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Sesión clínica de pediatría
03/03/2011Docente
Dr. Enovaldo Herrera GalvisResidente
Dr. Orlando Mizar De la Hoz.
DATOS PERSONALESO NOMBRE: A.A.L.T.O EDAD: 14 AÑOSO FECHA DE NACIMIENTO: 30/11/1995.O SEXO: Masculino.O PROCEDENCIA: cartagenaO RESIDENCIA: Barrio buenos aires1O REGIMEN: Subsidiado.O FECHA DE INGRESO: 24/10/2010 O HORA DE INGRESO: 12:58 pm
O MOTIVO DE CONSULTA: lo remiten porque tiene dengue.
O ENFERMEDAD ACTUAL: paciente con cuadro clínico de 8 horas de evolución consistente en fiebre no cuantificada y escalofríos de inicio súbito, asociado a vómitos, de contenido alimenticio, no en proyectil, cefalea de predominio en área temporal sin asociación con el horario, manejado inicialmente con acetaminofén, luego fue manejado por facultativos el dia 19/10/2010, con acetaminofén , metoclopramida, y ciprofloxacina, el paciente persistió con la fiebre cefalea vómitos y fiebre, re consulta en dos ocasionado por l mismo cuadro, le ordena exámenes paraclínicos hemograma, en el primer nivel que al evidenciar descenso sostenido en el numero de plaquetas, y la evidencia de manifestación de sangrado el dia de ingreso (gingivorragia), lo deciden remitir a la institución.
ANTECEDENTES PERSONALES
O Patológicos: niega patologías crónicas, hospitalizaciones previas.
O Traumáticos: Negativos. O Quirúrgicos: Niega cirugías ni tener
pendiente alguna cirugía.O Alérgicos: niega alergias alimentos y a
alguna clase de medicamentos. O Transfusionales: Negativos grupo
sanguíneo o positivo.O Toxicológicos: Negativos.
ANTECEDENTES PERSONALES
O Perinatales: Producto de cuarto de embarazo, controlado a término, parto vaginal sin complicaciones, con peso al nacer de 3500 g, sin patologías perinatales.
O Psicomotor: Sostén cefálico a los 2 meses, gateó a los 6 meses, caminó al año de edad.
O Alimentación: Actualmente recibe alimentación completa igual a los otros miembros de la familia.
O Socio-económicos: Residen en vivienda de material, con luz y agua, alcantarillado. La vivienda tiene una habitación donde viven 4 personas.
O Vacunación: Completa para la edad según P.A.I. No traen carnet de vacunas.
O ANTECEDENTES FAMILIARES: Niegan HTA, diabetes, asma, enfermedades neoplásicas.
O REVISION POR SISTEMAS: Datos positivos paciente refiere prurito ocasional en miembros inferiores, refiere dolor abdominal ocasional de corta duración posterior a los vómitos, comenta mialgias, niega convulsiones
EXAMEN FISICOO ASPECTO GENERAL: Al ingreso paciente
en buen estado musculo-nutricional, consciente, orientado, en sus tres esferas, con fascie de enfermedad aguda
O SIGNOS VITALES: PESO: 66 Kg talla 176 FC: 62 por minuto FR: 22 por minuto T: 36.7 grados centígrados SaO2: 99 %.
O CABEZA Y CUELLO: Normocéfalo, cabello de implantación normal, pupilas reactivas a la luz, mucosa oral húmeda, cuello móvil, sin masas ni adenopatías. .
EXAMEN FISICOO TORAX Y CARDIOPULMONAR: Tórax
simétrico, ruidos cardiacos rítmicos, se ausculta soplos sistólico de intensidad grado II/IV, no hay evidencia de tirajes subcostales, intercostales, y supraclaviculares, murmullo vesicular sin agregados.
O ABDOMEN: Plano no distendido, perístalsis positiva, timpánico, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas, ni megalias palpables.
EXAMEN FISICOO GENITOURINARIO: Genitales
normoconfigurado, tanner 4, sexo masculino, testículos descendidos
O EXTREMIDADES: Simétricas, eutróficas, sin edema.
O PIEL Y FANERAS: se evidencia signo de islas blancas en mar rojo. PRUEBA DE TORNIQUETE ???
O SNC Y PERIFERICO: Pares craneales sin alteraciones, fuerza muscular conservada, reflejos ostendinosos +++/+++++, sin déficit sensitivo.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
O ADOLESCENTE EUTROFICOO SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO
O DENGUE?O SOPLO CARDIACO A DETERMINAR
ORIGEN
ORDENES MEDICASO FECHA 24/10/2010 HORA 13:30 HORAS1. Observacion 2. Hemograma con recuento de plaquetas,
TP, TPT, IgG e IgM para dengue3. Lactato de ringer pasar iv a 200/cc hora
(3cc/kg/hora)4. Acetaminofen tab 500 mg 1 tab cada 6
horas5. Curva termica 6. Csv y ac.
LaboratorioO Hemograma datos posivos (24/10/2010
HORA 4:00 Pm)O Hb :13,4O Hto 42O Plaquetas 96000O Leucocitos 4300
O Neutrofilos 54%O Linfocitos 46%
O TP. 12,1 (13,8 SEG) TPT 38 (34SEG)O DENGUE IgG NEGATIVOO DENGUE IgM NEGATIVO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
O ADOLESCENTE EUTROFICOO SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO
O MALARIA ?O FIEBRE TIFOIDEA?O BACTEREMIA OCULTA?O DENGUE EN FASE FEBRIL???O LEPTOSPIROSIS?O INFECCION DE VIAS URINARIAS ?’
O SOPLO CARDIACO A DETERMINAR ORIGEN
ORDENES MEDICASO FECHA 24/10/2010 HORA 15:50 HORAS1. Observacion 2. Antigenos febriles, hemocultivos,
urocultivos, gota gruesa, CPK 3. Lactato de ringer pasar iv a 200/cc hora
(3cc/kg/hora)4. Acetaminofen tab 500 mg 1 tab cada 6
horas5. Curva termica 6. Csv y ac.
Laboratorio O 24/10/2010 7:53 pmO Gota gruesa negativaO CPK: 236 u/l (referencia 30-135)O Antigenos febriles negativos
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
O ADOLESCENTE EUTROFICOO SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO
O LEPTOSPIROSISO BACTEREMIA OCULTA?O DENGUE FASE FEBRIL???O INFECCION DE VIAS URINARIAS ?’
O SOPLO CARDIACO A DETERMINAR ORIGEN
ORDENES MEDICASO FECHA 24/10/2010 HORA 15:50 HORAS1. Observacion 2. Parcial de orina, BUN y creatinina, ALT, AST,
Bilirrubinas, total y directa serologia para leptospira,
3. Lactato de ringer pasar iv a 200/cc hora (3cc/kg/hora)
4. Acetaminofen tab 500 mg 1 tab cada 6 horas
5. Curva termica cada 4 horas 6. Csv y ac7. Revalorar con paraclinicos
LaboratorioO 24/10/2011 9:30 pmO Urianalisis:
O Generales: color amarillo, lig turbio, PH 6, densidad 1,015
O Quimico: glucosa, proteínas, bilirrubina, acetona, nitritos negativos; hemoglobina trazas
O Microscopico: C epitliales escasas leucocitos ocasionaleshematies 0-1 campo
O BUN: 8,4 mg / dl O Creatinina: 0,9 mg /dl
Laboratorio24/10/2011 9:30 pmO Leptospira IgG negativaO Leptospira IgM positivo O Urea 17,9O AST 101 (R: 17-59)O ALT 65 (R : 21-72)O BILIRRUBINA T: 0,78 MG/DLO BILIRRUBINA DIRECTA.0,29
EVOLUCION MEDICA24/10/2011 8:50 pmS: paciente manifiesta prurito intenso en pies y plantas vomito y madrugada, O: examen fisico: afebril, islas blancas en mar rojo. A: análisis paciente con hallazgos paraclínicos compatibles con leptospirosis de tipo anicterica, aunque por el rasch típico de dengue y por la persistencia de los vómitos se continua con los líquidos.Plan: iniciar esquema antibióticos, continuar en vigilancia para detección temprana de enfermedad de Weil.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
O ADOLESCENTE EUTROFICOO SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO
O LEPTOSPIROSISO DESCARTAR SINDROME DE WEILO DENGUE FASE FEBRIL???
O SOPLO CARDIACO A DETERMINAR ORIGEN
ORDENES MEDICASO FECHA 24/10/2010 HORA 10:30pm HORAS1. hospitalizacion2. Dieta adecuada para a edad3. Lactato de ringer pasar iv a 200/cc hora
(3cc/kg/hora)4. Penicilina cristalina 2000000 ui iv cada 6
horas previa prueba de sensibilidad sea negativo
5. Acetaminofen tab 500 mg 1 tab cada 6 horas
6. Curva termica cada 4 horas 7. Csv y ac
Evolucion medica 25/10/2011P: dx anotadosS: intenso prurito en extremidades, tolerando la via oral.O: sin variaciones.A. Paciente estable, busqueda activa de complicacionesPlan: actualizar examenes
ORDENES MEDICASO FECHA 24/10/2010 HORA 10:30pm HORAS1. Dieta adecuada para a edad2. Lactato de ringer pasar iv a 133/cc hora
(1800/m2sc/dia)3. Penicilina cristalina 2200000 ui iv cada 4 horas
previa prueba de sensibilidad sea negativo4. Acetaminofen tab 500 mg 1 tab cada 6 horas
si temperatura mayor de 38 grados5. Hemograma;BUN y creatinina TP, TPT recuento
de plaquetas ecocardiograma.6. Curva termica cada 4 horas 7. Csv y ac
Laboratorio 25/10/2010 BUN: 6,1Creatinina ,074Urea 13Hb: 13,5Hto 40,7Plaquetas 115000Luecocitos 5000TP 13 SEG TPT 40 SEG
Evolución medica26/02/2012P: leptospirosisA: paciente persiste leucopenico y en trombocitopenia, no es la evolución es esperada con los paraclínicos.Plan se reordena serología para dengue, y leptospirosis. Continuar con manejo antibióticos.
Laboratorio 27/10/2011Hb 13,3Hto 40Paquetas 157000DENGUE IgG positivoDENGUE IgM positivoLeptospira IgG negativoLeptospira IgM positivoAST 85u/L alt 66 u/L
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
O ADOLESCENTE EUTROFICOO SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO
O LEPTOSPIROSIS anictericaO DENGUE sin signos de alarma
O SOPLO CARDIACO A DETERMINAR ORIGEN
27 de octubre 2010Ecocardiogrma : conclusiones.1. Funcion cardiaca normal 2. Insuficiencia leve de valvula tricuspidea
fisiologica.3. No hay compromiso cardiaco
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
O ADOLESCENTE EUTROFICOO SINDROME FEBRIL SECUNDARIO
O LEPTOSPIROSIS anicterica en tto.O DENGUE sin signos de alarma
O SOPLO CARDIACO FISIOLOGICO.
