Sesión Clínica Nefrología

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SESIÓN CLÍNICA NEFROLOGÍA

15/07/2011

Varón en tercera década de la vida

con enfermedad sistémica deafectación renal y pulmonar y baja

respuesta a tratamiento.

Francisco Javier del Castillo Tirado.MIR II MFyC CS VIRGEN DE LA CAPILLA



PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente varón joven entercera década de la vida.

Anticuerpo antimembrana

basal glomerular positivo. Tratamiento con

ciclofosfamida en bolos,prednisona a dosis de 1,5mg/kg de peso y 13sesiones de plasmaféresis.



OTROS DATOS APORTADOS:

Inicialmente cuadro de artritis , se piensa enreumatismo post-estreptocócico. Hemorragia pulmonar durante TAC Toraco-

abdominal.

Hemorragia pulmonar activa durantebroncoscopia. 1ª analítica: ANAs positivos. ¿Actualmente en hemodiálisis?



SÍNDROME DE GOODPASTURE: Síndrome renopulmonar que consiste en

asociación de hemorragia pulmonar y nefritisproducida por diversas causas:

INMUNOLÓGICAS:y Enfermedad de Goodpasturey Enfermedad de Wegenery PAN microscópicay LESy Crioglobulinemia mixta esencial, púrpura de Henoch-

Schönleiny GNRP tipo III

NO INMUNOLÓGICOS: Legionella, Trombossivena renal + TEP.



GRANULOMATOSIS DE WEGENER:

Vasculitis necrotizante granulomatosa que afectaal riñón en 70% de los casos.

Clínica: hematuria, proteinuria. Sd nefrítico, Sd nefrótico, oligoanuria por GN extracapilar

con semilunas.

MO: granulomas periglomerulares y afectaciónde inteststicio.

c-ANCA son muy específicos y sensibles (95%),permitiendo dx y seguimiento

Tto corticoides einmunosupresores induce80-90% remisiones.Supervivencia 5 años 85%.



ENFERMEDAD DE GOODPASTURE:

Asociación de hemorragia alveolar difusa yglomerulonefritis que se acompaña deanticuerpos antimembrana basal en el suero decausa desconocida

Incidencia 0.3/100000 hab/año, predominando envarones jóvenes (20-30 años)

85% pacientes HLA DR2 positivo. Tabaco, cocaína, procesos gripales e inhalación

hidrocarburos relacionado con la aparición de la

enfermedad y el posible desarrollo de hemoptisis.



CLÍNICA:

Cuando hay afectación pulmonar ( 65%) suelepreceder a la renal. Mayoría pacientes disnea progresiva, infiltrados

alveolares generalizados e hipoxemia

Hemoptisis 80% de los pacientes. Frecuenteencontrar siderófagos en esputo (no específico) Intervalo medio de 2-3 semanas aparece la

hematuria. Afectación renal glomerular variableafectación (leves a graves con GN focal progresiva

y necrotizante, a veces proliferación consemilunas.

Evolución variable.



DIAGNÓSTICO:

Rx de tórax con infiltrados alveolares bilaterales,a menudo con broncograma aéreo. Si cesa el sagrado se resuelven en 24-36h Anemia ferropénica en más del 90% de los casos.

Aumento mayor 30% de DLCO durante sangradoactivo (atrapamiento CO por hemoglobinaalveolar)

Confirmación mediante biopsia renal percutánea:proliferación difusa y semilunas.

Inmunoflorescencia: depósitos lineales de IgG(IgA raro) y C3 a lo largo de la membrana basalglomerular.

Raras veces se requiere usar biopsia pulmonarpara el diagnóstico.



INMUNOLOGÍA: Anticuerpos

antimembrana basalglomerular (Ac anti-MGB) en 90% casos.,

dirigidos contra colágenotipo IV de membranabasal.

Determinación enplasma: sens 95 % esp

97% Asociación ocasional p-

ANCA, indicamanifestación

vasculítica



TRATAMIENTO:

Corticoides: puede mejorar sintomatologíarespiratoria, parece influir poco en evolución denefropatía.

Tampoco la adición de citotóxicos parece mejorar

el mal pronóstico de la función renal. Único tratamiento mostrado eficaz: pautas

agresivas de plasmaféresis, con 3-4 litros derecambio de plasma al día, que además secombina con corticoides e inmunosupresores a

dosis plenas. Si función renal no está deterioradase consigue respuestas positivas en 80% de loscasos.



Seguimiento de tratamiento según respuesta dela función renal y pulmonar y la titulación de los

Ac AMBG. A veces, aunque hay respuesta elenfermo puede evolucionar a uremia terminal porglomerulosclerosis

El trasplante da buenos resultados siempre quese realice fuera del periodo de actividad de laenfermedad.



RITUXIMAB EN ENFERMEDADES

ASOCIADA A ANCAS

Rituximab es un anticuerpomonoclonal quiméricomurino/humano, obtenido poringeniería genética, que representauna inmunoglobulina glucosilada conlas regiones constantes de la IgG1

humana y las secuencias de la regiónvariable de las cadenas ligeras ycadenas pesadas murinas. Esteanticuerpo se produce a partir de uncultivo en suspensión de células demamífero (células de ovario dehámster chino) y se purifica

mediante cromatografía de afinidady de intercambio iónico, incluyendoprocedimientos específicos deinactivación y de eliminación viral

Rituximab se une específicamente alantígeno CD20





USO DE RITUXIMAB:

Rituximab puede utilizarse para el tratamiento de dosenfermedades distintas: a) Para el tratamiento del Linfoma no-hodgkin tanto

indolente como agresivo Linfomas no-Hodgkin es unaenfermedad del sistema linfático en la que están implicadoslos linfocitos B causando algunos de los síntomas que puedepadecer. Rituximab puede utilizarse solo o con otros fármacos.

Rituximab puede utilizarse como tratamiento continuo (demantenimiento) durante 2 años en pacientes que hayanrespondido al tratamiento.

b) Para el tratamiento de la Artritisreumatoide. Rituximab se utiliza en el tratamiento deartritis reumatoide. La artritis reumatoide es una enfermedadde las articulaciones en la que están implicados los linfocitos

B, causando algunos de los síntomas que puede padecer.Rituximab se utiliza en el tratamiento de la artritisreumatoide en personas que ya hayan sido tratadas con otrosmedicamentos, que bien han dejado de funcionar o no hanfuncionado lo suficientemente bien. Rituximab normalmentese utiliza junto con metotrexato.



RITUXIMAB VS CICLOFOSFAMIDA

Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego,doble observador, no-inferioridad de rituximab(375 mg metro cuadrado de peso durante 4semanas) vs ciclofosfamida: 2 mg por kilo de pesoy día. Se busca inducción de remisión. NO seusaron corticoides diferentes.

Selección inicial: 197 pacientes con Wegener opoliangitis microscópica. Enfermedad de base

activa. Afectación de órganos.y 64% pacientes rituximab alcanzaron remisión de la

enfermedad vs 42 % pacientes con ciclofosfamida.y No diferencias significativas efectos adversos.



ESTUDIO RAVE:

Periodo de remisión-inducción de 6 meses. Grupo Rituximab recibe: 375 mg/m2 superficie

corporal 1 vez en semana, 4 semanas yciclofosfamida de placebo.y

Quienes remitieron, sufrieron cambio de placebo aazatioprina.

Grupo Control: 2 mg por kilo de peso deciclofosfamida(ajustado a función renal) másplacebo de rituximab.

Ambos grupos de tratamiento recibieron elmismo régmen de corticoides: 1 o 3 bolos demetilprednisolona (1mg), seguido de prednisona adosis de 1 mg por kg de peso.



MEDIDA DE ACTIVIDAD:

Al inicio, semanas 1,2,3 y 4; 2, 4, 6 meses. Actividad enfermedad: según BVAS/WG

(Birmingham vasculitis activity score Wegener), VasculitisDamage Index, Escalas de ABVD, etc.

Análisis de 3-ANCA y Mieloperoxidasa ²ANCA,por medio de ELISA.



OBJETIVO:

BVAS/WG de 0 y fin de uso de corticoides a los 6meses.y Secundarios: obtención de resultados antes de los seis

meses a dosis menor de 10 mg prednisona al día,efectos adversos, acumulación de efecto de

glucocorticoides.y Si aumentaban en 1 la escala se consideraba evento

patológico. Si existía mucha variación se pasaban alotro grupo.

y Fracaso precoz de tratamiento si no decrecía en un

punto la escala BVAS/WG,





EFECTOS ADVERSOS:

Afectación renal de base en el inicio:y Subgrupo con al menos una importante (hematuria,

glomerulonefritis o aumento de creatinina)y Aclaramiento de creatinina medio en grupo rituximab

54 +/- 30 ml min vs 69 +/- 42 ml/min en grupo

ciclofosfamida.y Ambos tratamientos mejoran de forma paralela.

Hemorragia alveolar: 28% en ambos grupos. Depleción linfocítica algo más marcado en grupo

rituximab.







RESULTADOS:

Variación de ANCAS:y 47% negativizaciones en grupo rituximab vs 24 %

grupo control (50% negativización de 3-ANCArituximab vs 17% control)



Ratio de remisión según pauta de corticoides:



Rituximab como terapia de rescate envasculitis asociadas a anticuerpocitoplásmico antineutrófilo:y Resultado: puede inducir remisión parcial o

completa.y Infecciones y leucopenia permanecen como efectos

secundarios.





Estudio prospectivo de pacientes con ANCAs y Anticuerpos Antimembrana Basal Glomerular:y Recomiendan buscar ANCAS en pacientes con anti-

GBM positivos.y Si creatinina era superior a 500 micromol/L, la

función renal no mejora pese a prednisolona,ciclofosfamida y plasmaféresis.

y

El uso de Inmunosupresión en pacientes en estadiajede diálisis debería servir para limitar daño de otrosórganos, no con la intención de preservar de lafunción renal.



BIBLIOGRAFÍA: Medline Plus.

http://drugster.info/ail/pathography/1716/ http://www.bio.davidson.edu/courses/immunology/Students/spring2000/carter/restricted/paper.html

Manual CTO de Medicina y Cirugía, VII Edición, Tomo II. Autores varios.

Manual AMIR de Medicina, 3ª edición.

Medicina Interna, 17 edición. Harrison et al.

http://es.wikipedia.org/wiki/Rituximab

Rituximab versus Cyclophosphamide in ANCA-Associated Renal Vasculitis Rachel B. Jones, M.R.C.P., M.D., Jan Willem Cohen Tervaert, M.D., Ph.D., ThomasHauser, M.D., Raashid Luqmani, D.M., F.R.C.P., F.R.C.P.(E.), Matthew D. Morgan, M.R.C.P.,Ph.D., Chen Au Peh, F.R.A.C.P., Ph.D., Caroline O. Savage, Ph.D., F.R.C.P., F.Med.Sci., MårtenSegelmark, M.D., Ph.D., Vladimir Tesar, M.D., Ph.D., Pieter van Paassen, M.D., Ph.D., DorothyWalsh, B.S.C.N., Michael Walsh, M.D., F.R.C.P.(C.), Kerstin Westman, M.D., Ph.D., and DavidR.W. Jayne, M.D., F.R.C.P. for the European Vasculitis Study Group N Engl J Med 2010; 363:211-220July 15, 2010

Rituximab in ANCA-Associated Disease Ronald J. Falk, M.D., and J. CharlesJennette, M.D. N Engl J Med 2010; 363:285-286 July 15, 2010

Clinical Outcome of patients with coexisten antineutrophil cytoplasmic antibodies and antibodiesagainst glomerular basement membrane



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