Cunto es en realidad 20/20 de la funcin visual? Jess Andrs Rosas
Aprez, MD. Fellow en crnea - Bascom Palmer Eye Institute Mara
Carolina Mantilla Granados, OD. Revisin: Luis Antonio Ruiz, MD.
Tomado de:
http://www.franjapublicaciones.com/focular/fo27/default.htm
SNELLEN contra sensibilidad al contraste
PALABRAS CLAVE: Sensibilidad al contraste. Snellen, patrn
sinusoidal, frecuencia espacial Sensibilidad al contraste y agudeza
visual Herman Snellen (1834 1908), oftalmlogo holands nacido en la
ciudad de Utrecht, desarroll en 1862 las tablas impresas de agudeza
visual (AV) con el propsito de encontrar una forma convencional
para prescribir gafas. La tabla de Snellen representa una serie de
letras negras sobre fondo blanco con diferentes tamaos espaciales,
mediante las cuales se pueden detectar cambios relativamente
pequeos en el estado refractivo del ojo. Es, en realidad, la forma
actual utilizada en todas partes para describir cambios en la visin
causados por el desenfoque esfrico o astigmtico. Sin embargo,
muchos tipos de prdida visual no se deben al desenfoque refractivo
(por ejemplo, ambliopa, glaucoma y catarata) y por tanto, la medida
de la funcin visual a partir de la tabla de Snellen se debe
considerar inadecuada. La medida de la sensibilidad al contraste
(SC) determina el nivel de contraste ms bajo que puede ser
detectado por el paciente para un tamao determinado de estmulo. Se
puede decir que la SC es diferente a la AV, pues mide dos variables
de forma independiente: tamao y contraste, mientras que la segunda
slo mide tamao, debido a que su contraste es siempre constante
(negro sobre blanco) y alto (98% a 100%). En muchas ocasiones, el
paciente puede ser capaz de leer hasta el 20/20 de la tabla de
Snellen, lo cual indicara una agudeza visual normal; sin embargo,
sto no necesariamente evala la calidad o funcionalidad de la visin.
** ngulo visual: la agudeza visual es especfica en trminos del
ngulo visual subtendido por el detalle espacial fino. El ngulo
visual de un objeto est determinado por su tamao fsico y la
distancia del observador; las letras de la mayora de tablas de AV
estn diseadas de tal forma que el tamao total de la letra es cinco
veces mayor que el grosor del trazo que la forma (Ver grfica 1). Al
evaluar la AV se obtiene un fraccionario, cuyo numerador es la
distancia a la cual se examina y el denominador es la distancia a
la que un observador normal sera capaz de leer dicha letra.
Las tablas de agudeza visual usan una referencia de un minuto de
arco del ngulo visual para evaluar la resolucin de los detalles ms
pequeos. Para una persona normal la fraccin es igual a 20/20. Para
quien slo alcanza 20/40, el tamao de la letra corresponde a 10
minutos de arco en su altura y dos minutos de arco en el grosor del
trazo. Es de anotar que esta expresin fraccionaria fue descrita
hace ya ms de 100 aos y sin mayores modificaciones an se usa para
evaluar todos los das, la funcin visual de miles de pacientes en un
mundo optomtrico y oftalmolgico en donde cada vez es ms importante
la calidad de visin del paciente y su satisfaccin. El problema
central en la caracterizacin de la funcin visual a travs de la
medicin de la agudeza visual es que se trata por definicin de una
medida limitada y especfica, la cual corresponde a la habilidad
para discriminar detalles finos -o ver objetos pequeos- en altos
contrastes. **Teora de los canales de visin: si la imagen visual
est construida por pxeles (unidades de resolucin) como en la
pantalla de un computador, se puede decir que entre ms fino sea el
sistema de pxeles, la imagen se construye con mayor informacin y
sta a su vez, se percibe ms detallada por el cerebro. (Ver grfica
2) De acuerdo con la teora de los canales visuales, existen
diferentes sistemas de calidad de visin que alimentan el cerebro
con informacin de los aspectos que constituyen una
Grfica 2. Canales de visin y sensibilidad al contraste. La
frecuencia de cada uno de los canales se representa por su
respectiva imagen, la suma de todas las seales produce la percepcin
real. En negro se observa tan solo, la limitada rea de frecuencia y
contraste examinada por la agudeza visual de Snellen en el
equivalente a 20/20.
escena visual. Uno de estos canales tiene una resolucin espacial
gruesa, equivalente a 20/200 y por tanto, un sistema de pxeles de
baja resolucin; este sistema solo puede detectar elementos gruesos
de una imagen. El otro canal posee alta resolucin espacial y
reporta ms detalles con mayor densidad de pxeles, equivalente a
20/60. Los ltimos canales de visin reportan los detalles ms finos a
expensas de la mayor resolucin posible, equivalente a 20/20. Cada
canal alimenta la memoria visual y a su vez, sta se puede encargar
en determinado momento de alimentar informacin faltante cuando la
imagen no es clara (por ejemplo, imgenes emborronadas por niebla,
lluvia, humo, polvo, etc.). Ante estas circunstancias, tan solo la
transmisin de datos por el canal de menor resolucin es posible,
aunque el sistema de memoria rellena detalles no vistos en
realidad. Rejilla de patrones sinusoidales Se puede considerar que
la letra "E" en la tabla de Snellen est constituida por barras
oscuras contra un fondo blanco. El espacio entre las barras se
puede describir en trminos de frecuencia angular; es decir, se
puede describir el contorno de la letra como un patrn de rejilla
cuadrada con determinada frecuencia espacial (por ejemplo, la letra
que corresponde a 20/20 tiene una frecuencia espacial de 30
ciclos/grado). La frecuencia espacial hace referencia al nmero de
barras blancas y negras (un ciclo) en un grado de frecuencia
angular. Sin embargo, desde el punto de vista ptico, pocas imgenes
se pueden describir como patrones de ondas cuadradas perfectas, con
bordes definidos y claros por completo. Una rejilla de patrn
sinusoidal tiene un perfil de luminancia con transformacin gradual
del rea clara a la oscura. Los patrones de rejilla sinusoidal son
particularmente importantes y ahora, bastante utilizados en
investigacin visual porque cualquier patrn visual por complejo que
sea puede descomponerse en sus elementos primordiales de diferente
frecuencia (anlisis matemtico de Fourier). (Ver grfica 3) Los
sistemas de rejilla con patrones sinusoidales tienen ventajas
importantes. En primer lugar, el desenfoque ptico no cambia la
forma o la apariencia del patrn de la rejilla, nicamente la
percepcin subjetiva del paciente acerca de la cantidad de
contraste, por eso se Grfica 3. Tipos de rejilla. A. Rejilla de
patrn cuadrado; altera solo un atributo B. Rejilla de patrn
sinusoidal. del estmulo por el desenfoque. En segundo lugar, la
sensibilidad al contraste provee un promedio de la caracterizacin
de la respuesta total a una serie de estmulos bastante complejos
que conforman el ambiente visual diario. Debido a la descomposicin
de formas complejas en
patrones simples de ondas sinusoidales, la SC puede determinar
la capacidad individual del paciente para procesar informacin
espacial de escenas visuales cotidianas. Funcin de sensibilidad al
contraste Un sistema ptico normal tiene mayor sensibilidad al
contraste para bajas frecuencias espaciales (cuatro o cinco
ciclos/grado). La SC disminuye de forma progresiva hacia las
frecuencias ms altas, ya que fenmenos como la difraccin y las
aberraciones pticas emborronan los detalles finos de la imagen. La
forma de esta funcin representa la imagen de una letra "U"
invertida, la cual refleja la respuesta del sistema visual humano
basados en la frecuencia y el contraste. Adems, se puede considerar
que esta forma de "U" invertida envuelve la respuesta independiente
de frecuencia de cada uno de los canales que constituyen la visin.
Gran nmero de factores puede alterar la medicin de la funcin de SC.
Estos factores son: adaptacin luminosa del entorno, tamao del
estmulo, excentricidad retiniana, tamao de la pupila,
caractersticas temporales del sistema ptico, orientacin del estmulo
y diferentes factores pticos (desenfoque, emborronamiento diptrico,
emborronamiento difuso y astigmatismo). Aplicaciones clnicas Cada
vez ms investigadores utilizan la medicin de la sensibilidad al
contraste en el estudio y seguimiento de diversas patologas
oculares que abarcan problemas refractivos como: desenfoque,
enfermedades corneanas, cataratas, lentes intraoculares, procesos
de envejecimiento ocular, lentes de contacto e incluso, ojo seco.
(Ver grfica 4) **Ciruga refractiva: un amplio corredor se abre en
cuanto a las aplicaciones de la medicin de la sensibilidad al
contraste y la ciruga refractiva. Prez Santonja demostr como en
pacientes con miopa moderada operados con Lasik se observa un
compromiso inicial Grfica 4. Simulacin de visin. A. Paciente
emtrope. B. Desenfoque de las frecuencias bajas e refractivo. C.
Prdida de sensibilidad al contraste por catarata. intermedias en el
postoperatorio inmediato que retorna a los valores normales
preoperatorios en el transcurso del tercer mes; incluso, cabe
anotar que un porcentaje importante de pacientes puede experimentar
ganancia en ciertas frecuencias al cabo del sexto mes
postoperatorio. El advenimiento de las ltimas tcnicas de Lasik
personalizado y de la ablacin corneana guiada por frentes de onda
(aberrometra) tienen como objeto la bsqueda afanosa de la visin
perfecta. Esta supervisin en cifras tales como 20/10 o 20/8 solo
puede evaluarse en trminos de calidad y no de cantidad de visin.
Por esto, los principales centros de investigacin incorporan
mediciones de SC en todas las etapas del seguimiento de los
pacientes tratados con esta novsima tecnologa.
**Desrdenes retinianos: en muchos casos se puede reportar dficit
en la sensibilidad al contraste en pacientes con agudeza visual
normal. El estudio de estos cambios en la SC permite hacer un
seguimiento ms cercano de la funcin visual y del comportamiento de
la patologa de base. Dentro de este grupo se pueden considerar
desrdenes retinianos como la retinopata diabtica y la enfermedad
macular relacionada con la edad, as como el seguimiento, estudio y
deteccin temprana del glaucoma, demostrado por Pomerance y Evans al
probar que, en un grupo de pacientes con glaucoma diagnosticado y
con tratamiento estricto, hay mejora en todas las frecuencias
espaciales cuando se compara la funcin de sensibilidad al contraste
antes de iniciar la terapia y despus de realizada. De manera
similar, Arend y Remky concluyeron que la medida de SC se
correlaciona de manera ms sensible con los hallazgos angiogrficos
en pacientes diabticos que la misma AV, cuando en stos no hay
compromiso clnicamente significativo y en quienes se puede
encontrar visin de 20/20. Lo anterior tal vez sugiere que la SC es
el mejor y ms temprano indicador del dao retiniano secundario a
alteraciones en la microvasculatura retiniana. La medicin de la
funcin de la SC tambin es til en el seguimiento de pacientes con
neuritis ptica, esclerosis mltiple y un sinnmero de patologas como
neuropata ptica de diferentes etiologas, anormalidades cerebrales,
ambliopa y condiciones patolgicas mayores como enfermedad de
alzeimer, de parkinson e incluso, fibrosis qustica. ** Pediatra: la
sensibilidad al contraste puede medirse en nios mediante tcnicas
electrofisiolgicas o de comportamiento para obtener valiosa
informacin clnica acerca del estado funcional visual. Adems de
proveer informacin valiosa sobre la integridad funcional del
sistema visual, hay evidencia de que puede ayudar a predecir el
desempeo visual en diferentes situaciones del mundo real, en donde
es importante reconocer objetos: navegacin area, reconocimiento de
seales de trnsito en carretera, habilidad para lectura,
reconocimiento de caras y habilidades de movimiento en pacientes
con baja visin. Mtodos **Rejillas de patrones sinusoidales: son la
forma rpida para medir la sensibilidad al contraste; la facilidad y
la confiabilidad de las diferentes pruebas varan entre s. Placas de
Arden: aunque ya no se consiguen en el mercado, fueron fabricadas
por American Optical Contrast Sensitivity System; son simples de
usar y de relativo bajo costo. El juego de examen consiste en seis
placas impresas, cada una de ellas con un patrn de rejilla sinuoso,
con diferente frecuencia espacial. Para examinar al paciente, la
placa se levanta poco a poco para descubrir un patrn que tiene
incrementos progresivos en los niveles de contraste, hasta que el
paciente sea capaz de identificar el patrn presentado. Por su
naturaleza subjetiva, existe la posibilidad de respuestas falsas
negativas y en la actualidad, se considera este mtodo como uno de
los menos confiables, si se compara con nuevos tipos de exmenes.
Vision Contrast Test System (VCTS): la compaa que fabrica este
sistema es Vistech Consultants Inc. El paciente ve cinco filas de
patrones sinuosos orientados de manera aleatoria, en los cuales
vara progresivamente la frecuencia y la cantidad de contraste. Cada
fila est incluida dentro de la curva de funcin de sensibilidad al
contraste. Esta prueba fuerza la decisin del paciente sobre la
orientacin del patrn sinuoso, razn por la cual los resultados se
consideran ms confiables que cuando se evala con placas. El sistema
tambin puede estudiar
-
condiciones escotpicas y fotpicas del paciente, as como visin
cercana de trabajo. (Ver grfica 5).
Grfica 5. Vision Contrast Test System de Vistech Consultans Inc.
-
Functional Acuity Contrast Test (FACT): prueba diseada por
Arthur Ginsburg, con ventajas sobre el VCTS, pues altera el patrn
de la rejilla de forma que se suavizan los bordes sobre un fondo
gris, lo cual mejora la sensibilidad y calidad del examen. Examina
cinco frecuencias espaciales (tamaos) y nueve niveles de contraste.
El paciente debe determinar el ltimo patrn percibido para cada fila
(A, B, C, D y E) y reportar la orientacin de cada uno: derecha,
izquierda o arriba. El ltimo patrn correcto reportado por el
paciente para cada frecuencia es registrado en la tabla de
resultados de la curva de SC. Al parecer, esta curva es ms sensible
que las obtenidas por los sistemas de letras de bajo contraste.
(Ver grfica 6)
Grfica 6. Functional Acuity Contrast Test.
-
Optec 2500 Vision Tester: su casa fabricante es Stereo Optical
Co. Es un instrumento de uso sencillo y liviano, que economiza
espacio por su diseo. El paquete de tablas de SC es opcional y est
diseado bajo los mismos principios del FACT. Su uso se facilita
gracias a un control remoto. Se pueden intercambiar los estmulos
entre una biblioteca de 150 diferentes segn las necesidades del
examinador. Un microprocesador controla y regula la cantidad de luz
necesaria para el examen (estandarizacin). (Ver grfica 7)
Grfica 7. Optec 2500 de Stereo Optical y paquete de
filminas.
-
Vector Vision CSV-1000: fabricado por la casa Vector Vision, a
diferencia de los anteriores utiliza una pantalla posterior de luz
difusa para controlar la cantidad de iluminacin en cada una de las
filas mediante un sensor (autoestandarizacin). La iluminacin
independiente se puede manejar por control remoto. Hace poco, Bryan
Boxer Wachler y Ron Kreuger desarrollaron el concepto de eliminar
las curvas y valores logartmicos de la medicin de SC, similar al
concepto de examen normalizado de campo visual. Desarrollaron una
escala de puntaje para cada frecuencia espacial, escala determinada
por la razn entre el resultado del paciente y el puntaje normal
para el grupo de edad al cual pertenece el mismo. La escala
normalizada se extiende de 0,1 a 1,35; uno indica que el paciente
tiene la misma sensibilidad al contraste que la poblacin; si es
mayor, el paciente tiene un valor superior a la poblacin y de igual
manera si es inferior. As, se evita el uso dispendioso de curvas
grficas para el anlisis y comparacin de resultados. (Ver grfica
8)
Grfica 8. Vector Vision CSV-1000 de Vector Vision.
La escala normalizada se extiende de 0,1 a 1,35; uno indica que
el paciente tiene la misma sensibilidad al contraste que la
poblacin; si es mayor, el paciente tiene un valor superior a la
poblacin y de igual manera si es inferior. As, se evita el uso
dispendioso de curvas grficas para el anlisis y comparacin de
resultados. (Ver grfica 8)
Tablas de letras de bajo contraste: son variaciones de las
clsicas letras de los optotipos de Snellen, las cuales han
evolucionado en diseo para poder examinar la sensibilidad al
contraste. (Ver grfica 9) Los dos mtodos ms usados son:
-
-
Tabla de agudeza de Regan con letras de bajo contraste: sistema
cuyas letras sirven para medir la agudeza visual (20/200 a 20/10)
de diez pies con varios niveles de contraste. El examen se basa en
letras tipo Snellen a las que se les reduce progresivamente el
contraste en diferentes niveles, lo cual produce una serie de
tablas. Tabla de Pelli-Robson: determina el contraste necesario
para leer letras grandes. Aunque todas las letras son del mismo
tamao, los niveles de contraste decrecen de arriba hacia abajo y de
derecha a izquierda. La tabla slo examina frecuencias bajas y
medias. El tiempo para tomar el examen es de tres a cinco
minutos.
Grfica 9. Tablas de letras de bajo contraste.
**Vdeo o pantallas de tubos de rayos catdicos (CRT): el patrn
sinuoso en este tipo de exmenes se genera electrnicamente en
proyectores de vdeo o en pantallas CRT de computadora. La forma de
examinar al paciente exige que ste responda cuando se inicia el
estmulo o cuando ya no se detecta. Se considera este tipo de
medicin como uno de los mejores mtodos respecto a la confiabilidad
de la medida y a la posibilidad de generar estmulos personalizados
segn las necesidades del paciente y del investigador. Algunos de
estos sistemas son los siguientes: Cadwell CTS-5000, NIC Optronics
CS2000 (casa Nicolet), B-Vat, Venus (casa Neuro Scientific) y
Visual Stimulus Generator o VSG (casa Cambridge Research Systems
Inc). (Ver grfica 10) Tcnicas de interferometra lser: se basa en el
principio de proyectar un lser perfectamente enfocado en la retina.
Este haz no se afecta por opacidades menores o por defectos
refractivos mayores. Con frecuencia se usa para predecir la
sensibilidad al contraste previa a ciruga. Dos de estos equipos
son:Grfica 10. Visual Stimulus Generator de Cambridge Research
Systems Inc.
-
Retinal Acuitometer (casa Randwal Instruments): puede medir una
amplia variedad de lmites de sensibilidad al contraste en
diferentes frecuencias.
-
Rodenstock Retinometer: se puede adaptar a una lmpara de
hendidura y por medio de ella guiar el haz de luz por la parte ms
clara de la crnea o del cristalino.
Conclusin Se invita a todos los profesionales de la salud visual
a tener una participacin activa de esta prueba diagnstica como una
herramienta ms de trabajo en el consultorio, que proporcione
informacin til en el diagnstico, seguimiento y plan final del
paciente. Como la funcin de la sensibilidad al contraste no solo
evala cantidad de visin sino la calidad y la de cada uno de sus
componentes, es importante incorporar su medicin a la prctica
diaria, para poder visualizar un panorama completo de la funcin
visual. Referencias 1. AREND O, REMKY A, EVANS D, et al. Contrast
Sensitivity Loss is Coupled With Capillary Dropout in Patients With
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