SEMIOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMAXILAR

En el examen semiológico del sistema

Estomatognático no debe de obviase el

realizar la Semiología de la Articulación

Temporomaxilar que constituye parte

fundamental del Sistema Masticatorio; el

mismo que además esta constituido por los

dientes que funcionalmente determinan la

oclusión dentaria, y los músculos

masticadores responsables de los

movimientos mandibulares. Estos tres

componentes al formar parte del acto de la

masticación, implica de por si que al realizar la semiología de la A.T.M.. también

debemos de valorar la oclusión dentaria y el estado de salud de los músculos

masticadores y el mismo que se lo hara metódicamente en el orden mencionado.

La Articulación Temporomaxilar anatómicamente esta constituido por dos

superficies articulares; el cóndilo de la mandíbula por una parte y por otra la

cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal, las dos superficies, se encuentran

revestidas en estado fresco y normal por cartilago hialino que permite a que las

superficies articulares sean completamente lisas y fácilmente deslizables; por otra

parte entre ambas superficies articulares se interpone un elemento cartilaginoso a

la manera de un disco conocido corno menisco interarticular; donde una de sus

características anatómicas y principalmente funcionales de este último elemento

es que siempre acompaña al cóndilo del maxilar en todos los movimientos que

este realiza; por lo tanto ello implica que anatómicamente se encuentra adherido

al cuello del cóndilo mandibular; este elemento cartilaginosos cumple funciones

muy elementales siendo una de ellas el de permitir una correcta relación de las

superficies articulares entre si principalmente cuando la boca esta abierta, porque

en estas circunstancias ambos cóndilos (mandibular y temporal) se encuentran en

contacto de tal forma que siendo ambas superficies convexas difícilmente se

hacen congruentes, pero el cartílago interarticular se encarga de ofrecer a ambas

superficies condilares concavidades respectivas gracias a la propiedad de

deformarse convirtiéndose en un disco bicóncavo, haciendo muy funcional esta

articulación. Cuando el cóndilo del maxilar esta en relación con la cavidad

glenoidea del temporal, el cartílago semeja a un disco cóncavo convexo, y ello

ocurre cuando la boca esta cerrada.

Estos elementos articulares se encuentran mantenidos en su lugar a través de

ciertos elementos conocidos como medios de fijación representado por una

ligamento capsular o cápsula de la articulación y otros ligamentos de refuerzo

como son los ligamentos laterales interno y externo respetivamente, siendo este

el más resistente e importante. Por dentro de la cápsula articular existe una

segunda membrana de características serosas denominada membrana Sinovial

encargada de la lubrificación de la articulación a través de la producción dejan

líquido conocido como sinovia. Además de estos elementos de fijación que

podríamos decir son intrínsecos, existe otros extrínsecos que se extienden desde

el hueso esfenoides hasta distintos lugares de la mandíbula, como ser los

ligamentos Estilomaxilar, Esfenomaxilar y Perigomaxilar. Esta articulación goza de

amplios movimientos por cuanto corresponde al tipo de las Diartrosis y al genero

de la Condilartrosis; los movimientos que ejecuta son los de Ascenso, Descenso,

Lateralidad, Retropulsión, Propulsión y Circunducción de la mandíbula,

accionados por las contracciones de los músculos denominadas masticadores

que son los músculos Temporal, Másetero, Perigoideos interno y externo, y

vientre anterior del músculo Digástrico.

El estudio semiológico de los dientes que determina funcionalmente la oclusión

dentaria, ya ha sido realizado, donde debemos de considerar rutinariamente los

conceptos referentes a la oclusión céntrica, el over jet, over bite, la línea inter

incisiva y la clase 1 de Angle. Cuando existe oclusión normal de los dientes, al

nivel de la articulación temporomaxilar deberá de existir una armonía de posición

anatómica entre sus componentes en la que la articulación temporomaxilar

deberá de estar en una posición tal conocida como Relación Céntrica, la misma

ocurre cuando el cóndilo de la mandíbula se ubica en una posición más elevada y

posterior con relación a la cavidad glenoidea del temporal, este aspecto de por sí

se constituye en un dato referencial, por cuanto ello deberá de ocurrir cuando las

mandíbulas se encuentran en oclusión céntrica, por lo tanto el sistema

masticatorio esta funcionalidad normal; es importante enunciar que la valoración

de la relación céntrica solo será posible primero ante la inspección de la oclusión

dentaria, por otra, a través de la radiología y por último obteniendo modelos de

estudio montados en un articulador.

La semiología de la Articulación Temporornaxilar se la ejecuta siguiendo las

normas de todo método como en cualquier examen clínico en el que se valorará

su funcionalidad, valiéndonos para ello de:

La Inspección.

La Palpación.

La Auscultación.

Examen por Imagen

a) Inspección

A través de la inspección no haremos una

valoración directa de la propia articulación, por

cuanto ella no se la observa, pero sí

realizaremos una valoración indirecta de la

amplitud y calidad de los movimientos

mandibulares, que cuando se apartan de la

normalidad, son indicativas de alteraciones

articulares, musculares o ambas.

Por tanto a partir de la valoración de los movimientos mandibulares activos y

pasivos de apertura, cierre, propulsión, retropulsión y lateralidad derecha e

izquierda, es que analizaremos el grado de desplazamiento de los movimientos

condilares de la articulación.

Para ello el paciente deberá estar sentado con el tronco recto y erguido, cabeza

apoyada mirando hacia el frente; y ayudados con un rotulador de tinta indeleble

se marcan las líneas ínter incisivas superior e inferior sobre la piel de los labios, y

la proyección del borde incisal superior sobre la cara vestibular de los incisivos

inferiores; acto seguido con una regla milimétrica se valora y se miden el over jet y

el ever bite y la orientación o eventual desviación de la línea media.

Seguidamente se valora la abertura activa de la cavidad bucal en la que

observamos el tamaño del orificio bucal, midiendo la distancia entre el borde

incisal superior y el borde incisal inferior, considerándose normal en los adultos

una abertura entre 40 a 54 mm. Cuando dicha abertura es menos de 25 mm, nos

orienta a una patología típica de la articulación (artropatía por trastorno interno);

mientras que una abertura entre 25 y 35 mm nos sugiere mu espasmo de los

músculos elevadores; en cambio; una abertura mayor a 55 mm nos orienta

clínicamente hacia una hiperlaxitud ligamentaria.

Posteriormente pedimos al paciente que abra y cierre la boca varias veces,

colocando una regla o un instrumento delgado y recto a la altura de la línea inter

incisiva, durante ella no deberá de existir cambio de dirección en el ascenso y

descenso mandibular, la misma que deberá de seguir una misma Unen vertical;

que cuando existe una desviación de 2 mm o más, recta o curva, nos orienta a

una limitación del desplazamiento del cóndilo del lado de la desviación, la que

puede deberse a una artropatía discal, una seudoartrosis o fractura condílea no

diagnosticada, una limitación muscular, etc.; si la desviación es sinusoidal tanto a

derecha como izquierda de la línea media, no orienta a una patología articular

bilateral; si durante el cierre la desviación sigue el mismo camino del que ocurría

durante la abertura, quiere decir que la patología es articular, pero si difiere de ella

la patología es de tipo muscular.

A continuación se inspecciona y cuantifica los movimientos de lateralidad, de

antepulsión y retropulsión respectiva, que deben arrojar una amplitud de

aproximadamente 10 durante los cuales el paciente no deberá percibir ninguna

molestia como ser dolor o dificultad, por lo tanto si esto no ocurriera y toda la

maniobra se ejecutara sin ningún aspecto que llame la atención, estaremos en

condiciones de manifestar que existe una normalidad del funcionamiento de la

articulación temporomaxilar. La reducción de dicha amplitud puede obedecer a

causas articulares o musculares, y es muy dolorosa cuando existe edema en la

parte posterior de la articulación. Una aspecto semiológico de importancia para

diferencia si la causa de dichos trastornos es articular o muscular es considerar

que cuando existe limitación de la abertura bucal con movimientos de antepulsión

y lateralidad normales, quiere decir que la lesión es de origen muscular; mientras

que, si se acompaña de limitación de los movimientos de lateralidad, suele ser de

origen articular.

b) Palpación

La palpación es uno de los

métodos de mayor uso en la

semiología de la articulación, por

lo tanto el mismo no debe faltar

en todo examen; la palpación

debe ser de ambas articulaciones

a la vez, en la que el operador

debe situarse frente al paciente,

utilizando el pulpejo de les dedos

índices de ambas manos se

colocan por delante del trago

(palpación de la zona externa); o por el contrario colocando los dedos meñiques

de ambas manos en el interior del conducto auditivo externo izquierdo y derecho

respectivamente con el pulpejo orientado hacia delante (palpación de la zona

posterior).

Para orientarse en los elementos anatómicos intrínsecos y extrínsecos de la

articulación, es preciso para ello reconocer los mismos que nos servirán como

puntos de referencia y poder así realizar una correcta palpación de la propia

articulación así por delante del trago de la oreja se percibe una eminencia ósea

lisa y convexa que corresponde al cóndilo del hueso temporal continuándose por

delante el arco cigomático, por debajo de estos elementos mencionados un poco

más profundamente se llega a percibir el cóndilo de la mandíbula el mismo que es

fácilmente reconocible ante los movimientos mandibulares.

La palpación de la articulación nos permite apreciar la cinemática

condilomeniscal, en la que podremos encontrar en condiciones anormales cierto

grado de limitaciones, saltos, sintomatología dolorosa, etc.; de tal manera que,

ante la maniobra palpatoria de la misma los movimientos condilares deberán de

ser suaves, sincrónicos e indoloros en ambos lados, caso contrario nos orientaría

en un determinado proceso que va comprometiendo a cualquiera de sus

componentes anatómicos, cuyas cañas pueden ser puramente articulares, o

extra articulares como complicación por ejemplo de una otitis media supurada, de

una parotiditis, etc.

El determinar limitaciones, saltos o dolor, en la articulación durante la palpación

externa nos sugiere una sinovitis y/o una capsulitis; la palpación pre traguiana que

desencadena dolor cuando la boca esta abierta sugiere un problema de la zona

retromeniscal de origen inflamatorio y/o traumático, cuyo pronóstico es más

desfavorable que aquel dolor provocado al palpar la zona externa; los dolores

provocados en la zona posterior de la articulación durante la palpación

intrauricular (por el conducto auditivo externo) tienen el mismo significado

(alteraciones del espacio retromeniscal o zona bilaminar).

c) Auscultación

Durante esta maniobra el fonendoscopio es

colocado sobre ambas regiones pro traguianas

permite auscultar los tipos de ruidos generados

durante la abertura y cierre mandibular y los

restantes movimientos mandibulares. En

condiciones normales, la articulación no produce ruido alguno, a lo sumo, un

suave ruido de deslizamiento. La presencia de ruidos anormales o más allá del

mencionado traduce la existencia de ciertos trastornos articulares como ser: Los

ruidos de tipo crepitante son patognomónicos de una enfermedad artrósica los

ruidos tipo chasquidos lo son de trastornos internos (alteraciones en las

superficies articulares y/o en el menisco); un ruido de tipo chasquido durante la

abertura bucal con o sin chasquido durante el cierre de la boca sugiere un

desplazamiento meniscal anterior con reducción, que es de pronóstico más

severo cuanto más tardia sea su aparición durante la abertura bucal.

Examen por imagen

Si bien el estudio radiológico hasta hace poco se ha

constituido como en uno de los medios de diagnóstico

más importantes de la articulación temporomaxilar,

actualmente sin embargo tenemos la oportunidad de

contar con otros métodos de imagen para diagnóstico de

esta componente del sistema estomatognático, de ahí

que podemos clasificar en dos grupos los métodos de

diagnóstico por imagen que son:

Los radioactivos, entre los cuales se encuentran las Radiografías convencionales

(ortonpantografias, radiografías transcraneal de la y la Tomografía Axial

Computarizada).

Los no Radioactivos por como es la Resonancia Magnética Nuclear.

Entre las radiografías convencionales, la OrtopantografÍa sé considera como

indispensable y de solicito obligatoria en todo paciente con disfunción del aparato

estogmatico, la misma que es una técnica que permite el estudio simultáneo y

comparativo de ambas articulaciones, las rainas ascendentes y la totalidad de las

arcadas alvéolo dentales. Es innegable Su interés para efectos dé diagnóstico de

tipo global y no tanto para un diagnostico especifico, pues sólo permite una

valoración de la forma , tamaño y la simetría del cóndilo y la de la rama

ascendente, quedando fuera de su interpretación la eminencia articular del

temporal y la interlínea articular. En los signos que deben buscarse como

exponente de patología disfuncional se incluyen: Alargamiento de la apófisis

coronoideas, profundidad exagerada de la fosa inserción del músculo rigoideo

externo, adelgazamiento o agrandamiento de la ascendente, y presencia de una

escotadura por delante del ángulo mandibular.

Otra convencional

constituye la

radiografía

trascraneal en

dirección lateral

oblicua sólo

permite valorar el

tercio externo de la

articulación, siendo

eficaz para demostrar la capacidad de traslación del cóndilo con radiografía de

ambos lados como boca abierta y cerrada, determinar su posición con respecto a

la cavidad glenoidea y por último las estructuras óseas del tercio externo.

La Tomografía igualmente convencional, es

de mayor utilidad que la trascraneal, siendo

valiosa para el diagnóstico de alteraciones

esqueléticas, pues puede revelar con claridad

finas estructuras óseas, siendo muy limitada

para la observación de estructuras

cartilaginosas o ligamentarias a no ser que

tengan cierto grado de osificación o previa

utilización de algún material de contraste

radiopacó. Este método permite una

observación más precisa de los espacios articulares, la forma, el volumen, la

posición y las alteraciones óseas del cóndilo mandibular y del componente

temporal; por tanto es muy útil para demostrar la relación céntrica.

La Artrografía, es un método en el cual se utiliza previamente un medio de

contraste en el interior de la articulación que puede ser en una o en ambas

cámaras (supra e infra meniscal); una vez realizada este paso previo se procede

a la toma de una tomografía con la cual se logra visualizar el espacio ocupado por

el disco entre las capas del material de contraste. Utilizando la artrografía con o

sin fluoroscopia nos proporcionará imágenes dinámicas del desplazamiento del

disco, siendo un mando eficaz para la detección de trastornos internos corno

desplazamiento discal con o sin reducción, perforaciones discales, adherencias

articulares y perforaciones y debilidades capsulares. Por su carácter invasivo y

por los accidentes que pueden presentares durante su ejecución (alergias,

hematomas, infección, dolores, etc.), no debe ser utilizado en forma rutinaria, sino

reservar su eso para aquellos casos de dolores articulares que no ceden con

ninguna terapéutica y después de agotar otros medios de diagnóstico.

La tomografía axial computarizada que es menos irradiante que la tomografía

corriente es un método que remplazo

rápidamente a la radiográfia convencional y

permite en un solo examen y gracias a su

componente informático un mejor análisis de los

diferentes tejidos tanto duros como blandos. Es

un método que está particularmente indicada por

su buena capacidad de imagen, para

diagnosticar todo tipo de alteraciones óseas

estructurales y degenerativas de los

componentes articulares (irregularidades óseas,

esteófitos, geodas, etc.), la interlínea articular

(pinzamiento) e, indirectamente, la posición del disco. Sin embargo nos presenta

algunas dificultades para diagnosticar la situación y posición del disco en virtud a

la escasa diferencia de densidad entre él y los tejidos blandos adyacentes, y

alguna veces la imagen meniscal es interpretada corno un artefacto o puede ser

confundido con el tendón del pterigoideo externo; este inconveniente puede ser

solucionado realizando la tomografía computarizada previo contraste, técnica

denominada como “elartroescáner”,

La Resonancia magnética nuclear se constituye en la técnica de elección para el

diagnostico funcional y patológico de la articulación craneomandibular, por la

ausencia total de radiación, perla fácil obtención e interpretación de las imágenes

multiplanares que ofrece y por su capacidad para valorar tejidos blandos y otras

estructuras articulares, y determinar la posición y el desplazamiento del disco, Las

imágenes obtenidas por este método, muestran distintos contrastes de grises

dependiendo de la energía de radiofrecuencia y de la riqueza en átomos de

hidrógeno del tejido explorado; así, el tejido adiposo y el hueso esponjoso

medular son de alta intensidad (aparecen de color más o menos blanco), la

cortical ósea es de baja intensidad (aparece en negro), el músculo es de

intensidad intermedia y el disco, de baja intensidad (aparecen en tonalidad

grisácea).

La Resonancia Magnética Nuclear

es adecuada para el diagnóstico y la

observación de zonas blandas (disco,

músculos, cápsula y ligamentos), y el

tejido duro (superficies óseas), pero

donde se muestra especialmente útil y

superior a los restantes métodos de

imagen es en el diagnostico en la

posición del disco y de sus anomalías

de posición (desplazamientos discales

y estructurales) su elevado costo y disponibilidad restringe el uso generalizado de

este método, aunque no se descarta la posibilidad que en un futuro se constituya

en un método de uso rutinario.