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Estadificación CPNM
Atención coordinada al CP
Atención coordinada al CP
Itinerario Cancro de Pulmón SERGAS
Avances tecnológicos estadificación CP
Itinerario Cancro de Pulmón SERGAS
PET-TC en CPNM
Fischer B, et al. N Eng J Med 2009;361:32-9
Itinerario Cancro de Pulmón SERGAS
Estadificación mediastínica en CPNM
Silvestri G, et al. ACCP Guidelines. Chest 2013;143(Suppl):1e211S-e250S
Estadificación mediastínica en CPNM
Silvestri G, et al. ACCP Guidelines. Chest 2013;143(Suppl):e211S-e250S
Estadificación mediastínica en CPNM M
ed
iasti
no
pato
lóg
ico
x im
ag
en
(T
C y
/o P
ET
)
Med
iasti
no
no
rmal
x im
ag
en
(T
C y
/o P
ET
)
Técnicas citológicas endoscópicas
Convencional Guiada por EBUS lineal
PTB ciega en estadificación CPNM
Silvestri G, et al. ACCP Guidelines. Chest 2013;143(Suppl):e211S-e250S
• Dependiente de
explorador y
tamaño de la
adenopatía
• Limitaciones
acceso a
determinadas
estaciones
• Validez y
seguridad
insuficiente
• Muestras
limitadas
EBUS sectorial. Técnica
EBUS sectorial. Técnica
Ca. epidermoide
Bloque
celular
Citología
Linfocitos.
Ganglio
normal
Células
malignas
N1, N2,
N3
Células de
pared
traqueal
Inmunohistoquímica
14%
53%
Lourido T, et al. Arch Bronconeumol 2014 (epub ahead of print)
Alcance del EBUS
Estudio
N
Sensibilidad VPN Prevalencia
EBUS MED. EBUS MED.
Ernst* 66 87% 68% 78% 59% 89%
Yasufuku** 190 81% 79% 91% 90% 35%
Ernst A et, al. J Thorac Oncol 2008;3:577 Yasufuku K, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1393
*Diferencias significativas **Diferencias no significativas
EBUS vs. Mediastinoscopia
A B C D
Diagnóstico
citohistológico
no necesario
(2C)
Necesario
comprobación
mediante EBUS
y/o EUS como
primer test frente
a técnicas
quirúrgicas (1B)
Necesario
estudio
mediante EBUS
y/o EUS como
primer test frente
a técnicas
quirúrgicas (2B)
Si PET negativo
no es necesario
realizar
evaluación
mediastínicas
preoperatoria
(2B)
Estadificación mediastínica en CPNM
Silvestri G, et al. ACCP Guidelines. Chest 2013;143(Suppl):1e211S-e250S
Mediastino patológico x imagen Mediastino no patológico x imagen
Alcance del EBUS + EUS
Autor, año Diseño N Estadio Torac Prev Sens VPN
Vilmann, 2005 Cohortes 31 cN0-3 Sistem. 71% 100% 100%
Wallace, 2008 Cohortes 138 cN2-3 Sistem. 30% 93% 97%
Szlubwsky, 2010 Cohortes 120 cN0 Selec. 23% 68% 91%
Annena, 2010 ECA 123 cN1-3 Sistem. 54% 85% 85%
Hwangbo, 2010 Cohortes 143 cN2-3 Sistem. 31% 91% 96%
Herth, 2010 Cohortes 139 cN1-3 Selec. 51% 96% 96%
Ohnishi, 2011 Cohortes 110 cN0-3 Sistem. 28% 84% 94%
Sumario (media) 91% 96%
Prevalencia media 40-65% 96% 96%
Prevalencia media 20-39% 82% 94%
Silvestri G, et al. ACCP Guidelines. Chest 2013;143(Suppl):1e211S-e250S
EBUS + EUS en estadificación CPNM
Variable Estadificación
quirúrgica (EQ)
EUS y EBUS
seguidos de EQ p
Sensibilidad 79% 94% 0,02
VPN 86% 93% 0,18
Toracotomías
innecesarias 21 9 0,02
Complicaciones 7 6 0,78
Estudio randomizado de pacientes con CPNM T1-T3 con
adenopatías > 1 cm, PET +, T central o sospecha N1:
• Estadificación quirúrgica (118)
• EUS + EUS y si negativos, estadificación quirúrgica (123)
Annema JT, et al. JAMA 2010;304:2245-52
Estudio ASTER
Mediastino Variable Cirugía EBUS/EUS EBUS/EUS +
cirugía
Pacientes que
precisan cirugía
para detectar un
FN
ANORMAL
por imagen
Prevalencia 57% 63% 63%
7
Sensibilidad 83% 86% 97%
LR negativa 0,17 0,14 0,03
Probabilidad
postest 18% 20% 5%
NORMAL
por imagen
Prevalencia 17% 26% 26%
∞ Sensibilidad 60% 71% 71%
LR negativa 0,40 0,29 0,29
Probabilidad
postest 8% 9% 9%
Influencia de la probabilidad preprueba
Tournoy KG, et al. Lancet Oncol 2012;13:e221-29
T4 claro o afectación
ganglionar bulky
Lesión pulmonar periférica (<3
cm) sin ganglios agrandados ni
captación en PET
Mediastino anormal: ganglios
agrandados de tamaño o
captación en PET
Mediastino normal: ganglios
agrandados o hipercaptantes
en hilio, tumor central o baja
captación
No precisa
estadificación
invasiva
Endosonografía
completa
Si N2 o N3
negativo → cirugía
de estadificación
Si N2 o N3
negativo → cirugía
de estadificación o
de resección
Endosonografía
completa
Tournoy KG, et al. Lancet Oncol 2012;13:e221-29
Propuesta de algoritmo de estadificación
Características ACCP 2013 SEPAR 2011 ESTS 2014
Hipercaptación en PET + + +
Tamaño N aumentado* + + +
Tumor central + + +
Sospecha de N1 + + +
Baja captación de T en PET - + -
T > 3 cm (especialmente
adenoca.) con alta captación - - +
T. Pancoast, T4 o M1 (única)
que puedan ser quirúrgicos - - -
Estudio mediastínico en CPNM
*15 mm en SEPAR y 10 mm en ACCP y ESTS
Si EBUS/EUS
negativo → resección
Si EBUS/EUS negativo
→ estadificación quirúrg.
Nódulo LSD de 18 mm
SUVmáx 12,1.
PAAF: Adenoca
Adenopatía
4L 10 mm
SUVmáx 3,81
EBUS y TBNA del ganglio 4L: Ganglio linfático (reactivo)
Estadificación mediastínica CPNM
De Leyn P, et al. Eur J Cardiothoracic
Surg 2014;55:787-98
Sánchez de Cos J, el at. Arch
Bronconeumol 2011;47:454-65
SEPAR 2011 ESTS 2014
Andrade RS, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;3:S9-13
Propuesta de algoritmo de estadificación
Tamaño
adenopatía
Captación
en PET
Características
del paciente
Preferencias
del paciente
Experiencia
endoscopistas
Características
de adenopatía
Disponibilidad
de técnicas Logística y
demoras
Experiencia
patólogos
PET/TC
vs PET Localización
tumor
Comorbilidad
del paciente
Tipo
histológico
Costes
Evaluación post-EBUS negativo
Calidad de la
muestra
Exhaustividad del procedimiento
Grupo 1: procedentes de León. Grupo 2: Resto provincias C y L
Cordovilla R, et al. Congreso SEPAR 2013
Valor de PET y zona geográfica
Resultados
EBUS
N SUV máximo en PET Tamaño
EBUS* mm Media ± DE Rango
Verdaderos
positivos 39 7,4 ± 4,1 2,7-20 13,1 ± 4,9
Falsos
negativos 7 6,0 ± 2,7 3,1-10,5 10,7 ± 3,9
Verdaderos
negativos 45 3,1 ± 0,7 2,5-5,0 10,8 ± 4,7
AUC de la curva ROC: 0,922 SUVmáx y 0,647 para tamaño
SUVmáx > 4: S 80% y E 87%; > 5: S 65% E: 100%
S: 85%; E: 100%; VPP: 100%; VPN: 87%; prevalencia: 50,5%
91 adenopatías hipercaptantes (SUVmáx ≥ 2,5) en 65 pacientes con CPNM
Fernández-Villar A, et al. Congreso SEPAR 2012
EBUS y SUVmáx. en PET
Características ecográficas
• Bordes
• Tamaño
• Forma
• Núcleo central
• Homogenidad
• Necrosis
• Vascularización
• Análisis
automatizado
escala de grises
• Altamente dependiente del
observador (poca concordancia)
García-Olivé I, et al. Ultrasound Med & Biol 2012;38:1163-8
Reachable Regions Non-Reachable Regions
Univariant Multivariant* Univariant Multivariant*
Characteristics OR p OR p OR p OR p
Age 1.01 .70 ---- ---- 0.9 .64 ---- ----
Gender
(woman vs. man) 1.9 .36 ---- ----- 3.97 .10 ----
----
-
Tumor Size
(> 3 vs. ≤ 3 cm) 0.97 .94 ---- ---- 0.328 <.08 0.31 .09
Tumor localization
(left vs. right) 1.25 .58 ---- ----- 4.89 .02 6.97 .01
Enlarged and/or
hypermetabolic mediastinal
nodes (abnormal vs normal) 2.97 <.01 1.14 0.76 1.13 .84 ---- ----
Number of mediastinal
regions with representative
sampling 0.42
<.01
0.66
<.01
0.32 .29 ---- ----
Riesgo de FN N2 por EBUS
Montsó E, et al. J Thoracic Oncol 2014 (en prensa)
Folch E & Majid A. Chest 2013;143;888-91
Curva de aprendizaje del EBUS
Características de la muestra
Cantidad de
linfocitos y
macrófagos con
pigmento antracótico
Bloque celular
ROSE vs. no ROSE
Experiencia del
patólogo
Determinaciones
moleculares
Sánchez de Cos J el at. Arch Bronconeumol 2011;47:454-65
Entre los diversos abordajes posibles
(TBNA, EUS-PAAF, EBUSPAAF, MED,
MEDTM, VAMLA o TEMLA) para la
obtención de muestra citohistológica,
se escogerá la técnica en función de
la propia experiencia, prevaleciendo
siempre la más coste-efectiva, menos
invasora y con menor demora. Cada
centro debería planificar la secuencia
de posibles pruebas a realizar en
función de su disponibilidad local, de
modo que el comienzo del tratamiento
se demore lo menos posible.
Grado de recomendación:
consistente
Evidencia: débil.
Estadificación CPNM. SEPAR 2011
