce inicial lento con fase tardía persistente

baja sospecha

Curva realce inicial rápido con lavado alta sospecha

GRACIAS