Sepsis Consenso Colombiano

46 ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA

MARCOS I. RESTREPO ET. AL

INTRODUCCIÓNLa sepsis, la sepsis grave y el choque séptico tienenuna incidencia alta y conllevan alta mortalidad, mor-bilidad y costos. Por esta razón, la Asociación Co-lombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo(AMCI) y la Asociación Colombiana de Infectología(ACIN) decidieron realizar un consenso de diagnós-tico y tratamiento de la sepsis con tres objetivos fun-damentales:

l actualizar las recomendaciones de diagnósti-co y manejo de pacientes con sepsis (2004-2006),

l aplicar las recomendaciones para el diagnós-tico y manejo de pacientes con sepsis deacuerdo con la estructura y organización delsistema de salud de Colombia, y

l promover la implementación de las recomen-daciones en la práctica clínica y la investiga-ción en sepsis a nivel local y nacional.

Palabras clave: síndrome de respuesta infla-matoria sistémica, choque séptico.

Systemic inflammatory response syndrome,septic schock

El presente documento es el resumen ejecuti-vo del consenso, en el que se puede consultar labibliografía correspondiente (1). Este consenso es

de alta prioridad y, por lo tanto, requiere una eva-luación que siga la metodología de la “medicina ba-sada en la evidencia (sic.)” para orientar la prácticaclínica en los pacientes con sepsis. La AMCI y la ACINcomisionaron a un panel de expertos con la tarea deproducir un consenso basado en la evidencia (sic.)que tuviese relevancia clínica. El consenso está diri-gido a una audiencia amplia, ubicada en diferentescampos: medicina general, cuidado intensivo, infec-tología, neumología, urgencias, anestesiología,medicina interna, cirugía, enfermería, terapia respi-ratoria, fisioterapia, oncología, medicina de trasplan-tes y demás ramas de la medicina involucradas enel cuidado de pacientes con sepsis.

Los tópicos seleccionados para el consenso in-cluyen seis grandes grupos: 1) terapia de soporte;2) diagnóstico de sepsis y control de la infección; 3)medidas terapéuticas específicas; 4) medidas ge-nerales y preventivas; 5) pacientes inmunocompro-metidos y poblaciones especiales con sepsis, y 6)protocolos para sepsis.

La definición de sepsis adoptada por el con-senso colombiano es la propuesta por el AmericanCollege of Chest Physicians (ACCP) y la Society ofCritical Care Medicine (SCCM) en 1992, después de

Consenso colombiano en sepsis

MARCOS I. RESTREPO, CARMELO DUEÑAS, MARCO GONZÁLEZ, GUILLERMO ORTIZ, MARCELA GRANADOS,

CARLOS ÁLVAREZ, CARLOS ACOSTA, ARTURO ARIAS, LUIS H. ATEHORTÚA, RUBÉN CAMARGO, MARTÍN CARVAJAL,

GISELA DE LA ROSA, JULIO DURÁN, JUAN L. ECHEVERRI, BLADIMIR GIL, CARLOS HURTADO, ERNESTO MARTÍNEZ,

CARLOS REBOLLEDO, CARLOS SAAVEDRA, JULIO SANDOVAL, JULIO VELANDIA, JOSÉ A. VÉLEZ, JUAN D. VÉLEZ

Y REPRESENTANTES DE LOS COMITÉS DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MEDICINA INTENSIVA

Y CUIDADO INTENSIVO (AMCI) Y LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA (ACIN)

Correspondencia: Carmelo Dueñas, Carrera 15 Nº 104-76, oficina208; Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono: (+571) 215-0990; fax: (+571)[email protected]

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Colombian consensus of sepsis

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CONSENSO COLOMBIANO EN SEPSIS

su conferencia de consenso en 1991. La definiciónde sepsis es la presencia del síndrome de respuestainflamatoria sistémica asociada a infección; se con-sidera una sepsis grave cuando este síndrome seasocia con disfunción orgánica, hipoperfusión ohipotensión; y el choque séptico, cuando la sepsisse asocia con hipotensión arterial, a pesar de la re-posición adecuada de fluidos (tabla 1). Sin embar-go, los autores de la conferencia de consenso evi-denciaron las deficiencias de las definiciones actualesy sugirieron adicionar una lista de síntomas y signosde sepsis que pueden reflejar mejor la respuestaclínica a la infección (véase tabla 2).

GRADACIÓN DE LAS RECOMENDACIONESLas recomendaciones fueron calificadas y cataloga-das según la escala recomendada por la ACCP, comose muestra en la (véase tabla 3).

CONSENSO DE SEPSISEl manejo efectivo de la sepsis grave y el choqueséptico requiere reanimación, terapia antibiótica,drenaje del foco de infección, monitoreo, medidasespecíficas y medidas de soporte.

Manejo de líquidosRecomendación de las metas hemodinámicasen la reanimación inicial

l Las metas de la reanimación deben lograrse y eva-luarse en el tiempo; se recomiendan las siguien-tes, para ser alcanzadas durante las primeras 6

horas y en el transcurso de las primeras 24 horas(nivel 1A):

l Presión venosa central: 8 a 12 mm Hgl Presión arterial media: = 65 mm Hgl Gasto urinario: > 0,5 ml/kg por horal Saturación venosa central de O2 (SvO2): = 70%

Recomendación sobre el uso de líquidosen la reanimación inicialSe recomienda el uso de líquidos intravenosos comoterapia inicial cuando se demuestre compromiso dela perfusión tisular (nivel 1A).

Recomendación sobre administraciónde líquidos en la reanimación inicialSe recomienda el uso de bolos rápidos y repetidosde líquidos intravenosos cuando haya compromisode la perfusión tisular. Antes y después de la admi-nistración de los bolos, es importante evaluar que lapresión arterial y tisular sean aceptables, así comoel desarrollo de edema pulmonar o una presión encuña de la arteria pulmonar menor de 18 mm Hg,para ajustar la titulación del volumen que se debeadministrar (nivel 1A).

Recomendación sobre el uso de cristaloidesy coloides incluida la albúminaNo hay indicios que demuestren el beneficio del usode cristaloides o coloides como soporte preferen-cial. Sin embargo, el grupo de consenso sugiere eluso de cristaloides debido a su disponibilidad, costoy bajos efectos adversos (nivel 1A).

Tabla 1

Definición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,sepsis, sepsis grave y choque séptico



Recomendación sobre el uso de bicarbonatoNo se recomienda el uso de bicarbonato para corre-gir el pH en situaciones de acidosis láctica (nivel 1B).

Se debe considerar la administración de bicar-bonato cuando persista un pH sanguíneo menor de7,1 después de haber corregido las variables respi-ratorias y cuando persista la inestabilidad hemodiná-mica (nivel 1B).

Recomendación sobre el monitoreocon catéter de arteria pulmonarEl catéter de la arteria pulmonar es una herramien-ta diagnóstica y de monitoreo del paciente crítico;

por lo tanto, ni su utilidad ni su riesgo deben eva-luarse con base en los resultados o desenlaces fina-les de los pacientes sépticos (nivel 1C).

Se sugiere el uso de monitoreo con catéter dearteria pulmonar ante la duda diagnóstica (choquehiperdinámico o hipodinámico) o la falta de respuestaa la reanimación, en caso de no disponerse de nin-gún otro método para la evaluación (por ejemplo,ecocardiografía) y en sepsis asociada con cardiopa-tía o con síndrome de dificultad respiratoria aguda(nivel 2C).

Tabla 2

Definición de variables afectadas en pacientes con sepsis o infección documentadao sospechada, y algunas de las siguientes variables:

DE: desviación estándar; INR: Internationa Normalizad Ratio; aPTT: Activated Partial Thromboplastin Time.

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Tabla 3Evidencia (sic.) clínica y estrategias de manejo para la sepsis



VasopresoresRecomendación del uso de vasopresoresSe recomienda iniciar la administración de vasopre-sores cuando, a pesar de un adecuado reemplazo delvolumen sanguíneo (presión venosa central entre 8 y12 mm Hg, sin respiración mecánica asistida, o pre-sión venosa central de 12 a 15 mm Hg, con respiraciónmecánica asistida), no se consiga mantener la presiónarterial media por encima de 65 mm Hg (nivel 1B).

Recomendaciones sobre el manejode vasopresoresSe recomienda el uso de soporte adrenérgico paramejorar la hipotensión en el choque séptico (nivel1C). Sin embargo, no hay indicios de que el uso delsoporte adrenérgico mejore los desenlaces.

Se recomienda el uso de vasopresores cuando,después de un adecuado manejo volumétrico, no sehayan alcanzado las metas de reanimación (nivel 1C).

Recomendación sobre el uso de norepinefrinao dopamina como primera elecciónSe recomienda el uso de norepinefrina o dopaminacomo medicamentos de primera línea para lahipotensión en choque séptico (nivel 1B).

Se sugiere el uso de norepinefrina como unvasopresor potente para revertir la hipotensión enel choque séptico, pero los estudios son limitados(nivel 2B).

Recomendaciones sobre el usode dopamina a dosis bajasLa infusión de dopamina a dosis bajas (<5 µg/kgpor minuto) como protector renal no altera el cursode la falla renal aguda en pacientes críticamente en-fermos; por lo tanto, no se justifica su uso con estaindicación (nivel 1 A).

InotrópicosRecomendación acerca del agenteinotrópico de elecciónEl soporte inotrópico con dobutamina también pue-de requerirse en el choque séptico, especialmente,cuando persiste el gasto cardíaco bajo a pesar deuna adecuada reanimación con fluidos o cuando haydepresión miocárdica séptica grave o disfunciónmiocárdica preexistente. Si es necesario usarlo, po-dría combinarse con terapia vasopresora, incluso enpresencia de presión arterial baja (nivel 1B).

Recomendación sobre el aporte de oxígenoen volúmenes superiores a los normalesNo hay estudios que sustenten el uso de volúme-nes superiores a los normales en sepsis o quemuestren mejoría en la supervivencia; por lo tan-to, esta estrategia de reanimación no se puede re-comendar (nivel 1A).

Respiración asistidaRecomendaciones sobre el usode respiración asistida no invasivaLa respiración asistida no invasiva empleada en pa-cientes con sepsis e insuficiencia respiratoria aguda,es útil al reducir la intubación endotraqueal y la mor-talidad a corto plazo cuando no se requiera intubaciónendotraqueal inmediata según el tipo y la evolucióndel trastorno subyacente (nivel 2B). Sin embargo, larespiración asistida no invasiva no debe postergar laintubación temprana cuando esté claramente indica-da (nivel 2B).

Recomendaciones sobre el usode respiración asistida en mortalidadSe recomienda el uso de respiración asistida mecá-nica para disminuir la mortalidad en sepsis con fallarespiratoria aguda (nivel 1B).

Recomendación del uso de volúmenesde oxígeno bajosLa estrategia de asistencia respiratoria con el usode bajos volúmenes corrientes (con volumen corrien-te bajo, 6 ml/kg) que limitan la presión de la víaaérea (presión meseta <30 cm H2O), se recomiendaen el manejo de la falla respiratoria asociada a sepsis(nivel 1A).

Recomendación del uso de protocolosde descontinuaciónSe recomienda el uso de protocolos de desconti-nuación para limitar el tiempo de asistencia respira-toria mecánica (nivel 1A).

Diagnóstico de la infección en sepsisRecomendaciones sobre estudiosde laboratorio en sepsisSe recomienda practicar de manera rápida estudiosdiagnósticos de imaginología y obtención de mues-

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tras de los sitios probables de la infección, con el finde determinar su fuente y el agente causal (nivel 1C).

En caso de que el paciente esté muy inestabley no se le puedan practicar procedimientos invasivoso no pueda ser transportado fuera de la unidad decuidado intensivo, puede recurrirse a estudios quepuedan hacerse al lado de la cama, tales como elultrasonido (nivel 2C).

No se recomienda el uso rutinario de marca-dores biológicos (proteína C reactiva, procalcitonina)para el diagnóstico y seguimiento en sepsis, sepsisgrave o choque séptico (nivel 1B). Sin embargo,estos métodos pueden tener utilidad en un futurocercano.

Recomendaciones sobre el uso de estudiosmicrobiológicos en sepsisSe recomienda obtener cultivos de sangre, orina,líquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones respi-ratorias y otras secreciones corporales. Lo más re-comendado es tomar muestras de coleccionesintraabdominales por métodos percutáneos. Éstasdeben obtenerse antes de iniciar la terapia antibióti-ca y de acuerdo con la situación clínica del paciente(nivel 1B).

Se recomienda obtener dos (máximo, tres) jue-gos apropiados de hemocultivos antes de iniciar laterapia antibiótica empírica. Uno de éstos debe serpercutáneo y otro obtenerse a través de cada vía deacceso vascular, a menos que se haya colocado re-cientemente (< 48 horas).

Terapia antibióticaRecomendaciones sobre el iniciode terapia antibióticaSe recomienda iniciar la terapia antibiótica lo máspronto que sea posible, preferiblemente una vez ob-tenidas las muestras para los cultivos. Sin embargo,la obtención apropiada de pruebas diagnósticas nodebe ser un obstáculo para iniciar la terapia antibióti-ca (nivel 1A).

Recomendaciones sobre el tipode terapia antibióticaSe recomienda iniciar una terapia empírica tempra-na de amplio espectro que incluya uno o más medi-camentos con actividad contra los patógenosbacterianos más probables, de acuerdo con el con-

texto clínico, y que tengan buena penetración a lospresuntos focos de la infección (nivel 1C).

La elección de los medicamentos antibióticosdebe guiarse por los patrones de susceptibilidad delos microorganismos en la comunidad y en cada hos-pital (nivel 1B).

Recomendaciones sobre la modificaciónde la terapia antibióticaSe recomienda evaluar el esquema antibiótico des-pués de 48 a 72 horas, según los datos clínicos, mi-crobiológicos y de susceptibilidad obtenidos, paraenfocar la terapia antibiótica hacia un espectro másreducido (nivel 1B). Con esto se busca disminuir eldesarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y evi-tar costos innecesarios.

Si se determina que el síndrome clínico corres-ponde a causas no infecciosas, la terapia antibióticase debe descontinuar para minimizar el desarrollode patógenos resistentes y la infección agregada porotros gérmenes (nivel 1B).

Recomendación sobre la duraciónde la terapia antibióticaSe recomienda utilizar terapia antibiótica, por lomenos, durante 7 a 14 días, con variaciones en al-gunas situaciones específicas ya mencionadas (ni-vel 1C).

Recomendación sobre el usode monoterapia y terapia combinadaSe recomienda el uso de terapia combinada em-pírica, pero, una vez identificado el patógeno, sedeben suspender los antibióticos que no agreguenmayor cubrimiento. La terapia antibiótica combi-nada se recomienda en pacientes inmunocom-petentes con sospecha o evidencia de sepsis (conbacteriemia o neumonía) por Pseudomonas aeru-ginosa (nivel 1B).

Recomendación sobre el uso empíricode anti-micóticos o antiviralesEl uso de terapia empírica antimicótica o antiviral nose recomienda en la sepsis. Sin embargo, el uso deterapia empírica antimicótica puede estar justifica-do en un grupo selecto de pacientes sépticos conalto riesgo de candidiasis invasiva (nivel 1C).



Control del foco de infecciónRecomendación sobre la evaluacióndel foco infecciosoSe recomienda utilizar, en lo posible, métodos deimaginología, tales como tomografía computariza-da, ultrasonido y resonancia magnética, que per-mitan establecer o confirmar el foco causante dela sepsis. Éstos también ayudan en el proceso detoma de decisiones sobre el mejor abordaje tera-péutico (nivel 1C).

Recomendaciones sobre el controlo erradicación del foco infecciosoSe recomienda utilizar intervenciones dirigidas a con-trolar el foco infeccioso, según el sitio de origen de lasepsis (nivel 1C).

Recomendaciones sobre el tiempoen el control del focoUna vez se haya identificado un foco de infeccióncomo causa de la sepsis, y éste sea susceptible deser controlado, se recomienda hacerlo lo más rápi-damente posible. El foco infeccioso debe manejar-se adecuadamente con medidas de control de lafuente de infección, después de la reanimación ini-cial. Este es el caso en abscesos intraabdominales,perforación de víscera hueca, colangitis o isquemiamesentérica. Si las vías de acceso vascular son lafuente presuntiva de la sepsis, deben suspenderserápidamente después de establecer otro acceso vas-cular (nivel 1C).

MEDIDAS ESPECÍFICAS

Control de la glucemiaRecomendaciones sobre el control de la glucemiaSe recomienda controlar la hiperglucemia en la sepsis,mediante la infusión continua de insulina (nivel 1B).

Cuando se inicie la infusión de insulina, se debegarantizar un aporte de glucosa intravenoso, conti-nuo, o nutrición enteral o parenteral total, para dis-minuir el riesgo de hipoglucemia (nivel 1B).

Recomendación sobre el uso de insulinasegún el nivel de glucemiaEl nivel de glucemia para iniciar el manejo con insu-lina debe ser de 150 mg/dl, y se deben evitar losepisodios de hipoglucemia (nivel 1B).

Esteroides en sepsisRecomendaciones sobre la utilidad e interpre-tación de las pruebas de función suprarrenalpara orientar el manejo con corticosteroidesSi no se cuenta con pruebas de función suprarrenal,puede utilizarse la respuesta hemodinámica del pa-ciente a los corticosteroides como una forma paraorientar el tratamiento (nivel 1A).

Cuando se cuenta con pruebas de funciónsuprarrenal, la medición del cortisol basal con unvalor umbral de 25 µg/dl es útil para definir el diag-nóstico de insuficiencia suprarrenal en el choqueséptico (nivel 2B).

El uso de una prueba rápida de estimulacióncon 250 µg de corticotropina (adrenocorticotropichormone, ACTH) intravenosa con la medición de loscambios en los niveles séricos del cortisol es útil paraclasificar los pacientes como respondedores y norespondedores, también permite orientar la terapiacon corticosteroides. Sin embargo, esta prueba seconsidera opcional y la espera de los resultados nodebe retrasar la administración de corticosteroidescuando estén indicados (nivel 2B).

Recomendaciones sobre el usode corticos-teroidesTodo paciente con choque séptico quien, a pesar deuna adecuada reposición de líquidos, continúe de-pendiendo del tratamiento vasopresor, debe ser es-tudiado para determinar si hay insuficienciasuprarrenal relativa. La terapia con corticosteroidesdebe iniciarse tan pronto como se sospeche esta dis-función suprarrenal (nivel 1A).

En pacientes con choque séptico quienes, a pe-sar de una adecuada reposición de líquidos, conti-núen dependiendo de la terapia vasopresora, serecomiendan dosis bajas de corticosteroides (hidro-cortisona, 200 a 300 mg al día, en tres o cuatrodosis divididas o en infusión continua) (nivel 1A).

No se recomienda el uso de corticosteroides adosis altas (30 mg/kg) por un período corto (24 a 48horas) porque pueden aumentar la morbimortalidad(nivel 1A).

El tiempo de tratamiento debe ser de 5 a 7días o mientras el paciente permanezca convasopresores (nivel 1A).

Recomendaciones sobre el corticosteroide idealy la adición de un mineralocorticoide

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La hidrocortisona debe ser el corticosteroide de elec-ción en pacientes con choque séptico (nivel 1A).

La adición de un mineralocorticoide, tipofluorocortisona, se considera opcional (nivel 2A).

Proteína C activada en sepsisRecomendaciones sobre el uso y los riesgosdel drotrecogín alfaSe recomienda el uso de drotrecogín alfa activado oproteína C activada en pacientes con sepsis grave(dos o más órganos comprometidos) y con APACHEII mayor de 25, en quienes no existan contraindica-ciones para su uso (nivel 1A). Además, se recomien-da seleccionar el paciente con cautela por el riesgode sangrado asociado a este medicamento.

No se recomienda el uso de drotrecogín alfaactivado en pacientes con sepsis grave (con un ór-gano disfuncional) y un APACHE II menor de 25 (ni-vel 1A).

Inmunoglobulinas en sepsisRecomendación sobre el usode inmunoglobu-lina intravenosaNo se recomienda el uso de inmunoglobulinaspoliclonales en el tratamiento de sepsis grave o cho-que séptico (nivel 2C).

Recomendación sobre una infección específicaque se beneficie del uso de inmunoglobulinaintravenosaSe sugiere usar inmunoglobulina enriquecida en el tra-tamiento de la sepsis de origen abdominal (nivel 2B).

Terapia de reemplazo renal en sepsisRecomendación sobre el uso de terapiasde reemplazo renalEn pacientes sépticos, se recomienda la terapia dereemplazo renal en presencia de sobrecarga de vo-lumen, hiperpotasemia, acidosis metabólica y signosy síntomas de uremia (nivel 1C).

Recomendación para el uso de otrasterapias de reemplazo renalNo se recomienda el uso de terapias de reemplazorenal para otros eventos diferentes a la falla renalaguda (nivel 2A).

Recomendación sobre el uso de los métodos deterapia de reemplazo renalNo hay diferencias entre los diferentes métodos deterapia de reemplazo renal en pacientes sépticos(nivel 1B).

Uso de profilaxis antiulcerativaen el paciente sépticoRecomendación del uso de la terapia antiulce-rativaSe recomienda el uso de profilaxis antiulcerativa entodo paciente con sepsis grave y choque séptico (ni-vel 1 A).

Recomendación del medicamento ideal para laterapia antiulcerativaPara la profilaxis antiulcerativa se recomienda el usode bloqueadores H2 (ranitidina o famotidina) (nivel 1A).

Transfusión y uso de hemoderivadosRecomendaciones sobre el manejo de las trans-fusionesEn la sepsis, y en ausencia de enfermedad coronariasignificativa o sangrado activo, se recomienda trans-fundir glóbulos rojos sólo cuando la hemoglobina seamenor de 7 g/dl (nivel 1A).

En las primeras 6 horas de manejo de la sepsisgrave o el choque séptico, se recomienda transfun-dir para llevar la hemoglobina a títulos superiores a10 g/dl, si la SvO2 es menor de 70% y se han corre-gido la hipovolemia y la hipotensión (nivel 1A).

Se recomienda la administración de plasmafresco congelado (10 a 15 ml/kg) en los pacientessépticos que cursen con alteración de los factoresde coagulación, demostrada mediante anormalida-des de los tiempos de coagulación, y que presentensangrado activo o estén siendo preparados para pro-cedimientos quirúrgicos o invasivos (nivel 1C).

En pacientes sépticos se recomienda la trans-fusión de plaquetas cuando: 1) las plaquetas estánpor debajo de 5.000/mm3; 2) las plaquetas estánentre 5.000 y 50.000/mm3 y existe sangrado activoo un riesgo inminente de sangrado (por ejemplo,presencia de petequias en el examen clínico); 3) lasplaquetas están por encima de 50.000/mm3, comopreparación para un procedimiento quirúrgico oinvasivo (nivel 1C).



Recomendación del usode eritropoyetina recombinanteCon base en la literatura disponible y relevante paranuestro medio, el uso profiláctico o terapéutico deeritropoyetina recombinante en los pacientes sépti-cos no se recomienda como terapia de primera línea;se requiere mayor investigación en este campo pararevisar y modificar esta recomendación (nivel 1C).

Sedación y analgesia en pacientessépticosRecomendación sobre el usode sedación y analgesiaNo hay indicios en la literatura para recomendar eluso de un agente sedante específico sobre los de-más, ya que hasta el momento ninguno ha logradoinfluir en el pronóstico de pacientes con sepsis querequieran sedación (nivel 2B).

Recomendación del sedante o analgésicode elecciónNo existen indicios en la literatura para recomendarel uso de un agente analgésico opioide específico enla sepsis (nivel 2C).

Recomendación sobre el uso de protocolospara la sedación y la analgesiaEl uso de protocolos para la titulación de agentessedantes y analgésicos orientados hacia la consecu-ción de metas clínicas o la interrupción diaria de es-tos medicamentos, disminuye el tiempo de asisten-cia respiratoria, la estancia en la unidad de cuidadointensivo y la estancia hospitalaria en pacientes consepsis que se encuentran con respiración mecánicaasistida (nivel 1A).

Recomendación sobre el monitoreode la sedación y la analgesiaSe recomienda establecer metas para alcanzar unaóptima sedación y analgesia, utilizando escalas pre-viamente validadas en pacientes con sepsis y conasistencia respiratoria (nivel 1B).

Recomendación acerca del usode miorrelajantesEn la sepsis, el uso de agentes relajantes muscula-res se debe evitar hasta donde sea posible. No exis-ten indicios en la literatura para recomendar el uso

de relajantes con una indicación específica; no exis-ten datos suficientes basados en la evidencia (sic.)para recomendar el uso de un relajante sobre otroo para usar de manera rutinaria el monitoreo conti-nuo de la relajación con métodos diferentes a la eva-luación clínica en las unidades de cuidado intensivo(nivel 1B).

Profilaxis de tromboembolismovenoso en sepsisRecomendación sobre el uso de profilaxisdel tromboembolismo venosoRecomendamos utilizar profilaxis de tromboembo-lismo venoso en todos los pacientes sépticos, por-que su frecuencia en la unidad de cuidado intensivoes alta sin profilaxis y los riesgos derivados de laprofilaxis son mínimos (nivel 1A).

Recomendación de una medicación idealpara prevenir el tromboembolismoLos indicios existentes hasta el momento no permi-ten establecer diferencias sobre claros beneficios clí-nicos entre heparina no fraccionada y heparina debajo peso molecular (nivel 1B).

Recomendación de profilaxis de tromboem-bolismo con métodos no farmacológicosEn pacientes con alto riesgo de sangrado, se reco-mienda el uso de métodos mecánicos hasta que elriesgo de sangrado disminuya; en ese momento, sedebe considerar el uso de profilaxis farmacológica(nivel 1C).

En pacientes con muy alto riesgo de trombo-embolismo venoso o con varios factores de riesgo,podría considerarse la combinación de profilaxisfarmacológica y profilaxis mecánica con compresiónneumática intermitente (nivel 1C).

Soporte nutricional en el pacientesépticoRecomendaciones sobre la administracióndel soporte nutricionalEl soporte nutricional debe administrarse cuando elpaciente no esté en estado de choque y cuando lotolere, pero no existen indicios que demuestren queel soporte nutricional mejore la supervivencia en pa-cientes sépticos (nivel 2C).

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En pacientes con sepsis grave o choque sépti-co adecuadamente reanimados, se recomienda eluso de nutrición enteral o parenteral, según un pro-tocolo adecuadamente establecido, aunque en ge-neral se sugiere no utilizar nutrición enteral en pa-cientes en choque séptico (nivel 2C).

Recomendaciones sobre la ruta preferidade administración del soporte nutricionalEn pacientes con sepsis grave o choque séptico ade-cuadamente reanimados, con tracto gastrointestinalfuncional, se recomienda el uso de nutrición enteral(nivel 1C).

En pacientes con sepsis grave o choque sépti-co no se recomienda el uso de inmunonutrición consuplemento de arginina (nivel 1A).

Limitación del soporte vitalRecomendación sobre el momentode limitar el soporte terapéuticoSugerimos al grupo de salud a cargo del pacientediscutir y comunicar con frecuencia al paciente o asus responsables legales la gravedad de la enferme-dad, las opciones terapéuticas y la posible futilidadde los tratamientos (nivel 2C).

Recomendación sobre quién decidelimitar el soporte terapéuticoSugerimos involucrar al paciente o a las personaslegalmente responsables del mismo para que, juntocon el personal de la salud tratante, tomen la deci-sión de limitar el soporte terapéutico o no hacerlo(nivel 2C).

Sepsis en poblaciones especiales:inmunocomprometidos, VIH/sida,cáncer y luego de trasplanteRecomendación del cubrimiento empíricocon antibióticos de amplio espectroEl paciente inmunocomprometido difiere en térmi-nos del posible patógeno que puede causar sepsisgrave o choque séptico, incluyendo bacteriasinusuales y hongos que pueden tener susceptibilida-des únicas a antibióticos y que requieren tratamien-tos muy específicos. Sin embargo, se recomienda eluso de antibióticos de amplio espectro mientras seobtienen los resultados de los cultivos (nivel 1C).

Recomendaciones sobre la terapia antimicóticaComo tratamiento empírico en casos de fiebre yneutropenia, de acuerdo con el estado clínico y lasposibles contraindicaciones, se recomienda usaranfotericina B, fluconazol o caspofungina (nivel 1A).

En aspergilosis invasiva se recomienda el usode voriconazole (nivel 1A).

En candidiasis diseminada aguda se recomien-da usar anfotericina B, fluconazol o caspofungina (ni-vel 1A).

Recomendación sobre la terapiaantiviral empíricaNo se recomienda la terapia antiviral empírica enpacientes inmunocomprometidos (nivel 1C).

Recomendaciones sobre el uso de factor esti-mulador de colonias de granulocitos y el fac-tor estimulador de colonias de granulocitos ymacrófagosEn pacientes neutropénicos febriles podrían utilizar-se los factores estimuladores de colonias (nivel 2C).

En pacientes inmunocomprometidos sinneutropenia no puede recomendarse el uso de fac-tores estimuladores de colonias (nivel 1C).

Protocolos para el manejo de la sepsisRecomendación acerca del usode protocolos en la práctica clínicaSe recomienda usar protocolos basados en estudiosoriginales y con posterior validación e implementa-ción en la práctica clínica. Se sugiere la aplicaciónde un protocolo general para el manejo de la sepsis,a pesar de la carencia de indicios positivos (tabla 3).

Recomendaciones de diseminacióny estrategias de implementaciónPara mejorar la aplicación de las guías para el tra-tamiento adecuado de la sepsis, se sugiere utilizarrecursos dedicados a desarrollar material educati-vo y mensajes computarizados con recordatorios(tabla 4).

Se sugiere incluir una cantidad limitada de re-cursos financieros para reuniones educacionales,auditoría y retroalimentación o visitas educaciona-les. Generalmente, estas recomendaciones son fac-tibles, aceptables y potencialmente de bajo costo;también, se sugiere distribuir material educativo.



Tabla 4Diseminación e implementación de las recomendaciones de sepsis

1. Restrepo M, Dueñas C, González M, Ortiz G. Primer consenso colom-biano en sepsis. Bogotá, Colombia: Editorial Médica Distribuna; 2006.

REFERENCIAS

Documents

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