CARTA SOLICITUD DE SERVICIOS MDICOS POR FALTA DE FICHA
VIGENTE
Panam,_____ de _________________________ de 20_____
Seores
Caja de Seguro Social
Ciudad
Estimados seores:
Hacemos constar que el (la) seor (a)
_______________________________________, con cdula
de identidad No. _______________________ y Seguro Social No.
__________________, es
trabajador de la empresa
________________________________________________________, con
Nmero de Empleador ________________________.
El (la) seor (a) _____________________________ y/o sus
dependientes requieren asistencia
mdica y no cuentan con la ficha vigente, por lo que solicitamos
Certificacin del Derecho a Recibir
las prestaciones para el riesgo de enfermedad que estable el
Artculo 136 numeral 1 y 137 de la Ley
51 de 27 de diciembre de 2005.
La cancelacin de la factura correspondiente al mes de
____________________ de 20_____, fue el
da _____ del mes de _____________________ de 20______.
Agradeciendo la atencin que brinden a la presente,
Atentamente,
_____________________________
Nombre: _____________________
Cargo: _______________________
Cdula: ______________________
Panam: de: de 20: Hacemos constar que el la seor a: No: y Seguro
Social No: trabajador de la empresa: Nmero de Empleador: El la seor
a: La cancelacin de la factura correspondiente al mes de: da: del
mes de: de 20_2: Nombre: Cargo: Cdula: de 20_3:
