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14-4-2015
INFECTOLOGÍA
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EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES
DOCENTE:
INTEGRANTES:
ÍNDICE
ÍNDICE..................................................................................2
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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ
GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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INTRODUCCIÓN......................................................................3
I. EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.........4
1. RELACIÓN AGENTE- HUÉSPED........................................................4
2. AMBIENTE.......................................................................................5
3. ENFERMEDADES EPIDÉMICAS Y ENDEMICAS................................11
4. GRADO DE CONTAGIOSIDAD, PATOGENICIDAD Y VIRULENCIA DE
LOS AGENTES INFECCIOSOS...........................................................16
5. FASES DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS.............................17
6. FORMAS DE UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA...............................19
7. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES...........20
8. INVESTIGACIÓN Y CONTROL DE LAS EPIDEMIAS DE
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES....................................................23
II. TEORÍA DEL FOCO NATURAL DE LAS ENFERMEDADES.............27
III. ESTUDIO DE BROTE:.......................................................30
BIBLIOGRAFÍA......................................................................36
INTRODUCCIÓN
La epidemiologia tiene por objetivo el estudio de la distribución y de los
determinantes de las enfermedades en la población.
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Una enfermedad transmisible infecciosa o tropical es una enfermedad causada
por la transmisión de un agente infeccioso específico o sus productos tóxicos
desde una persona o animal infectados a un huésped susceptible, de forma
directa o indirecta.
En las enfermedades infecciosas, consideradas como fenómeno que afecta
agrandes masas de población, la epidemiologia se utiliza para estudiar la
evolución de la morbimortalidad que comportan los grupos afectados y los
cambios geográficos, los ciclos y las tendencias, permite además diseñar
estrategias para su control, erradicación y eliminación.
En las enfermedades infecciosas que se presentan en un contexto localizado,
ya sea comunitario u hospitalario, se utiliza para investigar la etiología, los
mecanismos de transmisión y los factores implicados, hace posible definir
programas y acciones para su vigilancia, prevención y control.
Su metodología también es muy útil para analizar las causas de la emergencia
de nuevos patógenos.
I. EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
1. RELACIÓN AGENTE- HUÉSPEDEn la base de las enfermedades infecciosas se encuentra la relación agente-
huésped, determinada por las condiciones ambientales existentes, sean estas
naturales (biológicas, físicas, etc.) o sociales (creadas por la actividad
productiva del hombre), o ambas, como verdaderamente se dan en la realidad;
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condiciones éstas, que se producen históricamente y que hacen que los
términos de la relación agente-huésped varíen en un mismo lugar y de un lugar
a otro. Esto sucede tanto con la susceptibilidad del huésped como con el
agente, o más específicamente con la evolución del parasitismo. Esto explica,
por ejemplo, por qué gérmenes que antiguamente no se reconocían como
patógenos, ahora se encuentran entre los llamados gérmenes oportunistas,
responsables de graves infecciones. Resulta pues, que en la actualidad se
debe considerar que cualquier germen puede convertirse en patógeno (capaz
de producir enfermedad) para el hombre, si tiene un huésped susceptible y
condiciones ambientales adecuadas.
De la interacción entre un hombre susceptible y un parásito capaz de producir
enfermedad, bajo condiciones ambientales determinadas, resulta el proceso
Infeccioso.
2. AMBIENTE El ambiente o medio desempeña un papel esencial en el desarrollo de las
enfermedades transmisibles. La higiene general, la temperatura, la
contaminación atmosférica y la calidad del agua son algunos de los factores
que influyen sobre todos los eslabones de la cadena de infección. También son
de gran importancia factores socioeconómicos tales como la densidad de
población, el hacinamiento y la pobreza.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE UN PROCESO INFECCIOSO
Para el desarrollo de un proceso Infecciosos es necesario que concurran seis
factores, que en secuencia lógica son los siguientes:
1. Agente etiológico.
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2. Reservorio del agente
3. Modo de salida del agente del reservorio
4. Modo de transmisión del reservorio al nuevo huésped
5. Una puerta de entrada en el nuevo huésped
6. Un huésped susceptible.
De estos 6 factores pueden ser reducidos a 4: el agente infeccioso, medios de
transmisión y diseminación a nuevos huéspedes, un huésped susceptible y el
ambiente.
La ausencia de uno de estos factores interrumpe la cadena de transmisión o el
proceso infeccioso aunque estén presentes los restantes. Por lo tanto, para que
un germen sobreviva debe tener acceso a un huésped susceptible, hallar una
serie de tejidos óptimos para sus requerimientos biológicos y hallar una vía de
escape para reproducir el ciclo; de no existir estas condiciones, el germen
puede sobrevivir algún tiempo fuera de su ambiente biológico normal, pero si
no parasita muere indefectiblemente.
1. El Agente Infeccioso.
Son muchos los microorganismos que producen enfermedades en el hombre.
La infección consiste en la entrada y el desarrollo o multiplicación de un agente
infeccioso en el huésped, infección no es equivalente a enfermedad. Algunas
infecciones no producen enfermedad clínica. Las características específicas de
cada agente son importantes para determinar la naturaleza de la infección, por
ejemplo, los tipos de toxinas producidas por el agente y su estructura física. El
resultado final de la infección depende de diversos factores que afectan a todos
los estadios de la cadena de la infección:
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Características epidemiológicas de los agentes:
Infectividad
Patogenicidad
Virulencia
Período de Transmisibilidad
Período de Incubación
Periodo de Latencia
Infectividad, definida como la capacidad del agente de poder instalarse
en los tejidos del huésped, se infiere de la tasa de infección (número de
infectados entre la población susceptible expuesta).
Patogenicidad, capacidad del agente para producir enfermedad, se
establece a través de la tasa de enfermos entre los infectados.
Virulencia, capacidad del agente de producir casos graves y fatales, se
mide a través de la tasa de letalidad (proporción de muertes por una
enfermedad específica entre los afectados por dicha enfermedad).
Transmisibilidad, definida como la propiedad que tiene el
microorganismo de pasar de un organismo a otro, se puede inferir
mediante la incidencia, las tasas de ataque secundaria (número de
casos entre los contactos del caso primarlo), y la evolución de la curva
epidémica. El análisis de la curva epidémica, además, permite inferir
algunos mecanismos de transmisión como la de contacto directo, la de
fuente común o las enfermedades transmitidas por vectores.
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Agente biológico Nombre Enfermedad
-Protozoarios
-Bacterias
-Virus
-Hongos.
-Metazoarios
Plasmodium vivax
Salmonella Typhi
V. Flaviridae
Candida albicans
Ascaris lumbrocoides
Malaria
Fiebre tifoidea
Fiebre amarilla
Candidiasis
Ascariasis
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Periodo de incubación: Intervalo de tiempo entre el contacto inicial con
un agente infeccioso y la aparición inicial de signos y síntomas clínicos
asociados a la infección
Periodo de latencia: Es el intervalo de tiempo que transcurre desde el
inicio de la infección hasta que la persona empieza a contagiar.
2. El Reservorio.
El hábitat del agente patógeno respecto al huésped puede ser endógeno (flora
bacteriana normal del intestino, etc.), exógeno existente en el ambiente
(bacterias y hongos que se encuentran en el suelo, agua, aire, en particular de
polvo, alimentos, etc.)
Reservorio es, pues, el medio natural donde viven y se multiplican los
microorganismos productores de enfermedad. Debido a la naturaleza
parasitaria del germen patógeno (pues su existencia sólo es posible por su
adaptación dentro del organismo vivo) el reservorio es, con pocas excepciones,
el hombre o animal infectados. Las pocas excepciones se deben a que el
germen patógeno todavía no ha desarrollado un parasitismo completo en el
hombre o animales. Esto sucede, por ejemplo, con algunos hongos que por
algún tiempo llevan una vida saprofita en el medio ambiente externo. De otro
lado, de acuerdo a la naturaleza del reservorio del germen patógeno, todas las
enfermedades infecciosas se pueden dividir en dos grandes grupos:
Antropozoonosis, si el reservorio es el hombre y en cuyo caso el germen es un
parásito obligado de él; y Zoonosis, si el reservorio es un animal a partir del
cual el hombre puede ser infectado. Pero, si bien esta clasificación es útil
didácticamente, tiene el inconveniente de no poder extenderse fácilmente a
enfermedades, donde hay varios huéspedes y donde el hombre puede ser
huésped obligado accidental, tal como sucede con algunas helmintiasis.
De otro lado, debe distinguirse los conceptos de reservorio y de fuente de
infección; el primero se refiere a cualquier ser humano, animal, artrópodo,
planta, suelo o materia inanimada, donde vive y se multiplica un agente
infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de
manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible. El segundo
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concepto se refiere a la persona, animal, objeto o sustancia de la cual el agente
infeccioso pasa inmediatamente a un huésped.
3. Puerta de salida del agente: Vía por la cual un agente infeccioso abandona
su hábitat u hospedero. Estas vías pueden ser: tracto respiratorio (sarampión),
tracto génitourinario (gonorrea), tracto digestivo (tifoidea, cólera), piel
(Leishmaniasis), vía transplacentaria (VIH, hepatitis B).
4. Modo de transmisión del agente: Es la forma como el agente llega y se
introduce en el hospedero desde el reservorio. Puede ser de dos formas:
Métodos de transmisión de un agente infeccioso
Transmisión directa Transmisión indirecta
Contacto Por vehículo( alimentos contaminados, agua, toallas, herramientas agrícolas, etc)
Besos Por vector( insectos, animales)
Relación sexual Transmisión por el aire a larga distancia(polvo, gotitas)
Otros contactos( parto, procedimientos médicos, inyección de drogas, lactancias)
Parenteral( inyección con jeringas contaminadas)
Transmisión aérea a corta distancia( gotitas, tos, estornudos)
Transfusiones (sangre)
5. Puerta de entrada en nuevo hospedero: Vía por la cual el agente
infeccioso ingresa a un nuevo Hospedero. Puede ser Aparato respiratorio
(tuberculosis), Aparato digestivo (cólera), Aparato génitourinario (gonorrea),
Piel y mucosas (Peste bubónica).
6.Huésped susceptible: Persona sana no inmune que recibe el agente
infeccioso, produciéndole la enfermedad, por ejemplo, persona sin vacuna
antiamarílica ni antecedentes de haber hecho la enfermedad, expuesta en una
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zona endémica de Fiebre Amarilla. Este posee ciertas características como
edad, estado nutricional, grupo étnico y familiar, susceptibilidad, resistencia e
inmunidad. Para que se produzca en el individuo una enfermedad infecciosa
específica, deben reunirse una serie de aspectos estructurales y funcionales
del propio individuo.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA
El resultado de la reacción del ser humano al proceso parasitario y al ciclo de
vida interrumpido de las especies microbianas, constituye la Historia Natural
completa de las enfermedades infecciosas, la que comprende dos periodos.
A. Periodo Prepatogénico. Referido a las condiciones del agente, huésped y
ambiente que gobierna el contacto efectivo entre el hombre y el germen
patógeno. Se considera que la condición de salud-enfermedad en el hombre
tiene su origen antes de que se enferme y que es la interrelación de los
diferentes factores de la tríada (agente -huésped- ambiente) los que permiten
que el microorganismo entre en contacto con el hombre. La comprensión de
estas interrelaciones en el período prepatogénico, permite interrumpir el
proceso de enfermedad antes de que el organismo patógeno logre tener
acceso al hombre (prevención primaria).
B. Período Patogénico. Referido a aquellas condiciones del, agente, huésped
y ambiente que gobierna el inicio y la perpetuación de la enfermedad que sigue
al contacto efectivo entre el agente y hombre. La interrelación de los tres
factores determina el resultado del proceso de enfermedad. Cabe aclarar que
los factores ambientales intervienen tanto en llevar el agente a la puerta de
entrada del nuevo huésped como en determinar el resultado de la relación
huésped - parásito. A su vez esta relación puede ser afectada por el ambiente
físico (temperatura, clima, etc.) y por el 'ambiente económico social (vivienda,
ingresos, ocupación, cuidado médico, etc.)
Es a partir de este conocimiento de la Historia Natural de las enfermedades
infecciosas, que se elaboran y aplican las medidas de prevención.
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PREVENCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA
Prevención primaria
Un ejemplo clave de prevención primaria es la inmunoprofilaxis, que puede ser
activa o pasiva. La inmunoprofilaxis activa supone la administración de un
microorganismo entero o fraccionado (vivo o inactivado) o de un producto del
mismo (como un toxoide) para alterar al huésped mediante la estimulación de
una respuesta inmunitaria con el propósito de protegerle contra la infección.
Las vacunas vivas suelen ser más inmunógenas que las inactivadas y pueden
requerir menores dosis de refuerzo. Las vacunas vivas atenuadas contienen
bacterias o virus atenuados o avirulentos. Generalmente están contraindicadas
en personas inmunodeprimidas.
Prevención secundaria
Las actividades de prevención secundaria incluyen tradicionalmente
quimioprofilaxis e implican la identificación de la infección precoz o
asintomática con el tratamiento posterior de modo que se erradique la infección
y se prevengan las secuelas. Aunque la mayoría de los programas de
prevención conllevan una intervención a nivel individual a través del uso de
quimioprofilaxis, estos programas a menudo operan en el contexto de un
esfuerzo de detección con base poblacional o institucional. Los programas
habituales de detección de enfermedades de transmisión sexual como la
infección por Chlamydia son ejemplos de estrategias de prevención secundaria.
Prevención terciaria
Los esfuerzos de prevención terciaria son medidas utilizadas para eliminar el
deterioro y la discapacidad que pueden resultar de una enfermedad existente.
Dado que la mayor parte de las enfermedades infecciosas pueden ser tratadas,
las actividades de prevención terciaria son menos comunes que las que se
encuentran con enfermedades crónicas como la hipertensión, la diabetes y la
enfermedad coronaria. Sin embargo, este concepto todavía es aplicable al
control de las enfermedades infecciosas puesto que algunas infecciones virales
son crónicas y no pueden erradicarse. El tratamiento actual de la infección por
el VIH, que incluye profilaxis contra otros microorganismos oportunistas, es un
ejemplo de una actividad de prevención terciaria.
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3. ENFERMEDADES EPIDÉMICAS Y ENDEMICASUna epidemia es la aparición en una comunidad o región de un número de
casos de cierta enfermedad demasiado grande o inesperado para ese
momento y ese lugar (Bres, 1986). Cuando se describe una epidemia, han de
especificarse claramente el periodo temporal, la región geográfica y las
particularidades del grupo de la población en el que se producen los casos.
El número de casos que indica la existencia de epidemia varía según el agente,
el tamaño y el tipo de población expuesta, la experiencia previa o la falta de
exposición a esa enfermedad y el tiempo y lugar de ocurrencia. La
determinación de existencia de una epidemia depende también de la frecuencia
habitual de la enfermedad en la zona, en esa población específica y durante
esa estación del año. Por ejemplo, el primer informe sobre el síndrome que
acabó siendo conocido como SIDA sólo constaba de cuatro casos de neu-
monía por Pneumocystis carinii en varones homosexuales jóvenes (Gottlieb et.
Al. 1981). Previamente, esta enfermedad solo se había encontrado en
pacientes gravemente enfermos con depresión del sistema inmunitario. En
1982, fueron ya los 88 los casos detectados.
Las epidemias suelen ser de origen bien puntual, bien contagioso. En las de
origen puntual, los individuos susceptibles se ven expuestos, de forma más o
me nos simultánea, a un foco de infección. Ello se traduce en un aumento muy
rápido del número de casos, a menudo en un plazo de horas. La epidemia de
cólera es un ejemplo de una epidemia de origen puntual.
Por el contrario, en una epidemia por contagio, la enfermedad pasa de persona
a persona, por lo que el aumento inicial del número de casos es lento. Un
ejemplo es el brote de sarampión que ocurrió en los escolares de una pequeña
isla del sur del Mar de la China. Los niños no estaban protegidos ni por
vacunación ni por exposición previa al sarampión. El brote fue pequeño y no
complicado, por lo que pudo ser fácilmente controlado mediante la vacunación
de todos los niños. Incluso así, el impacto económico fue considerable.
Se denomina endemia, a la presencia continua de una enfermedad en una
zona geográfica determinada, expresada por su prevalencia usual. Las
endemias, puede constituir un factor determinante para el desarrollo de las
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condiciones de vida de una población. Además, muchas veces distraen los
escasos recursos de los servicios de salud. Impidiendo que se destinen a
programas que tengan mayor impacto en las condiciones de vida y salud.
Proceso epidémico
La expresión colectiva del proceso infeccioso da lugar a fenómenos conocidos
como epidemia, brote epidémico, endemia, hiperendemia, holoendemia. Estos
fenómenos son resultados del proceso de propagación de las enfermedades
Infecciosas y están asociados a la cadena de transmisión descrita.
Número de casos indicativo de epidemia variara de acuerdo al agente
infeccioso, tamaño y tipo de la población expuesta, época y lugar de
ocurrencia. Un solo caso de una enfermedad transmisible largamente ausente
de una población o el primer caso de una enfermedad no reconocida
previamente en el área requiere una inmediata notificación e investigación
epidemiológica; dos casos de tal enfermedad asociados en tiempo y lugar son
una evidencia suficiente de transmisión y puede ser considerado como una
epidemia.
El brote es definido como..."un episodio en el cual dos o más casos de la
misma enfermedad tienen alguna relación entre sí".
El concepto de hiperendemia expresa la persistencia de una intensa
transmisión.
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Un alto nivel de infección que se inicia en etapas muy tempranas de la vida y
afecta a la mayoría de la población, se conoce bajo el nombre de
holoendemia.
ESTUDIO DE ENDEMIAS Y EPIDEMIAS
Al estudiar una endemia, lo que se persigue es establecer un patrón de
comportamiento a fin de:
Prever períodos hiperendémicos.
Eliminar o erradicar la enfermedad del área.
La forma más simple y adecuada es la construcción de una curva endémica
Curva endémica
La curva endémica es un patrón de comportamiento que se construye a partir
de la incidencia mensual de la enfermedad correspondiente a varios años. Para
construir una curva endémica se requiere contar con las frecuencias mensuales
de la enfermedad correspondientes a una serie de 5 a más años. El número de
años de observación depende de la regularidad con que se presentan los
casos de un año a otro; si es irregular se debe tomar menos años; si es regular
se pueden tomar más años.
En la siguiente tabla se presentan los datos de una enfermedad con la cual se
construirá una curva endémica.
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N° de casos de Fiebre Tifoidea, lima, años 1980-1986
Mes 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986
Enero 50 25 36 40 26 56 48
Febrero 65 32 35 46 62 47 50
Marzo 48 58 41 49 58 49 41
Abril 40 66 43 58 47 57 65
Mayo 25 46 38 27 38 39 49
Junio 30 40 35 22 40 31 21
Julio 33 32 34 15 15 22 21
Agosto 35 31 32 21 14 13 19
Septiembre 34 32 34 23 19 18 26
Octubre 35 30 31 39 41 24 23
Noviembre 45 35 38 45 26 25 33
Diciembre 40 45 35 31 22 50 55
Total 480 472 432 416 408 431 451
Para construir la curva endémica existen diversas técnicas; una de las más
simples sigue los siguientes pasos:
1. Se ordenan, de mayor a menor, las frecuencias de cada mes con los
datos de todos los años que corresponden a la serie. Así, por ejemplo, si
se toma el mes de Enero el ordenamiento será: 56 - 50 - 48 - 40 - 36 -
25 - 20.
2. Se ubica la posición de la mediana de esa serie de valores. En el
ejemplo, la mediana corresponderá al 4ro valor: 40.
3. Se ubica la posición del primer cuartil (el punto medio de la mitad inferior
a la mediana) y del tercer cuartil (el punto medio de la mitad superior a la
mediana), los cuales son en el ejemplo, los valores: 25 y 50
respectivamente.
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4. Se repite el procedimiento con los otros meses, obteniéndose los
siguientes valores:
Los 3 valores de cada mes, la mediana (Q2), primer cuartil (Q1) y tercer cuartil
(Q3), se trasladan a un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa
el número de casos, y el eje horizontal los meses. En la dirección
correspondiente al mes se representan los tres valores con 3 puntos; luego se
unen los puntos de los doce meses, contornando de este modo tres líneas. La
línea superior corresponde a Q3; la Intermedia a Q2 y la Inferior a Q1.
De este modo el espacio gráfico queda dividido en zonas, como se muestra en
la figura: la zona de éxito, debajo de Q1; la zona de seguridad entre Q1 y Q2;
la zona de alarma, entre Q2 y Q3; la zona de epidemia por encima de 03.
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Casos
Curva endémica de Fiebre Tifoidea Lima 1986
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4. GRADO DE CONTAGIOSIDAD, PATOGENICIDAD Y VIRULENCIA DE LOS AGENTES INFECCIOSOS
En el cuadro se presenta los grados de contagiosidad, patogenicidad y
virulencia de algunos agentes infecciosos:
CARACTERISTICAS DEL AGENTE INFECCIOSO PATOGENO
GRADACION CONTAGIOSIDAD PATOGENICIDAD VIRULENCIA
RELATIVA Tasa de ataque secundario*
Elevada Viruela
Sarampión
Varicela
Poliomielitis
Viruela
Rabia
Sarampión
Resfriado Común
Rabia
Viruela
Tuberculosis
Lepra
Intermedia Rubéola
Parotiditis
Resfriado Común
Rubéola
Parotiditis
Poliomielitis
Baja Tuberculosis Poliomielitis
Tuberculosis
Sarampión
Muy baja Lepra Lepra Rubéola
Varicela
Resfriado Común
* Sólo se refiere a las enfermedades transmisibles por contacto directo.
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5. FASES DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
A. PERIODO DE INCUBACION
Es el tiempo comprendido entre la penetración del agente infeccioso en el
organismo y. la aparición de los primeros signos clínicos de la enfermedad.
Este período es característico de cada enfermedad, durante este período el
agente se multiplica y adquiere cualidades (producción de toxinas) que
producen los signos clínicos.
La duración del período de incubación depende de:
La cantidad del agente que ha ingresado.
La velocidad de reproducción del agente.
La distancia entre la puerta de entrada y el lugar de reproducción.
Así:
La difteria, la gonorrea o las enteritis estafilocócicas tienen un periodo de
incubación corto, mientras que la fiebre tifoidea o la hepatitis vírica presentan
una incubación larga.
La penetración del agente por una vía de entrada adecuada desencadena en el
hospedero susceptible una serie de acontecimientos como:
Intervención del agente:
Implantación, localización y adaptación del agente al hospedero, multiplicación
del agente y producción de toxinas.
Reacción del hospedero a la acción del agente:
Inflamación, fagocitosis, producción de anticuerpos y antitoxinas; alteración de
los líquidos y de los tejidos, respuestas autónomas inespecíficas como: fiebre,
perturbación de la circulación, etc.
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B. FASE PRODROMICA.
Es un período transitorio caracterizado por signos inespecíficos: fiebre,
malestar, fatiga, etc.
En ciertas enfermedades se corresponde con el periodo en el que después de
la multiplicación primaria del agente cerca del lugar de entrada (pared intestinal
en la tifoidea), el agente es transportado por linfática o sanguínea (viremia o
bacteriemia) hacia los órganos sensibles en los que se desarrollara los signos
característicos de la enfermedad.
C. FASE SINTOMATICA CLASICA O FASE CLINICA.
Es el período de las manifestaciones específicas de la enfermedad: exantemas,
parálisis, palidez, diarrea, convulsiones, hemorragias, supuraciones, etc.
Al principio de esta etapa es cuando se realiza el diagnóstico clínico de los
primeros casos ante una epidemia y, este diagnóstico debe ser confirmado
mediante el aislamiento del agente incluyendo su serotipificación.
D. FASE DE DEFERVESCENCIA.
Es aquella en que la intensidad de la enfermedad aumenta progresivamente y
aumentan los signos clínicos.
E. FASE DE CONVALECENCIA
Es el período de restauración gradual "ad integrum" de la función y la
morfología de los órganos y sistemas corporales, así como el restablecimiento
de la capacidad de reacción y adaptación del organismo a los factores del
medio.
F. ESTADO DE SALUD
Al que se alcanza nuevamente.
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6. FORMAS DE UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA
Enfermedad Inaparente o Subclínica.
No representa signos clínicos. Tiene gran importancia epidemiológica ya que el
agente puede ser trasmitido a otras personas susceptibles con la misma
intensidad que la enfermedad manifiesta.
En algunos casos como en la meningitis meningocócica y poliomielitis los
casos inaparentes son más numerosos que los manifiestos.
Los casos inaparentes disminuyen considerablemente el número de personas
susceptibles debido que desarrollan la inmunidad de forma imperceptible.
Enfermedad Manifiesta.
Es aquella que posee todas las características típicas de la enfermedad.
Enfermedad Latente.
Se presenta cuando hay equilibrio entre el agente y el hospedero.
No hay signos clínicos manifiestos y el enfermo no elimina agentes al medio.
Por ejemplo: algunas fases de la tuberculosis, sífilis, herpes simple, tifus
exantemático.
Estos procesos suelen estar localizados frecuentemente en un órgano o
sistema particular.
Enfermedad Abortiva.
Es aquella en la que no se han presentado todos los signos clínicos. Una
poliomielitis sin parálisis puede ser considerada como abortiva.
Enfermedad Fulminante (Septicemias).
Se caracteriza por un curso precipitado con signos de gravedad excepcionales
y elevada tasa de letalidad. Frecuentemente es producida por un contagio
masivo y una resistencia mínima del hospedero. En los estudios
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epidemiológicos se debe precisar si la manifestación será percibida mediante
observación clínica o también por el laboratorio.
7. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
La Organización Mundial de la Salud, ha establecido una clasificación de las
enfermedades con el objeto de, poner prioridades en los plazos de notificación
y así poder aplicar medidas de control y prevención dentro de un lapso
adecuado.
De acuerdo a esta clasificación vamos a tener cuatro grandes grupos:
CLASE I. ENFERMEDADES OBJETO DE REGLAMENTO SANITARIO
INTERNACIONAL:
Plazo de notificación: 24 Horas
Número de enfermedades: 3
1. Peste Silvestre
2. Fiebre amarilla
3. Cólera.
CLASE II. ENFERMEDADES OBJETO DE VIGILANCIA INTERNACIONAL:
Plazo de notificación: 7 días
Número de enfermedades: 4
1. Tifus Exantemático
2. Poliomielitis aguda
3. Malaria
4. Influencia (Gripe)
CLASE III. ENFERMEDADES DE ACCION SANITARIA:
Plazo de Notificación: 30 Días
Número de enfermedades: 14
1. Rabia Humana
2. Difteria
3. Tétanos
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4. Bartonelosis
5. Carbunco
6. Lepra
7. Linfogranuloma Venéreo
8. Sarampión
9. Sífilis
10. Sífilis precoz
11. Sífilis tardía
12. Blenorragia
13. Chancro blando
14. Tos ferina
CLASE IV: TODAS LAS DEMÁS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES:
Plazo de Notificación: 30 Días
Número de enfermedades: 36
1. Amebiasis
2. Angina estreptococia
3. Brucelosis
4. Anquilostomiasis
5. Otras Helmintiasis
6. Shiguelosis
7. Disentería otras
8. Encefalitis Vírica
9. Escabiosis
10. Frambesia (pian)
11. Fiebre Reumática
12. Hepatitis A
13. Hepatitis B.
14. Otras Hepatitis
15. Hidatidosis
16. Infecciones Meningocócicas
17. Intoxicaciones por alimentos
18. Intoxicaciones por pesticidas
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19. Leishmaniasis
20. Rubéola
21. Tifoidea
22. Paratifoidea
23. Otras infecciones por Salmonella
24. Tripanosomiasis
25. Tuberculosis pulmonar
26. TBC, otras.
27. Varicela
28. Toxoplasmosis
29. Enfermedad de Chagas
30. Gastroenteritis y otras enfermedades diarreicas.
31. Tracoma
32. Resfrío común
33. Otras infecciones respiratorias agudas.
34. Pinta
35. Parotiditis epidémica (Fiebre Urleana).
36. Meningitis tuberculosa
8. INVESTIGACIÓN Y CONTROL DE LAS EPIDEMIAS DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.
A. INVESTIGACIÓN
El propósito de la investigación de una epidemia es identificar su causa y los
mejores medios para controlarla, lo que requiere un trabajo epidemiológico
detallado y sistemático. El estudio implica fundamentalmente las siguientes
etapas: investigación preliminar, identificación de los casos, recogida y análisis
de los datos, puesta en práctica de las medidas de control, comunicación de los
hallazgos y seguimiento. A menudo la investigación cubre simultáneamente
varias de estas etapas.
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El estado inicial de la investigación debe ser la verificación de los diagnósticos
de los casos sospechosos y la confirmación de que existe la epidemia.
Además, la investigación preliminar permite la formulación de hipótesis sobre el
foco y la propagación de la enfermedad lo que, a su vez puede llevar
inmediatamente a las medidas de control, los primeros informes de una posible
epidemia pueden basarse en observaciones efectuadas por unos cuantos
profesionales sanitarios o pueden reflejar datos reunidos a través del sistema
formal de notificación de enfermedades transmisibles que existe en casi todos
los países. A veces es necesario disponer de informes de varios distritos
sanitarios, ya que el número de casos en una sola zona puede ser demasiado
pequeño para alertar sobre la posible epidemia.
La vigilancia epidemiológica es una parte esencial del control de las
enfermedades. La vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles
puede hacerse de varias formas. La más importante es un sistema habitual de
informes de los casos detectados en el sistema sanitario. Se requiere indagar
continuamente los distintos aspectos referentes a la aparición y propagación de
la enfermedad, generalmente mediante métodos que más que exactos, son
prácticos, estandarizados y rápidos.
B. CONTROL DE LA ENFERMEDAD
Consiste en una reducción de la prevalencia de una determinada enfermedad
hasta un nivel relativamente bajo; sin la propagación se mantiene y asegura la
existencia de la enfermedad en el medio.
La prevalencia puede estar limitada por el control de la incidencia o la duración
de la enfermedad, o de ambas.
Prevalencia = Incidencia x Duración media de la enfermedad.
C. LA ERRADICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Comprende el conjunto de medidas para la eliminación total de la enfermedad
en la comunidad.
Son los últimos esfuerzos para la destrucción del agente en todos los niveles.
La presencia de casos esporádicos es aceptable.
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La erradicación está definida como un proceso igual al control pero acabando
con la propagación en el medio.
La transmisión del agente debe estar reducida a tal nivel que la enfermedad
pierda su carácter endémico.
Seguidamente es necesario prevenir y neutralizar la reaparición de la enferme
dad en la comunidad a partir de los portadores, las recaídas y las nuevas
fuentes importadas de contagio.
D. FASES DE LA ERRADICACIÓN
1. FASE PREPARATORIA.
Determinación de la magnitud y extensión del problema.
Capacitación de personal.
Adquisición de Insumos, etc.
2. FASE DE ATAQUE.
Acciones masivas sobre el agente, reservorios y mecanismos de
transmisión.
3. FASE DE CONSOLIDACIÓN.
Medidas radicales de control de vehículos o vectores, etc.
4. FASE DE MANTENIMIENTO
Vigilancia epidemiológica de la enfermedad mientras exista en
otras partes del mundo.
Medidas sobre el reservorio para la destrucción del agente
etiológico.
El agente patógeno debe ser destruido mediante:
El tratamiento específico y eficaz de los casos y portadores.
La observación y control de los contactos antes de que puedan
convertirse en nuevos reservorios: cuarentena de los contactos por el
periodo más largo de incubación de la enfermedad.
Tratamiento y/o erradicación de los reservorios animales.
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Aislamiento selectivo de los enfermos por el periodo de
transmisibilidad.
Medidas respecto a las vías de salida y entrada del agente
infeccioso
Educación para la salud.
Cumplimiento de normas específicas.
Medidas para las vías o medios de transmisión del agente
Desinfección de los objetos del enfermo portador.
Potabilización del agua, pasteurización de la leche, ebullición,
destrucción de insectos vectores.
Eliminación de roedores vectores o reservorios de infecciones.
Desinfección de establecimientos públicos.
Eliminación sanitaria de basuras y de excretas.
Limitación temporal de reuniones sociales, políticas, culturales, etc.
Destrucción o eliminación del biotipo que favorece la supervivencia
del agente
Desecación de pantanos.
Medidas respecto a las personas susceptibles (que pueden ser
hospederos de la infección)
Las principales son:
Mantenimiento de un estado sanitario adecuado.
Propagación intencionada de un agente, como la propagación del
virus atenuado de la poliomielitis procedente de personas vacunadas,
sustituyendo a los virus "salvajes* en la comunidad.
Inmunización pasiva (seroprofilaxis) e inmunización activa (vacunas).
Cambios de costumbres o tradiciones que favorecen la transmisión
de la enfermedad, a través de educación para la salud
Mejorar el nivel general de educación.
Búsqueda activa de nuevos casos
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Búsqueda de personas en riesgo como contactos reales y
potenciales no inmunizados
Información de la población
Protección sanitaria del territorio, movimiento regional e internacional
de enfermos y sospechosos de la enfermedad, intercambio de
información, etc.
Redacción de un informe sobre la epidemia: "Cada epidemia es una
experiencia muy importante que debe compartirse con los demás".
Medidas administrativas y legales
Ley 2348: Notificación de enfermedades
D.L 17505: Código Sanitario
Reglamento Sanitario Internacional
Vigilancia Epidemiológica de la Enfermedad
E. CUARENTENA
La cuarentena comprende el conjunto de las medidas obligatorias sobre las
personas, animales, mercancías y los medios de transporte frente a fenómenos
epidemiológicos (pandémicos) y endémicos.
Según el Reglamento Sanitario Internacional de la OMS, la vigilancia y
cuarentena es para las personas sospechosas de tener infección, procedentes
de regiones epidémicas o endémicas de:
Cólera
Peste
Fiebre amarilla
Fiebre recurrente.
La cuarentena de estas enfermedades es:
- 5 días para el cólera
- 6 días para la peste y la fiebre amarilla
- 9 días para la fiebre recurrente
Notificación de una enfermedad.
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Es una comunicación oficial, a la autoridad correspondiente, de la existencia de
una enfermedad, transmisible o de otra naturaleza, en el hombre o en los
animales.
Las enfermedades del hombre se notificaran a la autoridad local de salud y si
se trata de enfermedades de los animales, al servicio veterinario, agrícola o de
sanidad agropecuaria.
En el caso de algunas enfermedades que también son transmisibles al hombre,
se notifican a ambas autoridades.
Cada jurisdicción establece una lista de enfermedades cuya notificación
satisface sus requisitos particulares.
II. TEORÍA DEL FOCO NATURAL DE LAS ENFERMEDADES
Una de las teorías explicativas del proceso endémico es la teoría del Foco
Natural de las Enfermedades Infecciosas.
Foco Natural:
Pavlosky, luego de observar diversas enfermedades endémicas, señaló que
tienen ciertas características comunes como perfil geográfico definido (Ejemplo:
región semidesierta, etc.), brotes estacionales y la intervención de la fauna
local como fuente de infección.
Los miembros de dicha fauna constituyen los componentes de un foco natural,
que clásicamente son:
1. Agentes causales de enfermedad
2. Animales que alberguen a dichos agentes (reservorios)
3. Vectores en especial artrópodos
4. Animales enfermos
5. Animales susceptibles
6. Y en ciertas condiciones el hombre, que puede ser tanto reservorio
como huésped susceptible.
Otros tipos de foco natural según sus componentes
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Junto a los tipos clásicos de foco natural, en el que están presentes todos los
componentes (agente patógeno-portador-animal enfermo-vector y animal
susceptible), se han encontrado nuevos tipos de foco natural, como:
a. Foco natural en el que no hay vector y que incluye tres tipos de
enfermedades:
1. Enfermedades de transmisibilidad obligada y cuya cadena está
conformada por agente-vector-animal donador. Razón por la cual en
este tipo de foco sin vector, la enfermedad está en estado latente.
2. Enfermedad de transmisibilidad facultativa conformada por el agente
y un animal donador, siendo factible que el vector no esté presente.
3. Enfermedades no transmisibles, pero que requieren de un animal
donador y un agente de enfermedad.
b. Foco natural en que habiendo vector y posible animal receptor,
temporalmente no hay agente o animal donador enfermo. En este tipo
de foco el vector específico se halla en condición “oculta”; y el agente
patógeno es traído de fuera por animales infectados (hombre o animal
doméstico) o por vectores (garrapatas, insectos, etc.)
Variedad y especificidad de los focos naturales
Hay enfermedades que están marcadamente ligadas a perfiles geográficos
definidos. En cambio hay enfermedades que pueden tener focos naturales en
diferentes perfiles geográficos.
Por ejemplo, en las montañas los focos naturales de enfermedades están
asociados con cantidades, rocas, grietas, espacio debajo de las rocas, etc.; en
cambio, en las planicies están asociados con arroyos, inundaciones de ríos y
lagos, etc.
De otro lado un mismo perfil geográfico puede albergar focos naturales de dos
o tres enfermedades, ya sea porque da alojamiento a diversos agentes
causales, a diversos vectores o a diversos huéspedes (polihostal). A esto se
denomina Foco Natural Conjugado.
Condiciones para la conservación de un foco natural
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La persistencia de un foco natural depende básicamente de:
1. La circulación espiral del agente causal: La existencia de una
enfermedad transmisible depende de tránsito sucesivo del agente causal
del cuerpo de un animal dador (animal enfermo, portador sano o
huésped) al cuerpo del vector y de éste al animal receptor. Dicho tránsito
(que incluye el tiempo requerido por el vector para transformarse en
infectante), no ocurre en forma de un ciclo completo sino que es una
transmisión consecutiva en forma de espiral, desde que el agente
patógeno es transmitido por un vector, no al animal del cual vino
originalmente, sino a otro animal de la misma población de otra.
2. Las condiciones del medio ambiente geográfico: los focos naturales
se relacionan a un determinado perfil geográfico (Ejemplo. Bosque,
desierto, andes, etc.) donde hay un clima específico, vegetación y
microclima favorables para los vectores, donadores y receptores de
infección que buscan refugio. Es indispensable que existan las
condiciones ambientales que favorezcan o no interrumpan la circulación
espiral descrita.
Tipos de foco natural según su origen
De acuerdo al origen del foco natural, Patovlosky reconoce dos tipos:
1. Focos autóctonos: Originados en el proceso de la formación evolutiva
de la biocenosis, sin siquiera la participación tendencial del hombre.
2. Focos antropomórficos o recurrentes: Originados en la naturaleza
como resultado de alguna actividad humana.
Importancia práctica de la teoría del foco natural
La teoría del foco natural adquiere interés práctico siempre que la infección
pase del foco al hombre o animales domésticos. Para cada enfermedad hay
diferentes canales, pero en general las condiciones del trabajo humano, de la
práctica productiva diaria, en especial de la agricultura, los que permiten estas
circunstancias. El hombre es víctima de una enfermedad animal con foco
natural, solamente cuando permanece en el territorio de este foco natural en
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una determinada época del año y es atacado por vectores hambrientos
infectados. Esto condiciona la ocurrencia estacional de las enfermedades.
De otra parte en el proceso de “aclimatación”, el hombre introduce nuevas
especies de animales dentro de la fauna local, vrg, la peste, se convierten en
animales donadores, completando de este modo la cadena de transmisión.
III. ESTUDIO DE BROTE:
INVESTIGACIÓN DE BROTE
Se define brote como un episodio en el cual dos o más casos de la misma
enfermedad tienen alguna relación entre sí, el brote puede corresponder o no a
una epidemia.
Con frecuencia los brotes se manifiestan con una alarmante cantidad de casos,
que a juicio del personal de salud es mayor al número usual. Si bien esta
percepción no es una garantía, es un indicio que no debe menospreciarse. En
el caso de instituciones cerradas, colegios, cárceles, etc., el primer aviso lo dan
las personas encargadas de estos establecimientos, al percibir cambios en su
población, ausencias, bajo rendimiento, etc. También ocurre que la misma
comunidad da la voz de alerta.
En algunos casos, la alarma no está relacionada a la enfermedad; sino a otros
hechos que aparentemente guardan poca relación con la enfermedad; sino a
otros hechos que aparentemente guardan poca relación con la enfermedad,
pero que sin embargo pueden tener importancia epidemiológica. Por ejemplo,
los episodios de epizootias en el caso de zoonosis, son indicativos de que
ciertas enfermedades de los animales lleguen a extenderse al hombre. Este es
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el caso de la Peste, la Fiebre Amarilla Selvática y la Rabia que tienen como
reservorios a animales, como la rata, los monos, el perro o el murciélago.
DEFINICIÓN DEL CASO
Frente al aviso de un brote, en primer lugar, se debe tratar de establecer una
definición de caso. La definición de caso es una definición operacional que
permite discriminar los casos correspondientes al brote de aquellos que no lo
son. Tiene tres componentes:
- Clínico: síntomas y signos más frecuentes de una enfermedad; la duración
de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan.
- Laboratorio: Se refiere a la evidencia de la enfermedad o de la infección, e
incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas serológicas,
inmunológicas y químicas.
- Epidemiológicos: Se refieren, entre otros, al inicio de la enfermedad en un
determinado periodo de tiempo (ejemplo: primera semana de enero); en un
determinado lugar (fiesta, escuela, etc.); y la exposición del caso a una
determinada fuente de infección sospechosa (comida, agua, etc.)
En general la definición de caso inicial trata de ser sensible; aunque no
específica. Su objeto es hacer una rápida caracterización del brote en cuanto a
magnitud e intensidad. Por ejemplo, tratándose de un brote de intoxicación en
un hospital, caracterizado por dolor abdominal y diarrea, iniciando dos horas
después de haberse servido el almuerzo, se definirá como caso a todo paciente
con dolor abdominal y diarrea, que haya sido hospitalizado después del
mediodía (hora en que habitualmente se sirve el almuerzo).
DELIMITAR LA POBLACIÓN EXPUESTA
Un segundo paso es delimitar la población expuesta a riesgo. Esta tarea no
siempre es fácil. En el caso instituciones cerradas puede resultar sencillo; pero
en el caso de poblaciones abiertas la tarea se torna sumamente complicada,
pues un caso puede pertenecer a distintos grupos de exposición.
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Un procedimiento sencillo es hacer una primera delimitación en base a las
características de los casos que conforman la tasa de ataque, hacer un
exhaustivo estudio de cada caso, a fin de definir el lugar probable donde se
originó el brote. Es muy importante saber dónde se originó el brote, que o
siempre coincide con el lugar donde se manifiestan los casos. Por ejemplo, en
un barrio de Lima ocurre un brote de Fiebre Tifoidea que afecta a todas las
edades. Los niños que en su mayoría asisten a la escuela del barrio,
comienzan a presentar manifestaciones en el colegio. Para las autoridades del
colegio se ha presentado un brote de Fiebre Tifoidea en el colegio, pero
tomando en cuenta lo que ocurre en el barrio, se tendría que hacer una nueva
delimitación de la población, y hablar de un brote epidémico en el barrio.
CONFIRMAR LA EXISTENCIA DEL BROTE E INFERIR ASOCIACIONES
Una vez adoptada una definición de caso y delimitada la población, se procede
a contabilizar los casos, distribuyéndolos en el tiempo (curva epidémica) y
según ciertas características generales o específicas. Las características
genéricas son edad y sexo; las características específicas son limitadas y
dependen del tipo de población en la cual se presenta el brote, por ejemplo;
ocupación, hábito de fumar; tipo de vivienda, crianza de animales, etc.
La finalidad de esta primera descripción es:
- Confirmar la existencia del brote, para lo cual se compara la incidencia actual
con la incidencia en periodos anteriores en esta misma población.
- Caracterizar el brote de acuerdo a su distribución en el tiempo, a fin de inferir
el mecanismo de propagación. Desde este punto de vista hay dos tipos
principales de brote: los brotes de fuente común y de fuente continua o
propagada.
- Inferir asociaciones, analizando la magnitud e intensidad según ciertas
características. En esta etapa se formulan hipótesis asociativas.
BÚSQUEDA DE DATOS ADICIONALES
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En base a hipótesis asociativas se procede a la búsqueda de datos adicionales
por ejemplo: encuestas puntuales en algunos grupos sobre historia de
exposición a determinados factores, información de casos, recolección de
muestras, etc.
CARACTERIZACIÓN DEL BROTE Y PLAN DE ACCIÓN
Finalmente, son los datos recogidos se procede:
1. Describir la epidemia.
2. Identificar el medio de propagación y si es posible el origen.
3. Establecer medidas de control.
4. Establecer el sistema de vigilancia.
5. Diseñar estudios puntuales (si fuera necesario).
Ejemplo: A fines de Noviembre de 1965, las autoridades sanitarias del poblado
Chumpu, recibieron los informes de 70 casos de Giardiasis, confirmados por
laboratorio. En los meses subsecuentes (Diciembre y Enero), el número de
casos fue en total de 697.
Inmediatamente después de la primera notificación de casos, las autoridades
sanitarias de la región, enviaron un equipo para que efectuase la investigación
del brote epidémico.
Para iniciar la investigación, se definió como caso a toda aquella persona
residente de Chumpu, con diarrea y examen de heces positivo a Giardia desde
el 1° de Noviembre de 1985.
Luego se estableció la curva epidémica en base a los registros de la consulta y
el laboratorio. La distribución de los casos se muestra en la siguiente tabla:
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La gráfica respectiva muestra que la curva epidémica tiene un pico pronunciado
lo que indica que el brote probablemente tenga origen en una fuente común.
A través de la encuesta se logró determinar la ubicación geográfica que dentro
de la ciudad tenían los afectados por el brote epidémico, lo cual proporcionó
indicios sobre la probable asociación con el abastecimiento de agua.
Siguiendo este razonamiento, fue necesario conocer como estaba estructurada
la distribución de agua potable en el poblado, constatándose que existían tres
pozos que abastecían de agua a la ciudad; en base a planos existentes se
determinó que áreas de la ciudad eran suministradas por cada pozo. Por otra
parte, se determinó mediante los datos del censo del último año, cuál era la
población y la distribución de la misma y por último se estimó el número de
poblaciones que recibía agua de cada uno de los pozos y la distribución e ésta
en toda la ciudad.
Con estos datos y la distribución de los casos, se estableció las tasas de
incidencia (ataque) para cada una de las probables fuentes de infección.
Los resultados de estos cálculos fueron:
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Según los datos anteriores, puede indicarse que el pozo C, puede estar
actuando como fuente de infección del brote que se está investigando. El
equipo de investigadores, para asegurar su conjetura, calculó las tasas de
ataque dividiendo a la población y a los casos en dos grupos: un grupo de
casos y de la población que recibía agua del pozo C (ya sea sólo o mixto) y un
grupo de población que no recibía agua del pozo C; con ésta nueva división
obtuvo que la tasa de ataque para los primeros era de 15,4 por mil y para el
segundo grupo la tasa de ataque fue de 8,6 por mil.
Para confirmar la sospecha, se procedió a investigar si las aguas de los pozos
contenían quistes de Giardia lamblia, obteniéndose muestras de los tres pozos,
los resultados fueron: el pozo C contenía 80 quistes por cada 100 galones y los
pozos A y B contenían entre 7 y 9 quistes por cada 100 galones.
El equipo de investigación, continuo la investigación con el fin de determinar
cómo se había producido la contaminación de los pozos; con lo cual se
encontró que cerca de los pozos, y el mayor proporción cerca al pozo C, había
vestigios de actividad humana, además fueron capturados especímenes de
ratas y de castores; los cuales fueron sometidos exámenes parasitológicos. El
resultado fue el hallazgo de ratas y castores infectados con Giardia lamblia.
El estudio permitió llegar a las siguientes conclusiones:
- Primero se determinó que la principal fuente de infección fue la contaminación
del pozo C.
- Se detectó fallas en el sistema de filtración y cloración del agua.
- Se encontró que los pozos eran invadidos por personas y animales que
producían la contaminación de los pozos.
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BIBLIOGRAFÍA
Mandell Douglas. Enfermedades Infecciosas. Edit. Panamericana,
2010.
Piédrola Gil G. Medicina Preventiva y Salud Pública. Editorial Salvat.
1.996.
http://publications.paho.org/spanish/PC_551_chapter_7.pdf
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