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Semiología del aparato visual Presenta; Carlos Rafael Quiroz García Sección 01 5º año

Semiologia oftalmologia

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Semiología

del aparato

visualPresenta;

Carlos Rafael Quiroz García

Sección 01 5º año

Inspección general

Interrogatorio

Inspección

Exploración funcional

Examen del segmento ocular posterior

Oftalmoscopia directa

Motilidad ocular

INSPECCIÓN GENERAL Desde el momento que el enfermo llega a la

consulta:

Marcha insegura o dependiente de un guía, etc.

MOLESTIAS SENSITIVAS El dolor es de las más

frecuentes, precisar:

Localización

Características de intensidad

Irradiación

Asociación con otros signos o síntomas

*Debe diferenciarse del ardor o

pesantez

ARDOR: Asociado a escozor y

sensación de cuerpo extraño (“triada conjuntival”) = irritación de

ésta mucosa.

LAGRIMEO:

Discreto y aislado: obstrucción

lagrimal

Intenso y asociado a fotofobia:

irritación del segmento anterior

del ojo a un plano más profundo

(córnea, iris, etc.)

MOLESTIAS SENSORIALES Molestias de la sensibilidad especial (visión):

Pueden variar entre baja a pérdida total de la

visión, debe precisarse:

Aparición (súbita o progresiva)

Causa probable

Evolución

Estado actual

BAJA VISUAL:

Puede afectar la visión central

(fotópica) o la periférica (escotópica)

FOTÓPICA: Dificultad para percibir los

objetos

ESCOTÓPICA: Pérdida del campo de visión,

por la presencia de zonas sin visión

(escotomas)

Alteraciones en la forma de los objetos o su tamaño relativo (metamorfopsias) = alteración en el área macular.

Fotopsias: chispazos luminosos = irritación de la retina

Diplopia = trastorno del equilibrio muscular/alteración de posición del cristalino

Fosfenos: sensaciones luminosas al comprimir el ojo = normales, etc.

MOLESTIAS ASTENÓPICAS Producidas por el esfuerzo visual, en los defectos

astigmáticos e hipermetrópicos, consisten

habitualmente en:

Ardor

Resequedad de ojos

Cefalea de sitio frontal

INSPECCIÓN

GLOBO OCULAR.

Tenemos que inspeccionarlo,

observar los movimientos que tiene y

si tiene alguna lesión.

A la inspeccion; observar la posición

que tiene si hay o no eno – y

exoftalmos, proptosis graves.

En la forma; cónica o queratocono.

En volumen; micro o macroftalmos.

Simetría; hipo o hipertelorismo.

En cuanto a los movimientos, esimportante porque puede haber lesiónen algún par craneal.

III par: MOC: rectos superior, inferior einterno, oblicuo menor y constrictorpupilar.

IV par patético; músculo oblicuomayor.

VI par MOE; recto externo.

Las lesiones se observan si hay lesión

dependiendo en el par;

III par; incapacidad de movimiento

hacia arriba abajo y adentro,

estrabismo divergente, midriasis con

iridoplejia.

IV par; extorsión del globo e

incapacidad para movimiento

hacia abajo, ladeo contralateral de

cabeza para mejorar diplopía.

VI par; incapacidad de abducción y

estrabismo convergente.

Con los datos patológicos anteriores se

observan patologías como;

Nistagmus; Oscilación espasmódica

del globo ocular alrededor de su eje

horizontal o de su eje vertical,

producida por determinados

movimientos de la cabeza o del

cuerpo y reveladora de ciertas

alteraciones patológicas del sistema

nervioso o del oído interno.

Oftalmoplejia; parálisis del ojo.

Apraxia ocular; la cabeza se mueve en dirección opuesta a los ojos cuando estos rastrean.

Oscilopsia; ilusión de movimientos del medio ambiente.

Opsoclonus; movimiento en

cualquier dirección, irregulares,

sostenidos, y conjugados (bailan).

Dismetria y flutter ocular.

Conjuntivas; bulbar, palpebral, coloración, pinguéculas (amarillo- café), quemosis, pterigión, hemorragia.

Esclerótica; coloración ( ictericia, azul, palidez).

Cornea; pacificación, inflamación, gerontoxon (anillo senil café pardo en enfermedad de Wilson – Kayser –Fleischer).

Pupilas.

Debemos observar si son iguales lo normalson de 3 a 5 mm, redondas, y ver si hayanisocoria, midriasis, miosis, sinequias.

Reflejos pupilares;

Fotomotor; constricción confotoestimulaicon directa.

Consensual; constricción con fotoestimulación controlateral.

Motomotor; acomodación, miosis para

visión cercana.

Cilioespinal; dilatación bilateral 2 mm, con

estimulación nociva cutánea.

Pupila de Argyll – Robertson;

miosis, discoria, no reactivas, si

acomodación en neurosífilis.

Pupila tónica de Adie; midriasis,

fotomotor retardado he

hipereactiva a la pilocarpina.

Expoloración

Los aspectos que hay que tener en cuenta en la exploración oftalmologica son los siguientes;

Agudeza visual

Campo visual

Fondo de ojo

Presión intraocular

Motilidad ocular intrínseca e extrínseca

Examen funcional

Agudeza visual

Siempre en la exploración oftalmológica

debe comenzarse con la revisión de la

agudeza visual, debido a que es el

parametro que resume mejor la función

del ojo

La agudeza visual es la capacidad del

sistema de visión para percibir, detectar o

identificar objetos espaciales con unas

condiciones de iluminación buenas.

En óptica optométrica, para calcular la

agudeza visual lo que se hace es

someterlo a unas pruebas en las que

tendrá que superar distintas pruebas

visuales, tales como;

Test de snellen

Test de Landolt

Test de contrastes y frecuencias

Test de Snellen Las prueba consiste en identificar correctamente las letras en una gráfica

conocida como gráfica de Snellen o tabla de Snellen. Solo se utilizan nueveletras que son C, D, E, F, L, O, P, T y la Z. Las letras tienen un tamañodecreciente dependiendo del nivel en que se encuentran.

Nivel de visión respecto a la fila en la Gráfica de Snellen

1→ 20/200

2→ 20/100 ceguera

3→ 20/70

4→ 20/50

5→ 20/40

6→ 20/30

7→ 20/25

8→ 20/20 visión normal

9→ 20/15

10→ 20/12

11→ 30

Test de landolt

Para realizarlo, el paciente mira a un

dibujo formado por filas de caracteres

circulares pero con un trazado con una

discontinuidad cuyo hueco hay que

identificar

Se usa con pacientes que no saben leer o

tienen problemas para identificar las

letras

Debe valorarse a distancias lejanas (6m) y

distancias cercanas 30 cm (distancia de

lecto escritura)

Se mide en escala decimal, en la que

1(0,7 – 1 se consideran normales) es la

estadística normal, y si esta es

menor, indica un deterioro en la función

Si el paciente no es capaz de leer las

letras se valora la distancia a la que

puede contar los dedos o ver

movimientos

En caso de que tampoco pueda percibir

el movimiento, se debe valorar la

capacidad de percibir la luz, si no puede

se habla de ceguera total

Las ametropias son la causa mas común

de alteración en la agudeza visual no

corregida, por lo que deben de

descartarse.

La utilización del agujero estenopeico

resulta de gran utilidad. Si su agudeza

mejora, la causa es un defecto de

refracción no corregido

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO

VISIÓN MACULAR CUALITATIVA

Cartilla de Amsler, permite al paciente referir

alteraciones en tamaño de los objetos,

deformidades, presencia de escotomas centrales,

etc.

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO

VISIÓN PERIFÉRICA O INDIRECTA

Nos informa de los objetos que nos rodean y nos

permite localizarlos en el espacio en forma imprecisa

La expresión de esta visión periférica se demuestra

clínicamente con el “campo visual”, el cual es el área

en que son visibles los objetos durante la fijación.

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO

PERIMETRIA Y CAMPIMETRIA

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO

PERIMETRIA ESTÁTICA

El índice no se desplaza sino aparece súbitamente

en diferentes sectores del campo sin moverse

permitiendo determinar con exactitud escotomas

incipientes sobre todo en el área periférica

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO

2. SENTIDO DE LOS COLORES

la retina tiene una amplia

gama de longitudes luminosas

y las percibe combinando 3

colores fundamentales: verde,

rojo y azul sistema llamado:

“tricromático”

“Acromatopsia”

Percepción de color se realiza

en las céls. Fotorreceptoras, los

conos y los bastones

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO

La retina tiene 4 pigmentos visuales: rodopsina,

alojada en los bastones y los otros 3 en los conos con

distinta captación del espectro luminoso: eritrolabo,

cianolabo y clorolabo

Todos los pigmentos provienen del retinal (11 – cis

aldehido de la vit. A) y de la proteína opsina

Las anomalías en la percepción de los colores

depende de la existencia o no del pigmento

indicado

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO

En la ceguera al verde los conos

R y G contienen eritrolabo en

lugar de cianolabo y el cerebro

recibira la información la

información equivocada de que

todo ese estimulo es rojo

Es hereditaria

Se transmite con patrón recesivo

ligado al sexo

El hombre la padece y transmite

y la mujer solo es portadora

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO“CEGUERA AL COLOR”

Parte del espectro luminoso no puede ser

diferenciado

El sujeto percibe solo 2 colores primarios

Una imagen del color es “dicromática”, lo cual nos

da 3 variedades de ceguera cromática:

1. “protanopia” o ceguera al rojo

2. “deuteranopia” o ceguera al verde

3. “tritanopia” afecta porción del amarillo y azul

percibiendose el rojo y el verde

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJOPruebas para determinar el sentido cromático:

“Tabla de Ishihara o Stilling” ( laminas con círculos)

La prueba consiste en una serie de cartas de

colores, llamadas , cada una de las cuales contiene

círculos de puntos de colores y tamaños aleatorios.

En el patrón de puntos se forma un número visible

para aquellos con visión normal e invisible o difícil de

ver para aquellos con un defecto de visión.

Visión normal 25

Ceguera para el

rojo o el verde 25 Visión normal 29

Ceguera para el rojo o el

verde nada

TEST DE ISHIHARA

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJOESTUDIO CROMÁTICO – CUADROS QUE CURSAN CON

DISCROMATOPSIAS CLARAS:

CEGUERA AL AZUL – AMARILLO

Degeneración macular senil

Retinosis pigmentaria

Miopía “maligna”

Retinopatía diabética e hipertensiva avanzada

Obstrucciones vasculares retinianas, glaucoma, etc.

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJOCEGUERA AL ROJO – VERDE

Degeneración macular juvenil

Atrofia girata de coriorretina

Miopía “maligna”

Edema de papila

Neuritis óptica

Intoxicación por alcohol o

tabaco, etc.

EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO

3. SENTIDO LUMINOSO

Posibilidad que tiene el ojo de ver con diferentes grados de intensidad luminosa

Los distintos niveles de captación con escasa luz y en un tiempo variable se le llama: “ADAPTACIÓN DEL OJO”

Se explora mediante: “prueba de adaptación a la oscuridad” y “prueba de adaptación a la luz”

“Biofotómetros” o “adaptómetros”: permiten precisar el tiempo de recuperación visual con una intensidad luminosa dada y constante para percibir un estímulo determinado.

En condiciones patológicas se afecta muy precozmente a causa de:

1. Alteración en los medios transparentes (catarata incipiente)

2. De la función retiniana (retinosispigmentaria, avitaminosis A)

3. Del nervio óptico (glaucoma), etc.

EXAMEN DEL SEGMENTO OCULAR

POSTERIOR Se requiere de un oftalmoscopio

Dos tipos:

Indirecto: se interpone una lente entre el foco emisor de la luz y el ojo observado = imagen real, invertida y pequeña

Directo: no necesita lente intermedia = imagen recta, virtual y grande de la retina explorada.

OFTALMOSCOPIO DIRECTO Consta de dos porciones:

Sistema de iluminación: foco situado

dentro de un mango.

Sistema de observación: orificio en

la parte superior del prisma ante la

cual se superponen lentes.

Con el oftalmoscopio estudiaremos:

Medios transparentes

Fondo de ojo

*Es necesario colocar al paciente en una

habitación en penumbra para obtener una mejor

dilatación pupilar.

EXAMEN DE LOS MEDIOS

TRANSPARENTES

Córnea, cristalino y vítreo,

para descubrir

opacidades y estudiar sus

caracteres.

Las opacidades sufren cierto desplazamiento

según su ubicación (fijas o

móviles).

EXAMEN DEL FONDO OCULAR Determinar la profundidad aparente de la

cámara, luego dilatar la pupila.

Midriáticos fugaces: fenilefrina al 10% o amida

del ácido trópico (esperar 20-30 min.).

20-30 min. después de instilar el midriático.

El oftalmoscopio se toma con la mano derecha, con el índice sobre el disco de cambio de las lentes.

Ojo derecho del médico, observa ojo derecho del paciente.

Se pide al enfermo que mire por encima del

hombro del médico (se

verá la papila óptica).

PAPILA ÓPTICA: disco de color rosado, más claro

hacia el lado temporal, no tiene vasos.

Se estudiará el color, tamaño (más grande en

miopes; más pequeña en

hipermétropes), bordes, excavación

fisiológica, tejido entre la excavación y el borde

de la papila y nivel de la pupila con respecto al

plano retiniano.

ÁREA MACULAR:

Situada por fuera del nervio óptico, pedir al px. que “vea directamente hacia la luz”.

Carece de vasos, más pigmentada que el resto del fondo “mancha amarilla oscura, la fóvea en

el centro, con un punto brillante luminoso”.

VASOS RETINIANOS:

Ramas de la arteria y vena

centrales de la retina.

Se dirigen desde la parte

nasal de la papila y sobre

el plano retiniano hacia la

periferia retiniana.

Se subdividen en:

Rama superior

Rama inferior Rama interna

Rama externa

*(nasales y temporales superior e inferior, respectivamente)

Arteriolas color rojo vivo, reflejo luminoso brillante

Venas color rojo oscuro, reflejo menos brillante

Presión intraocular

Consiste en la medida indirecta de la

presión intraocular. Esta es la presión

ejercida por los líquidos contenidos en el

interior del globo ocular (humor vítreo y

humor acuoso) sobre las estructuras

firmes del mismo.

Se suele medir utilizando

un tonómetro de

aplanamiento. Resultaimportantes su valoración

en algunos pacientes,

siendo recomendable

realizar una tonometría

anual a cada persona apartir de los 40 años para

detectar precozmente el

glaucoma

El oftalmólogo instila una gota anestésica

en cada ojo y utiliza colorante

de fluoresceina durante el estudio;

el paciente permanece sentado sin

moverse en una habitación semioscura

apoyado sobre la lámpara de hendidura,

deberá evitar pestañear.

Motilidad ocular

Motilidad ocular intrínseca;

Esta genera de manera rápida

información acerca del estado general

del aparato visual, detectando

anisocarias, defecto pupilar aferente

relativo,

El defecto pupilaraferente relativo, seexplora iluminando laspupilas en formaalterna, en la pupilasana se induce miosisbilateral, en el ladolesionado, las pupilasno responden e inclusose experimenta unadilatación paradójica

Motilidad ocular extrínseca;

Valora la función de los músculos

extraoculares y de los nervios

oculomotores. Es preciso determinar la

alineación de los ojos y si existe limitación

en la acción de alguno de estos

La correcta alineación se evalúa con el cover

uncover test, la cual consiste en tapar de

forma alterna un ojo y luego el otro mientras el

paciente mira un punto fijo

Bibliografía

Manual CTO de medicina y cirugía

Oftalmología

8ª edición

Semiología medica y técnica exploratoria

SURÓS, Antonio Batlo

8ª edición