SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2016-16 Miércoles 28 de junio … · 2017. 6. 23. · Presentó picos febriles mayores a 38.3°C. En la exploración física, a la auscultación campos

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2016-16 Miércoles 28 de junio de 2017

COORDINADOR: DR. ADRIAN CHÁVEZ LÓPEZ

DISCUSOR: DRA. MA. EUGENIA CARBARÍN CARBARÍN RV MEDICINA CRÍTICA PATÓLOGO: DR. GUILLERMO RAMÓN GARCÍA

RADIÓLOGO: DR. EDUARDO MIGUEL FLORES ARMAS RESUMEN: DR. OSCAR ISAAC MORENO LAFLOR RII PEDIATRÍA

NOMBRE: E.R.A. SEXO: FEMENINO EDAD: 9 AÑOS PROCEDENCIA: CIUDAD DE MÉXICO F. NAC.: 28.06.2007 1ER

INGRESO (URGENCIAS): 23.03.16 EGRESO: 13.04.16

MOTIVO DE CONSULTA: Síndrome infiltrativo. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 24 años de edad, escolaridad secundaria completa, ocupación empleada, religión católica, toxicomanías negadas, aparentemente sana. Padre de 25 años, escolaridad secundaria completa, ocupación obrero, religión católico, toxicomanías negadas, aparentemente sano, 1 hermano aparentemente sano. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originaria de la ciudad de México, habita en casa prestada construida de materiales perdurables, cuenta con los servicios básicos de urbanización, convivencia con un perro. ALIMENTACIÓN: Adecuada en cantidad y calidad. DESARROLLO PSICOMOTOR: De acuerdo a la edad. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación completo, no mostró cartilla. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Exantemáticas a los 4 años de edad (varicela) sin complicaciones. PADECIMIENTO ACTUAL 23.03.16: Fiebre: De 9 días de evolución de inicio súbito y progresivo, pico máximo de 39.8°C. Presentó diaforesis, piloerección y escalofrío. 2 días posteriores al inicio del cuadro febril se agregó mialgia y artralgias, atenuada con metamizol sódico. Placas blancas en cavidad oral que impiden apertura oral y odinofagia. Rinorrea: De 6 días de evolución de inicio insidioso, progresiva, hialina. Cefalea: De 6 días de evolución, bilateral de tipo opresiva. Tos: De 5 días de evolución, de inicio insidioso, productiva con expectoración hialina. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temp Llen cap Sat % 28.5 kg 138 cm 145/min 18/min 101/54 mmHg 37.2°C 2 seg 100%

Paciente femenina de edad aparente a la cronológica con ligera palidez de tegumentos y adecuado estado de hidratación, presencia de secreción hialina abundante a través de las narinas, en cavidad oral se encontraron placas blancas en lengua, paladar duro y faringe las cuales no se desprenden al tacto, faringe hiperémica. Se palparon ganglios en región submandibular dolorosos. Se palpó ganglio retro auricular izquierdo de 1.5 cm doloroso a la palpación y ganglios cervicales anteriores dolorosos a la palpación. GASOMETRÍA:

Hora pH pO2 pCO2 HCO3 Lact Sat O2

1:30 7.43 68 mmHg 28.7 mmHg 19.1 mmol/L 0.7 mmol/L 100 %

BIOMETRÍA HEMÁTICA:

Hb Hto Plaquetas Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Retis

10.8 g/dl 31.8 265,000 1,100 0.8% 94.2% 4.9% 0.3%

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2016-16____________ Miércoles 28 de junio de 2017.

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URGENCIAS: Ingresó a urgencias con palidez generalizada, taquicardia, llenado capilar en 3 seg., pulsos débiles y extremidades frías. Se decidió la administración de 1 carga a 20 ml/kg/do y posteriormente 2 cargas a 10 ml/kg/do. Al no haber mejoría del cuadro, se decidió inicio de norepinefrina a 0.1 mcg/kg/min y apoyo con mascarilla reservorio a 10 lpm. Debido a deterioro hemodinámico se decidió intubación orotraqueal.

BT BD BL ALT AST

1.46 mg/dL 1.22 mg/dL 0.24 mg/dL 5 9

ALBÚMINA DHL

2 g/dL 88

INFECTOLOGÍA 5:30 horas: Paciente con apoyo de oxígeno con mascarilla facial a 10 lt/min, cavidad oral con dificultad para la apertura de la misma, labio inferior con edema y presencia de costra de tipo hemática, lengua saburral y faringe hiperémica, lesiones blanquecinas en paladar blando. Cuello con aumento de volumen e hiperalgesia. Se integró síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis, sospechando como principal foco absceso cervical bilateral, las lesiones en cavidad oral compatibles con candidiasis oral. Inició manejo antimicrobiano con ceftriaxona y clindamicina además de fluconazol. 24.03.16 UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA 13:00 horas: Paciente con gasto urinario de 1 ml/hr en las primeras 24 horas de su ingreso, tensiones arteriales por encima de la percentil 5 en manejo con norepinefrina a 0.17 mcg/kg/hr, con balance acumulado de 1,246 ml, líquidos reales de 1,496 ml. La paciente se encontró con líquidos reales bajos, sin embargo, probable depleción intravascular. No se consideró prioridad de ingreso a terapia intensiva. 16:50 horas: Presentó tensiones arteriales invasivas por debajo de la percentil 5 a pesar de aumento de aporte de líquidos a 1,800 ml y carga a 20 ml/kg/d en menos de 1hr. Se dió prioridad de ingreso 1 a UTIP. ONCOLOGÍA: Presencia de aumento de volumen en región frontoparietal de 1 cm de diámetro, cuello con presencia de aumento de volumen bilateral de predominio izquierdo, se palpó masa de aproximadamente 10 cm de diámetro que corresponde a conglomerado ganglionar además de múltiples adenopatías bilaterales. Se revisó frotis de sangre periférica con escasa celularidad blanca, predominio de linfocitos, no se observaron blastos. INGRESÓ A UNIDAD DE

TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA: Ingresó con sedoanalgesia con morfina, pupilas mióticas. Se encontró con norepinefrina a 0.4 mcg/kg/do sin tener adecuado estado de perfusión por lo que se administró otra carga con cristaloide (1,450 ml).Balance hídrico -194, balance acumulado -1246, gasto urinario 2.8 ml/hr. Desde el punto de vista ventilatorio se encontró intubada por compromiso de la vía aérea por adenomegalias y estado de choque. HEMATOLOGÍA: Paciente con neutropenia grave, persistió hemodinamicamente inestable, biometría hemática con 30 neutrófilos totales. Se sugirió inicio de filgrastrim 10 mg/kg/día. OTORRINOLARINGOLOGÍA: Cavidad oral con múltiples lesiones en labios y encías, paladar duro de aspecto blanquecino, lesiones con borde necrótico, fácilmente sangrantes, amígdalas palatinas hiperémicas con placas blanquecinas. Cuello con múltiples adenopatías, induradas en niveles II, III y IV y retro auriculares. CARDIOLOGÍA: En ecocardiograma no se observaron trombos o vegetaciones en el tracto de entrada o de salida ni en aparato valvular. Disfunción leve del ventrículo derecho con datos de hipertensión pulmonar.

Gluc BUN Na K Cl Ca P

101 mg/dL 18 mg/dL 133 mmol/L 3.5 mmol/L 97 mmol/L 7.7 mg/dL 4.2 mg/dL

Mg Creat AU

2.4 mg/dL 0.6 mg/dl 5.5 mg/dL

TP TTP FA

23.1 seg 38 seg 104


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25.03.16 UTIP: Paciente se encontró con apoyo aminérgico a 0.5 mcg/kg/min, necesitó administración de 5 cargas de solución cristaloide para revertir el deterioro hemodinámico. 26.03.16 INFECTOLOGÍA: Se encontró persistentemente taquicardica e hipotensa requiriendo apoyo aminérgico con norepinefrina y adrenalina, se administró una carga con solución cristaloide. Comenzó con hipoxemia y requirió aumento del soporte ventilatorio. Presentó picos febriles mayores a 38.3°C. En la exploración física, a la auscultación campos pulmonares con aumento en la transmisión de los sonidos respiratorios, soplo tubario, broncofonía áfona. Cursó con neutropenia 82 totales, leucopenia y anemia, se consideró diagnóstico diferencial de mononucleosis infecciosa. Se integró diagnóstico de neumonía nosocomial. Inició tratamiento con cefepime y amikacina. UTIP: Paciente con tensiones arteriales por debajo del percentil 5, requirió administración de solución cristaloide a 20 ml/kg por hipotensión. 27.03.16 UTIP: Se mantuvo con adrenalina a 0.09 mcg/kg/min y norepinefrina a 0.15 mcg/kg/min. Se inició vía enteral con leche entera. Por presencia de hipokalemia se inició aporte IV a 70 mEq/kg/día. 28.03.16 ONCOLOGÍA: Reporte de aspirado de médula ósea negativo para infiltración neoplásica. Se recomendó realización de biopsia de ganglio. 29.03.16 UTIP: Paciente quien se encontró con choque hiperdinámico con resistencias venosas de 60%, deltas de presión en 11.55, PVC en 2, se administraron 2 cargas a 20 ml/kg y se mantuvo norepinefrina a 0.5 mcg/kg/min y adrenalina a 0.2 mcg/kg/min. Presentó distención abdominal por dilatación de asas intestinales y edema de pared. CIRUGÍA ONCOLÓGICA: TAC de abdomen con engrosamiento de 8 mm de la pared de íleon y 9 mm en colon ascendente, sin criterios quirúrgicos. 30.03.16 UTIP: Se retiró apoyo aminérgico de norepinefrina y mantuvo adrenalina a 0.02 mcg/kg/min, se realizó cambio de antimicrobiano por presencia de colitis neutropénica a base de ampicilina y metronidazol. 31.03.16 OTORRINOLARINGOLOGÍA: Drenaje endoscópico de senos maxilares, frontales y etmoidales, toma de biopsia de tumoración de nasofaringe. Hallazgos: Senos maxilares, celdillas etmoidales anteriores y senos frontales con leve cantidad de moco blanquecino, tejido adenoideo hipertrófico, coloración violácea y vascularizada. 01.04.16 INFECTOLOGÍA: Paciente en condiciones clínicas graves con taquicardia, sin fiebre, presencia de dificultad respiratoria que ameritó el inicio de ventilación mecánica invasiva. Se diagnosticó choque séptico, se recomendó inicio de terapia antimicrobiana con meropenem y amikacina. Por persistencia de fiebre e hipoventilación basal derecha y presencia en la radiografía de infiltrados bilaterales múltiples se inició manejo antimicrobiano con vancomicina. Reporte de PCR positivo para infección por virus de Epstein-Barr con 2,925 copias en sangre periférica y 217 copias en plasma. ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA: Paciente quien no cumplió con datos que sugieran inmunodeficiencia de tipo humoral, sin embargo, no se descartó inmunodeficiencia de tipo celular por lo que se solicitó citometría de flujo.

02.04.16:

03.04.16:

Hb Hto Plaquetas Leu Neu Lif Mon Bas Eos

8.6 g/dL 25.1% 628,000 1,200/µl 2.4 % 93% 2.8% 1.8% 0%


8.7 g/dL 25.6% 650,000 1,200/µl 0 % 94% 6% 0% 0%


7.4 g/dL 21.8% 741,000 1,000/µl 3.6 % 92.6% 3.2% 0.5% 0.1%


4

04.04.16 INFECTOLOGÍA: Paciente persistió con abundantes secreciones, estertores crepitantes y radiografía con infiltrados, no toleró extubación, se amplío esquema antibiótico para bacterias intrínsecamente resistentes con ciprofloxacino. Se recomendó abordaje para hongos.

05.04.16: Reporte de biopsia de médula ósea con síndrome mielo displásico y biopsia de tumor de nasofaringe con proceso linfoproliferativo de conducta biológica no determinada.

06.04.16:

07.04.16:

09.04.16 INFECTOLOGÍA: Paciente con estado febril persistente, neutropenia profunda y prolongada, presión antibiótica de amplio espectro además de proceso oncológico sin definir. Se sugirió inicio de terapia empírica con anfotericina B de complejos lipídicos.

10.04.16:

12.04.16 ONCOLOGÍA: Se revisó estudio patológico encontrando que no se trató de una mielo displasia primaria si no de un proceso reactivo (secundario) que probablemente tuvo relación con la infección por virus de Epstein-Barr. Contó con cuatro criterios de linfohistiocitosis hemo-fagocítica: fiebre, bicitopenia, aumento de ferritina y hepato esplenomegalia, pendiente CD25 soluble. Se recomendó el uso de rituximab para depletar células B. UTIP: Presentó taquicardia asociada a fiebre y tensión arterial con tendencia a la hipotensión con diferenciales amplios, pulsos aumentados en intensidad y llenado capilar en 1 segundo. Campos pulmonares con auscultación de sibilancias, Kirby de 81, inició ventilación mecánica no invasiva. Radiografía de tórax con presencia de nuevos infiltrados en hemitórax derecho. INFECTOLOGÍA: Reporte de secreción bronquial con Stenotrophomonas malthophilia sensible a trimetoprima/sulfametoxazol, se inició tratamiento.

13.04.16 NEFROLOGÍA: Paciente con falla renal aguda, RIFLE en injuria con incremento de valor de creatinina sérica en 50%, así como disminución del gasto urinario y sobrecarga hídrica del 19% con


11.8 g/dL 34.5% 532,000 700/µl 0.8 % 94.2% 4.3% 0.6% 0.1%


6.9 g/dL 20.6% 854,000 1,000/µl 4.6 % 91.8% 0% 2.8% 0.8%


6.3 g/dL 18.1% 785,000 1,400/µl 1.2 % 96.3% 2.1% 0% 0%


9.2 g/dL 27.6% 688,000 1,500/µl 1.5% 97.5% 0.1% 0.9% 0%


8 g/dL 23.6% 594,000 1,200/µl 2.5% 96% 0.9% 0.6% 0%


8.4 g/dL 25.1% 600,000 900/µl 4.9% 94.4% 0.4% 0.3% 0%


8.5 g/dL 26.2% 629,000 600/µl 3% 75.8% 20.2% 20.2% 0.1%


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necesidad de terapia de reemplazo renal. UTIP: Se encontró con datos de choque caliente, pulsos aumentados en intensidad, llenado capilar en 1 segundo, presión arterial sistólica baja y diferenciales amplias, inició apoyo aminérgico con norepinefrina y dobutamina logrando tensión arterial en el percentil 5. Presentó dificultad respiratoria y sangrado a través de cánula de traqueostomía, se cambió cánula de traqueostomía. Requerimiento de parámetros altos en ventilador, presentó hipoxemia e hipercapnia persistente. HEMATOLOGÍA: Se encontró gran cantidad de plasmocitos en el aspirado de médula ósea, se consideró mieloma múltiple. Se solicitó electroforesis de proteínas en sangre y orina. UTIP: Paciente presentó hemorragia pulmonar grave, desaturación e hipotensión a pesar de reanimación con cargas de coloides y aminas a dosis altas. Presentó síndrome compartimental abdominal ameritando descompresión por cirugía oncológica. Presentó taquicardia ventricular sin pulso, se dio un ciclo de RCP y se desfibriló a 2 J/kg saliendo a ritmo sinusal. Electrocardiograma con datos de infra desnivel sugerente de infarto. Ecocardiograma en el que se descartó tamponade cardiaco y radiografía de tórax en la que se descartó neumotórax. Persistió con deterioro hemodinámico y ventilatorio, presentó anuria y sangrado de la vía aérea. Presentó un segundo evento de paro cardiorrespiratorio que no respondió a maniobras de reanimación. Hora de defunción: 20:10 horas.

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2016-16 Miércoles 28 de junio de 2017.

29 marzo 2016




30 marzo 2016


1° abril 2016


4 abril 2016


4 abril 2016


8 abril 2016


10 abril 2016


13 abril 2016


13 abril 2016

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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2016-16 Miércoles 28 de junio … · 2017. 6. 23. · Presentó picos febriles mayores a 38.3°C. En la exploración física, a la auscultación campos