ECG: ALTERACIONES AURICULARES Y VENTRICULARES

DR. HIROSHI YOSHIOKACARDIÓLOGO CLÍNICO E IMÁGENES CARDIACAS

HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN

SEMINARIO TALLER

CONTENIDO

1. Crecimientos de cavidades.– CAD, CAI, HVD, HVI.

2. Bloqueos Aurículo-Ventriculares.– I, II y III grado.

3. Trastornos de la conducción Intraventricular.– Bloqueos de rama.– Hemibloqueos.

“ De arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y atrás hacia adelante”

ANATOMÍAPLANO HORIZONTALPLANO VERTICAL

D DI I

ANATOMÍA: SISTEMA DE CONDUCCIÓN

DII

CRECIMIENTOS O SOBRECARGAS AURICULARES

1

2

CRECIMIENTO AURICULAR: Ver onda P en DII y V1

CAI•Onda P bimodal (P mitral) >0.10-0.12s (>3mm) en II.•Onda P bifásica, ≥ 0.04s (>1mm) en V1 .

CAD•Onda P picuda, >2.5mm altura II (III, AVF)•Onda P bifásica, >1.5mm altura en V1•P congenitale: DI > DIII•P pulmonale: DIII> DI

3mm

2mm

`1mm

1mm

1mm

CRECIMIENTO O SOBRECARGAS VENTRICULARES

•V1 •V2•V3

•V4

•V5

•V6

V1 V2 V3 V4 V5 V6

PROGRESION DE LAS ONDAS R

HVI

HDV

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

DERIVACIONES PRECORDIALES1. Sokolow-Lyon: S V1 +R V5-V6 >35mm (mayores 30 años)2. R V5-V6 >26mm3. QRS>0.11s + tiempo de activación ventricular >0.05 + depresión ST e inversión

T V5-V64. Onda S >25mm en V1-V25. Voltaje V6 > V5

DERIVACIONES FRONTALES1. R AVL >11mm (depresión ST+ inversión T en I, AVL)2. R DI + S DIII >26mm3. Onda R AVF >20mm4. Desviación del eje QRS entre 0 y -30°5. Cornell: R AVL + S V3 = H> 28mm, M> 20mm

Score Romhilt-Estes.

HVI si ≥5, probable ≥4Hurst's The Heart, 12th Edition

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS CRITERIOS DE HIPETROFIA VI

Hurst's The Heart, 12th Edition

HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

DERIVACIONES PRECORDIALES1. R/S ≥1 o qR en V1-V2, V3R y AVR.2. QRS <0.12 + tiempo de activación ventricular >0.03s en V1-V2 ó V3R3. Depresión ST y onda T invertida en V1-V3 = sobrecarga presión 4. Onda S profundas en V5-V6 (R/S ≤1)

DERIVACIONES FRONTALES1. Desviación del eje a la derecha ≥110°2. Ondas qR altas, con depresión ST y onda T Invertida II, III, AVF3. Onda R alta en AVR

5

CASO N°1• Paciente Mujer 76 años.• Factores Riesgo CV: HTA.• Antecedentes Patológicos: Hipotiroidismo.• Relato: TE=6meses– Síncope 3 oportunidades.– Disnea de esfuerzo (NYHA III).

• Ex Físico: PA=90/60mmHg FC=82lpm– Pulso tardus et parvus.– Soplo mesosistólico 3/6 foco aórtico que se irradia al

cuello. – 2R disminuído y desdoblado.

PREGUNTA 1: Cuál es el DX clínico?

A. Estenosis Aortica leve.B. Estenosis Aórtica moderada.C. Estenosis Aórtica severa.D. Insuficiencia Aórtica severa.E. Persistencia del Conducto Arterioso.

CASO N°1• Paciente Mujer 76 años.• Factores Riesgo CV: HTA.• Antecedentes Patológicos: Hipotiroidismo.• Relato: TE=6meses– Síncope 3 oportunidades.– Disnea de esfuerzo (NYHA III).

• Ex Físico: PA=90/60mmHg– Pulso tardus et parvus.– Soplo mesosistólico 3/6 foco aórtico que se irradia al

cuello. – 2R disminuído y desdoblado.

RPTA 1: ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA

• D isnea: DPN/ortopnea (tardíamente, el peor prx).

• A ngina: 2/3 casos, hasta 50% EA severas CAD

• S íncope: hipoperfusión cerebral al ejercicio.

PREGUNTA 2: Cuál es el DX electrocardiográfico?

CASO N°2• Paciente Mujer 53 años.• Factores Riesgo CV: ninguno.• Antecedentes Patológicos: TEP, TVP bilateral (2 años)• Relato: TE=6meses– Disnea de esfuerzo (NYHA III).

• Ex Físico: PA=110/60mmHg Sat2=78%– Cianosis perioral y lecho ungüeal, acropaquia.– Soplo sistólico 3/6 foco pulmonar. – 2R incrementado y desdoblado.

PREGUNTA 3: Cuál es el DX clínico?

A. Insuficiencia Mitral moderada.B. Estenosis Aórtica severa.C. Insuficiencia Pulmonar severa.D. Insuficiencia Aórtica severa.E. Hipertensión Pulmonar.

PREGUNTA 4: Cuál es el DX electrocardiográfico?

BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES

AURICULAS

VENTRICULOS

CAPACIDAD DE MARCAPASO Y FC DE ESCAPE

BLOQUEO AV PRIMER GRADO

Todas las onda P conducen + PR >200ms

BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1 (WENCKEBACH)

PR prolongado progresivo + Onda P conduce

BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 2 (2:1, 3:1, 4:1,…..)

≥1 ondas P bloqueadas + Intervalo PR fijo

BLOQUEO AV 3 GRADO

Disociación AV

TRASNSTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR

BLOQUEO= QRS PROLONGADO100-120ms INCOMPLETO

>120ms COMPLETO

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

CASO N°3• Paciente mujer 76 años.• Factores Riesgo CV: HTA no controlada, DM2.• Antecedentes Patológicos:

– Hace 3meses dx convulsiones en tto fenitoína.

• Relato: TE=3meses– Disnea a pequeños esfuerzos (NYHA III).– Síncope con palidez previa, con convulsiones durante 10seg y rubor

luego de recuperación. (6 episodio en 3meses).

• Ex Físico: PA=180/60mmHg FC=35 lpm SatO2=98%– AP. CV: RC rítmicos, bradicárdicos. No soplos. No ruidos agregados.– SNC: confuso, orientado en espacio y persona. No focalización

PREGUNTA 1: Cuál es el DX más probable?

A. Emergencia Hipertensiva con compromiso SNC.B. Convulsiones tónico-clónicas en periodo refractario.C. Síndrome de Stoke-Adams.D. Síncope vasovagal (tipo vasodepresor).E. Estenosis aórtica severa.

PREGUNTA 2: Cuál es el DX electrocardiográfico?

FC=28 lpm

TRANSTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR

HEMIBLOQUEOS= DESVIACIÓN EJE(PLANO FRONTAL)

HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO

1. Eje izquierdo -45° a -60 °2. Patrón qR en I y AVL.3. Patrón rS en II, III, AVF.4. QRS usualmente <120ms.5. Deflexión intrinsecoide tardía en

AVL (>45ms).6. QRS aumentado de voltaje en

derivaciones de miembros.

DEFLEXION INTRINSECOIDE

• Eje izquierdo -60°• qR en I, AVL• rS en II, III, AVF

+90

-90

-30

+150

+30

-150

-60

+120

+60

-120

+0

+180

HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO

1. Eje derecho +90 a +120° 2. Patrón qR en II, III, AVF.3. Patrón rS en I, AVL.4. QRS usualmente <120ms.5. Deflexión intrinsecoide tardía

en AVF (>45ms).6. QRS aumentado de voltaje en

derivaciones de miembros.7. No evidencia HVD.

DEFLEXION INTRINSECOIDE

• Eje derecha +120• qR II, III, en AVF• rS I, en AVL

+90

-90

-30

+150

+30

+150

-60

+120

+60

-120

+0

+180

MUCHAS GRACIAS