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INSTITUTO DE CARDIOLOGA Y CIRUGA

CARDIOVACULAR

Servicio de Anestesiologa Cardiovascular

Unidad de Cuidados Intensivos Quirrgicos

PROTOCOLO DE TRABAJO 2010

JEFE DEL SERVICIO: PROF. DR. HUMBERTO SAINZ CABRERA


Atencin a pacientes operados de corazn 1.- Atencin Perioperatoria A.- Evaluacin preoperatoria. 1.- Cardaca: a.- Se evaluar la historia del PACIENTE, sntomas de cardiopata isqumica (angina estable o inestable), insuficiencia cardiaca, historia de arritmias o de colocacin de marcapasos, defectos cardacos congnitos y/o valvulopatas. b.- Se evaluar cuidadosamente los resultados de todas las pruebas: invasivas (cateterismo, coronariografas aortografas) y no invasivas (eco cardiografa, ergometra, ganmagrafas tomografias multicorte, resonancia nuclear etc..) c.- Debern anotarse y evaluar resultados de todas las intervenciones anteriores sobre el corazn, como trombolisis, angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) con o sin stents u operaciones cardacas. 2.-Pulmonar: a.- Se estudiar al paciente en busca de manifestaciones de enfermedad pulmonar, incluidas hipertensin pulmonar, asma bronquial, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, historia de Edema Agudo del Pulmn, neumona reciente e historia de tabaquismo. Tambin se deber anotar y evaluar cualquier intervencin quirrgica previa en el trax. b.- Se incluir en la evaluacin una radiografa de trax a distancia de Telecardiograma. En los enfermos de alto riesgo respiratorio pueden estar indicadas las pruebas de funcin pulmonar. 3.- Neurolgica: a.- Los enfermos con antecedentes signos y sntomas de enfermedad cerebrovascular de debern ser completamente evaluados en el preoperatorio. b.- Los enfermos con enfermedad carotidea extra craneal significativa pueden necesitar la realizacin de una endarterectoma carotidea preoperatoria o en raras ocasiones, simultnea. 4.- Hematolgica: a.- La presencia de cualquier coagulopata es especialmente importante en los enfermos que van a someterse a una derivacin cardiopulmonar (DCP).

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Antecedentes de sangramiento Alteraciones hemorrgicas. Coagulograma alterado. Trombo no retrctil. Tratamiento anticoagulante (incluida la teraputica antiplaquetaria). Hemoglobinopatas. Historia de trombocitopenia provocada por la heparina. b.- En los enfermos con angina inestable que van a ser sometidos a una intervencin sobre el corazn suele ser aconsejable continuar el tratamiento con heparina hasta horas antes de la operacin. c.- En los pacientes con tratamiento antiagregante plaquetario con cido Acetil Saliclico es aconsejable suspenderlo de 4-7 das antes de la operacin. Cuando el tratamiento es con Clopidogrel (Plavix) ste se suspender 10 das antes de la operacin. Nuevos antiagregante como el Ticogrelo solo requieren de 48 horas. d.- En caso de recibir compuestos cumarnicos como anticoagulante la conducta ser suspenderlos 72 horas antes y controlar el INR. De ser necesario, emplear Vit K y Plasma fresco hasta normalizarlo.

e.- Algunos pacientes reciben tratamiento tromboltico con el riesgo de un mayor sangramiento perioperatorio. 5.- Vascular: a.- Valorar cualquier signo o sntoma de enfermedad vascular perifrica, incluyendo la cuidadosa exploracin de los pulsos radial, femoral y pedio, lo cual es de la mayor importancia en pacientes que pueden necesitar la colocacin de un baln de contrapulso. b.- En los enfermos que van a someterse a puentes Ao-Cor con injertos de vena safena es importante la historia de vrices, trombosis venosas anteriores, insuficiencia venosa o fleboextraccin. 6.- Afeccin del aparato urinario: a.- Explorar antecedentes de Nefrectoma o insuficiencia renal anterior. b.- Valorar disfuncin renal moderada a severa de cualquier etiologa. Cifras de Creatinina superior a 129 mmol/l pobre depuracin de la Creatinina, contraindican una intervencin electiva inmediata. Consultar a un nefrlogo y optimizar funcin renal. c.- Valorar infeccin urinaria anterior o estenosis uretral residual. d.- En los pacientes de la tercera edad con historia de afeccin prosttica o de obstruccin a la salida vesical, consultar a un urlogo.


7.- Afecciones de la boca y del tubo digestivo: a.- La evaluacin y reparacin del estado de la dentadura es muy importante, sobre todo en quienes vayan a someterse a una sustitucin valvular implantacin de cualquier tipo de prtesis. Las intervenciones dentales debern llevarse a cabo mucho antes de la operacin. b.- Explorar historia de enfermedad ulcerosa pptica, gastritis, reflujo gstrico, hepatitis o cirrosis, pancreatitis o colelitiasis anteriores. c.- Historia de intervenciones quirrgicas abdominales anteriores. 8.-Vias areas superiores: a.- Evaluar viabilidad de la va area. Explorar apertura bucal, prognatismo dental, desarrollo mentoniano, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana y clasificacin de Mallampati, hiperextensin del cuello, posicin de la traquea, disfona etc 9.- Afecciones endocrinas: a.- Se investigar cuidadosamente en todos los pacientes la existencia de Diabetes Mellitus y su impacto, precisar su grado, as como de signos de insuficiencia o hiperactividad del tiroides, paratiroides y suprarrenales. 10.- Historia farmacolgica: a.-Historia de alergias reacciones anafilcticas. b.- Conocer medicamentos actuales y recientes. c.- Historia de adiccin a drogas o al alcohol. d.- Historia anestsica anterior. B.- Anlisis de laboratorio y estudios preoperatorios 1.- Los anlisis de laboratorio habituales incluirn Hto. y Hgb. con recuento leucocitario diferencial, electrolitos, glucosa, protenas totales, creatinina, calcio, coagulograma, anlisis de orina y heces fecales. A todos los pacientes, VIH y serologa. 2.- Si se sospecha una disfuncin heptica son necesarias las pruebas de funcin heptica (TGO, TGP, fosfatasa alcalina, bilirrubina). 3.- A todo enfermo se le har una radiografa de trax a distancia de Telecardiograma.

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4.- ECG de superficie de 12 derivaciones. 5.- Ecocardiograma descriptivo de cavidades cardiacas y funcin ventricular . 6.- Estudios adicionales segn necesidades individuales. 7.- Tipaje y pruebas sanguneas cruzadas para 2 unidades de sangre total, 4 unidades de glbulos concentrados, 4 de PFC y 2.Concentrados de plaquetas. c.- Preparacin preoperatoria 1.- La administracin de aspirina se suspender 4-7 das antes de una intervencin electiva y el Clopidogrel 10 das antes. En los enfermos con angina inestable o coronariopata muy grave, se continuar la administracin de heparina sdica o de bajo peso molecular. 2.- Los inhibidores de la monoamina oxidasa (MAO) y los antidepresivos tricclicos se suspendern 72 horas antes de la intervencin. 3.- A los enfermos que tomen esteroides, se les administrarn 200 mg de acetato de cortisona o de hidrocortisona (IM o IV) la noche anterior y en la maana de la intervencin para protegerlos de un hipoadrenalismo agudo. Durante el postoperatorio, se continuar con 100 mg /6 h diminuyendo hasta cuando el enfermo vuelva al rgimen preoperatorio. 4.- Los pacientes con DM se mantienen en ayuno total a partir de la medianoche para la ciruga electiva. Se suspende la dosis matutina de insulina y se controla la glicemia intraoperatoriamente con Insulina en infusin que se contina despus de la intervencin segn glicemia repetidas. No se administran soluciones glucosadas. 5.- La administracin de nitratos, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio y otros antianginosos se suele continuar hasta el momento de la intervencin. Los inhibidores o bloqueadores de la enzima conversora de la angiotensina se suspenden horas o el da antes. 6.- En los enfermos que van a someterse a intervenciones antiarrtmicas, se interrumpirn todos los frmacos antiarrtmicos antes de la operacin. Estos frmacos pueden hacer imposible la provocacin y exploracin intraoperatoria de las arritmias. 7.- Antes de la intervencin, el enfermo tomar una ducha con Hibiscrub o Fisohex y se le afeitar desde la barbilla a los tobillos por ambos lados. 8.- Al ser llamado para acudir al saln de operaciones, se le administrar un antihistamnico H1 por va parenteral.

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9.- Se prescribir sedacin preoperatoria (habitualmente por el anestesilogo), que consistir, por lo general, en un narctico y una benzodiacepina (diacepam o midazolan 5-10 mg VO). La noche que precede a la intervencin se prescribe un medicamento para dormir (diazepam 10 mg midazolan 15mg VO al acostarse). Vagolticos no. 10.- A su arribo a la sala de preanestesia ser recibido por una enfermera del Servicio que cumplir las siguientes indicaciones: Saludarlo e identificarse con el paciente. a.-Instalar dos vas intravenosas perifricas en miembros superiores con cnulas G 18 en brazo izquierdo y G 14 16 en brazo derecho. b.-Instalar cnula intraarterial de Tefln G 20 en arteria radial, izquierda preferentemente previa prueba de Allen en brazo no dominante. c.-Colocar electrodos adhesivos de ClAg en precordio y hombros de acuerdo a diseo CV5. d.- Medicar al paciente con Midazolan 23 mg IV con propsitos sedantes y amnesiantes e.- Abrigarlo y protegerlo del fro de la climatizacin. f.- Mantenerlo en un ambiente tranquilo, silencioso y de confianza hasta su traslado al Saln de Operaciones. D.- Cuidados postoperatorios Traslado. En cama de la UCIQ, monitorizado hemodinmicamente. Ventilado con ventilador pulmonar porttil con oxigeno 100% todo el trayecto desde el SO hasta su rea de recepcin en la UCIQ. Acompaado por el anestesilogo de asistencia, un cirujano y auxiliares 1.- Valoracin inicial: Tan pronto como el paciente llega a la UCIQ hay que realizar una rpida y completa exploracin hemodinmica, ventilatoria y neurolgica. Se calibran inmediatamente todos los transductores de monitorizacin hemodinmica y se acoplan a la cnula intraarterial y al catter venocentral pulmonar. El catter de la AI de existir debe etiquetarse y manejarse con sumo cuidado debido al riesgo de embolia gaseosa. Estos sern aspirados y lavados cuidadosamente con solucin heparinizada. a.- Determinacin de los signos vitales:

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Presin arterial sistlica y media. Presiones intracardiacas y GC c/i Trazado electrocardiogrfico Cv5 Ritmo y frecuencia cardiaca. Expansin pulmonar y frecuencia respiratoria. Temperatura axilar o nasofaringea. Pulsioximetria digital Capnometra directa. Alarmas de Frecuencia cardiaca encendidas b.- Valoracin neurolgica: Estado de conciencia. Apertura ocular respuesta al llamado. Exploracin de las pupilas y reflejos oculares. Dficit motor y/o sensitivo. . c.- Valoracin respiratoria:

1. Auscultacin bilateral pulmonar. 2. Exploracin de la expansin simtrica de los hemitrax. 3. Comprobar ubicacin correcta de la sonda endotraqueal. 4. Revisar permeabilidad de los tubos mediastnicos y torcicos. Buscar posibles fugas o

hemorragias activas. 5. Acoplar generalmente a un ventilador de volumen presin controlada. Administrar

un Vol.Corriente de 6 8 ml / Kg., una Fi02 de 1,0 (100%) durante 15 minutos con una PEEP + 3 cm H20. dosificar FiO2 segn pO2 a. Suele bastar con una frecuencia de ventilacin de 16 18 / min. No emplear frecuencias de 10 a 12/min.

6.- Gasometra arterial, Ionograma y Rx de trax con equipo porttil en 15 minutos. 7.- Los parmetros ventilatorios se modificarn de acuerdo al resultado de los gases en sangre y a la hemodinmica evolutiva del paciente. d.- Estado del corazn: 1. Exploracin y auscultacin cardiaca. Precisar soplos roces pericrdicos. 2. Evolucin ecocardiogrfica seriada. Precisar llenado cardiaco, contractilidad y

movimiento ventricular y derrames pericrdicos o colecciones mediastinales. 3. Se observarn la Frecuencia Cardiaca, el ritmo o frecuencia estimulada en el monitor y

trazado electrocardiogrfico. Observar punto J y segmento S-T. Se tratar cualquier arritmia o defecto de la conduccin.

4.- Los conductores del marcapaso temporal, auriculares (que salen generalmente por el lado derecho del trax y ventriculares (que suele salir por el lado izquierdo), se conectarn a un marcapaso externo.. Si el enfermo no precisa estimulacin, el marcapaso se dejar en


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posicin ventricular. Es aceptable una frecuencia de apoyo de 90 p/m. Se determinar el umbral de estimulacin y se comprobarn las bateras del marcapaso. e.- Exploracin gastrointestinal: 1. Observacin, palpacin y auscultacin del abdomen. 2. Se comprobar la permeabilidad y posicin de la sonda gstrica. f.- Exploracin vascular: 1. Palpar todos los pulsos perifricos y valorar la perfusin perifrica (relleno capilar,

temperatura cutnea, cianosis, precisar gradiente trmico). 2. Explorar posibles signos de isquemia en las piernas, sobre todo en enfermos con BCIA. g.- Registrar los datos fisiolgicos iniciales, incluida la temperatura central, Gasto Cardiaco, Presin arterial media, Frecuencia cardiaca, Presin venosa central y/o Presin media arterial pulmonar y/o en Cua as como la Presin en aurcula izquierda cuando sea posible. h.- Se tomar nota de las dosis de frmacos cardioactivos y vasoactivos en uso. I.- Si se ha colocado una BCIA, se deber comprobar su ritmo, frecuencia y eficacia. Se regula segn el trazado del ECG sincronizando con Onda R en relacin de 1:1 a 1:3 segn necesidad. j.- Medir la excrecin del enfermo: 1. La eliminacin por el drenaje torcico y pleural debe ser comprobada cada 30 min.

durante las primeras 4-6 horas y luego cada hora. Si prdidas superiores a 2ml/kg/hora (o 100 ml por m2 de superficie corporal) durante dos horas de 3 ms ml/kg/ en una hora, informar a la guardia de ciruga.

2. La excrecin urinaria se comprobar cada hora. Si la diuresis permanece inferior a

0.5ml/kg/hora dos horas inyectar Furosemida 20mg IV. 3. La sonda gstrica (Levine) quedar abierta y se comprobar cada tres horas. k.- Obtener sangre arterial para anlisis de laboratorio, consistentes en Hto, Hgb, gases en sangre, electrolitos, glucosa y enzimas de inmediato. l.- Obtener una radiografa de trax y un ECG de 12 derivaciones de inmediato. m.- El TCA se obtiene para valorar la anulacin de la heparina intraoperatoria. Coagulograma mnimo examen tromboelastogrfico si sangramiento excesivo


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2.- Instrucciones postoperatorias: Las instrucciones postoperatorias habituales sern: a.- Frecuencia de determinacin de los signos vitales. b.- Determinacin horaria de ingresos y egresos, incluyendo la medicin de lo eliminado por los tubos nasogstrico, torcicos y de diuresis. c.- Va oral cerrada hasta el da siguiente. Sonda NG abierta, para aspiracin peridica y administracin de algunos medicamentos. d.- Medicin de la diuresis horaria en colector cerrado. e.- Reposo en cama (decbito supino). Cabeza levantada 30 grados. f.- Los parmetros y modo de ventilacin deben detallarse, incluyendo VM, VC, FR, FiO2, I: E, plateau, PEEP etc... g.- Drenaje torcico y/o mediastinal acoplados a aspiracin por vaco de hasta 20 cm de H2O. h.- Normas de autotransfusin (si se utiliza). Mantener Hto. 28-30 vol. % en congnitos y valvulares; 30-35 vol. % en isqumicos. Evitar Hto< de 25% > de 37%. i.- Narcticos: morfina 0.1-o.15 mg/kg, s/c, en prevencin de dolor las primeras 24 horas, posteriormente, agonistas parciales como Tramadol 50-100mg IM o AINE. Cox 1 en dosis seriadas las siguientes 48 horas continuando con analgsicos hasta el quinto da. Petidina 25 mg IV Cloropromacina 2mg IV si temblores por hipotermia. j.- Indicar los parmetros del marcapaso, incluido tipo (auricular, ventricular, secuencial (AV), modo (sincrnico o asincrnico) y frecuencia de estimulacin. k.- Dosis de medicamentos en infusin constante IV, incluidos inotrpicos, vasoconstrictores, reductores de la pre y poscarga y antiarrtmicos. Son necesarias hojas de dosificacin calculada para los inotrpicos y los reductores de la poscarga. l.- Por lo general, los antibiticos normados profilcticamente continan administrndose hasta que se retiran los tubos torcicos segn norme la Comisin de prevencin de la sepsis...En casos spticos se continuarn con los antimicrobianos indicados segn flora patgena reinante hasta confirmacin de grmenes por cultivo. m.- Datos y frecuencia de los estudios postoperatorios de laboratorio.


n.- Puede estar indicada la administracin de un bloqueante H2 (ranitidina, 50 mg IV/8h, o cimetidina, 300 mg IV/6h, o en infusin continua. o.- Dipirona 1.200 mg/ IV, segn necesidad, por temperatura > 38.0 grados C. p.- El control de la diabetes, si est indicado, consistir en la administracin de insulina simple en infusin continua segn glicemia seriada mayor de 200mg, mediciones frecuentes de Dextrostix y control urinario. En el postoperatorio inmediato, se emplea una infusin continua de insulina humana normal y glicemia cada 6 horas. E.- Complicaciones. 1.- Arritmias: a.- Las arritmias que siguen a las intervenciones quirrgicas sobre el corazn aparecen hasta en el 48% de los casos. Suelen presentarse en los tres primeros das del postoperatorio y hacen pensar en isquemia. La ACFA se presenta en los revascularizados con una frecuencia del 30% aproximadamente. b.- Los enfermos en situacin ms grave suelen presentar las peores arritmias. Los factores precipitantes son la isquemia intraoperatoria, la proteccin insuficiente del miocardio, la cardioplejia fra , el Gasto Cardiaco bajo, el traumatismo quirrgico, las catecolaminas, los agentes anestsicos, la estimulacin traqueal, las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido bsico, la hipoxia, la hipercarbia, el globo vesical, el dolor , la hipotermia y la cardiopata subyacente. c.- Las arritmias postoperatorias ms frecuentes son la taquicardia sinusal, la fibrilacin auricular y el fltter auricular: La ectopia ventricular es menos frecuente pero si rene criterios de peligrosidad, tratarlas. La FV la TV son raras pero aparecen y requieren de desfibrilacin inmediata y dems medidas de RCP normadas. d.- En el postoperatorio inmediato pueden aparecer bradicardia, bloqueo cardaco e incluso asistolia, que necesitan estimulacin cardiaca. e.- Para prevenir las arritmias auriculares se recurre profilcticamente al beta-bloqueo con 25-50 mg de atenolol/da 150 mg de amiodarone en infusin IV. Las alteraciones de la funcin del VI, la EPOC, el asma y el bloqueo cardaco son contraindicaciones del beta-bloqueo. 2.- Hemorragias. a.- La hemorragia es una complicacin postoperatoria frecuente.

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1.- Es imperativo reducir al mnimo la prdida de sangre, lo que puede facilitarse abriendo el trax con cuidado, evitando la diseccin innecesaria, practicando una hemostasia meticulosa, anulando adecuadamente los anticoagulantes y profilaxis con EACA 300 mg/kg, Aprotinina 500,000 U o cido Tranexmico 15mg/kg.. 2.- La hemorragia es un problema, sobre todo tras la CEC; las reintervenciones, la hipotermia con parada circulatoria y en los enfermos tratados con frmacos antiplaquetarios o trombolticos recientemente. No emplear dextranes intraoperatorios. Limitar Almidones a no ms de 1.5L. 3.- Para reducir las transfusiones postoperatorias, tolerar Htos bajos segn lo normado. 4.- Se obtiene un TCA para comprobar la total neutralizacin de la heparina intraoperatoria. b.- La hemorragia postoperatoria puede ser consecuencia de factores mecnicos o de un defecto del sistema de coagulacin. 1.- Los enfermos hemodinmicamente inestables o que presenten altos ndices de hemorragia (>400-500 ml/h) debern ser devueltos urgentemente a la SO para excluir un origen orgnico y realizar hemostasia y toilette mediastinal.. 2.- Los enfermos hemodinmicamente estables con evidencia de coagulopata se tratan inicialmente corrigiendo las alteraciones de la coagulacin, siempre que la hemorragia no sea excesiva. 3.- Si la hemorragia persiste despus de corregir la coagulopata, se devuelve al enfermo al saln de operaciones (SO) para una nueva exploracin. c.- Correccin de las alteraciones de los factores de la coagulacin. 1.- Si el TCA est prolongado puede ser necesario administrar Sulfato de Protamina para revertir los efectos de la heparina. La dosis se puede establecer a partir de un diagrama calculado intraoperatoriamente en bolo de 50mg. El Sulfato de Protamina se administra por infusin IV lenta. Si se inyecta demasiado de prisa puede provocar hipotensin. Si se administra en exceso puede provocar vasodilatacin perifrica y aumento de la hemorragia. 2,- Puede haber prolongacin del TP y del PTT K. El TCA se corregir con protamina antes de que puedan interpretarse adecuadamente el TP y PTT K. Con un TCA normal puede administrarse PFC. Por lo general, se administran 4 unidades de PFC (15ml/Kg) y se vuelven a medir los valores. 3.- La trombocitopenia o la disfuncin plaquetaria es un hallazgo universal tras una CEC. Las plaquetas se adhieren a cualquier superficie extraa (es decir, tubos de la bomba, oxigenadores, filtros).


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Hay pruebas de que las plaquetas que quedan no son competentes al mximo. Se agregan mal y no funcionan normalmente en las pruebas de retencin con perlas de vidrio. Tambin se puede ver una disfuncin plaquetaria en los enfermos tratados con aspirina, ticlopidina clopidogrel durante el preoperatorio. a.- Con un recuento de plaquetas > 100.000/mm3, se administrar 200mg de hidrocortisona para activarlas. b.- Si el recuento plaquetario 30 min.), que puede tratarse con cido e-aminocaproico, 4 g IV, y luego, 1 g/h durante 4 horas Aprotinina 500,000U IV. 6.- La coagulacin intravascular diseminada (CID) es la consecuencia de la activacin de los sistemas de coagulacin y fibrinlisis, es rara tras las intervenciones cardacas, por lo general en presencia de un GC bajo con mala perfusin hstica. Los hallazgos de laboratorio son trombocitopenia, descenso del fibringeno, aumento de los productos de desdoblamiento de la fibrina, TP y PTT prolongados y aumento del tiempo de lisis del cogulo de euglobulina (>2 horas). Puede resultar difcil diferenciarla de la fibrinlisis primaria. En caso de sospecha, se debe consultar con un hematlogo. a.- El principal enfoque teraputico de la CID es el tratamiento de la causa subyacente. A menos que haya una hemorragia grave o complicaciones trombticas, se deber suspender el tratamiento de las alteraciones de la coagulacin. b.- Si la hemorragia es la complicacin principal puede administrarse crioprecipitado y PFC. No obstante, el tratamiento por anticoagulacin y sustitucin del factor son potencialmente peligrosos. c.- El EACA puede producir una trombosis difusa en esta afeccin y no se aconseja su utilizacin.


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d.- El tratamiento de las complicaciones trombticas con heparina slo se iniciar tras consultar con un experto y se empezar con dosis bajas. 7.- En la sangre de banco puede producirse la quelacin del calcio por el citrato. En casos de transfusiones mltiples, se administraran 500 mg de ClCa por cada cuatro unidades de sangre transfundidas. Para orientar la sustitucin, se utilizarn las concentraciones de calcio ionizado. 8.- La hipotermia es frecuente tras las intervenciones cardiacas y da lugar a disfunciones de la coagulacin. Los esfuerzos agresivos para corregir la hipotermia son el calentamiento externo con aire forzado o manta de agua a 38C, los lquidos calientes y los calentadores de la ventilacin pulmonar. d.- La PEEP es a veces eficaz para reducir la cantidad de drenaje postoperatorio. 1.- Aunque sus ventajas son controvertidas, la PEEP debe utilizarse antes de la reexploracin de los enfermos hemodinmicamente estables. La PEEP se establece en 3 cm y se aumenta por fracciones de 5cm hasta un mximo de 10 cm H2O. 2.- La titulacin de la PEEP deber ser cuidadosa debido a sus posibles efectos adversos sobre el GC. Si este se altera con grados altos de PEEP, este deber interrumpirse. e.- La hipertensin postoperatoria puede dar lugar a un aumento de las hemorragias. 1.- La NTG es el frmaco de eleccin para mantener baja la PAM por reduccin de la postcarga. 2.- En los enfermos con GC adecuado e hipertensin persistente, se puede practicar el bloqueo beta con Atenolol por sonda en dosis de 25-50mg 2,5 5,0 mg de Atenolol IV o 50 300 mcg/kg/min de Esmolol IV en infusin. 3.- Se administrar medicacin suficiente para prevenir o tratar el dolor a fin de controlar la PAM y la respuesta catecolamnica intrnseca y se combatir la hipotermia residual f.- Los signos y sntomas de reaccin a la transfusin son fiebre; manifestaciones alrgicas que varan desde la urticaria y el exantema hasta el broncoespasmo grave y el colapso vascular; hemlisis, hematuria. Si se produce una reaccin, se interrumpir la transfusin, devolviendo la unidad de sangre o plasma al banco de sangre con una muestra de sangre del paciente. 1.- Se administraran antihistminicos (25-50 mg de difenhidramina IV). 2.- Se administraran antagonistas H2 (300 mg de cimetidina IV o 50 mg de ranitidina IV).


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3.- La aminofilina est indicada en el broncoespasmo (6 mg/kg IV durante 1 hora como dosis de choque, seguidos de 0,3 0,7 mg/kg/h o en infusin continua). 4.- Los corticosteroides (metilprednisolona, 1g IV o hidrocortisona, 200 mg IV c/6 h. 5.- Se si produce una anafilaxia verdadera o refractaria pueden ser necesarias la adrenalina 0.3 mg s/c. Repetible cada 20 minutos. g.- Si tras la correccin de cualquier coagulopata, la hemorragia persiste con un ritmo >200 ml/h durante 4 6 horas y sin signos de disminuir, suele estar indicada la reexploracin. 1.- No existen reglas exactas que determinen cundo se debe reexplorar a un paciente. 2.- En los pacientes con hemorragia masiva (500 ml/h) o compromiso hemodinmica est indicada la reexploracin inmediata. 3.- El taponamiento cardiaco puede exigir la reexploracin urgente en la UCIQ. 4.- La reexploracin precoz lleva consigo una menor sustitucin de sangre y menos complicaciones. 3.- Taponamiento Cardaco. a.- Cuando un paciente se hace hemodinmicamente inestable tras una intervencin en el corazn hay que excluir el taponamiento cardaco, sobre todo ante un GC bajo, presiones de llenado venoso elevadas e iguales, oliguria y aumento de tamao de la silueta cardiaca en radiografa de trax. En ocasiones el pulso paradjico y el microvoltaje en el ECG se hacen presentes. En enfermos que han sangrado y presentan una sbita disminucin de la salida por el tubo del mediastino, el taponamiento es el primer diagnstico y debe ser excluido. b.- La evaluacin hemodinmica consiste en determinar el GC, la PVC, la presin en el VD, la AP y la PCP. A menudo estn elevadas y hay un igualamiento de las presiones de llenado venosos. Sin embargo, la ausencia de igualamiento no elimina el taponamiento. La ingurgitacin yugular y la hepatomegalia son muy sugestivas. c.- Se deber verificar la permeabilidad de los drenajes torcicos. El tubo ha de ser ordeado enrgicamente y, si no est permeable, se introduce una sonda de Fogarty 4F o 5F, siguiendo una tcnica estril, para eliminar todos los cogulos obstructores. d.- Se estudia la radiografa de trax para ver si hay aumento de tamao de la silueta cardiaca.


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e.- Se inicia una enrgica reanimacin de volumen y, cuando est indicado, el apoyo inotrpico. La PEEP puede agravar la descompensacin hemorrgica del taponamiento, en cuyo caso deber suspenderse. f.- En el enfermo inestable est indicada la reexploracin inmediata. Idealmente, la reexploracin se hace en la SO, pero puede hacerse en la UCIQ. La UCIQ debe contar con un juego de instrumentos estriles, separadores, aspiradores

y paos estriles para realizar rpidamente una toracotoma o una re-esternotoma media.

El extremo final del esternn puede abrirse rpidamente, estableciendo el drenaje mientras

se abre el resto de la herida. Tras la esternotoma, el enfermo deber ser trasladado al SO para tratamiento definitivo

y cierre, una vez estabilizado el cuadro. El riesgo de infeccin tras la reexploracin de urgencia en la UCIQ es sorprendentemente

bajo. g.- En los pacientes estables, la ecocardiografa confirmar el diagnstico y se puede realizar en la UCIQ con una unidad porttil. Sin embargo, si el enfermo est inestable, la reexploracin no debe demorarse a la espera de la ecocardiografa. h.- El taponamiento cardiaco tardo se observa hasta un 6% de los enfermos sometidos a intervenciones cardacas y puede aparecer despus de cualquier tipo de intervencin, independientemente de que el pericardio se hubiera dejado abierto o cerrado. El taponamiento tardo deber sospecharse en los pacientes con empeoramiento gradual

de la funcin cardiaca postoperatoria. Por lo general su comienzo es insidioso y se presenta hacia el 5-14 das del

postoperatorio. Dolor retroesternal, febrcula, roce pericrdico, leucocitosis e inquietud o excitacin.

Si el derrame es pequeo y el enfermo est asintomtico puede seguirse por radiografa

del trax y ecocardiografa con tratamiento mdico. Si el derrame es grande, se puede practicar una pericardiocentesis, que podra ser el nico

tratamiento necesario si el derrame es serosanguinolento. En ocasiones hay una gran cantidad de cogulos, pudiendo ser necesario la exploracin

y el drenaje. La va preferible es la incisin subxifoidea. Si no es posible, puede hacerse esternotoma media.


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4.- Gasto cardaco bajo postoperatorio. a.- El mantenimiento de un GC suficiente es fundamental para la supervivencia del enfermo. No es raro que el GC est disminuido postoperatoriamente durante varios das. Los estudios han demostrado que un IC menor 2L/min/m2 indica grave disfuncin y un aumento de probabilidades de muerte cardiaca aguda. Aunque el ndice cardiaco debe individualizarse en cierto modo en relacin con el estado del enfermo (en un enfermo hipotrmico con disfuncin cardiaca preoperatoria conocida, un IC < 2/1/min/m2 puede ser aceptable), es importante tratar con urgencia el bajo gasto para evitar la mortalidad. b.- El GC se define por: 1) La FC, 2) La precarga, 3) La poscarga y 4) La contractilidad miocrdica. El tratamiento del GC bajo implica la manipulacin de estas cuatro variables. Frecuencia cardiaca: a.- Para aumentar al mximo el GC, la FC debe mantenerse entre 90-100 l/m. Aunque preoperatoriamente se pueden tolerar sin dificultades frecuencias de 50-80 l/pm, pueden relacionarse con arritmias postoperatorias y bajo gasto. El aumento de la frecuencia a 90-100 l/pm suele ser beneficioso. b.- En enfermos con conduccin normal, la estimulacin auricular es el procedimiento de eleccin. La frecuencia ptima puede establecerse por determinaciones repetidas del GC a distintas FC. c.- Si el paciente est en bloqueo cardiaco puede utilizarse la estimulacin AV secuencial para aumentar el GC. En los adultos, casi siempre se utiliza un intervalo AV de 150 ms. d.- Aunque no tan beneficioso hemodinmicamente como el ritmo sinusal normal o la estimulacin auricular, la estimulacin secuencial AV es preferible a la ventricular. e.- En enfermos con bradicardia y fltter o fibrilacin auricular en los que es posible la estimulacin auricular, la ventricular suele mejorar significativamente el GC y reducir la presin de llenado del VI. Precarga: a.- La hipotensin postoperatoria inicial casi siempre es secundaria a la hipovolemia. b.- Las presiones de llenado son indicadores muy fiables del estado del volumen en el enfermo cardiaco postoperatorio y de la capacidad del corazn como bomba. c.- Las presiones de llenado necesarias para lograr un GC suficiente estn sometidas a grandes variaciones individuales. d.- El conocimiento de las presiones de llenado derechas e izquierdas es esencial para el tratamiento postoperatorio de los pacientes.


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e.- Las presiones de llenado izquierdas se valoran muy bien mediante un catter en la AI. Sin embargo, cuando no existe, se deber valorar el colocar un catter flotante de Swan Ganz en la AP para medir la PCP. f.- Mejorar la precarga ventricular es uno de los principales mtodos para mejorar el GC y es preferible a la administracin de catecolaminas, incluso en ausencia de hipovolemia importante, debido a sus escasos efectos adversos. g.- Los enfermos cardiacos postoperatorios suelen precisar mayores presiones de llenado que los adultos normales, ya sea por la disminucin de la adaptabilidad ventricular que sigue a las intervenciones, a la isquemia global sufrida o por disfuncin intrnseca. Poscarga. a.- La funcin cardiaca puede mejorar considerablemente reduciendo la impedancia a la eyeccin del VI (sobre todo en enfermos con funcin ventricular alterada). Despus de las intervenciones sobre el corazn, los pacientes suelen presentar vasoconstriccin con RVS alta. Cuando el gasto cardiaco est disminuido en esta situacin, la reduccin de la poscarga suele ser muy beneficiosa. Los dos medios principales para lograrlo son farmacolgicos (vasodilatadores) y la CPIA. b.- Los vasodilatadores se dividen en tres grupos principales: Vasodilatadores venosos, principalmente (nitroglicerina). Vasodilatadores arteriales, principalmente (hidralacina y metildopa). Vasodilatadores arteriales y venoso mixtos (nitroprusiato sdico (NPS) y prazosina). c.- En el periodo postoperatorio con GC bajo y RVS alta o hipertensin sistmica, el frmaco de eleccin es la NTG. La NTG es preferible por su equilibrio efecto vasodilatador, el rpido comienzo y breve

duracin de su accin y la posibilidad de titular exactamente las dosis. Cuando se administra NTG con presin arterial baja, se deber extremar la atencin

sobre la precarga. En muchos enfermos es necesario administrar volumen con la NTG para mantener la

precarga en el nivel deseado. d.- Algunos pacientes con funcin ventricular alterada tendrn un tratamiento crnico con reduccin de la poscarga con IECA BRA. 4.- Contractilidad Miocrdica.


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a.- Aunque la frecuencia del ritmo, la precarga y la poscarga se pueden mejorar sin costes fisiolgicos excesivos, la mejora de la contractilidad miocrdica exige frmacos que incrementan el consumo de VO2 y de energa por el miocardio. As pues, aunque el uso de estos frmacos en el perodo postoperatorio suele ser decisivo, deben utilizarse con precaucin y slo tras haber mejorado los restantes elementos de la funcin cardaca, en particular la precarga. b.- La Dopamina, la Dobutamina, la Epinefrina y suelen ser los primeros frmacos que se utilizan con ritmo cardaco y PAM normales. La Dopamina se utiliza ms a menudo como complemento de los otros dos tras la ciruga cardiaca y es til cuando la PAM est baja. Esos frmacos tienen efectos inotrpicos positivos sin importante vasocontriccin

mediada por los a-receptores a dosis moderadas. A dosis bajas (2-5mcg/kg/min.),la Dopamina produce tambin una vasodilatacin esplcnica leve y mejora la perfusin renal.

La accin cronotrpica de la Dopamina y la Epinefrina puede provocar efectos

negativos (taquicardia, arritmias, vasoconstriccin) y obligar a suspender el frmaco. La Dobutamina tiene menos efectos cronotrpicos que la Dopamina y mejora la conduccin AV. Su efecto inotrpico es predominante.

c.- Adrenalina. Debido a sus efectos a-vasoconstrictores, este frmaco es til cuando hay Bajo Gasto

con hipotensin arterial sistmica. Es simultneamente agonista, a-receptor y beta-receptor. En dosis altas predomina su efecto alfa.

Tiene accin inotrpica y cronotrpica positiva, aumenta la irritabilidad del corazn Resulta especialmente til en los enfermos con severa alteracin de la funcin

ventricular y GC bajo persistente, a pesar del uso de dopamina. d.- Isoproterenol. Se trata de un agonista de los beta-bloqueadores que reduce la RVS y la resistencia vascular

pulmonar, al tiempo que aumenta la contractilidad miocrdica y acelera la conduccin aurculo-ventricular.

Su efecto inotrpico positivo se acompaa de efectos cronotrpicos importantes y de un

aumento de la irritabilidad miocrdica que reduce su utilidad. Es un frmaco muy til en bloqueo AV completo en crisis de Stokes Adams, en el fallo del

VD y en pacientes con hipertensin vascular pulmonar e igualmente en la intoxicacin por beta-bloqueadores.


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e.- Noradrenalina. Alfa-receptor predominante y beta-receptor agonista extremadamente potente, produce

una intensa vasoconstriccin junto con su accin inotrpica. Sus efectos cronotrpicos son mnimos. Indicar en casos de hipotensin arterial con buen gasto cardiaco o sea con resistencias vasculares bajas.

La importante vasoconstriccin, con el consiguiente aumento de la poscarga, puede

disminuir el GC y alterar la perfusin perifrica con riesgo para la perfusin renal y heptica.

f.- Amrinona/Enoximone. Los inhibidores de la fosfodiesteraza III Amrinona, Milrinone y Enoximone representan

una nueva clase de frmacos inotrpicos, los inhibidores de la bipiridina fosfodiesterasa. Poseen accin inotrpica y vasodilatadora para aumentar la funcin cardiaca y reducir postcarga.Se les conocen como inodilatadores. Son tiles en los pacientes con disfuncin del VD, hipertensin vascular pulmonar y bajo gasto con agotamiento de los receptores beta.

Tienen efectos cronotrpicos positivos leves, pero las probabilidades de que provoque

taquicardia son menores que con la Dobutamina. Su efecto inotropo es inferior a sta, pero su efecto vasodilatador es superior

Sus efectos adversos consisten en alteraciones gastrointestinales, trombocitopenia,

mialgia, fiebre, disfuncin heptica e irritabilidad ventricular. Actualmente el Milrinone ha desplazado a los otros dos

5.- Hipotensin sbita. a.- El brusco descenso de la PA sistmica en el postoperatorio de los enfermos cardiacos debe corregirse inmediatamente. b.- La evaluacin y el tratamiento rpidos son obligatorios por su efecto deletreo sobre toda la economa en particular corazn y cerebro . c.- Las causas de hipotensin son la hipovolemia, las arritmias, la vasodilatacin perifrica, la disfuncin ventricular y el taponamiento cardiaco. El tratamiento vara de acuerdo con el diagnstico. 6.- Fiebre e infeccin postoperatorias. a.- Fiebre postoperatoria aguda.


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1. Despus de una circulacin extracorprea, muchos enfermos estn febriles. Es la hipertermia de rebote por recalentamiento pervascular excesivo. La hipertermia aumenta el ritmo metablico y produce una desviacin en la curva de disociacin de la hemoglobina, de modo que una PAO2, determinada produce una menor saturacin de la hemoglobina.

2. Hay una serie de actuaciones teraputicas que son tiles en el postoperatorio inmediato. Dipirona 1200mg IV IM repetibles a los 30 minutos. Manta de agua fra a 5-15C sobre el cuerpo Lavado del cuerpo con esponja fra y ventiladores de aire. Lavado gstrico con suero fisiolgico muy frio por sonda nasogstrica Cuando todo esto fracasa, se administran 125-250 mg de metilprednisolona IV. 3.- Los escalofros provocan un aumento teatral del consumo de O2 y deben controlarse con sedacin (12,5-25 mg de meperidina IV), Cloropromazina 2mg IV, Clonidina 50mgIV y, si es necesario, parlisis con 2-4 mg de bromuro de pancuronio o de vecuronio IV; se pueden utilizar dosis complementarias de 0,01 mg/kg de bromuro de pancuronio vecuronio. En IRA utilizar besilato de atracurio o cisatracurio. 4.- La pirexia provoca vasodilatacin perifrica, puede agravar una hipovolemia relativa y provocar hipotensin. Se administrar el volumen necesario para mantener una precarga suficiente. b.- Fiebre postoperatoria persistente. 1.- La fiebre que persiste durante varios das es preocupante sobre todo la fiebre temprana. 2.- Los principales problemas del postoperatorio del paciente cardiaco son la mediastinitis, la infeccin de la herida, la neumona las infecciones urinarias y la endocarditis bacteriana (especialmente con prtesis cardiacas). 3.- La endocarditis en presencia de cualquier tipo de prtesis o parche cardiaco significa infeccin de la prtesis. Es una complicacin extremadamente grave, con un elevado ndice de mortalidad. El diagnstico se basa en la fiebre, el quebrantamiento general la leucocitosis y en un nuevo soplo; se confirma por los hemocultivos seriados positivos y ecocardiografa. La endocarditis puede mostrar una insuficiencia valvular por fugas o fstulas periprotsicas. 7.- Infeccin de la herida a.- Las infecciones superficiales o subcutneas pueden producirse en el trax o bien en las incisiones de la pierna.


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Las infecciones superficiales de la incisin torcica no afectan especficamente el esternn y se manifiestan por una secrecin serosangunea o purulenta y por inflamacin local.

El tratamiento comprende la extirpacin de los puntos de la piel, la incisin y el

drenaje, el cultivo de la secrecin, el cambio de la cura local y la administracin de antibiticos si hay celulitis importante.

b.- Las infecciones profundas que afectan el esternn y el mediastino (mediastinitis) tienen una elevada mortalidad y deben sospecharse clnicamente en un enfermo con fiebre y sobre todo ante un esternn inestable dehiscente. Es frecuente la secrecin de la herida esternal. En la radiografa de trax puede observarse una faja esternal de aire (separacin de los

bordes del esternn), el desplazamiento de un alambre esternal (dehiscencia esternal) o aire detrs del esternn.

Es obligatoria la reexploracin precoz del mediastino con irrigacin y debridamiento. Se han obtenido excelentes resultados con el debridamiento inicial y mediastinoclisis..

Este mtodo ha proporcionado un aumento espectacular de la supervivencia por mediastinitis, con xito hasta el 80% de los casos, y parece ser la tcnica de eleccin para el tratamiento de las infecciones esternales y mediastnicas.

Realizada la toilette, el esternn puede volverse a suturar con alambre. Se colocan

sondas para irrigacin constante de no menos de 4L/diarios de solucin con antibiticos de amplio espectro bactericida durante un periodo de tres a siete das segn la gravedad de la sepsis, complementada con antibioticoterapia selectiva de amplio espectro durante no menos de 10 das y fuerte alimentacin.

c.- Pueden desarrollarse infecciones en el lugar de toma de la vena, sobre todo en los enfermos diabticos o con afecciones venosas perifricas. El tratamiento comprende apertura de la herida, desbridamiento, cambios frecuentes de la cura y a veces, antibiticos. Algunos enfermos pueden requerir injertos de piel. 8.- El sndrome pospericardiotoma. Suele aparecer durante la segunda o tercera semana del postoperatorio y consiste en una

inflamacin del pericardio, considerada como un fenmeno auto inmunitario. El sndrome se caracteriza por dolor torcico de tipo pleurtico, fiebre escasa, malestar,

y un roce pleuropericrdico. Los anlisis de laboratorio ponen de manifiesto leucocitosis y una Eritro alta.


El tratamiento consiste en esteroides (prednisona oral) y otros antinflamatorios (aspirina, indometacina, AINES en general).

Es obligatorio diferenciar este sndrome de la infeccin antes del tratamiento con

esteroides y antiinflamatorios. Los derrames pericrdicos pueden evolucionar como una grave complicacin del

sndrome postpericardiotoma y exigir tratamiento especfico (evacuacin). 9.- Insuficiencia renal. a.- La excrecin urinaria es fundamental en el postoperatorio inmediato tras la CEC. Los pacientes suelen presentar un exceso de volumen intersticial. En esta situacin, la excrecin urinaria depende del GC, del volumen de sangre, del grado de hidratacin y del estado de los riones. Sin embargo, la IRA no es rara (1 -3 %) despus de la ciruga cardiaca, aunque la oliguria es un hallazgo frecuente, que aparece en el 10-20% de los pacientes. b.- Debido al exceso de volumen intersticial y total del cuerpo post CEC es habitual administrar diurticos en el perodo postoperatorio inmediato para mantener la diuresis (> 199 ml/h) y movilizar el lquido intersticial. Es necesario prestar cuidadosa atencin al estado del volumen intravascular para evitar una diuresis excesiva e hipovolemia. c.- Si se produce oliguria debern mejorarse el Gasto Cardiaco y la presin de llenado. Si las presiones de llenado intravasculares son bajas pueden ser necesarias infusiones de

volumen En enfermos con presiones de llenado adecuadas, la mejora del GC, y en ltimo extremo, de la excrecin urinaria puede lograrse con dosis baja de Manitol 20% + Furosemida en infusin (no > 1gm/24 horas), reduciendo la postcarga y manteniendo un ritmo y una frecuencia cardaca ptima.

Los enfermos con disfuncin renal por hipertensin arterial severa, diabetes mellitus o

estenosis de la arteria renal en el preoperatorio, pueden precisar una PAM alta para mantener la funcin renal.

F.- Intervenciones especficas 1.- Derivacin de las arterias coronarias: a.- En la mayora de los centros, la revascularizacin miocrdica es la intervencin cardiotorcica ms frecuente, con sin CEC. En Cuba se hacen unas 600 revascularizaciones cada ao.

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Las principales indicaciones son la angina de pecho incapacitante que no mejora con el tratamiento mdico, la enfermedad obstructiva de la arteria coronaria izquierda, la enfermedad de tres vasos y la angina inestable.

Los ndices actuales de mortalidad peri operatoria para la revascularizacin electiva en

Cuba son aun altos. b.- Los cuidados postoperatorios generales se exponen ms arriba. Aqu se indican algunas cuestiones concretas. El IMA perioperatorio se produce en el 12-15% de los casos y puede provocar bajo

gasto cardiaco, hipotensin arterial, arritmias y defectos de la conduccin cardiaca. Por lo general, estos infartos son limitados y no provocan grave disfuncin miocrdica.

Otras complicaciones son la hemorragia (3-5%), el taponamiento, la hipotensin, la

hipertensin (37-40%), la insuficiencia pulmonar (< 1%) o renal (1-3%) y el sndrome pospericardiotoma. El accidente cerebro vascular emblico es menos frecuente que en las operaciones sobre vlvulas


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Ello se debe a varios factores, entre los que figuran una mayor frecuencia de embolizacin por manipulacin y desbridamiento de las vlvulas calcificadas y degeneradas y por aire atrapado en el VI y en la aorta tras la intervencin.

Tan pronto como el enfermo recupera la conciencia es obligatoria una exploracin

neurolgica completa. Ante una lesin neurolgica, se deber celebrar una interconsulta con neurlogo y

realizar un EEG y una TAC cuando est indicada. b.- La anticoagulacin se administra rutinariamente a todos los enfermos a los que se le han colocado vlvulas mecnicas y a muchos con fibrilacin auricular crnica. El momento de iniciacin del tratamiento vara de inmediato se emplean los Dextranes

como antiagregante plaquetario a dosis de 10ml/kg/24 horas, y se continua con heparina de bajo peso molecular para posteriormente introducir los anticoagulantes coumarnicos. La anticoagulacin con coumarnicos suele iniciarse despus de haber retirado todos los drenajes y los electrodos de estimulacin. Se inicia el tratamiento con warfarina sdica, siguiendo cuidadosamente el TP, que se mantiene en 1,0 1,5 veces el tiempo de control y el INR (2.5-3).

La anticoagulacin crnica no est indicada en enfermos con vlvulas biolgicas, a

menos que estn en fibrilacin auricular crnica, aunque algunos cirujanos anticoagularn a esos pacientes durante 3 meses.

Casi todos los cirujanos administran ASA con cubierta entrica o Clopidogrel o ambos

a los pacientes con vlvulas biolgicas. Las complicaciones hemorrgicas de la anticoagulacin son importantes y estos

enfermos deben ser cuidadosamente seguidos a largo plazo. c.- La hipertensin arterial como parte de un Sndrome Hiperdinmico tras la sustitucin de la vlvula artica es frecuente y puede ser importante. La PA se controlar cuidadosamente para reducir la posible hemorragia por la lnea de sutura artica. La NTG es el frmaco de eleccin junto a los Beta-bloqueadores particularmente el Atenolol que se indicar siempre que la frecuencia cardiaca supere los 90 latidos/ minuto. d.- Los pacientes con enfermedad valvular mitral plantean algunos problemas especficos en su tratamiento postoperatorio. Es frecuente que estos pacientes presenten hipertensin pulmonar, fibrilacin auricular

y disfuncin preoperatoria del VI, adems de sntomas y signos de insuficiencia cardiaca congestiva.


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Despus de la intervencin, estos enfermos pueden precisar ayuda inotrpica durante varios das, por lo general, necesitan presiones de llenado de moderadas a altas y reduccin de la postcarga para mantener el gasto cardiaco adecuado.

La diuresis del exceso de volumen intra y extravascular es beneficiosa durante los

primeros das. La disfuncin valvular puede demostrarse por el trazado de la aurcula izquierda o la

presin del capilar pulmonar. Cuando hay reflujo mitral residual, se ve una gran onda V.

La funcin valvular postoperatoria se valora mediante Ecocardiografa. COMPLICACIONES Disfuncin neurolgica. La disfuncin neuro psiquitrica tiene habitualmente una base neurolgica, sus causales ms frecuentes: Hipotensin arterial marcada sostenida, crisis hipertensiva, hipoxemia prolongada o

severa, hipoventilacin pulmonar, hiperventilacin pulmonar severa, perfusin cardiopulmonar inadecuada, alteracin de la anticoagulacin, microembolizacin de aire o partculas etc.

El cuadro clnico vara desde un despertar demorado a un estado de agitacin,estupor y coma profundo. En el intermedio se presentan cuadros de despertar agitado, psicosis y/o estupor agitado; confusin mental, depresin mental, estupor medio y profundo terminando en coma irreversible.

Es frecuente el edema cerebral global focal. El buen resultado depender de la gravedad de la lesin y lo temprano del tratamiento de la encefalopata.

Combatir el edema cerebral con hiperventilacin moderada durante las primeras seis horas que siguen a la lesin empleando ventilacin mecnica de los pulmones y una FiO2 capaz de mantener la SpO2 superior a 98%; adicionalmente deshidratar el encfalo con un diurtico osmtico como el Manitol 20% a dosis de 0.75 a 1gm/kg IV y mantenerlo con Furosemida a dosis teraputicas. Mantener una estabilidad hemodinmica con presiones arteriales unos 20mmHg mayores que la habitual y un contenido de oxgeno en la sangre suficiente para la recuperacin enceflica pero evitando la alta viscosidad. Evitar los aumentos ulteriores de la presin intracraneana recurriendo a los miorelajantes no depolarizantes de ser necesario. La hipotermia ligera de 33oC a 34oC durante las primeras 24 horas es muy til en los casos de isquemia o hipoxia cerebral severa o prolongada.

La sedacin de ser necesaria se consigue con Midazolan Propofol en infusin asociados a Morfina, Ketamina Fentanilo segn el caso. Los agitados responden bien a la Cloropromacina IM en dosis teraputicas.


En caso de convulsiones detenerlas de inmediato con benzodiazepinas IV y prevenirlas con Difenilhidantoina IV y/o tiobarbituratos en altas dosis en infusin IV.

Evitar la hiperglicemia tanto en diabticos como en no diabticos durante los primeros 3 das posteriores a la operacin en la que se da el encfalo.

Los esteroides, los anticlcicos y el Piracetan aunque no evidenciados parecen ser tiles en regular las funciones centrales.

Los cuidados generales e higieno dietticos marcan en gran medida la diferencia entre la recuperacin rpida total y las complicaciones adicionales que podrn surgir.

APARATOS DE AYUDA VENTRICULAR. A.- Bombas intrarticas de baln. 1.- La BIAB ayuda directamente a la circulacin al reducir la postcarga durante la sstole y aumentar la presin artica durante la distole, con lo que se facilita la perfusin arterial coronaria. Ayuda indirectamente a la circulacin al reducir la PDFVI y el volumen (mecanismo de Frank-Starling), disminuyendo as la tensin de la pared (ley de Laplace). Estas ayudas directas e indirectas disminuyen el VO2 miocrdico. 2.- Indicaciones del BCIA a.- La principal indicacin en la UCIQ es la imposibilidad de retirar al paciente de la CEC sin apoyo mecnico. b.- Una indicacin frecuente es tambin el fallo de la bomba, con la consiguiente perfusin insuficiente (IC < 1,8 l/min/m2 en situacin de aumento mximo de la precarga y apoyo inotrpico mximo). c.- Cuando la angina persiste a pesar del tratamiento mximo con nitroglicerina, beta-bloqueo y bloqueo de los canales del calcio (angina inestable), deber emplearse una BCIA. d.- La nica contradiccin absoluta para colocar una BCIA es la insuficiencia artica, que se exacerba considerablemente por la Contrapulsacin diastlica. 3.- Tcnica de ayuda y retirada: a.- El ritmo del BCIA se debe ajustar de forma que el desinflado se produzca durante la eyeccin para disminuir la postcarga, y el inflado durante la distole para aumentar el flujo hacia delante y sobre todo, la perfusin coronaria. b.- Para mejorar la ayuda ventricular, el BCIA debe inflarse en sincrona con el cierre de la vlvula artica. Si el aparato se regula con el ECG, el inflado tendr lugar durante el vrtice

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de la onda T. Si se regula por la presin artica central, el inflado se fijar en la escotadura dcrota. Finalmente, si el aparato se regula con la presin perifrica (radial), el inflado se fijar 50 ms antes de la escotadura dicrota. c.- Para mejorar an ms la ayuda ventricular y la perfusin arterial coronaria, el BCIA se deber desinflar de modo que las presiones diastlicas medias sean 10-15 mm Hg mayores que el seno de la distole no aumentada. El desinflado se establece para obtener la mxima disminucin de la presin artica al comienzo de la eyeccin, lo que exige que el desinflado del baln comience de la onda R y termine antes de que comience la eyeccin. d.- Las manipulaciones del aparato (inflado, desinflado) se hacen con el baln a medio volumen y el modo fijado en 1:2 (un inflado por cada dos ciclos cardacos). e.- Una vez que se ha establecido el momento ptimo, se puede llenar el baln por completo y aumentar el modo 1:1. f.- Dado que el comienzo del desinflado y el inflado se produce en momentos de tiempo prefijados sobre la base de los datos obtenidos a partir de ciclos cardacos anteriores, la cronologa histrica precisa un ritmo cardaco estable. Por tanto, suele ser difcil establecer cronologa exacta durante las disritmias. 1.- Durante un ritmo catico, la Contrapulsacin puede interrumpirse debido a los

mecanismos de autoproteccin que impiden el inflado del baln durante la eyeccin. 2.- Un reciente estudio demuestra claramente la superioridad de controlar el BCIA

utilizando el anlisis en tiempo real de los datos electromecnicos. Con el desinflado disparado por la onda R, la cronologa del BCIA para cada ciclo cardiaco se establece por los fenmenos de cada ciclo. Este mtodo casi no se ve afectado por las disritmias cardiacas. Aunque el desinflado se produce ligeramente ms tarde que los tiempos estndar, no hay efectos negativos sobre el VS no sobre la presin media de eyeccin. De hecho, el desinflado ligeramente retrasado para ofrecer una funcin hemodinmica superior.

3.- Casi todos los BCIA disponibles en la actualidad utilizan el ya sea como el modo principal de tiempo o como opcin selectiva para las arritmias.

4.- Fracaso de la Contrapulsacin: a.- La Contrapulsacin constante y exacta es esencial, sobre todo en el enfermo de manera que cualquier interrupcin del bombeo se deber valorar rpidamente y restablecer la funcin correcta de la bomba. b.- Es probable que la causa ms frecuente de interrupcin de la funcin BCIA sea la prdida de la seal ECG adecuada.


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1.- Esto puede resolverse conectando con una derivacin ECG distinta con mejor relacin seal-ruido, sustituyendo los electros ECG adhesivos en el paciente, eliminando las causas de interferencia elctrica en el ECG o cambiando el modo de tiempo para disparar la BCIA por la onda de presin arterial.

2.- La interferencia debida a la estimulacin secuencial AV puede evitarse manteniendo la seal de estimulacin auricular lo ms baja posible. 3.- Puede ser necesario pasar a regulacin del tiempo por presin artica. c.- Un trazado deficiente de presin del tubo arterial tambin puede dar lugar a que se interrumpa la funcin de la BCIA. El lavado o la reposicin del catter puede ser una onda mejor, permitiendo la regulacin adecuada. Si la onda sigue siendo insuficiente puede ser necesario pasar al ECG para regular el tiempo. d.- Deber mantenerse un flujo de gas suficiente al baln. El tanque de suministros se sustituir cuando su volumen est bajo y se evitarn los

arrollamientos de los tubos. Durante la contrapulsacin puede aparecer una fuga por el baln, si bien es ms

frecuente que se deba a un desgarro durante la colocacin. 3.- La fuga excesiva de gas puede obligar a la retirada del baln y sustituirlo por otro. e.- Si no se detecta ningn problema concreto suele ser til cambiar la bomba de baln por otra. f.- El shock cardiognico con un GC muy bajo puede no mejorar con la CIA y no se ver ningn efecto de la Contrapulsacin. 5.- Supresin del apoyo BCIA: a.- Las directrices para la retirada o continuacin de la ayuda en el enfermo postoperatorio son el IC, la excrecin urinaria, los GSA, la PCPC y la necesidad de frmacos inotrpicos. b.- Cuando estos parmetros indican una mejora de la funcin ventricular y se ha interrumpido la administracin de inotrpicos o se ha reducido significativamente las dosis, se intenta la supresin. Las reducciones sucesivas del modo de ayuda se hacen en un periodo de 6-12 horas. Cuando el deterioro hemodinmico en el modo 1:3 es escaso, la ayuda puede suspenderse. Los estudios de coagulacin y el recuento de plaquetas debern ser normales. 6.- Complicaciones del BCIA: a.- La frecuencia de complicaciones es del 10-30%.


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b.- La complicacin ms habitual es la isquemia del miembro ipsilateral. Es frecuente poder establecer la perfusin del miembro manipulando simplemente la vaina. Si el miembro contina gravemente isqumico puede ser necesario retirar el BCIA y elegir otro punto de colocacin. c.- Puede presentarse una trombocitopenia secundaria al consumo de plaquetas, que se resuelve con la retirada del baln. Antes de retirar la BIAB puede ser necesario practicar una transfusin de plaquetas. d.- Puede producirse una infeccin del punto de introduccin. Aunque no se recomienda la proliferacin con antibiticos generales, su utilizacin es habitual para evitar la bacteriemia. La infeccin puede producirse localmente en el punto de introduccin o ser general debido a que el catter baln atraviesa la piel y penetra en el torrente circulatorio. Es imprescindible una meticulosa atencin a la esterilidad durante y los cambios de curas. e.- La diseccin localizada de la arteria y los mbolos es menos frecuente. Se ha relacionado con la aparicin de isquemia mesentrica, renal y de la mdula espinal, as como con ACV. La introduccin bajo control fluoroscpico puede evitar que el catter baln lesione la intima. f.- En ocasiones se forman hematomas o hay una hemorragia retroperitoneal que obliga a la intervencin quirrgica. g.- La formacin de un seudoaneurisma en el punto de arteriotoma tras la retirada precisa correccin quirrgica. B.- Otros aparatos de asistencia ventricular. 1.- Introduccin. a.- Hay determinados fallos de la bomba que impiden que el BCIA pueda aumentar suficientemente la circulacin. En estas situaciones, se emplean a veces aparatos de asistencia ventricular (AAV) extracorpreos, ms invasivos o implantables. b.- Los AASV desvan la circulacin del paciente de forma que descargan completamente el ventrculo (la sangre es tomada de la aurcula o directamente del ventrculo lesionado y refundida en la aorta o en la AP). c.- Su empleo permite el trabajo y el VO2 ventricular, aumentar el GC real y una fase completa de desviacin de la curva de presin arterial mxima a la distole, facilitando la perfusin arterial coronaria. El VO2 miocrdico disminuye considerablemente debido a la reduccin de los volmenes y presiones ventriculares, as como a la disminucin del dimetro de las cavidades y de la tensin de la pared.


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d.- Los aparatos de ayuda se clasifican, por lo general, en bombas centrifugas o bombas pulstiles. Pueden utilizarse como puente hacia el trasplante o como medidas temporales para permitir que un ventrculo se recupere de la agresin isqumica. El sistema de ayuda se elige durante la intervencin. 2.- Bombas centrifugas: Las bombas centrifugas (p. Ej: Biomedicus) son con mucho el aparato de ayuda ms habitual y puede utilizarse para ayuda uni o biventricular. a.- Se obtienen con facilidad, son econmicas y relativamente fciles de usar. Sin embargo, obligan a la utilizacin manual (un perfusionista). b.- Para evitar posibles complicaciones tromboemblicas, se recomienda que estos enfermos estn anticoagulados (TAC de dos veces el control), lo que puede provocar hemorragias importantes, con sus correspondientes complicaciones. 3.- Bombas pulstiles: a,. Estos aparatos obligan a la anticoagulacin sistmica. Sin embargo al flujo pulstil, el riesgo de tromboembolias puede ser menor. Estos aparatos son ms costosos, exigen una importante preparacin para su uso y no se consiguen con facilidad. Sin embargo, su control es automtico y son muy duraderos, aunque existe un riesgo importante de infeccin. A pesar de ello, las bombas pulstiles pueden utilizarse para una ayuda ms prolongada que los aparatos centrfugos, dando tiempo para conseguir un homoinjerto. b.- Hay una bomba pulstil que merece mencin especial: la copa Anstadt. Este aparato experimental mantiene la circulacin por actuacin ventricular mecnica directa. Dado que se aplica a la superficie epicrdica, no hay interfase sangre-cuerpo extrao, de manera que no es precisa la anticoagulacin. Este AAV es fcil de utilizar y genera un flujo fisiolgico. 4.- Contraindicaciones de la asistencia ventricular: El ventrculo flccido no contrctil, la RCP prolongada, la hemorragia incontrolada y la hemorragia pulmonar son contraindicaciones relativas para la colocacin de un AAV. La creciente utilizacin de la copa de Anstadt puede hacer que algunos de estos criterios pasen de absolutos a relativos. 5.- Supresin de la ayuda ventricular. a.- Como se ha descrito para la BCIA, la decisin de cmo y cundo interrumpir el apoyo circulatorio se toma en base a una serie de parmetros. En el caso del AAV pueden estar indicados estudios adicionales, por ejemplo, la valoracin de la funcin ventricular por ecocardiografa transesofgica y la exploracin nuclear (anlisis de puertas mltiples). Si se


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demuestra que no son necesarios (p. Ej: recuperacin ventricular), estos aparatos se retiran en el SO bajo precauciones de esterilidad. b.- Se precisan nuevas investigaciones experimentales y ms estudios clnicos antes de que los aparatos intra o extracorpreos de ayuda circulatoria sean de uso corriente. En la actualidad, la seleccin de los enfermos es un elemento extraordinariamente importante a efectos del resultado. El enfermo debe tener un ventrculo que puede salvarse o ser un buen candidato al trasplante (no debe fallar ningn otro rgano). LA HABANA Diciembre del 2010

Atencin a pacientes operados de corazn

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