SESIN CLNICAPedro Galianes Martin MIR-III Medicina de familia y comunitaria

CASO CLINICO-MOTIVO DE CONSULTA Dolor abdominal acompaado de nuseas y vmitos. -ANTECEDENTES PERSONALES DM tipo II, no HTA, no dislipemia. Obesidad mrbida. IQx: by-pass gstrico en 2005, eventracin epigstrica posterior. Varias lipectomias abdominales posteriores. Hace un ao ingresada en Madrid por una apendicitis epiploica que no requiri tratamiento quirrgico. Tt habitual: -Tardyferon 80 mgrs/12h -Mastical 500 mgrs/24h -Auxina A masiva 50000 UI/24h

CASO CLINICO-ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 50 aos que acude a urgencias por cuadro de dolor a nivel de epigastrio de 48 horas de evolucion que hoy se ha incrementado tras la ingesta de migas y granadas, acompaandose de nauseas y vomitos, e irradiandose de forma difusa a la totalidad del abdomen. Afebril. Con una deposicion en el dia de hoy de caracteristicas normales.

CASO CLINICO-EXPLORACION FISICA REG, NH, NP, C y O, eupneica en reposo. *C y C: no adenopatias, no IY, no soplo carotideo. *Torax:AC:ritmico, sin soplos audibles. AP:mvc, sin ruidos patologicos sobreaadidos. *Abdomen:globuloso, distendido, sin masas, ni megalias aparentemente, con dolor difuso a la palpacion, RHA + no aumentados.

CASO CLINICO-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS *EKG: RS a unos 70 lpm, eje normal a unos 70, PR corto, no alteraciones de la repolarizacin, no signos de isquemia aguda. *Hemograma: leucocitos totales:16.800 con 84.9% de neutrfilos, resto sin alteraciones. *Bioqumica: glucosa:193;amilasa:814. *Rx simple de abdomen y a-p de torax: gran cantidad de heces y gases de distribucin normal y cierta dilatacin de asas de intestino delgado.

CASO CLINICO-JUICIO CLINICO: Pancreatitis aguda.

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIN La pancreatitis aguda (PA) es un proceso

inflamatorio agudo del pncreas, desencadenado por la activacin inapropiada de los enzimas pancreticos, con lesin tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes. La PA es habitualmente un proceso reversible.

CLASIFICACIN PA leve: Aquella en la que existe una

disfuncin mnima o ninguna disfuncin multiorgnica, y la recuperacin se produce sin complicaciones locales. PA grave: Aquella que se manifiesta como insuficiencia de rgano (incluyendo shock, insuficiencia respiratoria o renal) o complicaciones locales como necrosis o absceso

PANCREATITIS AGUDA GRAVECriterios PA grave INSUFICIENCIA DE RGANO: Shock: Presin arterial sistlica 2 mg/dl tras adecuada rehidratacin Hemorragia digestiva: >500 ml/24h. COMPLICACIONES LOCALES: Necrosis Absceso SIGNOS PRONSTICOS TEMPRANOS DESFAVORABLES 3 signos de Ranson o de Glasgow. > 8 puntos APACHE-II (*) (*): La Puntuacin Apache es el sistema de puntuacin ms preciso para medir y predecir la gravedad de la PA, pero debido a su complejidad no es aplicable de rutina en Urgencias

FISIOPATOLOGIA En la PA se produce una inflamacin del pncreas

secundaria a la activacin intraglandular de las enzimas pancreticas. Se producen alteraciones de la microcirculacin: Vasoconstriccin, estasis capilar, disminucin de la saturacin de oxgeno e isquemia progresiva. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edematizacin de la glndula, y adems puede producir extravasacin de fluido intravascular rico en protenas al peritoneo.

ETIOLOGIA1) Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Slo en el 20-30% de los casos se encuentra el clculo enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayora de las PA idiopticas. 2) Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales. 3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en el 1-10%. 4) Postquirrgica: En ciruga mayor cardiaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%). 5) Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo desconocido. 6) Idioptica: Representa el 10% de los casos. 7) Frmacos: Azatioprina, valproato, estrgenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropin, nitrofurantoina, diurticos de asa, tiazidas, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, ddI, Lasparginasa, 6mercaptopurina, procainamida, cocana, IECA.

ETIOLOGIA8) Infecciones: -Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus. -Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC. -Parsitos: scaris, Fasciola heptica. 9) Traumatismo. 10) Metablica: Hipercalcemia, insuficiencia renal. 11) Obstructiva: Obstruccin de la papila de Water (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular, tumor pancretico, hipertona del esfnter de Oddi. 12) Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin. 13) Vascular: Vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensin, HTA maligna, mbolos de colesterol. 14) Miscelnea: Pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, transplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo.

SINTOMAS Y SIGNOS El dolor abdominal es el sntoma fundamental y est

presente desde el comienzo en la mayor parte de los ataques de PA. Aunque puede faltar en un 5-10% de los casos, su ausencia puede acompaar a una PA grave. Puede estar precedido por un clico biliar o consumo de alcohol dentro de las 72 horas previas. Habitualmente se localiza en todo el hemiabdomen superior, pero puede limitarse nicamente al mesoepigastrio, al hipocondrio derecho, y ms raramente, al lado izquierdo. El dolor empeora en decbito y en el 50% de los casos se irradia a espalda en cinturn. Suele ser de intensidad creciente, alcanzando un mximo en 30-60 minutos, y pudiendo permanecer constante durante horas o das, con una intensidad que puede variar de moderada a muy intensa. Las nuseas y los vmitos estn presentes en el 80%.

SIGNOS Y SINTOMAS En la exploracin fsica puede existir poca correlacin

entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploracin abdominal. Con frecuencia existe distensin abdominal y ausencia de peristaltismo por leo paraltico asociado. A nivel cutneo podemos encontrar ictericia secundaria a coledocolitasis u otra causa de obstruccin de la va biliar, o incluso por enfermedad heptica coexistente. La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray-Turner) son raros e indican mal pronstico Un dato a tener en cuenta al valorar un paciente es la obesidad. Un ndice de masa corporal (IMC = Kg/[talla en m]2) >30% se asocia a mal pronstico.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASDATOS DE LABORATORIO - AMILASA: Se eleva a las 2-12h de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-5 das. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extraabdominales. El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero a medida que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. Cifras 5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de PA.

EXPLORACIONES COMPLEMENTRIAS-LIPASA: Presenta mayor sensibilidad (S: 94%) y especificidad (E: 96%) que la amilasa total srica. Se eleva el primer da y los niveles plasmticos persisten elevados un poco ms de tiempo que los de amilasa. Se usa para el diagnstico de pancreatitis un valor de corte del triple del lmite superior del valor normal. La determinacin simultnea de amilasa y lipasa tiene una S y E > 95%. IMPORTANTE: El diagnstico de pancreatitis no se fundamente slo

en la elevacin de las enzimas pancreticas, sino que debe ir asociado a un cuadro clnico compatible. -OTROS DATOS ANALTICOS: Hematocrito (Hcto), leucocitosis con desviacin izquierda, hiperglucemia sin cetoacidosis, BUN, PaO2, dficit de bases, Ca, Albmina, LDH, GOT o GPT, bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), triglicridos, Protena C Reactiva (PCR).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASECG: Imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea por cardiopata isqumica,conocer la situacin basal del paciente, y valorar cambios en caso de fallo cardiaco. PRUEBAS DE IMAGEN -Radiografa trax: Obligada. Atelectasias, derrame pleural, ICC, SDRA, neumoperitoneo. -Radiografa abdomen: Se puede encontrar leo localizado (asa centinela) o generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon), clculos biliares calcificados, calcificaciones pancreticas, ascitis. Ayuda en el diagnstico diferencial con otras enfermedades abdominales: perforacin de vscera, isquemia intestinal, oclusin intestinal. -Ecografa abdominal: Debe realizarse siempre dentro de las primeras 24h. Se solicita para descartar el origen litisico de la PA y detectar signos de obstruccin de la va biliar (de causa litisica o no). Puede servir en algunos casos para orientar la severidad de la PA.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS-TC abdominal: Es el mtodo de imagen ms importante para el diagnstico de la PA y el estudio de su severidad. Las indicaciones para la realizacin del TC por va Urgente son: A. Hallazgos clnicos y bioqumicos no concluyentes y existencia de signos abdominales compatibles con un cuadro abdominal severo: Perforacin de vscera hueca, oclusin intestinal, isquemia intestinal, aneurisma de aorta abdominal, etc B. PA asociada a un fallo de rgano de nueva aparicin (shock-TAS 2mg/dL, hemorragia digestiva superior a 500 ml/24h). C. 3 puntos segn los Criterios de Ranson o Glasgow. D. Impresin clnica de severidad (criterio condicionado por la pericia del mdico que evala al paciente, pero que se utiliza en guas de consenso para manejo de la PA).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Existen procesos abdominales que producen dolor

y que pueden cursar con elevacin de amilasa y/o lipasa sin existir PA. De todos los procesos con los que hay que hacer el diagnstico diferencial, hay que destacar 7 por su severidad y porque en ocasiones presentan gran similitud clnica: Colecistitis aguda, embarazo ectpico (-HCG), perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal, isquemiainfarto mesentrico, aneurisma disecante de aorta, IAM de cara diafragmtica.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS ANALGESIA NAUSEAS Y VOMITOS SUEROTERAPIA OXIGENOTERAPIA CONTROL DE CONSTANTES CONTROL DE DIURESIS MONITORIZACION DE PVC DIETA ANTIBIOTICO

CRITERIOS DE INGRESO Todos los pacientes con criterios

diagnsticos de PA deben ingresar en hospitalizacin.

CRITERIOS DE VALORACION POR UCILos criterios para considerar ingreso en UCI son: a)Inestabilidad hemodinmica, fallo de rgano (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal), que no ceden con el tratamiento enrgico inicial. b) Indice de severidad de la PA por TC >6 puntos c) Presencia de enfermedad concomitante subsidiaria de UCI.

TRATAMIENTO QUIRURGICOEn Urgencias no se decidir si el paciente es candidato a intervencin quirrgica o no por la PA en s. Esas consideraciones se realizarn en UCI o en planta. Las indicaciones son: Necrosis infectada, absceso pancretico, pseudoquiste infectado o complicado.

OBSTRUCCION INTESTINAL

DEFINICIN La obstruccin u oclusin intestinal,

consiste en la detencin completa y persistente del contenido intestinal en algn punto a lo largo del tubo digestivo. Si dicha detencin no es completa y persistente, hablaremos de suboclusin intestinal.

ETIOLOGIA-ILEO PARALITICO Alteracin de la motilidad intestinal, debida a una parlisis del msculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirrgico. -ILEO MECANICO Obstculo mecnico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal extraluminal.

ETIOLOGIA Cuando la obstruccin mecnica

desencadena un compromiso vascular del segmento intestinal afecto, hablaremos de obstruccin mecnica estrangulante. Denominamos oclusin en asa cerrada, cuando la luz est ocluida en dos puntos. Este tipo de oclusin tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la perforacin.

ETIOLOGIA-CAUSAS DE ILEO MECANICO A/ Extraluminal Adherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%) Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotmicas, etc.) Hernias internas Torsiones Vlvulos Invaginaciones Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria abceso) B/ Parietal Neoplasias 5 Alteraciones congnitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.) Procesos inflamatorios (Crohn, postradiacin, etc.) C/ Intraluminal Ileo biliar Bezoar Parasitosis Cuerpo extrao Impactacin fecal Tumoraciones

ETIOLOGIA-CAUSAS DE ILEO PARALITICO A/ Adinmico. Postquirrgico Peritonitis Reflejo ( Sd retroperitoneal reflejo entero-entrico a la distensin prolongada) Compromiso medular Hiperuricemia Hipokaliemia Coma diabtico Mixedema Bloqueantes ganglionares Isquemia 6 B/ Espstico. Intoxicacin por metales pesados Porfirias C/ Vascular Embolia arterial Trombo venoso

FISIOPATOLOGIA La obstruccin mecnica de intestino delgado, produce

acumulacin de lquidos y gases en la porcin proximal de la obstruccin, lo que produce distensin del intestino. Uno de los acontecimientos ms importantes durante la obstruccin mecnica simple de intestino delgado, es la prdida de agua y electrlitos. En primer lugar ocurre vmito reflejo como resultado de la distensin intestinal. Esta distensin se perpeta, como consecuencia del aumento de secrecin intestinal que provoca y la disminucin de la absorcin. Estos fenmenos dan como resultado un acumulo de lquidos en el intestino proximal a la obstruccin que puede aumentar an ms la deshidratacin.

FISIOPATOLOGIA La obstruccin proximal produce prdida de agua,

Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratacin con hipocloremia, hipokaliemia y alcalosis metablica. Las obstrucciones distales se acompaan de prdida de grandes cantidades de lquidos hacia el intestino, sin embargo, los trastornos electrolticos pueden ser menos espectaculares, fundamentalmente porque las prdidas de cido clorhdrico son menores.

FISIOPATOLOGIA Adems de la deshidratacin antes mencionada,

ocurren oliguria, hiperazoemia y hemoconcentracin. Si persiste la deshidratacin, los cambios hemodinmicos que origina(taquicardia, disminucin de la PVC y del GC), desencadenarn hipotensin y shock hipovolmico. Otras consecuencias de la distensin son el aumento de la presin intraabdominal, disminucin del retorno venoso de las piernas e hipoventilacin.

FISIOPATOLOGIA Durante la estasis del intestino, las bacterias

proliferan con rapidez, pudiendo producir translocacin bacteriana y sepsis. Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulacin normal hacia el intestino, hablamos de estrangulacin. En el caso concreto de la obstruccin en asa cerrada, el aumento de la presin intraluminal del segmento afecto, puede superar la presin de los vasos submucosos y producir isquemia , perforacin y peritonitis generalizada.

CLINICASiempre que nos enfrentamos a un paciente en el que sospechemos un cuadro oclusivo, debemos plantearnos de forma sistemtica las siguientes cuestiones: 1) Tiene el paciente una obstruccin intestinal? 2) Dnde est la causa de la obstruccin? 3) Cual es la naturaleza anatmica y patolgica de las lesiones que la provocan? 4) Existe estrangulacin? 5) Cual es el estado general del paciente? Desde el punto de vista clnico, los cuatro sntomas cardinales del leo son: Dolor, distensin abdominal, vmitos y ausencia de emisin de gases y heces.

CLINICA-DOLOR Es el sntoma ms frecuente en las obstrucciones intestinales. Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter clico en las obstrucciones de etiologa mecnica contnuo en el leo paraltico y la isquemia. Los picos de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstruccin. As, la frecuencia de picos de dolor ser menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas. Conviene resaltar, que en los casos tardos, el dolor desaparece porque la propia distensin del asa inhibe su propio movimiento.

CLINICA-DISTENSION ABDOMINAL A la exploracin, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la distensin de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y lquido, lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el dimetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatolgicas.

CLINICA-VOMITOS Los vmitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la distensin, pero conforme la obstruccin va evolucionando, son debidos a la regurgitacin del contenido de las asas. En un principio sern alimenticios, despus biliosos de contenido intestinal y ms tardamente fecaloideos. Los vmitos sern tanto ms abundantes y frecuentes, cuanto ms alta sea la obstruccin.

CLINICA-AUSENCIA DE EMISION DE HECES Y GASES Es importante llamar la atencin de que ste no es un sntoma constante. As, puede haber estreimiento sin obstruccin de la misma forma que puede haber obstruccin con emisin de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal.

DIAGNOSTICO-EXPLORACION FISICA La obstruccin intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clnica y exploracin fsica. Esta indicada la exploracin fsica completa, dedicando especial atencin a ciertos puntos. Taquicardia e hipotensin indican deshidratacin grave, peritonitis ambas. A) Exploracion abdominal: a la inspeccin, suele estar distendido, no obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstruccin intestinal o a ascitis. Esta ltima se caracteriza por onda lquida y matidez cambiante. El grado de distensin depende de la localizacin y tiempo de evolucin. A veces, es posible ver ondas peristlticas a travs de la pared en pacientes delgados. Se deben descubrir cicatrices quirrgicas previas dada la implicacin etiolgica de la ciruga previa. B)Palpacion: el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin. En algunos casos, se podrn detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginacin, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes la exploracin 12sistemtica y metdica de los orificios herniarios en busca de hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploracin rectal en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemticos, neoplasias, etc. C)Auscultacion abdominal: en los pacientes con obstruccin intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo segn progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto o caractersticas musicales.

DIAGNOSTICO-DATOS ANALITICOS Debe solicitarse hemograma completo, coagulacin y bioqumica completa, incluyendo funcin renal. No existen datos especficos de obstruccin intestinal. Habitualmente, en las primeras etapas del proceso, no hay alteraciones, ms adelante, la deshidratacin producir hemoconcentracin y tambin puede existir leucocitosis, bien como consecuencia de la propia hemoconcentracin, o bien indicando sufrimiento del asa intestinal.

DIAGNOSTICO-PRUEBAS RADIOLOGICAS La radiologa del abdomen es esencial para confirmar el diagnstico y puede brindar datos acerca de la altura de la obstruccin. Se solicitar radiografa simple de abdomen y en bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal. Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforacin de vscera hueca. En la exploracin radiolgica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas en intestino y la aparicin de niveles hidroareos en la placa en bipedestacin, producido por el acmulo de gas y lquido en asas distendidas. Cuando se observa una dilatacin intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un ileo paraltico y dudar del diagnstico de obstruccin mecnica. Existen algunas situaciones concretas con imgenes radiolgicas caractersticas, que pueden orientarnos hacia la etiologa de la obstruccin: aerobilia en el caso de ileo biliar o signo del grano de grano de caf en el vlvulo. El enema opaco en urgencias es muy til en caso de obstruccin intestinal de intestino grueso.

TRATAMIENTOEn la pseudoobstruccin intestinal y los ileos de etiologa funcional: no son, en principio, subsidiarios de tratamiento quirrgico, en estos casos, se debe instaurar un tratamiento mdico con especial atencin a la hidratacin del paciente y al equilibrio hidroelectroltico. Cuando la causa de la obstruccin se debe a adherencias se debe intentar tratamiento conservador en la sala de ciruga con sonda nasogstrica, dieta absoluta, control de iones 14 diario y reposicin hidroelectroltica adecuada. El paciente ser valorado a diario prestando atencin al grado de distensin, grado de dolor, presencia o no de ruidos peristlticos, cantidad de aspiracin nasogstrica y estado general, asimismo, se efectuarn controles radiolgicos. Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas, est indicada la intervencin quirrgica urgente.

TRATAMIENTOEn las obstrucciones incompletas de intestino grueso: siempre y cuando el estado general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador para evitar ciruga de urgencia y la posterior realizacin de ciruga electiva.

TRATAMIENTOLa hernia incarcerada : si consigue ser reducida manualmente, deber ser observada en las horas siguientes a la reduccin por el potencial riesgo de perforacin intraabdominal.

CASO CLINICO-EVOLUCIN Tras persistir los dolores abdominales despus de la administracin de Nolotil, Perfalgn y Bomba de analgesia, se calman con 1 ampolla de Dolantina sc y remito para ECO Abdominal a las 06.30h cuyo resultado denota dilatacin de asas de intestino delgado como hallazgo principal, encontrndose Esteotosis heptica y pncreas aumentado de tamao (aunque tamao similar a TAC 2008)

CASO CLNICO-EVOLUCIN Le comento el caso al adjunto de cambio de guardia, el cual, decide ingresar a la paciente en medicina interna con diagnstico de Pancreatitis Aguda Alitisica. En planta, el cuadro clnico empeora, encontrndose sudorosa, hipotensa, taquicrdica y malestar general y con exploracin abdominal que sugiere abdomen agudo.

CASO CLNICO-EVOLUCIN Se le realiza TAC con resultado de dilatacin de asas de intestino delgado con contenido lquido hasta ileon distal donde cambia abruptamente de calibre prximo a zona de ciruga apendicular, en relacin con cuadro obstructivo de intestino delgado. No colecciones intra ni perpancreticas. Se avisa a Cirujano para valoracin del paciente, que descarta intervencin quirrgica en momento actual, utilizando medidas de soporte.

CASO CLNICO-EVOLUCIN. Posteriormente se avisa al internista por hipotensin 80/30 mmHg, oliguria, taquipnea, taquicardia, sudoracin profusa sin control del dolor abdominal. Los radilogos creen probable la existencia mecnica en leo distal, lo que hara que la pancreatitis fuera secundaria.

CASO CLNICO-EVOLUCIN. Tras este incidente los cirujanos deciden intervenir con hallazgos de hernia interna del asa biliar del by-pass gstrico, que se encuentra muy dilatada y con signos de isquemia (congestin venosa). Realizando reseccin de asa de yeyuno, anastomosis anterior y reconstruccin. Posterior ingreso en UCI.

CASO CLNICO-EVOLUCIN. En UCI va empeorando el estado general de la paciente producindose un cuadro de peritonitis secundaria a sufrimiento de asa biliar por herniacin y trombosis venosa, con fallo multiorgnico en el perioperatorio: hemodinmico, renal, metablico y respiratorio. TAS