Semiología y anatomía básica ocular

En la exploración ocular lo que nos interesa es la simetría, cuando tenemos hemicaras derechas con hemicaras izquierdas, desde el momento que el paciente entre al consultorio ver si está simétrico o no, hay que visualizar la altura de los párpados, la respuesta a la luz, la manera de moverse, caminar.

Ahora veamos la exploración de anexos, cuando hablamos de simetría hacemos una evaluación muy rápida de la distancia entre los ojos, nariz- ojo, ojo- oreja, incluso medir si la distancia de un hemicara es más grande que la otra.

Entonces, se explora la simetría, lo normal y lo funcional. Las alturas, entonces se puede evaluar trazando una línea imaginaria horizontal y de hecho nunca va a coincidir el lado derecho con el izquierdo.

Órbitas

Existen muchas alteraciones que nos va a afectar directamente sobre el globo ocular. El globo ocular está protegido por un cono de hueso, que está acolchado por grasa, por tejido conectivo que lo va a sostener y va a tener una pared fibrosa que va a permitir dividir lo que es la parte externa del globo ocular y lo que es la parte posterior.

Entonces, existe escleritis ocular preceptal y escleritis ocular retroceptal. Escleritis ocular preceptal que es de septum orbital que es la pared fibrosa que separa del medio hacia adelante y retroceptal que ya tiende hacia posterior.

Esto es lo normal, pero podemos encontrar varias alteraciones entre ellas:

1. Alteraciones del desarrollo craneofaciales: problemas de craneosinostosis, problemas asociados a fisuras faciales, por supuesto que la órbita se va a encontrar en posición directa lo que puede incidir directamente en la presión ocular y encontrarse estrabismo que es alineación de los ejes visuales en una forma simétrica. Eso viendo que estrabismo no es sólo desviación ocular porque el ojo está mal puesto, puede ser de la órbita también.

Entonces, una clasificación sencilla para poder dirigirnos hacia donde está un estrabismo es clasificarlos en orbitales, problemas neurogénicos, musculares y otros.

Trauma ocular: Puede existir asimetría perfecta, pero si ustedes ven a un paciente con un trauma ocular que no moviliza el ojo, es muy probable que esa estructura que lo sostiene esté dañada, como por ejemplo las fracturas de piso de órbita.

2. Túmores de órbita: las órbitas pueden ser simétricas pero si hay una estructura anormal o un

crecimiento de un vaso o un tumor que puede encontrarse protuído y dependiendo de la lesión puede ser una protusión directa, superior que puede darnos una idea de donde se encuentra la lesión.

Párpados

Los párpados es una estructura muy importante a nivel ocular y prácticamente interviene en el confort que tenemos en nuestros ojos, si nuestros párpados están alterados, no tienen buena lubricación los ojos, si los párpados tienen una conjuntivitis asociada de tipo tarsal la incomodidad y la alteración va a ser muy importante.

Ptosis parpebral: incide directamente en la cavidad óptica. En este caso tenemos un niño que tiene una ptosis del lado derecho, pero el eje visual está abierto. Nosotros necesitamos aprender a ver que ambos ejes visuales sean transparentes, que el párpado esté abierto, que la cornea sea transparente, que el iris sea transparente, que el cristalino sea transparente y que la imagen llegue a la retina.

Aparentemente su eje visual está centrado, está normal, puede desarrollar una lesión, pero ojo el 35% de los pacientes con ptosis aún sin compromiso del eje visual podrían tener una ligera anisometropía, eso quiere decir que en un lado impera el astigmatismo y el otro no, esto es porque el párpado hace una presión directa en la forma o el contorno del ojo y pueden darse defectos refractivos. En niños con ptosis congénitas completas es muy fácil decir vaya donde el oftalmólogo no va a desarrollar visión tiene que tratarse. Estos son los casos que son difíciles de recibir tratamiento oportuno, porque si el médico general considera que hay un eje visual transparente no lo remite. Sí hay que remitirlo también, porque existe riesgo que se haga una ambliopía, quiere decir ojo perezoso, por existir una diferencia refractiva en un ojo.

Tumores parpebrales: si tenemos una lesión de tipo vascular, también puede incidir en el desarrollo visual y alterar la anatomía y este es el caso de un niño que tiene un hemangioma, el cual va a disminuir conforme el niño vaya creciendo. La etapa crítica son los primeros meses de vida cuando está tapando uno de los ojos y no logra desarrollarse con la misma facilidad que el otro ojo, esto puede crear una diferencia en el desarrollo de visión que es crítica en los primeros meses de vida y puede también desarrollar un ojo perezoso.

En estos casos es un manejo muy difícil porque se debe estar abriendo el ojo y tapando el otro ojo, poniéndole una venda, dándole la oportunidad de que desarrolle una visión adecuada.

Alteraciones anatómicas: son importantes tomar en cuenta los párpados. De hecho existen músculos que le dan forma, los orbiculares, músculos elevadores de párpado.

Ectropión: es una forma en que el párpado no está en su posición normal, sino que está caído hacia afuera, como se puede ver el ojo izquierdo del paciente. En un párpado así, no existe una buena lubricación, no existe una buena protección constante de esa cornea y puede llevar a opacidades corneales, lo que puede reducir la calidad visual. La cornea tiende a ser más opaca en la zona más expuesta. Esto es muy incómodo para el paciente. Si es un paciente adulto, el riesgo de que se dañe la cornea es mucho mayor porque su calidad de lagrimal ya no es la misma.

Entropión: son cuando los párpados se meten hacia dentro y las pestañas chocan contra la cornea. El paciente siente incomodidad, malestar constante y puede incluso alterar la capacidad de lubricación y protección corneal. En algunos niños se puede considerar a veces un entropión fisiológico por la forma

de los epicantos pero siempre y cuando no lleve a alteración corneal, fotosensibilidad o ulceraciones, sólo se necesita un manejo sintomático. Cuando tenemos que operar pacientes con cataratas y tienen algún defecto de estos, tenemos que manejarlos antes, no podemos operarlos así.

Triquiasis: puede ser que existan parte de pestañas supernumerarias en la zona gris se da y pueden crecer hacia afuera normal o hacia dentro y puede haber un constante contacto sobre la cornea.

Distiquiasis: es cuando el folículo no crece en donde tiene que crecer sino que crece fuera de la línea habitual de las pestañas. Hemos encontrado incluso en el fondo de saco.

Existen otras alteraciones anatómicas que podemos encontrarnos, como en los signos de hipertiroidismo podemos encontrarnos muchísimos signos. Se ha descrito como 37-38 signos, pero vamos a ver los más comunes. Estos son signos que encontramos en los pacientes que tienen exoftalmos. De los más comunes el de Graefe que el párpado superior no sigue uniformemente el movimiento del globo ocular hacia abajo y queda mucho más abierto, queda la esclerótica blanca.

Otro es el signo de Kocher, donde queda la mirada fija y atemorizadora. El signo de Gifford que es una dificultad para lograr evertir el párpado superior porque hay una contractura y otros más. Tener la lista a mano ya que estos signos son un grado II-III de hipertiroidismo.

Estos son algunos de los ejemplos que podemos ver en un paciente, podemos encontrar eversiones palpebrales importantes que predispone más el ojo a una menor calidad de lubricación, lo encontramos incluso en retracciones más acentuadas y por lo general esto no es simétrico, podemos encontrarlo primero en un ojo y luego en el otro o ya casi en un extremo donde encuentro edema en la

parte anterior del tarso con congestión posterior sino que también hay una protusión del globo ocular, eso es otro que ya incluso presenta estrabismo por engrosamiento de los músculos extraoculares.

Vías lagrimales alteraciones: los párpados tienen mucha importancia en relación la producción de la lágrima. Dicha producción se da en tres zonas: la glándula lagrimal que se encarga de la producción acuosa, en la conjuntiva o costal que es la que está detrás del párpado y también en las glándulas accesorias de los párpados. Una se va a encargar de la producción acuosa que es la glándula, otra se va a encargar de la producción mucosa que es el moco que está sobre la cornea para permitir que la parte acuosa se evierta y otra la parte lipídica que es la que está sobre todo y va a evitar que se evapore la parte acuosa.

Luego de la producción, ésta tiene que estimularse por el parpadeo y tiene que recogerse en la parte inferior y superior y se drena acá en el canalículo anterior como superior que se drena a un sáculo lagrimal que tiene que atravesar dos glándulas que pueden ir hacia abajo pero no hacia arriba.

Esta anatomía hay que tenerla presente cuando vemos

accidentes o laceraciones palpebrales, debido a que muchas

veces cuando el paciente tiene una herida palpebral y se seccionó

la vía lagrimal y la herida la tiene en otro lado.

Cuando sospechamos de lesiones de vía lagrimal, sobre todo

cuando hay una herida entre el punto lagrimal y el canto interno.

Si hay una herida que secciona ahí, es muy probable que sí se

haya llevado la vía lagrimal. Si esto se da, es necesario manejo inmediato para canalizar esa vía. Esto es lo que

les mencionaba antes, la capa lagrimal tiene tres partes: la capa lipídica, la capa acuosa y la capa mucínica, que

es la que nos va a permitir mantener esos ojos brillantes y húmedos, y esa superficie que nos va a nutrir las

córneas.

Eso es importante tenerlo presente porque mucho disconfort en los ojos va a depender de esto. Si es por

ejemplo una paciente que tiene una artritis reumatoide, un lupus eritematoso, en estos pacientes su sistema

autoinmune empieza a dañar lo que son las vías lagrimales, y si eso se ve pensamos que la capa acuosa es la que

está más afectada, y empezamos a dar tratamiento de lágrimas artificiales basado en la hidratación. Pero si

tenemos un niño con blesfaritis o con conjuntivitis alérgica, no es tanto el problema en la producción acuosa,

sino fallo en la capa lipídica o en la mucínica, entonces el paciente, aunque tenga una hermosa lágrima, lo que

necesitamos es balancear esa capa lagrimal y el tipo de hidratante. La lágrima artificial que se aplica es un poco

diferente en su composición, con énfasis en la parte de mucosidad, y esto lo encontramos en el mercado.

Las lágrimas artificiales están en diferentes composiciones de acuerdo con la capa que quiero reforzar.

En esta parte de aquí, también existen glándulas que nos va a dar la parte

acuosa (sobre el párpado).

Existen otras alteraciones que podemos encontrar en la producción de la

capa lagrimal que pueden verse afectadas por patologías autoinmunes

como AR, LES, etc. También la conjuntivitis alérgica puede afectar

cualquiera de las dos capas superficiales o profundas, lo que puede

provocar fotosensibilidad o sensación de malestar.

En cuanto al drenaje, si el drenaje de la vía lagrimal está obstruido, ya sea el sáculo; el acúmulo de secreción

puede darse en el saco lagrimal y por ende si eso se mantiene y no se drena se contamina. Esto es un

dacriocistocele, en estos casos lo que se hace es hacer presión sobre la anatomía del sáculo, entre el canto

interno y la nariz, y ver si sale secreción. En aquellos casos que no salga se recurre a tratamiento quirúrgico.

Trauma del párpado:

Otras alteraciones son el trauma del párpado, y si la lesión se encuentra entre el punto

lagrimal y el canto interno, es probable que esta lesión haya dañado el drenaje de la

lágrima.

Este es un ejemplo, en esos casos lo ideal es el tratamiento pronto y poner un tubito de

silicón, que va desde la nariz al canto inferior, canto superior y baja otra vez esa guía

hacia la nariz, y se mantiene unos seis meses para que se forme de nuevo la vía lagrimal

y el paciente no quede con obstrucción permanente.

Esto es muy común en niños, casos en que el niño tiene epifora, esto es lagrimeo

constante. Pueden ser causados por irritación conjuntival, por fotosensibilidad, por

obstrucción de vía lagrimal inferior, porque no baja la lágrima y entonces se rebalsa y se

sale dentro del lagrimal.

Las epiforas por obstrucción de lagrimal en niños puede generar un rodete lagrimal, que

es un espacio que existe entre la córnea y el párpado inferior. El problema es que si esto

se mantiene por mucho tiempo se puede llegar a contaminar, y dar lecciones

quemantes, obstrucciones y constante lagrimeo.

Por lo general esto sucede porque la vía lagrimal en un recién nacido es pequeñita o muy estrecha, que

transversa algún de las válvulas y entonces no se vierte en el párpado. Puede resolver en un 80% a los 8 meses

de edad, se le indica masajes al familiar y tiempo. Por lo general cuando estos niños están en esta etapa, es muy

estresante para la madre, pero lo importante es mantener el masaje, pero si es una epífora por conjuntivitis, ya

habría que dar tratamiento adicional.

Músculos extraoculares:

El ojo está sostenido ya que está en un espacio piramidal óseo y acolchonado sobre grasa orbitaria, sostenido

por un septum membranoso, también la posición del ojo tiene mucho que ver con el sostén que le dan los

músculos extraoculares. Los músculos son: recto superior, recto inferior, recto medial o interno, recto lateral o

externo, oblicuo superior o mayor y oblicuo inferior o menor. Los músculos intrínsecos: músculos ciliar, dilatador

de la pupila y esfínter pupilar.

En cada ojo tenemos seis músculos extraoculares, y también tenemos los músculos intrínsecos. Cuando

hacemos una exploración de un paciente se puede realizar unilateral o bilateral. Cuando son exploraciones

unilaterales, se llaman ducciones, y se realizan en cruz. Cuando son bilaterales se llaman versiones, y se realizan

en H. Quiere decir hacia un lado, hacia arriba y hacia abajo, hacia el otro lado, hacia arriba y hacia abajo. En esto

veremos la interacción de dos músculos.

Si lo vemos hacia arriba, este es un paciente de frente, este

es el ojo derecho, este es el ojo izquierdo. Si lo hacemos ver

hacia allá (derecha), en el ojo derecho revisaremos el recto

superior, y en el ojo izquierdo el oblicuo inferior. Podríamos

preguntarnos si en esta posición hacia arriba no estamos

evaluando el recto superior, porque hace posición de

elevación, pero justo en esta posición el recto superior deja

de trabajar un 30% en ADD, por la posición que tiene, y esa

diferencia la compensa el oblicuo inferior, así yo me doy

cuenta si el oblicuo inferior está trabajando

adecuadamente.

En esta imagen se muestra mejor lo que ella explicó en clase.

Si yo les pregunto cuáles son las funciones secundarias

o terciarias de los oblicuos, esta es ABD, lo que pasa es

que hay que revisarlos en ADD, porque en esta posición

el recto superior deja de trabajar.

En esa otra posición revisamos en el lado izquierdo el

recto superior, y del lado derecho el oblicuo inferior.

Hacia los lados, revisamos el recto lateral del lado

derecho y el recto medial del lado izquierdo, o a la

inversa.

En las posiciones inferiores, recto inferior del lado

derecho y el oblicuo superior del lado izquierdo.

La función del oblicuo inferior es ABD, o sea, hacia fuera, y debe revisarse en ADD, porque es donde el 30% de la

elevación la está dando el oblicuo inferior. Lo mismo sucede en forma inversa con el oblicuo superior.

Cuando revisamos los músculos oculares, nos encontramos que hacen funciones primarias, secundarias y

terciarias.

El recto lateral, muy fácil, hacia afuera; el recto medial hacia adentro. Y vean qué interesante, para un

movimiento hacia un lado se conjugan el VI y el III par craneal.

En cuanto a los rectos superiores, hacen elevación superior, ciclo rotación interna (torcer los ojos), y la función

terciaria es adeducción.

Como nemotecnia, todo lo superior inciclo rota, la única diferencia es que en el oblicuo superior, la inciclo

rotación es su función primaria, y en el recto es función secundaria. Y todo lo que e inferior es exciclo rota, con

diferencia es que cuando son rectos es función secundaria y cuando son oblicuos es función primaria.

Ahora, las funciones terciarias del recto y el oblicuo superior es hacia los lados, ya sea abrir o ya sea cerrar.

Este es el resumen de la exploración de las funciones: importante corregir en la imagen de la izquierda. Oblicuo inferior es abd, no add: abduce, eleva y rota lateralmente el globo ocular.

En el cuadro inferior oblicuo

superior es igual al oblicuo

mayor. Y es un mejor

resumen.

Segmento anterior:

Opacidad corneal:

En la exploración del segmento anterior es necesario evaluar la opacidad

corneal, y se ve delante del iris, por ejemplo el leucoma, que son lesiones que

no permiten ver el centro pupilar ni el iris.

Deformación corneal

Otros defectos que puede tener la córnea es la alteración de la forma. Esta es

una córnea con un queratocono muy avanzado, y se ve que la curvatura está

muy pronunciada. Generalmente estos defectos son más inferiores, por eso el

adelgazamiento corneal es importante, y como es inferior, cuando comienza el

proceso degenerativo no siempre es una lesión que se ve tempranamente, sino

cuando ya va creciendo el queratocono.

Iris

También tenemos alteraciones pupilares que nos

vamos a encontrar a la hora de la exploración: pupilar

pequeñas, pupilas grandes, y el diámetro normal es de

3 mm.

En la figura A se ve midriática y en la parte inferior hay

falta de pigmento. Lo que este paciente tiene es un

nevus que abarca todo el iris.

En la C tiene dos nevus pequeños. Si fueran elevadas

las lesiones se podría pensar en unos axomas, que son

lesiones que se pueden encontrar con pacientes con

neurofibromatosis. Lo importante aquí es ver si esto es

plano o está elevado.

En la figura D lo que se ve es un melanoma, y no es una

superficie regular, y si le hiciéramos un fondo de ojo

tiene una masa. Además, lo más grave es que está

alterando la córnea.

En la figura F es un nevus pero no está causando gran

daño. En el G es un axoma. La figura H es una lesión con metástasis, y la figura I es un melanoma maligno que

está abarcando toda a pupila.

Las características que nos hacen pensar en malignidad:

1. Intensidad del color

2. Deformación del área pupilar, que es la más importante

3. Alteración en la continuidad de las características físicas del iris

4. Elevación de la lesión

5. Un fondo de ojo no simétrico

Sin embargo, lo que es simetría y cómo se ve dentro

del ojo no siempre es fácil de valorar. Por ejemplo,

con un melanoma uno le hace un fondo de ojo, pero

cuando están en el área pupilar, detrás del iris, no

siempre se llega con una exploración sencilla.

En los reflejos pupilares podemos encontrar

diferencias. Lo normal, dependiendo de la luz, tiene

que responder normal. Lo anormal es cuando hay una

respuesta incompleta, miosis o está totalmente

cerrado a pesar de una intensidad de luz baja. O

midriasis cuando no responde completamente a la luz.

Ahí van a actuar básicamente los músculos intraoculares, el esfínter del iris y el músculo

ciliar.

Algunas personas pueden tener anisocoria y ser un hallazgo normal, incluso puede ser

familiar. Generalmente estas personas tienen fotosensibilidad.

Cámara anterior:

En la exploración de la cámara anterior, lo importante son los límites:

1. Anterior: la córnea

2. A los lados: la malla trabecular

3. Posterior: la parte anterior del iris

La cámara posterior es un espacio virtual que se encuentra atrás del iris. Los límites:

1. Anterior: la superficie superior del iris

2. A los lados: el cuerpo ciliar

3. Posterior: la superficie anterior del cristalino

Esto es un estudio de la cámara anterior, donde se ve el piso de la córnea, el endotelio. La cámara anterior tiene

una forma piramidal, tiene el endotelio corneal, el límite anterior, y tiene los ángulos que generalmente son

rectos, y la superficie superior que es la superficie anterior del cristalino.

En este espacio de la cámara anterior podemos encontrar algunos

defectos:

Hipropion, que puede ser contenido depositario que puede ser

séptico o aséptico, como pus, dentro de la cámara anterior. Uno los

clasifica en cuatro niveles, siendo el nivel 2 la mitad y 4 cuando es

todo.

Hifema, es contenido sanguíneo dentro de la cámara anterior. Este en ocasiones se

esconde, por eso en Trauma lo ideal es valorar al paciente sentado, para ver si

logramos ver algún nivel de hifema. Por lo tanto, un hifema de más de segundo grado

puede causar obstrucción de la malla trabecular, y causar un aumento de presión

intraocular, causando un glaucoma agudo.

Otros defectos importantes a valorar en la exploración del área pupilar y que se

encuentra posterior al iris es la leucocoria. Esta permite ver el borde del iris, la

cámara anterior y la córnea adecuadamente. La leucocoria es cualquier mancha opaca que se encuentra del iris

para atrás. Puede ser el cristalino o la misma retina que está con algún defecto de alguna masa, o alguna

ausencia del tejido en esa zona blanquecina.

Fondo de ojo:

Ahora vamos detrás del cristalino.

Cuando vamos a ver un fondo de ojo, esta es la

anatomía que vamos a ver. Un médico general debe

poder valorar si un fondo de ojo está normal o no.

Si llega un paciente con trauma ver si el nervio está

edematoso o no. Muchas de las enfermedades

sistémicas se pueden manifestar a través del fondo

de ojo.

Primero, definir si hay transparencia del medio,

fondo de ojo con medios claros, fondo de ojo con

medios turbios, eso me va a decir si la lesión me

está tapando la córnea o el cristalino.

Por norma siempre revisamos el ojo derecho, luego el ojo izquierdo.

Lo segundo importante de valorar son las características del nervio óptico: la forma, si es redondo, ovalado, si es

del tamaño normal, si los bordes están bien delimitados (recordar que los bordes nasales podrían tener un ligero

borramiento y esto es normal), la coloración (si es muy pálido, si es transparente), y por último la excavación,

que lo vamos a ver en el centro. Teniendo forma, tamaño, coloración, excavación, borramiento, tendremos una

buena descripción del nervio óptico.

Otra cosa importante es que el contenido del nervio óptico es el centro del cual emergen los vasos, si se

acompaña por pulso venoso o no, si es curva, si es rectificada o si los vasos están adelgazados.

En la descripción de los vasos, después de la segunda bifurcación, uno puede empezar a ver los cruces

arteriovenosos que tienen importancia clínica.

La relación arteriovenosa es de 2 a 3, y puede en algunos casos, si es un paciente adulto, acompañarse de

ateroesclerosis.

Es importante visualizar cómo las fibras del nervio óptico confluyen y siguen un trayecto.

Hay unas fibras a nivel papilomacular que van hacia el nervio óptico, y llevan información de imágenes, y si hay

lesión a este nivel se puede perder la visión a pesar de que la mácula se encuentre íntegra. Esto se debe a la

lesión de las fibras.

Además de la descripción de los vasos, también describimos la coloración de la

retina (si es naranja o no), si hay sangrado puntiforme, o si hay presencia de

exudados duros o blandos. Si la hemorragia tiene forma de flama, es porque

esta es superficial, si es puntiforme su origen se ubica en las capas más

profundas.

Esta es una excavación que tiene una relación de 3 a 10, en la foto de la par se

perdió la relación.

Lo que sigue es un video: se ven como estrellas, este paciente tiene esclerosis.

Estudios especiales:

Estos son los estudios que se pueden realizar a nivel se medicina general. Se realiza

agudeza visual, desde movimiento de las manos, contando dedos, están las tablas

de Snell, con los niños hay de figuritas, pero si no hay se le dice que ponga la manita

en la posición igual a la de uno, o con carita feliz, carita triste, hay que improvisar. Si

el niño no quiere hablar se le muestra una cartilla pequeña igual a la que uno le está

enseñando, y se le dice: toque con el dedo la que le estoy señalando.

Tonometría: con los dedos pulgar e índice se toma la punta de la

nariz, luego se le dice al paciente que vea hacia abajo (no con los ojos

cerrados), y sobre el párpado superior se le ponen los dedos, y se

debe tener una tensión similar en ambos ojos. Esto es cuando no se

tiene el aparato.

El único inconveniente de la tonometría es que el paciente se

espanta cuando uno va a tocarle el ojo. Lo que se hace es que se van

juntando los arcos hasta que llegue a cierta altura, y ya ahí se

obtiene una medida específica. También existen otros que son de

aire pero son muy caros.

OCT: Es similar a la resonancia magnética, nos permite ver el espesor del área macular.

Las siglas significan topografía ocular computarizada, y existe a nivel institucional.

Angiografía: Se ven los vasos y cómo se distribuyen, y la capacidad de

irrigación de los mismos.

Caso especial

Paciente tuvo un accidente, lo golpearon. En el hospital periférico solo

lo suturaron. El paciente presenta equimosis. Tiene lesión en el canto

interno y edema en el párpado superior, por lo que se determina que

las órbitas tienen sección de la vía lacrimal.

Los pómulos son asimétricos, no están a la misma altura, lo que pudo ocasionarse por

la fractura del piso de la órbita.

Manejo: se restableció la vía lagrimal, se levantó el

párpado, y en el TAC se pudo observar la fractura del

piso de la órbita que requirió de otro manejo.

Esta clase es importante porque en el ojo se pueden

evaluar muchos pares craneales, la presencia de enfermedades de depósito o

sistémicas mediante el fondo de ojo, se puede evaluar la parte vascular y muchas

otras cosas importantes, incluso en un solo ojo.

Revisado 2015 (sin cambiar nada porque era la misma clase): Noel Furcal