Clemente Tarriba Lezama MDEstudiante postgrado de 1° año

Medicina InternaUniversidad del Sinú

SESIÓN CLÍNICA

PRESENTACIÓN DEL CASO

Nombre: M. V. E. Sexo: MasculinoEdad: 76 añosNatural de: Turbaco (Bolivar)

Residente en: Turbaco

Ocupación: Campesino

Escolaridad: primaria incompleta

Raza: Mestiza

Estado Civil: viudo

Ingreso: 23 Octubre 2013 – 00:30 hrs

Egreso: 05 Noviembre 2013

Fuente de información: Paciente e hijo

Confiabilidad : Buena

I. DATOS PERSONALES

II. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor precordial

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con cuadro clínico de 4 horas de evolución consistente en dolor torácico opresivo (de intensidad 9/10 por escala visual análoga del dolor) en región precordial, irradiado a mandíbula, acompañado de mareos, criodiaforesis y disnea, inició en reposo, decide consultar al servicio de urgencias de hospital local de Turbaco donde inician manejo con aspirina 300 mg y dadas las condiciones del paciente al ingreso deciden remitir a institución de mayor nivel de complejidad

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus u otro antecedente de importancia

• QUIRÚRGICOS: Prostatectomía hace 4 años por Ca de

próstata

• FARMACOLÓGICOS:negativos

• ALÉRGICOS: Negativos

• HOSPITALIZACIONES: hace 4 años durante la realización de cirugía mencionada

• TRANSFUSIONALES: glóbulos rojos durante cirugía de próstata

• HÁBITOS: Tabaquista activo 20 paquetes - año, niega consumo de alcohol.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre muerte súbita a los 65 años

VI. REVISION POR SISTEMAS

Niega palpitaciones, síntomas urinarios o gastrointestinales

VII. EXÁMEN FÍSICO

• APARIENCIA: Paciente álgico en regular estado general con apariencia de enfermedad aguda

TA 100/60 mm hg

FC68 x min

FR19 x min

T36,5°C

PESO: 45 KgTALLA:

1.65 CMIMC : 16.5

• CABEZA Y ORL : Mucosas húmedas, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, No se observan ulceraciones en cavidad oral, faringe normal. Edéntulo total

• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías, no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular. No rigidez de nuca.

• TÓRAX: Simétrico, expansible, sin tirajes. Sonoridad normal a la percusión. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos ni reforzamientos, no ruidos S3 o S4, murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados en ambos hemitórax, sin presencia de matidez.

• ABDOMEN: Peristaltismo presente 4 ruidos x minuto, no soplos abdominales, blando, depresible, no hay dolor a la palpación, no masas no megalias.

• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2 segundos, sin edemas.

• Genitourinario: sin alteraciones

• Piel: sin lesiones

• SNC: Consciente, alerta, orientado en 3 esferas, memoria conservada, sin signos meníngeos, pares craneales normales, ROT ++/++++ sin déficit motor o sensitivo aparente.

MEDICINA GENERAL

IMPRESION DIAGNOSTICA:

1. Dolor precordial en estudio

Paciente de 76 años con dolor torácico con características típicas remitido de turbaco donde le iniciaron manejo con ASA 300 mg , considero trasladar a sala de reanimación, realizar EKG ahora y Rx de tórax

ELECTROCARDIOGRAMA

PRECORDIALES DERECHAS

RADIOGRAFIA DE TORAX

INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA23 OCT/2013 – 00:30 HRS ANALISIS

Se trata de paciente de 76 años quien ingresa al servicio de urgencias de esta institución con dolor torácico de alta probabilidad y con elevación del segmento ST en cara inferior encontrándose estable hemodinámicamente, dada la presentación clínica, los hallazgos electrocardiográficos y radiológicos se descartan otras alteraciones potencialmente fatales que causan dolor torácico, no se dispone en este momento de laboratorio de hemodinamia en el corto plazo por lo que se opta por reperfusión farmacológica, actualmente sin contraindicaciones para la misma por lo que se solicita consentimiento informado a paciente y a familiares explicando riesgos, se ordena manejo con activador tisular del plasminógeno recombinante, se decide trasladar a unidad de cuidados intensivos ante la necesidad de monitorización continua y por alto riesgo de desarrollar arritmias ventriculares y muerte súbita

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. DOLOR TORÁCICO DE ALTA PROBABILIDAD Y ALTO RIESGO TIPO IAM CON ELEVACION DEL ST

2. TABAQUISMO 20 PAQUETES - AÑO

ÓRDENES MÉDICAS1. Trasladar a unidad de terapia intensiva monitoria continua no

invasiva2. Nada vía oral3. SSN pasar a 60 CC/hr4. Alteplase ampolla pasar IV 15 mg en bolo, continuar con 37.5 mg

en 30 minutos y continuar 25 mg en 60 minutos 5. Heparina de bajo peso molecular 40 mg cada 12 hrs SC 6. ASA tab seguir 100 mg/día oral7. Clopidrogel 300 mg ahora y seguir 75 mg/día oral8. Atorvastatina tab dar 40 mg cada 24 hrs oral9. Morfina 2 mg IV cada 6 hrs si hay presencia de dolor 10. CPK total y MB, troponina, BUN, creatinina, hemograma,

ionograma, TP, TPT11. EKG post fibrinolisis12. Ecocardiograma Doppler color transtorácico13. Control de signos vitales y avisar cambios

LABORATORIOS INICIALES

LABORATORIOS

ELECTRO POST-FIBRINOLISIS

ELECTROCARDIOGRAMA 4 HRS POSTERIORES

LABORATORIOS CONTROL

EVOLUCIÓN 23 OCT/2013 8:00 HRS

Paciente críticamente enfermo, bajo monitorización continua en sala de reanimación, actualmente sin ángor y sin equivalentes, con buen patrón respiratorio, sin signos congestivos y sin datos de inestabilidad hemodinámica, completa 6 hrs posteriores a fibrinolisis con signos de reperfusión dados por desaparición del dolor, descenso del ST en mas del 50% y pico de biomarcadores, se decide solicitar realización de cinecoronariografía para estudio del árbol coronario y determinar la necesidad de manejo endovascular según los hallazgos, continúa monitorización no invasiva en sala de reanimación, debe seguir recibiendo terapia anti isquémica y esperar traslado a unidad de terapia intensiva, presenta alto riesgo de muerte súbita

ÓRDENES MÉDICAS

1. Trasladar a unidad de terapia intensiva2. Nada vía oral3. SSN pasar a 50 CC/Hr4. Heparina de bajo peso molecular 40 mg cada 12 hrs5. ASA tab 100 mg/día6. Clopidrogel seguir 75 mg/día7. Atorvastatina tab dar 40 mg cada 24 hrs8. Esomeprazol cap 20 mg cada 24 hrs 9. Morfina 2 mg cada 6 hrs si hay presencia de dolor 10. EKG diario y por dolor11. Cinecoronariografía12. Ecocardiograma Doppler color transtorácico13. Control de signos vitales y avisar cambios

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR

INGRESO CUIDADOS INTENSIVOS 24/10/13FC: 75/MIN FR:16/MIN TA:120/70 SO2: 98 %

Se ingresa paciente proveniente del servicio de urgencias con cuadro de síndrome coronario agudo tipo infarto agudo del miocardio con elevación del ST y fibrinolisis exitosa, ingresa sin dolor, sin equivalentes, se continua terapia anti isquémica, se adiciona manejo con beta bloqueador oral, siguen líquidos endovenosos para nefroprotección, antiagregación dual, pendiente estratificación invasiva mediante arteriografía coronaria, queda bajo monitoreo continuo con alto riesgo de complicaciones eléctricas y mecánicas

APACHE II: 13

CINECORONARIOGRAFÍA

CORONARIA IZQUIERDA: ostium y tronco normal, ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR: flujo y trayecto normal, estenosis severa del 90% en tercio medio, CIRCUNFLEJA: flujo y trayecto normal, estenosis severa del 90% proximal, primera marginal obtusa grande con estenosis severa del 90%, proximalCORONARIA DERECHA: dominante, flujo y trayecto normal, estenosis severa del 98% proximal y en tercio distal antes de la cruzVENTRICULOGRAFIA: no se realiza para preservar función renal

CONCLUSIÓN: enfermedad coronaria severa de 3 vasos con buenos lechos receptores distales, se recomienda valoración por cirugía cardiovascular

INGRESO CUIDADOS INTERMEDIOS 26/10/13

TA:120/70 FC: 70/MIN FR:16/MIN SO2: 99%Glucometría: 88 mg/dl

Paciente que ingresa proveniente de cuidados intensivos con diagnóstico de IAM con elevación del ST y enfermedad coronaria severa de 3 vasos, actualmente asintomático, sin disnea, sin signos de SIRS, fue valorado por cirujano cardiovascular y espera concepto de junta médico quirúrgica

VALORACION POR CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Paciente en el marco de evento coronario agudo con elevación del ST con fibrinolisis exitosa, ecocardiograma transtorácico que reporta cardiopatía isquémica con función sistólica conservada, FEVI: 60%, sin trombos o masas, coronariografía mostró enfermedad de 3 vasos, se presenta en junta MÉDICO QUIRÚRGICA y debido al bajo peso y bajo nivel de albúmina se considera paciente de alto riesgo quirúrgico por lo que se decide realizar manejo médico , se explica familiares quienes dicen entender conducta

ÓRDENES MÉDICAS

1. Monitoreo continuo2. Dieta hiposódica 3. Tapón venoso4. Heparina de bajo peso molecular 40 mg cada 12 hrs5. ASA tab 100 mg/día6. Clopidrogel seguir 75 mg/día7. Atorvastatina tab dar 40 mg cada 24 hrs8. Esomeprazol cap 40 mg cada 24 hrs9. Carvedilol 6,25 mg cada 24 hrs 10. Dinitrato de isosorbide tab 10 mg 7 am – 12 m – 5 pm11. Bisacodilo tab 5 mg/día 12. EKG diario y por dolor13. Seguimiento por cirugía cardiovascular14. Control de signos vitales y avisar cambios

PROGRESIÓN DE LABORATORIOS ingreso 6 hrs 1° día 6° día 10° día 13° día

Hemoglobina 10 10 10

Albúmina 3,07

BUN 15 18 19 19

Creatinina 1 0,85 0,80 0,90

Troponina 0,024 >50

Potasio 5,64 4,21 4,1 3,8

Sodio 142 140 140 142

Glucometrías 98 87 80 95 82 80

ELECTROCARDIOGRAMA

EVOLUCIÓN SALIDA

TA:100/60 FC: 67/MIN FR:18/MIN SO2: 98%Glucometría: 90 mg/dl

Paciente con buen ritmo cardiaco y buen patrón respiratorio, sin dolor precordial o equivalentes, se explica a pacientes que patología de base no está resuelta, decisión tomada por equipo de cirugía cardiovascular, por mejoría clínica se decide dar salida para seguir manejo ambulatorio, se dan recomendaciones, signos de alarma, se da orden para seguimiento por cardiología y cirugía cardiovascular

ÓRDENES MÉDICAS SALIDA

1. Salida 2. Dieta hiposódica 3. ASA tab 100 mg/día4. Clopidrogel seguir 75 mg/día5. Atorvastatina tab dar 40 mg cada 24 hrs6. Esomeprazol cap 40 mg cada 24 hrs7. Carvedilol 6,25 mg cada 12 has 8. Acetaminofén 500 mg c/6 hrs 9. Bisacodilo tab 5 mg/día 10. Cita por cardiología y hematología