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Sesión Bibliográfica REVISIÓN DE GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PURPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNOLÓGICA Ponente: Jaime David Macedo Reynada Residente de primer año. Hematología Guadalajara, Jalisco, 29 de Marzo de 2015

Sesión Bibliográfica - Diagnóstico y Tratamiento de PTI

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Sesión BibliográficaREVISIÓN DE GPCDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PURPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNOLÓGICA

Ponente: Jaime David Macedo ReynadaResidente de primer año.Hematología

Guadalajara, Jalisco, 29 de Marzo de 2015

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Agenda• Preguntas a responder en la guía:

• ¿Cómo se define y clasifica la PTI?• ¿Cómo se diagnostica la PTI?• ¿Cuáles son otras causas de

trombocitopenia?• ¿Cuál es el tratamiento inicial de la PTI?• ¿Cuál es el tratamiento de urgencia?• ¿Cuál es la segunda línea de tratamiento?• ¿Cual es el tratamiento de la PTI crónica

refractaria?• ¿Cuáles son los criterios de referencia para

el Segundo nivel de atención de un paciente con PTI?

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Aspectos generales• Incidencia: 1 a 12.5 casos por 100, 000 habitantes (2.25 – 2-68).• En otras cohortes 100 casos por millón por año, en niños 4 a 5.3 por 100, 000

habitantes.• No existen estudios epidemiológicos que estimen la prevalencia real:• No se documentan casos.

• Prevalencia en niños es equiparable en ambos sexos. En adultos la relación mujer hombre es 2.6 – 3:1.

• Picos: 3-5 años y 15 – 40 años.

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Aspectos generales• El tratamiento de la enfermedad va

encaminado a obtener:• Respuesta clínica• Respuesta de laboratorio• Respuestas completas y sostenidas o curación de la

enfermedad• Diferentes fases de tratamiento secuenciales.• No existen criterios específicos para el

diagnóstico.• Heterogeneidad en el tratamiento. GPC Diagnóstico y tratamiento de Púrpura trombocitopénica autoinmune, CENETEC, México, 2009.

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Definición• Términos genéricos: Purpura Trombocitopénica inmunológica

(PTI), púrpura Trombocitopénica inmune o idiopática. • Destrucción prematura plaquetaria debido a la unión de un

autoanticuerpo (habitualmente IgG) a las glucoproteínas plaquetarias (GIIb-IIIa) y la posterior depuración por el sistema fagocítico mononuclear.

• Mecanismos citotóxicos.• Anticuerpos plaquetarios y su efecto sobre la producción

plaquetaria.

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Clasificación• En función del tiempo de evolución.

• Ausencia o presencia de enfermedades.

• Edad del paciente

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Clasificación

Tiempo de evolución

• Aguda• Crónica• Refractaria

Presencia o ausencia de otras

enfermedades• Primaria• Secundaria

Edad

• Del adulto• Del niño

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Clasificación• Según su etiología:

Púrpura trombocitopénica inmune o idiopática

Púrpura inmune secundaria

Púrpura inducida por medicamentosTrombocitopenia relacionada a infección viral

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Fisiopatología• Mediada por autoanticuerpos.• Trombocitopenia transitoria en

voluntarios transfundidos con plasma de individuos afectados.

• IgG y ocasionalmente IgM e IgA.

• Presentes entre 50 a 70% de pacientes.

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Fisiopatología• Mediada por autoanticuerpos.• Trombocitopenia transitoria en

voluntarios transfundidos con plasma de individuos afectados.

• IgG y ocasionalmente IgM e IgA.

• Presentes entre 50 a 70% de pacientes.

Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J

Med 2002;346:13-995

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FisiopatologíaProducción de Ac por una clona de células B

Unión de autoanticuerpos a glicoproteínas GIIb-IIIaUnión de autoanticuerpos a Ib-IX, Ia-IIa, IV y V

Plaquetas opsonizadas

Depuración acelerada: bazo e hígado

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Fisiopatología

Int J Hematol (2013) 98:24–33

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Fisiopatología

Int J Hematol (2013) 98:24–33

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Datos clínicos• Forma aguda: presentación

característica en los niños.• Insidiosa en adultos, no precedida

de infección viral u otra causa infecciosa.

• Signos y síntomas variables: desde asintomáticos hasta pacientes con hemorragias mucocutáneas o activas a cualquier nivel.

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Datos clínicos• Pacientes con más de 50 mil plaquetas: diagnóstico incidental.

• Pacientes entre 30 y 50 mil plaquetas: petequias y equimosis tras traumatismos triviales.

• Pacientes con cifras entre 10 y 30 mil: epistaxis, gingivorragia y/o metrorragia espontáneas.

• Pacientes con cifras menores a 10 mil: alto riesgo de hemorragias espontáneas internas.

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From: Idiopathic Thrombocytopenic Purpura With Massive Subretinal Hemorrhage

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Diagnóstico

• La fase inicial puede ser asintomática, sin embargo los datos clínicos por excelencia son la presencia de púrpura sicca o húmeda (III).

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Diagnóstico• El examen físico suele ser normal. • Solo se observan lesiones purpúricas.• Precedida de infecciones viales o bacterianas (<6 semanas)*• En niños se resuelve en los primeros 6 meses.• Sintomatología asociada a enfermedades autoinmunes, virales,

hematooncológicas.• BH con revisión de frotis.

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Diagnóstico• Excluir pseudotrombocitopenia por EDTA: frotis.• El aspirado no siempre puede ser requerido.• Normal o incrementado en megacariocitos de morfología normal.• Ensayo directo para medir anticuerpos unidos a plaquetas: No se

rec0mienda uso rutinario.• Trombopoyetina: útil en casos complejos, distingue entre

producción reducida e incrementada de plaquetas.

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Diagnóstico diferencial• Exclusión de enfermedad secundaria.

• Algunos pacientes con PTI evolucionan a enfermedad autoinmune o se documenta enfermedad infecciosa.

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Diagnóstico• Descartar causas secundarias.

Virales Infecciosas

Autoinmunes

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Diagnóstico• Descartar:

Enfermedad autoinmune

Síndromes mielodisplásicos

Desórdenes mieloproliferativos

Empleo de medicamentos

Agammaglobulinemias

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Causas de trombocitopenia secundarias

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Diagnóstico

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Tratamiento• Depende de la presentación clínica, la cuenta plaquetaria y la evolución de la enfermedad.

• La primera línea son los glucocorticoides y en algunos pacientes las inmunoglobulinas.

• Se recomienda iniciar tratamiento corticoesteroides en pacientes con:• < 30 mil plaquetas y evidencia de hemorragia.• > 30 mil plaquetas con ausencia de síntomas y que vayan a ser

sometidos a procedimiento quirúrgico o trabajo de parto. GPC Diagnóstico y tratamiento de Púrpura trombocitopénica autoinmune, CENETEC, México, 2009.

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Tratamiento

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Tratamiento• Dosis recomendada de prednisona: 1 a 2g/kg/día e iniciar con plaquetas < 30 mil.

• No se encuentran diferencias significativas en fraccionamiento de dosis. (Se recomienda una sola toma).

• Respuesta: 75%, pero respuesta prolongada: 20-30%.• Evaluar otro tratamiento tras 3 semanas.

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Tratamiento• Ig: incremento plaquetario en 75%. No ha demostrado efecto a largo plazo.

• Dosis: 1g/Kg/día x 1 a 2 días ó 0.4 g/kg/día x 5 días.• Poca respuesta: mantener tratamiento a dosis baja (0.25 g/Kg/día)

• Trombocitopenia severa y hemorragia: concentrados plaquetarios 1 U/15kg de peso ó 1 aféresis. De preferencia posterior a Ig.

• Antifibrinolíticos: hemorragias en mucosas. NO en hematuria.GPC Diagnóstico y tratamiento de Púrpura trombocitopénica autoinmune, CENETEC, México, 2009.

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Tratamiento de segunda líneaEsplenectomía permanece como tratamiento de segunda línea.

Mejor opción en pacientes sin respuesta a esteroide.

Incrementar cifras plaquetarias previo a cirugía.

Profilaxis posesplenectomía.

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Esplenectomía

Abierta

Laparoscópica

Embolización

• Tasa de respuesta: 77%.• Respuesta sostenida: 60-65%.

• Factores predictores de buen pronóstico:• Cifras de plaquetas normales en

los 3 primeros días del posquirúrgico.

• Más de 500 mil plaquetas al día 10 del posquirúrgico.

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Tratamiento de PTI crónica refractaria • Trombocitopenia persistente a pesar de manejo inicial convencional con prednisona y esplenectomía.

• 9 a 30% del total de pacientes.• Reiniciar corticoesteroide:

• Un porcentaje puede responder a terapia con prednisona (1.5 mg/Kg/día por 2 a 4 semanas).

• Dexametasona: 40mg VO/día/4 días cada mes por 6 meses.

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Tratamiento de PTI crónica refractaria • Si no existe respuesta a pesar de reintroducir esteroide se recomienda adición de danazol.• 10mg/kg/día.

• Detección y erradicación de H. pylori.• Infusión de IG anti-D.• Azatioptrima

• 1-4 mg/Kg/día por un mínimo de 6 meses.

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Tratamiento de PTI crónica refractaria • Ciclofosfamida:

• 1 a 2 mg/Kg/día VO o de forma intermitente (cada 3 a 4 semanas) en pulsos IV de 1-1-5 mg/m2

• Micofenolato de mofetil:• 1-5-2 g durante 4 semanas.

• Rituximab:• 375 mg/m2 semanalmente por 4 semanas.

• Se recomienda combinar varios medicamentos en este grupo de pacientes.

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Nuevos esquemas de tratamiento• Eltrombopag: trombopoyético.

• Se requiere de más evidencia.

David J. Kuter Blood 2007;109:4607-4616

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Nuevos esquemas de tratamiento

• Alemtuzumab: anticuerpo monoclonal anti CD-52.

• Usado en citopenias inmunológicas.

• Respuestas a las 3-4 semanas y sostenidas por más de 4 a 9 meses.

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Criterios de referencia y contrarreferencia• Referencia de primer a segundo o tercer nivel de atención:• Trombocitopenia confirmada en BH y revisión de FSP.• Ya habiendo descartado pseudotrombocitopenia por EDTA.• Zoonificar a hospital más cercano que cuente con Hematólogo.

• Referencia de segundo a tercer nivel:• Paciente de novo para determinar certeza diagnóstica y establecer

diagnóstico.• Si se cuenta con Hematólogo continuar tratamiento en este nivel.

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Vigilancia y seguimiento• Una vez alcanzada la remisión completa pasar a vigilancia semestral durante dos años.

• Posteriormente referir a UMF.• Referir a evaluación anual a Hematólogo por al menos 5 años.

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