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Sindromes de Pinzamiento del Tobillo: Una visin general.

Poster no.: S-0047Congreso: SERAM 2014Tipo del pster: Presentacin Electrnica EducativaAutores: M. E. Banegas Illescas, M. Y. Torres Sousa, F. M. Garca-Navas

Garcia, M. L. Rozas Rodrguez, R. Quintana de la Cruz, A. PinarRuiz; Ciudad Real/ES

Palabras clave: RM, Msculoesqueltico tejidos blandos, Msculoesquelticohueso

DOI: 10.1594/seram2014/S-0047

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Objetivo docente

Describir los aspectos clnicos, hallazgos en los estudios de imagen, principalmente enRM, y el manejo teraputico de los sndromes de pinzamiento del tobillo.

Revisar la anatoma y fisiopatologa de esta entidad.

Enfatizar en lo que el traumatlogo necesita conocer y que va a condicionar el manejodel paciente.

Revisin del tema

Los sndromes de pinzamiento del tobillo son entidades caracterizadas por dolor y/o limitacin de la movilidad articular, provocadas por la friccin sea o tisular en laarticulacin. Se describi por primera vez en 1943 por Morris y luego Mc Murray en 1950lo denomin como "Tobillo de futbolista"; actualmente es una causa de disfuncin deltobillo con frecuencia secundaria a un traumatismo aparentemente trivial. Los esguincesde tobillo son frecuentes y aunque en la mayor parte de los casos no se desarrollansecuelas, hasta un 15-20% conllevan una persistencia de los sntomas.

La sinovitis postraumtica, el tejido fibroso y cicatricial intra articular las prominenciasseas son las principales causas de pinzamiento en el tobillo.

La clasificacin de estos sndromes es anatmica basndose en su relacin con laarticulacin tibio-astragalina; as se clasifican en anterolateral, anterior, anteromedial,posteromedial y posterior. A pesar de que la etiologa lesiva puede ser parecida en cadauna de ellas, cada localizacin presenta sntomas y signos clnicos diferentes as comounos hallazgos especficos en los estudios de imagen.

1. PINZAMIENTO ANTEROLATERAL (PAL).

a. Anatoma.

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El canal anterolateral es un espacio triangular limitado postero medialmente por la tibia,lateralmente por el peron, el ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA) y la capsuladel tobillo en su margen anterior y caudalmente por el ligamento peroneo-calcneo Fig.1 on page 12 . Este espacio puede contener una pequea cantidad de lquido encondiciones normales.

b. Patognesis.

El pinzamiento de tejido blando la mayor parte de las ocasiones ocurre comocomplicacin de una lesin por flexin-inversin plantar que produce la rotura del LPAAy la cpsula. Secundariamente a la presencia de hemartros y fibrina intra articular puedeaparecer una sinovitis postraumtica que puede impactar sobre la cpula astragalinadurante la dorsiflexin, causando dolor y restriccin del movimiento. Con el tiempo, estasinovitis puede coalescer y experimentar fibrosis, formando una lesin" meniscoide"dentro del receso anterolateral.

La sinovitis postraumtica y las lesiones meniscoides tambin puede ser secundarias auna lesin del elemento ligamentoso sindesmtico tibioperoneo anteroinferior (LTPAI),bien por la existencia de un componente accesorio* que puede predisponer alpinzamiento por hiperlaxitud del LTPAI con desplazamiento talar anterior que puedeproducir PAL secundario al apoyo de la bveda astragalina sobre el ligamento. Aunquems raro, tambin pueden existir gangliones que se originan en la cpsula articular delreceso anterolateral y producir sntomas de PAL.

El pinzamiento seo anterolateral del tobillo se refiere a prominencias seas quese originan en el margen anterior de la plataforma tibial, laterales a la lnea media einferiores a la insercin capsular anterior. Estos espolones son hallazgos ms frecuentesen atletas, son secundarios a impactos repetidos y no necesariamente indican artrosissubyacente. A veces pueden identificarse osculos libres que pueden deberse a fracturasde estas exstosis seas o bien originarse de una avulsin del ligamento tibioperoneoanterior (LTPA).

c. Caractersticas clnicas.

Los pacientes experimentan dolor en la pronosupinacin con la dorsiflexin del pie.

d. Hallazgos radiolgicos.

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En el pinzamiento de partes blandas anterolateral, la RM puede mostrar una sinovitispostraumtica en el receso AL que podemos visualizar como un foco de intensidad deseal intermedia en secuencias densidad protnica (DP) +/- supresin grasa (SG) potenciadas en T2.

Cuando esta sinovitis se transforma en fibrosis, confluye y disminuye progresivamentesu intensidad de seal. La lesin meniscoide visualizada en los estudios RM consisteen una banda fibrosa de morfologa triangular de baja intensidad de seal en cortesaxiales T2 Fig. 2 on page 13. Debemos prestar especial atencin en identificar signosradiolgicos que traduzcan lesin del LTPA y LTPAI previa.

Tambin podemos visualizar gangliones capsulosinoviales que podemos identificarcomo lesiones redondeadas o multilobuladas con intensidad de seal similar al lquidoen los estudios RM, que cuando son de pequeo tamao pueden pasar desapercibidase incluso podemos confundir con lquido articular o vasos venosos pericapsulares Fig.3 on page 15 .

En el pinzamiento seo la radiologa simple puede mostrar proliferaciones seas que seoriginan ms frecuentemente en el margen anterior de la plataforma tibial. Es importantehacer referencia al tamao, su extensin as como la presencia de complicaciones comofracturas y osculos libres en nuestro informe, que sern mejor valorados mediante TC .En los estudios de RM adems de estos hallazgos y de la afectacin capsulosinovial,tambin podemos valorar la delaminacin condral de la plataforma tibial, el edema seosubcondral y lesiones condrales superficiales en "via de tren" en la bveda astragalina.El pinzamiento seo puede acompaarse de afectacin de partes blandas (sinovitis,lesiones meniscoides, engrosamiento capsular y edema pericapsular).

2. PINZAMIENTO ANTERIOR (PA).

El PA se refiere a la afectacin del aspecto anterior y central del tobillo.

a. Patognesis.

El PA se encuentra en relacin con espolones seos de la plataforma tibial, tpica dedeportistas que sufren una dorsiflexin forzada y repetida (bailarinas y futbolistas) microtraumas repetidos; con menos frecuencia, se originan en el receso superior delcuello astragalino Fig. 7 on page 17 . En cualquiera de los casos, se desarrollanen respuesta a un trauma en el cartlago articular anterior con dorsiflexin repetida eimpacto entre la porcin anterior tibioastragalina de un trauma directo externo en laparte anterior del tobillo. Las microfracturas trabeculares y la hemorragia peristica que

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se producen con el trauma repetido estimulan la formacin de hueso reparativo con eldesarrollo de proliferaciones seas en el margen anterior de la articulacin.

Se considera que estos espolones seos producen irritacin de la cpsula anterior consinovitis, que es la causante de la sintomatologa.

Aunque estas prominencias seas predisponen al PA, son frecuentementeasintomticas.

Tambin puede producirse tras un esguince: los restos de fibrina en el receso anteriordel tobillo pueden fibrosarse y formar bandas que se extiendan a los mrgenes lateral ymedial e impactar sobre la cpula astragalina durante la dorsiflexin.

b. Caractersticas clnicas.

Los pacientes con PA tpicamente presentan dolor en la cara anterior del tobillo consensacin subjetiva de bloqueo en la dorsiflexin.

c. Hallazgos radiolgicos.

En las radiografas simples y en el TC pueden valorarse los espolones seos y elespacio articular tibioastragalino, la presencia de osculos libres as como de cambiosdegenerativos en la articulacin Fig. 8 on page 18 .

La RM es til en mostrar el edema del pico seo cuando hay una fractura del mismo, lasinovitis en el receso anterior, el engrosamiento y el edema capsular y pericapsular Fig.9 on page 19 Fig. 10 on page 20 Fig. 11 on page 21 . Es importante destacar siexisten cambios degenerativos en la articulacin del tobillo, debido a que es un indicadorde probabilidad de xito del tratamiento quirrgico.

3. PINZAMIENTO ANTERO-MEDIAL (PAM).

a. Anatoma.

El receso anteromedial se limita posteriormente por el malolo interno y lateralmentepor el margen anteromedial de la cpula y cuello del astrgalo. El fascculo anteriortibioastragalino del ligamento deltoideo (LTAA) forma su margen inferior.

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b. Patognesis.

La afectacin de partes blandas puede causar PAM en ausencia de espolones seos.El PAM de partes blandas se debe a una lesin en flexin-inversin plantar, con uncomponente de impactacin en la rotacin medial. Existe una contusin del componenteposterior, y en ocasiones anterior, de las fibras profundas del ligamento deltoideo y lesinmicrotrabecular del malolo interno y del margen medial del cuerpo-cuello astragalinos(contusin "en beso") Fig. 12 on page 22 . La sinovitis postraumtica en el recesoanteromedial y la fibrosis de la cpsula anterointerna y del LTAA pueden causar tambinPAM.

Los picos seos tambin son otra causa importante de PAM, y pueden originarsedesde el margen dorso medial del cuello astragalino, anteromedial en el platillotibial del margen anterior del malolo interno. Se cree que el origen de estosespolones son traumatismos repetidos de baja energa por impactacin. Tambin puedecausarlo la presencia de osculos postraumticos secundarios a la avulsin del LTAAo cpsula anteromedial, osificaciones distrficas de lesiones ligamentosas o fracturasde espolones seos; este osculo puede lesionar las fibras profundas del ligamentodeltoideo el margen capsular interior Fig. 12 on page 22 .

c. Caractersticas clnicas.

Los pacientes presentan dolor crnico en el margen anteromedial del tobillo que aumentacon la dorsiflexin.

d. Hallazgos radiolgicos.

Las proliferaciones seas pueden identificarse en la radiografa lateral de tobillo, aunqueson ms evidentes en la proyeccin oblicua. Tambin pueden visualizarse en losestudios de TC y RM; en este ltimo pueden valorarse adems la presencia de edemaseo dentro del espoln y la sinovitis el engrosamiento capsular y edema pericapsulardel receso anteromedial Fig. 13 on page 24.

Con RM tambin podemos evaluar la presencia de edema y engrosamiento del LTA enplanos sagitales y coronales. Las imgenes axiales y sagitales muestran la presenciade sinovitis y bandas fibrosas en el receso anteromedial. La RM es especialmente tilpara descartar patologas que pueden simular clnicamente un PAM (contusin en beso,lesiones osteocondrales lesin del margen anterior del retinculo flexor) Fig. 14 onpage 24.

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4. PINZAMIENTO POSTEROMEDIAL (PPM).

a. Anatoma.

El receso posteromedial se encuentra limitado anteriormente por el borde posteriordel malolo medial y el LTAP, y el margen posteromedial de la cpsula superficial yposteriormente. El borde posterointerno del cuerpo-cpula astragalina y del proceso talarforman el margen profundo. En condiciones normales, se identifica en las imgenesaxiales como un pequeo receso que puede contener una mnima cantidad de lquido,profundo al intervalo entre los tendones flexor largo de los dedos (FLD) y flexor largodel dedo gordo (FLH).

b. Patognesis.

El PPM se produce como resultado de una lesin por flexin-inversin plantar eimpactacin en rotacin interna con contusin de las fibras posteriores/profundas delLTAP y margen posterointerno de la cpsula secundario a la compresin entre elastrgalo y malolo medial Fig. 15 on page 25.

El edema y la formacin de una cicatriz "inmadura" que afecta a las fibras profundas delligamento deltoideo, puede evolucionar a fibrosis y engrosamiento de las mismas quepuede protruir en el receso PM.

Tambin puede producirse una excesiva sinovitis postraumtica con engrosamientoy desplazamiento de la cpsula posteromedial que puede sobresalir entre el bordeposterior e interno del cuerpo-cpula astragalina y el margen posterior del malolomedial. Una fractura-avulsin que afecte al proceso astragalino posteromedial en lainsercin del LTAP con produccin de tejido fibrocicatrial puede predisponer al PPM.

c. Caractersticas clnicas.

Los pacientes presentan dolor entre el borde posteromedial del cuerpo-cpulaastragalina y el margen posterior del malolo interno. A la exploracin fsica, el dolor enla regin posteromedial a la inversin del tobillo en flexin plantar ayuda a diferenciar elPPM de la disfuncin del tibial posterior.

d. Hallazgos radiolgicos.

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La radiografa simple es habitualmente normal y de manera ocasional puede mostrarosculos intraarticulares o proliferaciones seas hipertrficas en el borde posterointernode la articulacin del tobillo.

En la RM podemos visualizar en la fase subaguda: alteracin de la intensidad de sealde las fibras profundas del ligamento deltoideo secundaria a edema con prdida dela apariencia "estriada" normal y proyeccin de la sinovitis y tejido cicatricial dentrodel receso interno posteriormente con engrosamiento significativo del margen postero-interno de la cpsula y borramiento del espacio normal del receso PM entre el TFDy TFH Fig. 16 on page 26. Pueden existir contusiones seas "en beso" afectandoel malolo interno y el margen medial del cuerpo astragalino. La lesin simultnea delretinculo flexor puede conllevar la cicatrizacin parcial que envuelva el tendn tibialposterior (TTP) entre el retinculo y el LTAP.

Una fractura-avulsin puede ser difcil de identificar en los estudios de RM debido a laque intensidad de seal puede ser similar al tejido edematoso-cicatricial adyacente.

5. PINZAMIENTO POSTERIOR (PP).

El PP ha sido descrito clsicamente en bailarinas de ballet que desarrollan la posicinequina. Pero otros atletas como lanzadores de jabalina, jugadores de futbol, jugadoresde cricket, gimnastas y patinaje artstico, tambin pueden sufrir esta patologa.El PP se conoce con diferentes nombres: sndrome de os trgono, sndrome decompresin talar y bloqueo posterior del tobillo.

a. Anatoma.

La anatoma del tobillo posterior es un facto clave en el hecho del sndrome depinzamiento. El centro osificacin secundario se forma en el aspecto posterolateral delastrgalo entre los 8 y 13 aos y se fusiona con el resto del talo en el primer aode su aparicin. En el 7% de la poblacin existe un fallo de esta fusin, dando lugaral os trgono. Otras anomalas que pueden predisponer el PP es un proceso talarposterolateral prominente (proceso de Stieda), prominencia del malolo posterior de latibia y un proceso posterior del calcneo protuberante.

Tambin la lesin de partes blandas en el aspecto posterior del tobillo puede contribuirigualmente a la aparicin de un PP: ligamentos peroneoastragalino, intermaleolar, ytibioperoneo posteroinferior, vaina sinovial del tendn flexor del dedo gordo y el recesosinovial posterior de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.

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b. Patognesis.

El sndrome de PP puede ser la consecuencia de una lesin traumtica aguda enhiperflexin plantar ser secundario a un trauma repetitivo de bajo grado asociado conhiperflexin plantar, como puede ocurrir en bailarinas de ballet o futbolistas. El astrgaloposterior y las partes blandas que lo rodean se comprimen entre la plataforma tibial y elmargen posterosuperior del calcneo durante la flexin plantar en lo que se denomina"fenmeno del cascanueces" Fig. 17 on page 28 .

Las variantes anatmicas seas posteriores astragalinas pueden predisponerindividualmente al PP. Estas variantes incluyen el "os trgono ", el procesoposterolateral de Stieda una prominencia de la tuberosidad calcnea superior Fig.18 on page 28; es importante destacar que el tamao del os trgono la prominenciadel proceso posterolateral no se correlacionan con la severidad del PP.

La desestabilizacin de la sincondrosis cartilaginosa entre el os trgono y el cuerpodel astrgalo puede producirse como consecuencia de microtraumas repetitivos oinflamacin crnica, y es potencialmente una causa de dolor.

Las fracturas del proceso posterolateral astragalino (fractura de Shepherd) la ausenciade consolidacin de stas, son tambin causas potenciales de sntomas de PP Fig. 18on page 28.

Las proliferaciones seas dependientes del margen de la plataforma tibial secundariosa una lesin previa de la sindesmosis, y las exstosis posteroinferiores que se originandirectamente en el proceso astragalino posterolateral, pueden contribuir tambin alpinzamiento seo posterior del tobillo Fig. 18 on page 28.

Los cuerpos libres localizados en el receso posterior del tobillo en la articulacinsubastragalina as como una sinovitis localizada afectando a estas articulaciones,pueden producir sntomas de PP Fig. 18 on page 28.

Existen entidades que cursan con afectacin de partes blandas que puedenpredisponer individualmente al PP, como son la cicatrizacin de los ligamentos PAP,intermaleolar, tibioperoneo posteroinferior y la hiperlaxitud del complejo ligamentosolateral del tobillo.

El ligamento PAP puede desarrollar degeneracin mucoide, con/sin formacin degangliones. Los gangliones tpicamente se forman adyacentes a la insercin ligamentosa

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peronea y se descomprimen posteriormente. Ambas entidades pueden causar tambinPP.

Una rotura distal desplazada del LPC, con proyeccin del ligamento suelto en el recesoposterior articulacin subastragalina es tambin, aunque rara, una causa de PP.

b.1. Patognesis de la tenosinovitis del Flexor largo del primer dedo (FLH).

En las bailarinas la sobrecarga repetida del FLH y la posterior tenosinovitis puede sersecundario a la posicin "en pointe" Fig. 19 on page 29 , pronacin del pie y rotacinexterna de las caderas. La irritacin repetitiva y el engrosamiento del retinculo queforma el techo del tnel fibroso del FLH, pueden producir una reduccin de este tnely dificultad en el deslizamiento del tendn en su vaina. Esta entidad se conoce comotenosinovitis estenosante y se presenta clnicamente con la disfuncin del tendn FLH.Tpicamente se trata de una estenosis que afecta a un segmento corto (5 mm).La unin miotendinosa baja del FLH y un msculo flexor accesorio (peroneocalcneointerno que transcurre en el interior de la vaina del FLH y se inserta en el aspecto medialdel calcneo) tambin pueden causar PP o sntomas de tendinitis del FLH.

c. Caractersticas clnicas.

El PP cursa tpicamente con dolor e hinchazn en el margen posterolateral del tobillo,exacerbado en la flexin plantar. El diagnstico diferencial desde el punto de vista clnico,incluye la bursitis retrocalcnea la afectacin tendinosa aquilea o peroneal.

Por otro lado, la tenosinovitis del FLH se caracteriza por dolor e inflamacin de laregin posteromedial del tobillo, dolor del dedo gordo con el movimiento activo y pasivo,limitacin de movimiento y sensibilidad bajo el trayecto del FLH. El DD incluye, lesindel ligamento deltoideo, tenosinovitis del tibial posterior, coalicin tarsal posteromedial,lesin osteocondral astragalina, fascitis plantar y sndrome del tnel del tarso.

d. Hallazgos Radiolgicos.

En la radiografa simple podemos identificar un "os trgono" o un proceso de StiedaFig. 20 on page 30. Tambin pueden mostrar cambios qusticos fenmenosesclerticos en la sincondrosis. El Os trgono debe diferenciarse de una fractura delproceso posterolateral del astrgalo; el TC puede ser til para establecer esta diferenciaas como para valorar adecuadamente los cambios en las carillas articulares de lasincondrosis.

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Con los estudios RM podemos valorar la alteracin de la intensidad de seal del ostrgono: el edema seo puede aparecer en el PP activo, mientras que la esclerosis esmenos frecuente Fig. 21 on page 31. De la misma forma, con la RM podemos estudiarms adecuadamente la afectacin de la sincondrosis; un aumento de la intensidad deseal en secuencias T2 o DP con supresin grasa habitualmente indica cierto grado desobrecarga en la articulacin y con frecuencia se asocia a edema seo marginal. Laexistencia de lquido, denota desestabilizacin de la sincondrosis.

Otros hallazgos sugestivos de PP, aunque no especficos, son: edema seo de losmrgenes de la sincondrosis, sinovitis del receso posterior del tobillo y la articulacinsubastragalina posterior y edema pericapsular Fig. 21 on page 31. La presencia deesclerosis y quistes en los mrgenes de la sincondrosis indican estrs crnico de sta.

Las imgenes sagitales son utilizadas para evaluar el proceso posterolateral delastrgalo. Se considera prominente si se extiende posterior al arco de la curvatura dela cpula talar en el plano sagital. Si existe una fractura de este proceso se identificaedema seo y una hipointensidad lineal en T1 correspondiente al trazo fractuario.

Aunque la rotura del ligamento PAP es infrecuente, cuando existe, aparecen cambiosmixoides con aumento de la intensidad de seal en todas las secuencias de pulso yengrosamiento. El ligamento intermaleolar posterior se identifica en imgenes coronalesy axiales; en el PP puede visualizarse engrosamiento del mismo y aumento de suintensidad de seal con mrgenes bien definidos en las secuencias DP DP consupresin grasa, as como engrosamiento sinovial adyacente.

La presencia de lquido en el receso posterior no es especfica. El engrosamientosinovial y el edema pueden estar presentes en el PP. Una causa infrecuente es eldesplazamiento del LPC roto, con protrusin del cabo ligamentoso en el receso posteriorde la articulacin subastragalina.

La afectacin del tendn FLH puede simular acompaar al PP. La RM tiene unasensibilidad limitada para el diagnstico de la tenosinovitis del FLH. Puede existir lquidoen la vaina tendinosa de pacientes asintomticos y este hallazgo, por s mismo, noes patolgico. La distensin de la vaina del tendn FLH en ausencia de derramearticular del tobillo articulacin subastragalina, es sugestivo de tenosinovitis, pero siguesiendo inespecfico Fig. 22 on page 31. Los hallazgos en RM de la tenosinovitisson el engrosamiento tenosinovial, engrosamiento del retinculo para este tendn a laaltura del tnel fibroso, engrosamiento tendinoso y alteracin de la intensidad de sealintratendinosa con edema en el plano graso adyacente.

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El informe radiolgico debe ir principalmente enfocado a identificar la causa queproduce los sntomas de pinzamiento y definir la patologa sea o de partes blandas paradeterminar si es susceptible de tratamiento percutneo con corticoides desbridamiento/escisin quirrgica. Dentro de este punto es importante intentar definir la existencia devariantes anatmicas que predispongan al pinzamiento.

Por otra parte, debemos tener en cuenta la existencia de complicaciones asociadas(presencia de lesiones osteocondrales sobre todo) as como valorar el estado del restode la articulacin ya que en algunos casos va a ser determinante en el xito teraputico.

MANEJO TERAPETICO

El tratamiento inicial es conservador con inmovilizacin, fisioterapia y antiinflamatorios.La ciruga se reserva para aquellos casos resistentes.

La inyeccin percutnea de corticoides (con o sin gua ecogrfica) es diagnstica yteraputica a la vez y permite en ocasiones un regreso a la actividad normal del paciente.

La artroscopia se reserva como ltimo escaln en el tratamiento para resecar lahipertrofia sinovial y tejido fibrocicatricial as como los fascculos ligamentosos espolones. En el PA, varios estudios han demostrado que la escisin abierta artroscpica de las prominencias seas de tejido blando es efectiva si no existeafectacin degenerativa del espacio articular previo a la ciruga.

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Fig. 1: Anatomia del receso anterolateral del tobillo. El receso anterior (flecha gruesa)se encuentra situado entre el Ligamento tibioperoneo anterior (cabezas de flechas)yel Lig. Peroneoastragalino anterior (flecha fina). La flecha curva seala el ligamentoperoneocalcneo.

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Fig. 2: Fig A y B: Secuencia T2 axial en paciente con lesin ligamentosa graveque presentaba inestabilidad crnica del tobillo.PAL secundaria a un importanteengrosamiento y fibrosis del LPAA (flecha blanca) que obliteraba parcialmente el recesoanterolateral que presentaba una ligera cantidad de lquido; engrosamiento del ligamentodeltoideo (flecha roja). Fig. C y D: Secuencia T2 axial. Engrosamiento del fascculo

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inferior del LTPAI (flecha amarilla), que traduce una lesin sindesmtica con bandade morfologa triangular subyacente en relacin con "lesin meniscoide". Notese ladisminucin de seal con la evolucin en relacin con fibrosis.

Fig. 3: Secuencias T2 axial (A) y T2-SG sagital (B), que muestran un ganglin anterioral LPAA (flecha blanca) con probable origen intraarticular (flecha roja).

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Fig. 4: Correlacin artroscpica-RM. Fig. A y B muestran un espoln dependiente delmargen lateral del astrgalo (asterisco) y un componente accesorio del LPAA (flecha).Fig. B Secuencia T2 axial en la que se objetiva la prominencia sea (flecha blanca).Fig. C. Secuencia T2 saturacin grasa (SG) en la que se puede identificar el ligamentoaccesorio (cabeza flecha amarilla).

Fig. 5: Artroscopia del paciente anterior. En las fig. A y B se identifican el componenteligamentoso accesorio del LPAA (flecha roja) y la proliferacin sea astragalina(asterisco). Las fig. C y D son imgenes posteriores a la reseccin de ambos.

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Fig. 6: Secuencias T2 axial (A) y T1 sagital (B) en las que se identifica lesin delLPAA (flecha roja) y presencia de un osculo en el receso anterolateral (flecha amarilla),probablemente secundario a una avulsin ligamentosa. El asterisco seala una ligeradistensin del receso posterior y la flecha blanca una ligera cantidad de lquido en lavaina del t. flexor largo del dedo gordo.

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Fig. 7: Localizacin ms frecuente de espolones tibioastragalinos (flechas) dentro de lacapsula articular (cabeza de flecha).

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Fig. 8: A: Radiografa lateral que muestra espolones tibioastragalinos anteriores(flechas) que condicionan un PA. Os trigono (asterisco). B: Radiografa lateralpostoperatoria tras reseccin de las proliferaciones seas.

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Fig. 9: Correlacin artroscpica-RM. Espoln dorsal astragalino (asteriscos) con sinovitisasociada (flechas). En las secuencias T2 SG sagitales tambin se identifica unaproliferacion sea en el margen tibial anterior (kissing lesion).

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Fig. 10: Imgenes de artroscopia del paciente anterior que muestran el espolnastragalino (flechas) y el componente de sinovitis asociada (asterisco). La fig. D muestrala imagen post reseccin de ambas.

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Fig. 11: Imagen de artroscopia antes de resecar el espoln calcneo (Fig. A. Asterisco)y despus de la reseccin (Fig. B. Flecha).

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Fig. 12: Pinzamiento anteromedial del tobillo. Lesin con engrosamiento y lesinmeniscoide del ligamento tibioastragalino anterior (cabeza de flecha) y lesinosteocondral u osteofito en el margen anteromedial de la superficie articular del astrgalo(flecha).

Fig. 13: PAM producido por un espoln en el margen dorsomedial del cuello astragalino(flechas).

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Fig. 14: Secuencia DP-SG coronal que muestra lesin del ligamento deltoideo conengrosamiento, aumento de la intensidad de seal y prdida de la estriacin normalligamentosa (flecha blanca). Contusin sea (kissing bone contusion) en el maleolointerno y margen medial del astrgalo (flechas rojas).

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Fig. 15: A la izquierda: representacin la localizacin del pinzamiento posteromedial. Ala derecha: anatomia axial y estructuras implicadas en el pinzamiento posteromedial. M(maleolo medial); TP (tendn tibial posterior); FLD (tendn flexor largo de los dedos);LTAP (ligamento tibioastragalino posterior); L (maleolo lateral); las cabezas de flechasealan las fibras posteriores del ligamento tibioastragalino y la flecha gruesa las fibrasprofundas.

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Fig. 16: Pinzamiento posteromedial. Secuencia DP axial que muestra una prdida dela estriacin normal del ligamento tibioastragalino (flecha) con engrosamiento de partesblandas inflamatorio que desplaza en tendn tibial posterior (asterisco).

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Fig. 17: Fenmeno del cascanueces en el pinzamiento posterior del tobillo.

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Fig. 18: Pinzamiento seo posterior de tobillo. A) Proceso de Stieda, B) Os trigono, C)fractura lateral del tuberculo astragalino, D) Prominencia de la plataforma tibial, E) Tejidoinflamatorio calcificado, F) Prominencia del margen superior de la tuberosidad calcnea.

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Fig. 19: Posicin "en pointe".

Fig. 20: Rx laterales en paciente con clnica de Pinzamiento posterior. A: "ostrigono" (flecha). B: Control radiogrfico posterior a la reseccin sea (asterisco).

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Fig. 21: Estudio RM del paciente anterior. En las imgenes sagitales correspondientesa secuencias T1 (A) y T2-SG (B) se visualiza os trigono que muestra ligera alteracinde su intensidad de seal (asterisco) con llamativos fenmenos degenerativos y edemaseo en la articulacin subastragalina (flechas rojas).

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Fig. 22: Secuencia T2 axiales del mismo paciente. En A se visualiza un os trigono y enB se identifica discreta cantidad de lquido en la vaina del flexor largo del primer dedo(flecha amarilla).

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Conclusiones

Los sndromes de pinzamiento del tobillo son una causa poco frecuente de disfuncin ydolor articular crnico. Aunque en la mayor parte de los casos el diagnstico es clnico,los estudios de imagen juegan un papel importante en aquellos casos dudosos y sobretodo, en la exclusin de patologa concomitante.

Es importante conocer y tener en cuenta esta entidad en la valoracin del tobillo dolorosoe inestable y comprender su fisiopatologa, pilar fundamental para buscar y reconocersus manifestaciones radiolgicas, en ocasiones muy sutiles.

El informe radiolgico debe orientarse en la valoracin y clasificacin de esasmanifestaciones (pinzamiento de partes blandas y seo) as como en la deteccin decomplicaciones o lesiones asociadas con vistas al manejo teraputico.

Bibliografa

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