UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ENDOCRINOLOGIA

TEMA: PUBERTAD PRECOZ

DOCENTE: DR. JUAN VEGA GRADOS

ALUMNOS: MAQUERA PISCOYA LUIS JAVIER MENDEZ FLORIAN KATHERINE MIJAHUANCA CAJUSOL EDITH NOEMI MONDRAGON CHAVEZ TEDDY ROY MONDRAGON GUERRERO WILSON

Chiclayo, Setiembre del 2009

PUBERTAD PRECOZPUBERTAD PRECOZ

DEFINICIONDEFINICION

Completa o verdadera cuando su origen está mediado (GnRH).

Reactivación

Se define como el desarrollo de caracteres Se define como el desarrollo de caracteres sexuales secundarios en las niñas antes de los sexuales secundarios en las niñas antes de los 8 años y en los niños antes de los 9 años8 años y en los niños antes de los 9 años..

Maduración de las células de Sértoli. Maduración de las células de Sértoli. Aumento de proteínas fijadoras de andrógenos.Aumento de proteínas fijadoras de andrógenos.Cualificación de la espermatogénesis. Cualificación de la espermatogénesis. Incremento del tamaño del escroto.Incremento del tamaño del escroto.Aparición de la libido.Aparición de la libido.

Crecimiento folicular.Crecimiento folicular.Aromatización de andrógenos tecales (estirón – apocrino).Aromatización de andrógenos tecales (estirón – apocrino).Esteroidogénesis ovárica (testosterona y androstenediona).Esteroidogénesis ovárica (testosterona y androstenediona).Aromatización ovárica hacia estradiol.Aromatización ovárica hacia estradiol.Crecimiento de vagina, útero, oviducto.Crecimiento de vagina, útero, oviducto.Distribución grasa y telarquia (Tanner mamario).Distribución grasa y telarquia (Tanner mamario).

EJEMPLOSEJEMPLOS

En el caso de una niña preescolar que En el caso de una niña preescolar que presenta de forma súbita sangrados presenta de forma súbita sangrados menstruales irregulares durante los menstruales irregulares durante los últimos tres meses, sin otras últimos tres meses, sin otras características sexuales.características sexuales.

Rosenfield RL. Puberty in the female and its disorders.In: Rosenfield RL. Pediatric endocrinology. Pittsburg,Pennsylvania: Saunders; 2002. p. 455-518

EJEMPLOSEJEMPLOS

Consulta un paciente varón de cinco años, Consulta un paciente varón de cinco años, que, según los padres, presenta vello que, según los padres, presenta vello púbico y aumento de tamaño del pene púbico y aumento de tamaño del pene desde hace tres meses.desde hace tres meses.

Rosenfield RL. Puberty in the female and its disorders.In: Rosenfield RL. Pediatric endocrinology. Pittsburg,Pennsylvania: Saunders; 2002. p. 455-518

Lina Medina (Región Huancavelica, Perú, 27 de septiembre de 1933) es la madre más joven confirmada en la historia de la medicina pues con 5 años 7 meses y 21 días de edad se convirtió en madre.

INICIO DE LA PUBERTADESTIRÓN PUBERAL

CAMBIOS HORMONALES

p .precozSeudopubertad precoz

Precocidad isosexual incompleta

Precocidad heterosexual

Pubertad precoz dependiente de las gonadotropinas

Pubertad precoz independiente de las gonadotropinas

Pubertad precoz familiar limitada al varón

Hiperplasia suprarrenal congénita

p .precoz o precocidad isosexual

Pubertad tardía

niñosniñas

INICIO DE LA PUBERTAD.

• Niñas (8-13): aumento de velocidad de crecimiento. En la práctica clínica es la telarquia.

• Niños (9-14): aumento del tamaño testicular (4mL ).

(*) En la raza negra, el sexo femenino ligeramente más adelantado que la raza blanca; además existe un “adelanto secular” en el inicio puberal que se cree está en relación con la mejor alimentación.

ESTIRÓN PUBERAL.

• P1 sin vello; • P2 poco vello ralo en labios mayores o base de pene; • P3 vello oscuro rizado hacia pubis y cara interior de muslos;• P4 vello adulto no en ingles; • P5 vello adulto y en ingles.• En mujeres: inicio al comienzo de la pubertad y casi finaliza con la menarquia. Crecen unos 25cms. • En varones: al final de la pubertad, unos 2 años después que las niñas, crecen unos 28 cms. • Las hormonas sexuales aumentan la amplitud de la secreción de GH. Estrógenos fundamentales en el cierre epifisario (también en varones). • El hipotiroidismo, la HSC y el Cushing eliminan o disminuyen el estirón puberal.• La pubertad precoz puede aumentar la velocidad de crecimiento y enmascarar un déficit de GH.

CAMBIOS HORMONALES.• Inicio puberal: aumento de la frecuencia y la amplitud de pulsos de GnRH en el sueño. • Valores de IGF-1 normales (aproximados) según estadios de Tanner: I>100, II>200, III>300, IV>400, V>300.

• Las determinaciones basales de hormonas sexuales muy variables en el inicio puberal y las técnicas que determinan estradiol sérico son poco sensibles (salvo ultrasensitiva recombinante). Estradiol y testosterona son más útiles para evaluar el grado de progresión puberal. A primera hora de la mañana, en las mujeres en estadio II hay > 25 pg/mL estradiol; en los varones en estadio II hay > 65 ng/dL de testosterona.

• Las determinaciones diurnas de LH y FSH basales tienen poca utilidad en el inicio de la pubertad. LH basal 0.1- 0’3 UI/L indica inicio puberal y >0.3 UI/L pubertad establecida. Los valores de FSH son poco discriminatorios.

Pubertad precoz centralPubertad precoz central

En la niña botón mamario o telarquia manifiesta seguido de la presencia de vello púbico, que pueden finalizar con sangrado vaginal,

En la niña botón mamario o telarquia manifiesta seguido de la presencia de vello púbico, que pueden finalizar con sangrado vaginal,

telarquia aislada, secundaria a pequeños folículos ováricos funcionantes o mayor sensibilidad de los receptores estrogénicos del tejido mamario a niveles normales de estrógenos en sangre.

telarquia aislada, secundaria a pequeños folículos ováricos funcionantes o mayor sensibilidad de los receptores estrogénicos del tejido mamario a niveles normales de estrógenos en sangre.

En ambos géneros, aumento de la talla. peso.velocidad de crecimiento .aumento de la maduración ósea . El aumento de la edad ósea determina un cierre precoz de las epífisis con afectación importante de la talla adulta,

En ambos géneros, aumento de la talla. peso.velocidad de crecimiento .aumento de la maduración ósea . El aumento de la edad ósea determina un cierre precoz de las epífisis con afectación importante de la talla adulta,

descartar testotoxicosis y tumores testiculares productores de hCG.

descartar testotoxicosis y tumores testiculares productores de hCG.

En el niñoaumento del volumen testicular de 4 mL, de forma bilateral

En el niñoaumento del volumen testicular de 4 mL, de forma bilateral

estirón puberal, estirón puberal,

desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

Exámenes complementarios de la PPC

Radiografía de mano y muñeca izquierda Para valoración de la maduración ósea que suele estar adelantada respecto de la edad cronológica.Esta técnica se debe repetir cada 6-12 meses según la evolución clínica y como control del tratamiento.

Ecografía pélvica en las niñas Informa del tamaño uterino, relación cuello/cuerpo, engrosamiento de endometrio, forma y tamaño de los ovarios, presencia de quistes foliculares o de masas tumorales. Es muy válida, también, para el control del tratamiento.

Radiografía lateral del cráneo Puede poner de manifiesto malformaciones del sistema nervioso central, calcificaciones, morfología de la silla turca o signos de hipertensión intracraneal.

Tomografía computarizada o resonancia magnética Tienen indicación siempre en la PPC del varón y deben ser tambiénde elección en la niña. Permiten conocer algunas patologías silentes durante años como el hamartoma hipotalámico, forma y tamaño de la hipófisis, malformaciones del SNC y otras patologías.

Respuesta en rango puberal al test de GnRH (Luforán ) 100µg iv en tiempos 0,15,30,60min: LH>5 UI/L sugiere PPC. Test rápido de GnRH 100µg sc y LH a los 40min. En casos poco claros respuesta de LH y esteroides gonadales en tiempos 0h, 3h y 24h a 500µg sc de Acetato de Leuprolide.•RMN cerebral (tumores, malformaciones...)®

Los niveles séricos de testosterona resultan útiles para valorar el grado de progresión de la pubertad.

En las niñas se deben valorar los signos de impregnación estrógena mediante frotis vaginal (predominio de células intermedias y/o aparición de células superficiales).

Pubertad precoz periférica

vello púbico en edades precoces tanto en niños como en niñas.elongación del pene o hipertrofia del clítoris. testes pequeños menores de 4 mL.edad ósea avanzada respecto de la edad cronológica.aumento de la velocidad de crecimiento con talla alta .

17-OHP basal y tras estímulo con ACTH

El síndrome de McCune-Albright :asociación de pigmentaciones cutáneas. pubertad precoz . displasia fibrosa del esqueleto.

El aumento de las mamas es el primer signo. hemorragias cíclicas vaginales periódicas.fertilidad con elevaciones cíclicas .estrógenos que alcanzan en ocasiones hasta 1.200 pg/mL,

Adrenarquia o pubarquia prematura Se conoce así a la presencia de vello púbico antes de los 8 años en las niñas y antes de los 9 en niños

Las niñas :riesgo de padecer un síndrome de ovario poliquístico .síndrome de hiperandrogenismo en la edad adulta.

PUBERTAD PRECOZ

P. P. ISOSEXUAL P. P.HETEROSEXUAL

caracteres sexuales adecuados al sexo genético y gonadal

feminización en la niña

virilización en el niño

caracteres sexuales no guardan correspondencia con el sexo genético

virilización en la niña

feminización en el niño

Completa incompleta

P. P. ISOSEXUAL

P. P. CENTRAL P. P. COMBINADAP. P. PERIFERICA

consecuencia de una activación precoz

del eje HHG

ciclos menstruales

consecuencia dela administración exógena o de la producciónendógena (no estimulada porgonadotropinas) de ES

No ciclos menstruales

la exposición prolongadaa ES (PP periférica) puede, por impregnacióndel hipotálamo, causar la maduracióndel eje HHG y el desarrollo secundariode una PP central

ES: esteroides sexuales

dependiente de gonadotropinas

independiente de gonadotropinas

mixta

P. P. ISOSEXUAL INCOMPLETAdesarrollo prematuro de una

característica puberal aislada

telarquia prematura adrenarquia y pubarquia prematuras

aparición del botón mamario antes de 7 años vello axilar, púbico, o

ambos

se asocia a secreción suprarrenal de andrógenos y

se diferencia de los síndromes de virilización por la ausencia de clitoromegalia

por una elevación transitoria de la secreción

de estrógenos o un aumento temporal de la

sensibilidad a la pequeña cantidad de estrógenos circulantes producida antes de la pubertad

P. P.HETEROSEXUAL

virilización de las niñas antes de la pubertad

hiperplasia suprarrenal congénita

secreción androgénica por tumores ováricos o

suprarrenales

EDAD INICIO PUBERTADEDAD INICIO PUBERTAD

NORMAL

PRECOZ

ADELANTADA

RETARDADA

Mujer: 9-13 a

Hombre:10-14 a

Mujer:8-9 a

Hombre:9-10 a

Mujer: < 8 aHombre: < 9 a

Mujer: >13 a

Hombre: >14 a

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1. Detener el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios

2. Frenar la maduración ósea acelerada

OBJETIVOS

4. Suprimir la función gonadal

3. Alcanzar una talla final normal

5. Facilitar al paciente y a su familia ayuda psicológica

CRITERIOS PARA INICIO DE CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

Aparición de signos puberales antes de los 9 años de edad.

Edad ósea superior a la edad cronológica.

Respuesta pulsátil de la LH al test de GnRH (predominio de respuesta de LH respecto a FSH).

Aparición de signos puberales antes de los 8 años de edad.

Edad ósea superior a la edad cronológica.

Tamaño uterino superior a 35 mm.

Respuesta pulsátil de la LH al test de GnRH (predominio de respuesta de LH respecto a FSH).

NIÑOS NIÑAS

PUBERTAD PRECOZ CENTRALPUBERTAD PRECOZ CENTRAL

Los fármacos inicialmente utilizados en el tratamiento de la PPC fueron el acetato de medroxiprogesterona y el acetato de ciproterona. Ambos resultaron favorables en cuanto al control de los caracteres sexuales secundarios, pero fueron poco eficaces respecto al incremento de la talla. Debido a ello fueron sustituidos por los análogos de GnRH

Los efectos secundarios de los análogos de GnRH son escasos; se han descrito ocasionalmente reacciones cutáneas y raramente casos de reacción anafiláctica. El empleo prolongado de estos análogos en ha producido disminución de la masa ósea cuya intensidad depende de la duración del tratamiento.

ADMINISTRACION DE GnRH

DISCONTINUA CONTINUA

Liberación de gonadotropinas Desensibilización de Receptores de GnRH

Aumento de gonadotropinas

Inhibición de secreción de gonadotropinas

CRITERIOS PARA SUSPENSION DE CRITERIOS PARA SUSPENSION DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO Si la talla real alcanzada es adecuada a su talla genética. Cuando la edad ósea sea de 12 años en la niña y 14 años

en el niño. Si la velocidad de crecimiento disminuye. Por la voluntad del paciente.

Tras la suspensión del tratamiento, los niveles de gonadotropinas y de esteroides sexuales durante los tres meses siguientes

a la suspensión de los análogos vuelven a niveles iniciales al tratamiento, aunque pueden tardar un año en normalizarse.

PUBERTAD PRECOZ PERIFERICAPUBERTAD PRECOZ PERIFERICA

Los análogos de GnRH son ineficaces en el tratamiento de la pubertad

precoz periférica, por lo que se utilizan otros fármacos:

1. Bloqueadores del receptor de los andrógenos: - Acetato de ciproterona. - Flutamida. - Tamoxifeno.2. Inhibidores de la aromatasa: - Testolactona. - Anastrozol.3. Ketoconazol4. Acetato de medroxiprogesterona