Evolución natural de la insuficiencia coronaria.

La insuficiencia coronaria en cuanto al dolor, puede ir progresando paulatinamente, comenzando desde un dolor anginoso que no ocasiona al paciente ningún disconfort especial, ni le altera su estilo de vida. Progresivamente, estos pacientes pueden ir presentando el dolor con mayor frecuencia y en algún momento en dolor aparece inclusive en el reposo o se presenta tanto en reposo como en ejercicio, ocasionando al paciente cierto grado de incapacidad, hasta que lo deja en situación de minusvalía necesitando exámenes especiales para comprobar o no la existencia de una estrechez coronaria rescatable desde el punto de vista quirúrgico. (Electrocardiograma de esfuerzo y coronariografía).

1.2 Dolor no isquémico.

1.2.1 Aneurisma disecante de la aorta:El dolor de aneurisma disecante es de inicio brusco, intensísimo, excruciante y que ocasiona una verdadera catástrofe al individuo. La localización inicialmente de este dolor es en la región anterior del tórax, o en la región póstero superior del tórax; de gran intensidad, acompañado algunas veces hasta de pérdida del conocimiento o déficit leve de irrigación cerebral, que lo puede llevar a la lipotimia o al síncope. Una vez que el paciente se recupere de este primer estado, puede quedar con la hipotensión arterial y el dolor haberse irradiado desde el tórax hacia abajo, por la espalda hacia la región posterior de la columna vertebral hasta los miembros inferiores, observándose una cierta “bifurcación” del trayecto del dolor a nivel iliaco, algunas veces. Este dolor como lo hemos dicho, es uno de los más intensos que existen en Medicina, provocándole al paciente una condición de enorme dramatismo y gravedad. Es una verdadera urgencia.La progresión del hemaloma disecante de la aorta puede conducir a una obstrucción parcial de la circulación de los miembros superiores o inferiores dándonos cuadro de insuficiencia arterial periférica aguda que asociada al dolor torácico tan intenso nos orienta al diagnostico. La duración del dolor es generalmente de horas; desde el inicio es muy intenso, necesitándose opiáceos para aliviarlo.El aneurisma disecante es una afección que requiere tratamiento quirúrgico de urgencia, tratando de salvarle la vida al paciente.

1.2.2 Pericarditis. Dolor:El sitio habitual de aparición del dolor de la pericarditis aguda es la región precordial. Es un dolor agudo, a veces sordo, opresivo, con características de ser lancinante. Aumenta con la inspiración profunda; pero no necesariamente desaparece con la suspensión de la respiración.El paciente puede sentir alivio del dolor, inclinándose hacia adelante, (posición del almohadón), y puede aumentar su dolor con los movimientos de lateralización del cuerpo o acostado en decúbito dorsal.Este dolor puede irradiarse hacia ambos hombros, o hacia el cuello. Habitualmente, puede durar desde horas hasta días; puede ser intermitente o persistente, fijo o irregular en su aparición y desaparición.

Las enfermedades que más frecuentemente se asocian con pericarditis aguda son: El lupus eritematoso diseminado; artritis reumatoide; fiebre reumática; tuberculosis miliar; pericarditis post-infarto; uremia; virales; micóticas.En la insuficiencia renal (uremia), la pericarditis anuncia el estado terminal del paciente. Se caracteriza muchas veces por molestias precordiales no necesariamente dolorosas que se acompaña de frote pericárdico y al final. La diálisis puede mejorar evolución de estos derrames.

1.2.3 Embolia pulmonar. Dolor:Concepto: La mayoría de los pequeños émbolos pulmonares no ocasionan dolor. Los émbolos medianos ocasionan en el paciente dolor agudo que recuerda muchas veces el del infarto del miocardio, acompañándose de una sensación de inquietud; de disnea de aparición súbita; de una tos seca al iniciar el cuadro, cianosis moderada y sensación de muerte inminente. Lo mas resaltante en la disnea súbita.Ocasionalmente, puede que no exista dolor, pero una disnea de comienzo súbita es sospechosa de embolia pulmonar. La cirugía pélvica, obstétrica, traumatológica, etc…, o pacientes encamados por mucho tiempo o portadores de una insuficiencia cardiaca son generalmente las causas más frecuentes de embolia pulmonar. El diagnostico diferencial del dolor de la embolia pulmonar lo hacemos con el del infarto del miocardio; con el neumotórax y con cualquier otra patología de origen pleural (Pleuritis y derrame pleural), y patología (Neumonía, tumores, etc).En los días subsiguientes a la embolia, el paciente podrá tener expectoración hemoptoica debida al infarto pulmonar consecutivo a la embolia pulmonar (25% de los casos).

2. Disnea: (Dificultad para respirar). Es la percepción consistente y desagradable de la respiración. Molestia o cansancio al respirar.

2.2.1 Disnea paroxística nocturna (Asma Cardiaca):Es una variedad muy importante de disnea, frecuentemente está asociada con insuficiencia cardiaca izquierda. El paciente usualmente se encuentra en cama de noche y de pronto es despertado con una súbita disnea o una súbita incapacidad para respirar, que lo hace adoptar la posición sentada u ortopneica. Muchas veces, este cuadro progresa y el paciente necesariamente debe ser trasladado a una sala de emergencia para ser tratado por un edema agudo del pulmón. A la auscultación, se aprecian crepitantes finos en las bases pulmonares. Los crepitantes son auscultados por el despegamiento de las paredes alveolares que contienen un trasudado plasmático. En el caso del edema agudo del pulmón, la insuficiencia cardiaca izquierda, ya sea ocasionada por una lesión valvular mitral, por infarto o hipertensión arterial, el paciente experimenta el comienzo súbito de disnea y tos con expectoración herrumbrosa. El paciente luce cianótico, angustiado.Puede tener hipertensión concomitante y síntomas de asma cardiaca en los días precedentes. La auscultación pulmonar arroja crepitantes gruesos, bulosos, en “marea ascendente” es decir, que si no es tratada la insuficiencia cardiaca, la trasudación alveolar se agrava y los crepitantes se oirán hasta la parte superior del pulmón. Progresando desde las bases hasta la región de los vértices. El estasis venoso capilar hace trasudar líquido plasmático al espacio

intersticial inter-alveolar y de este, al interior de los alveolos con bloqueo de la hematosis (encharcamiento pulmonar).

2.2 Disnea de esfuerzo:En la disnea de esfuerzo el paciente también es portador casi siempre de una insuficiencia cardiaca congestiva o de una enfermedad pulmonar crónica. El paciente generalmente cuando es cardiópata, la disnea al esfuerzo comienza presentándose con grandes esfuerzos, es decir caminatas de 3 o más cuadras; de subir uno o dos pisos de escalera. A medida que va avanzando la enfermedad o agravándose la cardiopatía, el paciente manifestara incremento de su disnea con acortamiento del trecho que antes desarrollaba, de manera que ahora aparecerá disnea de mediano esfuerzo al subir un piso, al caminar 100 mts., al realizar los oficios de la casa, etc., disnea a pequeños pasos, a cortas distancias, a los trabajos habituales de la casa y al movilizarse en corto trecho. Esta disnea cuando adopta esa secuencia progresiva, decimos que es una disnea en incremento o disnea progresiva propiamente dicha. Sugiera insuficiencia ventricular izquierda.

2.3 Ortopnea:Se llama ortopnea cuando el paciente requiere sentarse para aliviar su disnea; esto es debido a que cuando el paciente descansa en decúbito dorsal, el retorno venoso a la cavidad torácica es mayor, conllevando a mayor trabajo cardiaco que cuando el paciente está sentado. Al estar sentado por acción de la gravedad, la sangre en el pulmón tiende a irse hacia las bases, dejando libre los dos tercios superiores del pulmón, pudiendo el paciente aprovechar mejor para la hematosis esa región superior del pulmón.En los pacientes con neumopatia también la disnea puede ser progresiva; pero en estos casos los síntomas respiratorios tales como tos, expectoración, disnea, ruidos sibilantes, etc., cianosis, fiebre, antecedentes de afección de vías respiratorias, nos pondrán sobre la pista de tratarse de una enfermedad de origen bronco-pulmonar y no cardiovascular.

2.4 Ritmos periódicos:Concepto: Existen en que el ritmo de la respiración sufre modificaciones, producto ya sea de afecciones cardiacas, metabólicas, neurológicas, etc. Ocurren dos fases alternadas, con apnea periódica. En los lapsos de apnea intermedios encontramos tres (3) de respiración: El ritmo de Kussmaul, donde el paciente hace inspiración y espiración con mayor amplitud que lo normal, producto de una acidosis metabólica (cetoacidosis diabética).La respiración de de Cheyne-Stokes se caracteriza por ciclos respiratorios de secuencia progresivamente mayor, y descenso progresivo con periodos alternantes de apnea. Es el paciente que comienza a respirar aumentando progresivamente la intensidad de sus ciclos respiratorios, inspirando mayores volúmenes cada vez hasta llegar a un tope, y comenzar a descender la intensidad de cada ciclo respiratorio, llegando a un mínimo de inspiración prácticamente en apnea, quedando el paciente por varios segundos sin respirar, para volver a repetir el ciclo.Esta disnea periódica de Cheyne-Stokes, puede observarse en pacientes con insuficiencia vascular cerebral; insuficiencia cardiaca izquierda; uremia; ancianos, etc. Cuando mencionamos el termino de asma cardiaca quisimos

decir que es un estado de disnea producto de la descompensación cardiaca izquierda, que conduce a una dificultad en la hematosis debido a una hipertensión venosa pulmonar. Estos pacientes a la auscultación, presentan crepitantes finos, en diferenciación con el asma bronquial, donde el paciente presenta sibilantes debido a espasmo de la musculatura lisa bronquial (sibilantes o gemidos espiratorios), que no conllevan tanta gravedad como el edema o el asma cardiaca.

3. Palpitaciones.Es la percepción del latido cardiaco. Normalmente el latido cardiaco no es percibido por el paciente, sin embargo, en ocasiones puede sentir la presencia del latido cardiaco y lo compara como si el corazón de pronto se parara, como si el corazón hiciese un salto y se detuviera, o realmente sintiera los latidos unos a otros en secuencia rápida.También podemos decir que hay pacientes que tienen grave afectación cardiaca y no tienen palpitaciones, como también hay otros pacientes muy sensibles que acusan palpitaciones y realmente no tiene cardiopatía.En Venezuela, existe la enfermedad de Chagas que cuando se presenta en forma de miocarditis crónica, la presencia de palpitaciones es muy notable y frecuente. Las arritmias mas frecuentes, capaces de producir palpitaciones son: La fibrilación auricular y extrasístoles. Taquicardia paroxística, la tirotoxicosis, el cafeísmo, el tabaco o el alcohol, pueden dar palpitaciones también. En el anciano con cardiopatía isquémica aparecen frecuentemente extrasístoles que pueden presentarse como palpitaciones.

4. Síncope.Se define como perdida transitoria de la conciencia, debido a un flujo cerebral inadecuado; el paciente a veces presente al inicio del sincope una sensación de mareo, debilidad, observa que tiende a perder el tono postural, pero no pierde totalmente la conciencia; o si la pierde lo hace transitoriamente. El déficit de perfusión cerebral de causa cardiogenica o por enfermedad vascular cerebral son las dos más comunes en el diagnostico diferencial del sincope.Mientras algunos pacientes buscan ayuda médica debido a frecuentes episodios de sincope, muchos otros no dan ese dato en la historia espontanea, y hay que indagarlo a propósito. A veces los sincopes repetidos o que se presentan con bastante regularidad son debidos a insuficiencia arterial cerebral, producto de una bradicardia extrema o de un bloqueo auriculo-ventricular (cardiogenico). Son las llamadas crisis de Stokes-adams.Son muchísimas las causas de sincopes de origen cardiaco, entre ellas tenemos: Insuficiencia coronaria aguda, la estenosis mitral, los mixomas auriculares, tetralogía de Fallot, taquicardias paroxísticas, bloqueo auriculo-ventriculares como ya mencionamos; sincopes de origen carotideo y sincopes vasovagales. El tumor del corpúsculo carotideo o Glomus carotideo al comprimirse produce hipotensión y sincope.El embolismo pulmonar también puede dar origen a sincope, la perdida sanguínea brusca, aguda puede ocasionar igualmente sincope. Esto aparece en hemorragias digestivas, ruptura de embarazo ectópico, traumatismo abdominal, etc.

5. Edema.Como síntoma , el edema es referido por el paciente como aumento del volumen en sus piernas, o aumento del volumen del abdomen , o aumento de peso, y que este puede ser confirmado en el examen físico. El edema perpebral en los niños es de predominio renal mas que cardiaco. (Sindrome Nefrolico, Glome-rulonefritis).

Como sabemos, el Edema en la cardiopatía del adulto es muy frecuente, pudiendo o nó acompañarse de una verdadera insuficiencia cardiaca. El paciente manifiesta un aumento de peso por retención de agua y es comprobado después del examen físico. El edema se define como el aumento del liquido plasmático intersticial extravascular, por trasudación generalmente o inflamación. El edema ocurre en el cardiópata en los miembros inferiores. Es un edema habitualmente progresivo y puede llegar hasta el anasarca (Edema generalizado) siendo de predominio vespertino. En las personas que guardan reposo en cama el edema puede localizarse en región sacra y pasar desapercibido, en los pacientes con insuficiencia cardiaca y cirrosis hepática como ya vimos, pueden tener edema por doble razón: una circulatoria y la otra causada por al insuficiencia hepática con déficit de producción de proteínas (Hipo-albuminemia) y, aumento de la presión hidrostática para producir edema en los miembros inferiores. Si el edema se hace universal se llama Anasarca, este tipo de edema puede verse también en pacientes con pericarditis constrictiva o derrame pericardico.Los factores incriminados en el edema cardiaco son: aumento de la presión hidrostática, hiperaldosteronismo segundario (Retención de sodio.

6. Hemoptisis.Generalmente esta procedida de tos y el paciente expulsa sangre proveniente de sus vías respiratorias. Esta sangre puede ser de un color rojo claro, brillante, o acompañada de una expectoración espumosa abundante (Edema agudo del pulmon, o bien, puede ser un impulso denso que recuerda un coagulo, posterior a una embolia pulmonar). En los casos de hipertencion pulmonar pueden suceder que haya ruptura de pequeños vasos capilares y el paciente puede presentar estrias de sangre en su expectoración. V.gr: Estenosis Mitral.En la estenosis mitral es frecuente en la historia vital del paciente acusar hemoptisis. El diagnostico diferencial en los casos de hemoptisis lo debemos hacer en la tuberculosis, bronquieclasias, carcinomas broncogenicos, neumonías, absceso pulmonar, embolias o infartos de pulmon. Hemopatias mas raramente.

7. Cianosis.La Cianosis la podemos encontrar en paciente que tienen una hemoglobina reducida de 5 gr% o más, por lo tanto, no podrá haber cianosis en pacientes con hemoglobinas menores de 5 gr%. En medicina observamos Cianosis en pacientes con lesiones de tipo cardiopatía congénita, en el llamado Cor Pulmonar Cronico y en pacientes con insuficiencia cardiaca , donde el retorno venoso es lento.Otros síntomas de interés cardiovascular:

Existen numerosos síntomas relacionados con alteraciones cardiacas y vasculares que tienen repercusión en diversos síntomas del cuerpo como los que vamos a mencionar:

- Sintomas Cerebrales: Los pacientes pueden tener mareos, sincopes o trastornos de la conciencia debido a un déficit circulatorio cerebral, en aquellos casos donde el bombeo es débil e incapaz de mantener un buen gasto cerebral. Tambien, covulsiones en bradicardia acentuada o bloqueos o paro cardiacos en cierta duración (Stokes adama).La paralisis de una extremidad, pudiese ser ocacionada por embolias o trombosis cerebral, o problemas ateromatosos locales de una arteria importente cerebral. Sintomas de hipoperfusion cerebral debido a arritmia cardiaca o shock cardiogenico, pueden darnos transitorias paralisis en los miembros.La Ictericia puede ser también de origen cardiovascular: debida a la insuficiencia cardiaca prolongada con congestion hepática (cirrosis cardiaca). En casos de hipertensión arterial es frecuente la cefalea, (dolor de cabeza) en región occipital.

Sistema Cardiovascular:Sistema de origen cardiovascular más frecuentes.Los síntomas del sistema cardiovascular pueden depender de las

siguientes causas: 1.- Debido a la enfermedad del Corazon y Pericardio: Dolor, disnea, palpitaciones, sincope, edema, hemoptisis, cianosis, fetiga o debilidad, insomnio, síntomas dependientes de otros sistemas.2.- Debidos a enfermedad del sistema cardiovascular periférico: Dolor cianosis, edema, trastornos tróficos, ulceras, parantesias, varices.

1. Dolor Cardiogenico.El dolor mas frecuente es debido a Isquemia miocardia. Puede tener su origen con menos frecuencia en el pericardio o ser debido a enfermedad aórtica.1.1.- Dolor por isquemia miocardia: La causa mas común de la insuficiencia coronaria es la Arterioesclerosis y el dolor dependerá de la severidad del estrechamiento de la luz de la coronaria afectada. Tambien se ha comprobado espasmo puro doloroso.En base a las características semiológicas, electrocardiograficas y enzimáticas, clasificaremos el dolor isquémico en tres variantes:

Angina de Pecho o Angor estable: Generalmente asociado a arterioesclerosis coronaria, que se desencadena por el esfuerzo físico, tyension psíquica (emosiones, temor, entre otros), frio, taquicardias, después de comidas copiosas, entre otras. Y se desarrolla cuando el flujo coronario es inadecuado a la demanda aumantada del corazón. Estudiaremos en la Angina de Pecho los siguientes aspectos. Localizacion: Retroesternal o Precordial o Epigastrico. Mas frecuentemente retroesternal medial o inferior. Puede irradiarse hacia el lado izquierdo de toraz. Carácter: Opresivo o constrictivo. En algunos pacinetes pueden referir una sencacion de incomodidad, malestar o dificultad respiratoria que el medico debe

insistir en el interrogatorio, cuando sospeche de una insuficiencia coronaria. Duración: Entre uno y cinco minutos.En el Angor Pectoris, el E.C.G., suele ser normal o presentar cambios muy inespecíficos del segmento ST y la onda T. Las enzimas biológicas (CPK, TGO,TGP,DLH), están normales. Se alivia con la nitroglicerina.

Sindrome Intermedio o Angina Inestable o Angina Pre-Infarto.

(Priuzmetal). Clinicamente es muy similar al dolor de la angina de pecho: pero el dolor es cada vez mas frecuente; aun puede aparecer en reposo.Otros criterios que orientan sobre este angor es la duración de mayor 5 minutos, o el aumento progresivo de la intensidad del dolor en un periodo aproximado de 2 meses.Existen cambios específicos en el ECG (desnivel del Segmento ST es el hallazgo predominante) y las enzimas son normales.Infarto del Miocardio:Dolor con las mismas características señaladas; pero tiene una duración mayor de 20 a 30 minutos, pudiendo durar horas y hasta días. El dolor es persistente; opresivo, acompañado de sensación de muerte inminete, sudoración fría, palidez, nauceas e inquietud del paciente. Cuando se acompaña de síntomas y signos de shock (S.Cardiogenico), el pronostico es muy grave (95% de mortalidad). Existen cambios electrocardiograficos muy específicos y las enzimas biológicas tienen valores elevados. El dolor del infarto cardiaco puede aparecer bruscamente como primera manifestación, o en forma progresiva, desde el dolor anginoso que no altera su ritmo de vida, hasta el dolor cada vez mas incapacitante, necesitando en ocaciones exploraciones especializadas; (Angiograma coronario); para comprobar o no la existencia de una estrechez coronaria rescatable con tratamiento quirúrgico.

Dolor Cardiovascular no Isquemico: Se origina en tres estructuras cardiovasculares, especialmente pericardio y aorta.

Dolor pericardico: En la pericarditis aguda, el dolor se localiza en la región precordial o retroesternal; agudo y frecuentemente intenso. A veces sordo o lancinante, aumenta con la inspiración profunda, aunque no desaparece en apnea. El paciente se alivia inclinadose hacia adelante. Los cambios de posición hacen aumentar el dolor. La irradiación es hacia los hombros, cuello y miembros superiores. Puede durar desde horas hasta días, puede ser fijo, intermitente o irregular en su aparición.

La acumulación liquida en el espacio pericardio (derrame periérdico) da una sensación dolorosa de opresión retro-esternal. Igualmente sucede con el hemopericardio (derrame hepático).