Septiembre 2013 L’expander - Sebbin ES 7.pdf · de la decisión de dicho recurso, en el fondo, ... rememorar el aforismo en el que se basa la medicina: ... un claro carácter terapéutico

N°7 Septiembre 2013 ( ( (

( El boletín informativo de cirugía plástica de los Laboratoires SEbbiN

L’expander

www.sebbin.com

“Wege entstehen dadurch, dass man sie geht”. (Franz Kafka). “Se hace camino al andar”. Groupe Sebbin continúa con su expansión internacional. Después de 20 años de experiencia en empresas especializadas en la fabricación de implantes mamarios, me junté a Diana Lautsch y Jürgen Strecker para crear la tercera filial

del Groupe Sebbin en Alemania.

Ofrecemos al mercado nuestra larga experiencia en el campo de los implantes para la cirugía estética y reconstructiva. En particular, esperamos traer sus ideas innovadoras. ¿Lo que nos ha convencido? Una oferta de calidad, conceptos de marketing orientados al cliente, la garantía de la seguridad de los implantes SEbbiN. El

mercado alemán juega un papel importante en Europa. Por lo tanto Sebbin Alemania creó un “servicio de expertos en línea” para que nuestros cirujanos socios puedan ser referenciados en el sitio web de la empresa. Así, los pacientes encuentran fácilmente en su región, el profesional ad hoc con una habilidad específica.

Además, la asociación con Crisalix permite a los cirujanos alemanes ofrecer a sus pacientes, desde pasado Junio, el primer simulador de cirugía de mama en 3D. ¡La revolución digital está en marcha!

Groupe Sebbin y el equipo de Sebbin Alemania desean la bienvenida a los cirujanos a través del Rin y les invitan como a tantos de sus colegas ahora en el mundo, a disfrutar de este nuevo número de l’Expander que les convertirá sin duda en lectores fieles.

buena lectura.

de ilona Dicks, Jefe de Ventas de Sebbin Alemania para la región oesteedITOrIaL

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El boletín informativo de cirugía plástica de los LaboratoiresL’expander ( ( (N°7/ Septiembre 2013

La finalidad terapéutica de la cirugía estética - Gérard Flageul ......................................... p3 ¡blefaroplastias: añadir, no quitar! ........................................................................................... p7

Lipodistrofia HIV: ¿“fillers” o grasa? ........................................................................................ p7

Convertir unas mamas en un pecho masculino ....................................................................... p8

La sinmastia: mal conocida, mal operada ................................................................................. p8

El carcinoma de células de Merkel: más grave que el melanoma ............................................ p9 ¿Por qué los hombres son calvos? .......................................................................................... p9

Ayer / Hoy: El trasplante de dedo de pie ............................................................................. p10 Flashback sobre la historia de los injertos: Injertos de Davis - Epithelial in lay .................. p11

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N°7

carTadel Doctor Julien Glicenstein

El asunto tratado por el invitado de l’Expander no se trata de un resumen técnico, si no una reflexión acerca de la finalidad terapéutica de la cirugía estética.Quién mejor que Gérard Flageul para tratar este asunto que, para cada uno de nosotros, parece darse por sentado. ¿Los cirujanos estéticos no somos ante todo médicos? ¿Es posible realizar una intervención sin que conlleve una mejora del bienestar? ¿No nos oponemos a aquellos actos que parecen estar asociados a un mero efecto de moda o a un capricho? Gérard Flageul no sólo responde a nuestra íntima convicción. Va más allá. Desarrolla una auténtica demostración basándose en una serie de argumentos científicos y testimonios de pacientes operados. Sí, la cirugía estética tiene una verdadera finalidad terapéutica.

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La fInaLIdadTerapéuTIca

de La cIrugÍaesTéTIca

por el Doctor Gérard Flageul

Para todos los cirujanos plásticos, la función terapéutica de la cirugía estética es una evidencia clínica diaria. En cuanto a los/las pacientes, la gran mayoría de quienes se someten a esta cirugía están ampliamente convencidos/as de sus beneficios y suelen dar testimonios convincentes y a menudo emotivos. Este asunto de la finalidad terapéutica de la cirugía estética lleva años siendo objeto de numerosos trabajos científicos

determinantes. Recientemente, la administración fiscal francesa volvió a actualizar el interés de esta cuestión. Efectivamente, tras la aplicación de un tipo de iVA a los actos quirúrgicos y de medicina estética, la administración ha adoptado el criterio de posible reembolso por parte de la seguridad social con el fin de decidir si dicho tipo de iVA es aplicable o no.

Este enfoque “contable” es curioso y discutible desde diversos puntos de vista. En respuesta a un recurso de suspensión presentado por el Sindicato Nacional de Cirujanos Plásticos, el Consejo de Estado, en su decreto del 4 de octubre de 2012, “matizó” la postura de la administración fiscal basando su razonamiento fundamentalmente en la noción de finalidad terapéutica, sin realmente referirse al criterio de reembolso. A la espera de la decisión de dicho recurso, en el fondo, esta respuesta del Consejo de Estado motiva aún más a estudiar los distintos aspectos de la función terapéutica de la cirugía estética. Éste es uno de los motivos que nos han llevado a elegir este tema para poder analizar los argumentos de peso que tenemos con el fin de apoyar el hecho de que la cirugía estética constituye indiscutiblemente una terapia auténtica, poderosa y con una gran fecundidad social.En la práctica, estos argumentos son de carácter médico, social [1-2], administrativo y jurídico [3].

En esta publicación, nos ceñiremos al estudio del aspecto estrictamente médico. De hecho, en este caso, nuestro objetivo no consiste en argumentar la postura de la administración fiscal. Por otro lado, queremos analizar los aspectos fundamentales de nuestra profesión que constituyen su verdadera función, su finalidad y, en otras palabras, su legitimidad.En octubre de 2003, bajo la presidencia de Vladimir Mitz, la Sociedad Francesa de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética (SOF.CPRE) dedicó su informe anual al estudio de los “Beneficios y resultados de la cirugía estética” [4]. En el contexto de este informe emitido bajo la dirección de Patrick Knipper y de Jean-Luc Jauffret, en colaboración con Michel Godefroy y Georges Lacoeuilhe, publicamos un artículo sobre “la función terapéutica de la cirugía estética” [2]. En esta publicación elaborada una década antes de las discusiones surgidas con motivo de la aplicación de iVA en nuestra actividad, tratamos este asunto de la finalidad terapéutica de la cirugía estética desde un punto de vista médico-quirúrgico (Gérard Flageul), psicológico (Michel Godefroy) y social (Georges Lacoeuilhe). Resulta interesante retomar esta publicación una década más tarde, ya que fue redactada sin ningún pensamiento polémico, con la única finalidad de estudiar desde un punto de vista científico los aspectos de los tratamientos ofrecidos por la cirugía estética que forman parte del ámbito sanitario y que, en ese sentido, tienen una finalidad terapéutica incuestionable.

La cirugía estética: terapia “armada” con fines esencialmente psicológicos.

La petición de una corrección quirúrgica suele deberse a un desacuerdo entre el (la) paciente y su imagen corporal. En la mayoría de los casos, este desacuerdo está vinculado a un defecto del que el (la) paciente se queja. La presencia de dicho defecto y el desacuerdo existente entre el individuo y su imagen corporal generan un dolor moral, un auténtico sufrimiento. Más allá de las apariencias engañosamente frívolas, el sufrimiento subyace y siempre está presente en el marco de una petición de corrección en cirugía estética. Teniendo en cuenta dicho sufrimiento a menudo importante, se puede hablar de una auténtica “patología de la imagen del cuerpo” en el sentido etimológico del término “patología”. El individuo que solicita una corrección quirúrgica sufre en su integridad, aunque no se puede cuantificar dicho sufrimiento psicológico, mental y emocional. En este contexto, cabe rememorar el aforismo en el que se basa la medicina: “curar a veces, aliviar siempre”. Así pues, el objetivo de la cirugía estética consiste en aliviar el sufrimiento del paciente para que éste pueda vivir mejor y tener mayor bienestar. Es obvio que un enfoque quirúrgico consistente en aliviar el sufrimiento constituye un acto realmente terapéutico.Por lo tanto, es evidente que la reparación estrictamente quirúrgica implica y permite una reparación psíquica con un alcance terapéutico indiscutible.

L’expanderEl invitado de(

Dr Gérard Flageul

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Más allá de estos aspectos teóricos, la práctica cotidiana confirma que si se respeta un proceso riguroso, “esto funciona muy bien”: así pues, en la gran mayoría de los casos, se hace un servicio real e importante al paciente, tanto desde el punto de vista del aspecto estético como de la dinámica psicológica. En realidad, la finalidad no es sólo una mejora objetiva, apreciable a la vista y en las fotos, sino también una mejora psicológica y un mejor funcionamiento de la economía psíquica [2].

Así pues, realizamos un acto médico y quirúrgico que actúa en las bases psicológicas, en definitiva, con un objetivo psicoterapéutico. Estos beneficios psicológicos incuestionables, junto con la mejora de la vida relacional en el entorno social, colocan a la cirugía estética en el centro de la salud, según la definición que la Organización Mundial de la Salud hace de la salud al afirmar que “no es solo la ausencia de una enfermedad o de una invalidez, también es un estado general de bienestar físico, mental y social” [5].

¿Cómo explicar el poder terapéutico de la cirugía estética?

Llevamos mucho tiempo haciéndonos preguntas sobre la naturaleza y el origen de la fuerza terapéutica que genera un acto de cirugía estética bien hecho.Para explicar este poder terapéutico, consideramos que, más allá de la corrección del defecto anatómico y de la mejora estrictamente estética, en realidad, se asocian tres

medios terapéuticos:

1. La mejora psicológica.2. La acción quirúrgica directa en el cuerpo.3. La relación terapéutica.

1. La mejora psicológica:

Es el componente al que hemos aludido más arriba. Es uno de los aspectos más conocidos de la finalidad de la cirugía estética.Gracias a los vínculos existentes entre el cuerpo y el espíritu, la corrección del defecto alivia el sufrimiento y ayuda a vivir mejor, con una mejor dinámica psicológica.

2. La acción quirúrgica directa en el cuerpo:

El progreso de las neurociencias nos demuestra que “pensamos” con el cerebro, pero también con el cuerpo. Si bien es cierto que el cerebro es el centro de los procesos cognitivos que participan en la elaboración del pensamiento, la información procedente del cuerpo influye constantemente en el funcionamiento cerebral a través del sistema nervioso autónomo.Nuestros mecanismos de reflexión también se basan en las experiencias y en las sensaciones físicas: es lo que se denomina “la cognición encarnada” [6]. Desde este punto de vista, la acción directa del acto quirúrgico en el cuerpo es determinante y poderosa, especialmente en lo que se refiere a la cirugía mamaria y de la silueta.

3. La relación terapéutica:

Carl Rogers, en sus trabajos sobre el enfoque centrado en la persona, es merecedor de haber demostrado las virtudes terapéuticas de la relación de ayuda: “es la relación que cura” [7]. La relación de ayuda se define en general como “la capacidad que puede tener un facultativo para ayudar a una persona con problemas a movilizar sus recursos con el fin de vivir mejor una situación: es una cura relacional”.Desde los trabajos de Carl Rogers a partir de 1942, la noción de relación de ayuda se apoya en la posibilidad de ayudar a la persona con dificultades para que ésta pueda movilizar sus recursos: así pues, los recursos latentes internos del paciente quedan disponibles y se realizan mejor en una relación de acompañamiento terapéutico.Queda patente que, en el marco de la atención al paciente antes y después de una intervención de cirugía estética, ponemos en práctica una auténtica relación de ayuda con un claro carácter terapéutico. En el marco de esta relación terapéutica, los médicos y cirujanos que contamos con al menos 15 años de formación teórica y práctica desde la secundaria, hacemos por lo menos tan bien como los psicólogos después de tres años de formación.


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En total, no disponemos de uno, si no de tres medios terapéuticos que ponemos en práctica de manera conjunta y a diario en los cuidados que ofrecemos a nuestros (nuestras) pacientes.Así pues, tanto en su definición como en su etimología, la cirugía estética es tanto una cirugía del alma como del cuerpo.La verdadera terapia «armada» con fines esencialmente psicológicos que ésta constituye entra de pleno derecho en el arsenal terapéutico, contribuyendo a conservar o a restaurar la salud según sus distintos aspectos definidos por la Organización Mundial de la Salud [5].Al cirujano plástico siempre le atañe la globalidad de su paciente, del ser humano al que trata, y es precisamente ahí donde reside una de sus especialidades: es tanto médico como cirujano.La función terapéutica de la cirugía estética parece estar firmemente ligada por naturaleza al éxito de una reparación psíquica que solicita el paciente pero que no suele especificar como tal, y de la que seguramente no sea consciente [2].

Defensa e i lustración de la finalidad terapéutica de la cirugía estética.

Este análisis teórico de los beneficios de la cirugía estética se complementa con el estudio de la literatura científica y con las opiniones y los testimonios de los/las pacientes que constituyen el “corazón” de este asunto.

1. Publicaciones científicas:

Hoy en día, la realidad de la función terapéutica de la cirugía estética está respaldada por numerosos trabajos científicos publicados en la literatura internacional.Estas obras consisten, entre otras cosas, en medir el impacto de la cirugía estética en la calidad de vida, en el estatus psicosocial y en una serie de síntomas como la ansiedad o los fenómenos depresivos. En este sentido, cabe mencionar las obras de J.P. Meningaud y cola. [8-9-10], M. Godefroy y cola. [11], D. B Sarwer y cola. [12], JA Litner y cola. [13], DK Murphy y cola. [14], A. Penaud [15], PL. Reavey y cola. [16] y J. Saboye [3].

Las referencias de estas obras están incluidas en un anexo en la bibliografía de este artículo, y recomendamos encarecidamente su lectura, ya que es totalmente convincente y demuestra la influencia positiva de la cirugía

estética en la salud psicológica y en el estatus psicosocial de los (las) pacientes operados/as.

2. Testimonios de pacientes:

Como muchos cirujanos, llevamos varios años recopilando testimonios de pacientes que respaldan la realidad y la eficacia de nuestra acción terapéutica.Más allá de los argumentos médico-quirúrgicos a los que acabamos de referirnos, hemos querido concluir esta publicación con uno de estos testimonios, tan cierto es que en este debate, lo que más importa es el sentimiento y la voz de los (las) pacientes.

Entre estos numerosos testimonios sobre la cirugía estética en general, tanto de la cara como del cuerpo, hemos seleccionado el de una paciente de 39 años que pasó consulta para solicitar una implantación de prótesis mamarias.

Esta paciente, Dña. G. se quejaba de que sus pechos se habían “vaciados”, que parecían “deshabitados” como consecuencia de los embarazos. Dña. G. tenía tres hijos pero el último parto se complicó con una hemorragia posparto que, por su importancia y situación, exigió la práctica de una histerectomía. Ésta afectó profundamente a Dña. G. que, como consecuencia de ello, vivía peor las alteraciones de su pecho derivadas de los partos.El examen clínico reveló dos pechos hipotróficos que habían perdido el conjunto de su volumen pero sin elemento de ptosis cutánea. Dña. G. quería tener un pecho en armonía con su silueta. Nos pareció totalmente motivada, confiada y decidida.

La intervención consistió en la colocación de prótesis pre rellenas con 240 cc de gel de silicona cada una. El resultado obtenido fue satisfactorio para Dña. G., que nos dijo que estaba conforme con sus expectativas y que le había sido de gran ayuda.


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reconstrucción mamaria.

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Más de dos años después de la intervención, volvimos a verla y la satisfacción de Dña. G. seguía siendo importante y constante.El texto siguiente procede de una carta que Dña. G. nos remitió y ofrece una visión interesante y poco cuestionable del servicio realmente aportado con la colocación de las prótesis mamarias:“… he aquí unas simples palabras, aunque sinceras, para expresarle mi profunda gratitud por la excelencia de su trabajo, la alegría recuperada con un pecho orgulloso y sin defectos, el inicio de una reconstrucción post-traumática… la herida de la histerectomía.Ahora soy totalmente consciente del término “cirugía estética y reparadora”, reparadora de un pecho dañado por los años un poco, por los partos sobre todo, reparadora y reconstructiva de una parte de mi feminidad perdida junto con mi útero. Los pechos de los que me siento orgullosa me han devuelto mi imagen de mujer, me han hecho recuperar las ganas que había perdido detrás de unas heridas profundas y secretas...”. Nos parece que “estas palabras de paciente”, más que cualquier otro argumento técnico, jurídico o científico, ilustran de forma totalmente convincente la manera en que la cirugía estética enfoca una reparación, especialmente en el plano psíquico, para lo cual es claramente terapéutica.Aquí, el concepto de reparación cobra todo su sentido: reparación del cuerpo y reparación de la herida psíquica, tratamiento de un sufrimiento con forma de defecto de identidad, de identidad femenina en este caso que acabamos de evocar.

Conclusión.

Con el fin de preservar la verdad científica, esta publicación, libre de cualquier espíritu polémico, consistía en reunir los argumentos médicos que, para nosotros, son el testimonio de la poderosa función terapéutica de la cirugía estética. insustituible para muchos/muchas de nuestros/nuestras pacientes, incuestionable ante la evidencia, consideramos que la cirugía tiene una fecundidad social y humana sin igual.Aquí, dar fe de ello es una cuestión de verdad, de justicia, de dignidad y de respeto del legítimo reconocimiento de nuestra actividad. No obstante, no debemos olvidar que la cirugía estética constituye un proyecto arduo y ambicioso, con unas condiciones exigentes, muy lejos de la impresión de sencillez que le otorgan los ecos mediáticos.

1. Awada T, Bodin F, Weber J, Bruant-Rodier C. Chirurgie esthétique et nécessité thérapeutique : 100 ans de débat - comunicación en el 57º Congreso Nacional de la SOF.CPRE, París 20 de noviembre de 2012.2. Flageul G, Godefroy M, Lacoeuilhe G. La fonction thérapeutique de la chirurgie esthétique. An Chir Plast Esth, 48, 2003: 247-256.3. Saboye J. “De la fonction thérapeutique de la chirurgie esthétique” An Chir Plast esth, 2012: 57, 317-322.4. Mitz V, Jauffret JL. Knipper P. Chirurgie esthétique : Bienfaits et résultats. Informe para el 48º Congreso Nacional de la SOF.CPRE, octubre de 2003, Paris Elsevier.5. Preámbulo de la constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptado por la Conferencia Sanitaria Internacional,

Nueva York, 19-22 de junio de 1946; firmado el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 estados. 1946; (actos oficiales de la Organización Mundial de la Salud, n°2, p. 100) que entró en vigor el 7 de abril de 1948.6. Gallagher S. How the body shapes the mind-Oxford, Oxford University Press. 2005, 284 p.7. Rogers C. La relation d’aide et la psychothérapie, 1942. Traducido al francés: ESF Ed, 2008, 235p.8. Meningaud JP. Benadiba L. Servant JM, Hervé C, Bertrand JC, Pelicier Y. “Depression, anxiety and quality of life among scheduled cosmetic surgery patients: multicentre prospective study”. Journal of Cranio-maxillofacial Surgery, 2001: 29, 177-180. 9. Meningaud JP, Benadiba L, Servant JM, Hervé C, Bertrand JC, Pelicier Y. “Depression, anxiety and quality of life: outcome 9 months after facial cosmetic surgery”. Journal of Cranio Maxillofacial, 2003: 31, 46-50. 10. Meningaud JP, Lantieri L, Bertrand JC “Rhinoplasty: an outcome research”. Plastic and Reconstructive Surgery, january 2008, 251-257. 11. Godefroy M, Flageul G. Bases psychologiques de la demande en chirurgie d’augmentation mammaire. Observations cliniques. Ann Chir Plast Esth, 50; 2005: 371-377.12. Sarwer DB, Infield AL, Baker JL, Casas LA, Glat PM, Gold AH, Jewell ML, Don Larossa, Foad Nahai, Leroy-Yound V. “Two-year results of a prospective, multi-site investigation of patient satisfaction and psychosocial status following cosmetic surgery”. Aesth Surg Journal, volume 28, n°3, may-june 2008, 245-250. 13. Litner JA, Rotenberg BW, Dennis M, Adamson PA. “Impact of cosmetic facial surgery on satisfaction with appearance and quality of life”. Arch Facial Plast Surg vol. 10 n°2, march-april 2008, 79-83.14. Murphy DK, Beckstrand M, Sarwer DB. “A prospective, multi-center study of psychosocial outcomes after augmentation with natrelle silicone-filled breast implants”. Annals of Plastic Surgery, vol. 62, n°2, February 2009, 118-121.15. Penaud A. “Evaluation des bénéfices thérapeutiques des mammoplasties d’augmentation à visée esthétique. Résultats d’une étude prospective et multicentrique à partir d’une série de 181 patients”. Tesis para el Doctorado de medicina, 1 de octubre de 2010. 16. Reavey PL, Klassen AF, Cano SJ, Mc Carthy C, Scott A, Rubin JP., Shermak M, Pusic AL. “Measuring quality of life and patient satisfaction after body contouring: a systematic review of patient-reported outcome measures”. Aesthetic surgery Journal 31, 7, 807-813.

GROUPE SEbbiNGroupe SEbbiN fue recompensado por sus esfuerzos y apoyo en el Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética en Tenerife en junio.El presidente del Congreso, Dr. Cristino Suárez, en el centro, presenta el premio a Olivier Pérusseau, presidente del Groupe Sebbin, en presencia de Alberto Fábregas, director general de Sebbin Ibérica.

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El envejecimiento facial conlleva la pérdida de tejidos adiposos, muy visible en zonas con movimiento muscular: especialmente las áreas temporales y periorbitales. Los autores estiman que es esa pérdida de grasa periorbital, y no la mera ptosis cutánea, la que da un aspecto viejo a los párpados, lo cual es muy visible si se compara la cara de una persona de cincuenta años con las fotos de su juventud.La técnica clásica de ablación de “hernias” adiposas con excisión cutánea acentúa el hundimiento periorbital. La disminución de la grasa malar acentúa el aspecto de bolsas.

Desde 2003, los autores utilizan injertos de grasa para corregir ese aspecto de los párpados y, desde 2008, han afinado su técnica con el uso de un material adaptado que les permite extraer e inyectar micro injertos. La grasa se extrae en el área subumbilical con una cánula de 2 ó 3 mm con perforaciones múltiples de 1 mm con los bordes punzantes. La grasa aspirada se lava con suero fisiológico encima de una gasa de nailon. Se inyecta con cánulas de 0,9 y 0,7 mm a través de un simple agujero lateral, compatibles con las jeringas Luer Lock de 1 mL. Se inyectan entre 0,5 y 2 mL de grasa en la mitad o en los 2/3 internos del párpado superior y, a menudo, en el tercio inferior de la parte interna de la ceja. Se puede asociar una resección cutánea, así como un lifting temporal. En el párpado inferior, siempre que no haya hernia adiposa y que el “valle de las lágrimas” esté visible, se colocan injertos a ese nivel y en el área malar. En caso de hernias adiposas, éstas se extienden por encima del borde orbital y del área malar injertado. Existe un riesgo de hipercorrección a ese nivel, sobre todo en la parte lateral y la grasa (entre 4 y 10 mL) debe inyectarse en la parte anterior. Los autores detallan la técnica que utilizaron en 440 mujeres y 60 hombres. No se ha observado ninguna complicación grave, salvo equimosis y un edema temporal. El estudio concreto de los resultados mediante fotografía les ha permitido calificar el resultado de natural y duradero.

Tonnard P.L and al. Augmentation blepharoplasty: a review of 500 consecutive patients. Aesth Surg J. 2013; 33: 341-52.

¡BLEFAROPLAStIAS: AñADIR, NO QuItAR!

En este artículo, los autores comparan los resultados obtenidos en el tratamiento de lipodistrofias asociadas al virus de inmunodeficiencia humana (o a su tratamiento). En el estudio de la literatura, localizan 19 series de pacientes. 549 recibieron inyecciones de fillers: ácido poliláctico o ácido hialurónico, o una combinación de ambos, y 175 fueron sometidos a un lipofilling.La lipodistrofia asociada al VIH afecta a la grasa peribucal, periorbital y temporal. Suele ser muy visible e identificable. El estudio confirma la eficacia de ambos métodos y su sostenibilidad. La mayoría de pacientes tratados quedaron satisfechos. Las complicaciones eran más habituales con los fillers: (27% de equimosis, rojeces, dolores, 13% de pápulas subcutáneas que aparecen a los 3 ó 4 meses pero que sólo desaparecen en el 50% de los casos). Dichas pápulas parecen estar asociadas a una inyección demasiado superficial y son más habituales en el área suborbital. En raras ocasiones, las inyecciones de grasa pueden dar lugar a complicaciones. Se han registrado algunos casos de asimetría, e incluso de hipertrofia. una o dos inyecciones de grasa son suficientes para obtener una mejora satisfactoria. Sin embargo, siempre se necesitan 3 o más inyecciones de fillers.

El artículo no hace referencia a las áreas de extracción de grasa, dejando suponer que se utilizan las áreas de hiperdistrofia adiposa. En un artículo de discusión, apoyándose en la experiencia personal de más de 650 pacientes, D. taplica afirma que los lipofillings dan unos resultados más naturales. Cree que la destrucción de grasa, más asociada a la enfermedad que al tratamiento antiviral, evoluciona hasta la destrucción completa de los adipocitos. Algunas áreas de extracción le resultan perfectas, ya que no están sujetas ni a la hipotrofia, ni a la hipertrofia adiposa. Éstas son las áreas situadas en la línea embriológica del pecho (área axilar y púbica, parte antero-interna del muslo).

Insiste en que el tratamiento de las lipodistrofias faciales no puede considerarse como un tratamiento puramente estético, aunque contribuye a corregir un defecto provocado por la enfermedad.

Shuck J. Autologous fat grafting and injectable dermal fillers for human immuno deficiency virus-associated facial lipodystrophy. A comparison of safety, efficacy and long term treatment outcomes. Plast Reconstr Surg 2013; 13: 499-509.

(LIpOdIsTrOfIa HIV: ¿“fILLers” O grasa?

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La sinmastia (symmastia) se define como la unión de dos pechos por la parte medial. Puede ser adquirida, iatrogénica o congénita. Existen pocos artículos que traten el tema y no hay ninguna regla de tratamiento convincente. Repasando de la literatura y basándose en 4 casos, los autores revisan el problema.La forma adquirida e iatrogénica resulta de una disección médica demasiado pronunciada en una mamoplastia de aumento o de reducción, en la que la piel se desprende de la zona del esternón. La forma congénita es poco frecuente. Está asociada a un puente glandular, adiposo o fibroso que conecta ambos pechos. En la literatura, los autores sólo encontraron 26 artículos sobre la sinmastia, de los cuales 11 eran sobre la forma congénita.Se desconoce la causa de las sinmastias congénitas. Puede ser genética. Se han probado varias técnicas para corregir la deformación: plastias en V-Y, con una cicatriz visible en la zona del esternón (que suelen ser cicatrices hipertróficas); mamoplastias de reducción, liposucciones, excisión del tejido intermamario, suturas subcutáneas, enclavijadas, etc. Los autores analizan la sinmastia según la clasificación de Blondeel según la cual se define la base, el cono mamario y el envoltorio cutáneo. En las sinmastias, el borde interno de la base no está adherido al esternón. El cono mamario se extiende delante del esternón

y presenta un aspecto esparcido. La piel no está pegada al esternón. No hay exceso cutáneo, a menos que la paciente se haya sometido a una mamoplastia de reducción.En las dos pacientes operadas por los autores, se aplicó una sutura enclavijada entre ambos pechos, en uno de los casos después de una mamoplastia de reducción, y en el otro después de una liposucción pre esternal. En el segundo caso, en una segunda ocasión, se colocaron unos puntos subcutáneos mediante pequeñas incisiones.Si en una mamoplastia de reducción, se puede extirpar el tejido pre esternal y colocar puntos de fijación entre el borde interno de la glándula y el plano pre esternal, en los casos de pechos con volumen normal, el problema es más complejo. Los autores abogan por una liposucción por vía areolar con suturas transcutáneas o subdérmicas. En todos los casos, resulta útil practicar una compresión mediante sutura enclavijada.En los casos de sinmastias iatrogénicas, los artículos sobre el tema proponen soluciones distintas: injerto dérmico, pegamento, fijación transcutánea… en definitiva, en estos casos, el mejor tratamiento sigue siendo la prevención.

Sillesen NH and al. Congenital symmastia revisited J Plast Reconstr Aesth Surg 2012; 65: 1607-13.

La sInmasTIa: maL cOnOcIda, maL Operada(

La conversión de un pecho femenino en un tórax masculino suele ser la primera fase de la transformación quirúrgica transexual de “mujer a hombre”. Suele realizarse después de un tratamiento de testosterona para modificar la voz de manera definitiva. El deseo de cambiar de sexo es cuatro veces menos frecuente en las mujeres que en los hombres.Los autores se han basado en 100 pacientes operados en un periodo de 3 años. El tema de la transformación del pecho se ha tratado en pocos artículos. Las técnicas utilizadas suelen derivarse de las mamoplastias de reducción y de las ginecomastias, aunque el objetivo consiste en dar un aspecto masculino al tórax, con unas cicatrices lo menos visibles posible. Los candidatos son examinados por un equipo multidisciplinario con un psiquiatra. En la mayoría de los casos, la intervención elegida es la mastectomía con injerto libre de pezón, en algunos casos el acceso periareolar, ensanchado o no, y en casos más raros, la liposucción. En los casos de mastectomías subcutáneas, la excisión cutánea se realiza entre el pliegue debajo del pecho y una línea situada encima del pezón. Es lo primero que se extirpa. La excisión del tejido adiposo glandular no es completa. Se conserva una franja superior (la cual se analizará por mamografía o ecografía) para poder dar a la parte lateral un ángulo similar al borde pectoral. Se conserva el tejido subcutáneo, sobre todo en la zona en la que se injertará el pezón, para evitar que tenga un aspecto “cóncavo”. La posición del conjunto areola-pezón se establece en el paciente sentado. Los autores observaron un porcentaje bastante elevado de complicaciones, sobre todo hematomas, en ocasiones precoces con necesidad de pasar por una nueva intervención quirúrgica: 3 intervenciones fueron seguidas de infecciones, un pezón quedó completamente necrosado, 8 cicatrices fueron consideradas hipertróficas, y se necesitaron 16 nuevas intervenciones secundarias. Dichas intervenciones tienen muchas limitaciones: se deben rechazar las técnicas habituales de mamoplastia de reducción (cicatriz en t o vertical). La liposucción tiene pocas indicaciones. Después de un tratamiento con testosterona, se produce una transformación adiposa de la glándula, pero sigue existiendo una zona glandular que puede extirparse por vía periareolar. La posición del pezón es difícil de definir y más vale la experiencia que cualquier fórmula preestablecida. En cuanto a la satisfacción de los pacientes operados, es variable. Lejos de lograr la transformación completa del cuerpo, esta intervención es sólo el principio de una serie a menudo muy larga.

Berry MG and al Female-to-male transgender chest reconstruction; a large, consecutive single surgeon experience. J. Plast Reconst Aesth Surg 2012; 65: 711-9.

Convertir unas mamasen un pecho masculino

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Las células de Merkel son unas células de la capa basal de la epidermis, embriológicamente procedentes del tubo neural y adaptadas al tacto. En 1972, Cyril Toker describió un “carcinoma trabecular de la piel”, cuyo origen se asoció en 1980 a las células de Merkel. Algunos ponen en duda este origen y prefieren llamarlo “carcinoma neuroendocrino de la piel”. Es un cáncer raro (0,6 casos por cada 100.000 habitantes en los Estados unidos) pero su frecuencia aumenta de manera regular. Parece estar relacionado con la insolación. Cerca de la mitad de los tumores afectan a la cabeza y al cuello. También se presentan en sujetos inmunodeprimidos (SIDA, trasplantados). El aspecto clínico del tumor no es específico. Se suele presentar en forma de nódulo, rojo o morado, firme, intradérmico y que aumenta de tamaño rápidamente. El carcinoma de células de Merkel puede revelarse con una metástasis linfática o visceral. A menudo, el aspecto clínico es tranquilizador, y se suele hablar de quiste epidérmico. Es necesaria una biopsia para confirmar el diagnóstico, con el hallazgo de células redondas, azuladas con un núcleo de gran tamaño, características de los tumores neuroendocrinos. Es necesario realizar un examen inmunohistoquímico.Al principio, la evolución del carcinoma es local; posteriormente, las metástasis afectan a los ganglios regionales y después, a las vísceras. Los autores utilizan la clasificación del Comité Americano para el Cáncer en

4 fases: las dos primeras corresponden a la evolución puramente local, y las otras dos a las metástasis regionales o a distancia. El tratamiento varía en función de la fase clínica. Se trata la importancia de la excisión primaria. Los tumores de menos de 2 cm de diámetro deben extirparse con un margen de más de 1 cm, y los demás, con un margen de más de 2 cm. Se recomienda la irradiación local, ya que el tumor es radio sensible. La búsqueda del ganglio centinela parece útil. A ese nivel, la presencia de células tumorales tiene valor pronóstico y justifica la cura ganglionar. La invasión ganglionar tiene un pronóstico muy malo. Se suele utilizar la poliquimioterapia en esos casos.Dos años después de la intervención quirúrgica, la tasa de supervivencia es del 72%. El carcinoma de células de Merkel suele volver a nivel local en el 25 - 30% de los casos; en los ganglios en el 52-59% de los casos, y se producen metástasis a distancia en el 35% de los casos.incluso los pequeños tumores donde el ganglio centinela está sano tienen una mortalidad del 21% a los cinco años. El carcinoma de células de Merkel es raro, pero es aún más grave que el melanoma maligno.

Sencherkov A, Moran SL, Merkel cell carcinoma. Diagnosis, management and outcomes. Plast Reconstr Surg, 2013, 131: 771-8e.

(eL carcInOma de céLuLas de merkeL:más graVe que eL meLanOma

La reunión de varios centenares de parejas de gemelos en la ciudad de twinsburg (Ohio, Estados unidos) permitió que un grupo de médicos estudiara la importancia de los factores exógenos en gemelos homocigotos. Varios estudios han demostrado una elevada tasa de dihidrotestosterona con una alta concentración de receptores androgénicos en el cuero cabelludo, y la existencia de un factor genético que actúa a ese nivel. Sin embargo, en una misma familia, se aprecian diferencias en el asiento y en la extensión de la calvicie. Los autores estudian la importancia de los factores intrínsecos (personales y ambientales) en la calvicie androgénica. Para sus estudios, reunieron a 46 parejas de gemelos a los que fotografiaron de cara, de espalda y de perfil, anotando el asiento de la calvicie frontal, temporal, del vértice, el nivel de testosterona en las muestras de saliva, y el grosor del cabello.Los resultados del estudio revelan la existencia de una relación entre los factores externos y los tipos de calvicie. El tabaquismo y la caspa incrementan la importancia de las calvicies frontales. El ejercicio físico en exceso, el consumo de más de cuatro copas de alcohol por semana y el abuso de productos capilares acentúan la pérdida de cabello temporal. todos estos factores favorecen la calvicie del vértice. El cabello es más fino en los sujetos delgados que beben mucho café pero que no beben alcohol.La alopecia androgénica está directamente asociada a la testosterona y a sus metabolitos. Los autores consideran que los factores extrínsecos que acentúan la alopecia androgénica actúan del mismo modo en los trasplantes capilares. Finalmente, el estrés también parece favorecer la caída del cabello.

Gathewright an al. The contribution of endogenous and exogenous factors to male alopecia: a study of identical twins. Plast Reconstr Surg 2013, 131: 794a 800a.

¿Por qué los hombres son calvos?(

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eL TraspLanTe de dedO de pIe

La amputación del pulgar, especialmente cuando se trata del lado dominante, conlleva un mayor grado de invalidez. Desde los años 70, se suele utilizar el trasplante de un dedo del pie (habitualmente el segundo), para corregir esta mutilación.Con anterioridad a 1870, se consideraba que la amputación del pulgar no tenía solución. A partir del momento en que la anestesia, la asepsia y la antisepsia se convirtieron en prácticas habituales, varios cirujanos inventaron una serie de procedimientos de reconstrucción del pulgar.un cirujano vienés, Carl Nicoladoni (1847-1902), pensó en utilizar el dedo gordo del pie en sustitución del pulgar. Como los procedimientos técnicos del siglo XiX no permitían realizar la anastomosis de los pequeños vasos y de los nervios, la intervención tenía que hacerse en varias fases. En primer lugar, se realizaba la excisión de la cicatriz del muñón del pulgar y se liberaba el primer metacarpiano. Se liberaba la base de la primera falange del dedo gordo del lado opuesto y se seccionaba el hueso a ese nivel.

Se aproximaba la mano al pie opuesto. Se suturaban los huesos y los tendones.

Se envolvía la mano y el pie en un aparato de escayola, quedando conectados durante 3 semanas. La segunda fase tenía lugar 21 días más tarde. Se seccionaba el pedículo del pie y se separaba la mano del pie. Así se completaba la sutura de los tendones y de la piel del nuevo pulgar.

Con esta intervención, el paciente operado tenía que quedarse tres semanas con la espalda doblada y con la mano pegada al pie opuesto. En numerosas ocasiones, el paciente solicitaba la interrupción de la inmovilización, que era muy dura, para así poner fin al intento. La tasa de fracaso era muy elevada, e incluso en los casos de éxito, el pulgar no solía ser estable y siempre era insensible.Antes de que la microcirugía llegara a ser operativa, se propusieron otros procedimientos: el tubo cutáneo armado con un injerto o la policización de otro dedo. Pese a ello, la operación de Nicoladoni tuvo adeptos hasta 1970, especialmente en el tratamiento de las aplasias de pulgar en niños.

Nicoladoni C. Daumen plastik wiener blinsche wochenchrift. Wien klin Wchuschr 1897, 10: 663-70.

Preparación del muñón del pulgar

Preparación del dedo gordo del pie

Colocación del dedo gordo del pie en el muñón del pulgar.

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AYER HOY

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A principios del siglo XX, el uso de los injertos cutáneos se había generalizado en los Estados Unidos, en Gran bretaña y en Alemania. En este ámbito, Francia se quedó rezagada hasta los años 50. Varios cirujanos desarrollaron nuevas técnicas para los casos difíciles. John Staige Davis (1872-1946), uno de los padres de la cirugía plástica moderna, fue el primero en dirigir un departamento de cirugía plástica (en el hospital

John Hopkins de Baltimore) y en publicar un libro sobre el tema. Retomando la idea de Reverdin, que colocó pequeños fragmentos “epidérmicos” (en realidad, dermoepidérmicos) en una herida fresca para facilitar su cicatrización, desarrolló una técnica de injerto cutáneo en 1914. Con la punta de un bisturí, extirpaba pequeños fragmentos cutáneos que levantaba con una aguja. Estos injertos, a los que llamaba “pequeños injertos espesos (small deep grafts)” se colocaban uno al lado del otro en la superficie de la cicatriz. En Francia, estos injertos, que se siguen utilizando en grandes áreas, se denominan injertos de Davis (fig.1-2).

Johannes Fredericus Samuel Esser (1877-1946) es un cirujano holandés, relativamente poco conocido, pese a que haya sido el precursor de muchas técnicas que aún se utilizan como los colgajos en isla. Tuvo una importante actividad en la cirugía maxilofacial, especialmente durante la primera guerra mundial, con las “caras rotas”. Ejerció en berlín y en Mónaco. Un día, Esser se ocupó de un herido desdentado con el surco labiogingival completamente obstruido por tejido cicatricial. Se le ocurrió colocar un molde de “stent” (pasta utilizada para el moldeado dental) en la cavidad entre el labio inferior y la encía, recubriéndolo con un injerto con la superficie cruenta hacia afuera, y lo llamó epithelial in lay; con el tiempo, el vestíbulo labiogingival se pudo trasplantar y se colocó la dentadura. (fig. 3-4).

Davis JS The use of small deep skin graft JAMA 1914, 63: 985. Esser JFS Neue Wege für Chirurgische Plastiken durch Heranziehung der Zab naert zlichen Technik, Beitr Z Klin Chir 1916, 103: 547.

Próximo y último episodio: de la navaja plegable al dermatomo.

FLASHBACKsOBre La HIsTOrIa de LOs InJerTOs(

CAPÍtuLO VI I : INJERtOS DE DAVIS - EPItHELIAL IN LAY

Redactor je fe : Dr J .G l i censte in / Ed i tor : Ouiza Seba / Direcc ión ar t í s t i ca : Free Factor yL’Expander es una publicación del GROuPE SEBBIN SAS - 39 parc d’activités des Quatre Vents - 95650 Boissy l’Aillerie (Francia).

John Staige Davis

Johannes Fredericus Samuel Esser

Extracción de un injerto de Davis Colocación de los injertos Técnica de epithelial in lay de Esser

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( ( (Encontrará los próximos números de nuestro boletín L’EXPANDER así como los N°1, 2, 3, 4, 5 y 6 en el área privada de:

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El presente documento está dirigido a profesionales de la salud.

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Septiembre 2013 L’expander - Sebbin ES 7.pdf · de la decisión de dicho recurso, en el fondo, ... rememorar el aforismo en el que se basa la medicina: ... un claro carácter terapéutico