Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05 José Tatay Vivó Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 22

Sesion SARTD-CHGUVSesion SARTD-CHGUV

22-11-0522-11-05

José Tatay VivóJosé Tatay VivóServicio de Anestesiología, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Reanimación y Tratamiento del

DolorDolorSesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 22 de noviembre del 2005Valencia 22 de noviembre del 2005

OBJETIVO:OBJETIVO: O2 a un cerebro isquémico y prevenir los infartos cerebrales debidos a estenosis carotidea o embolia de la placa de ateroma.

RESULTADOS:RESULTADOS: Claramente beneficiosa en pacientes con sintomatología y estenosis >70% pero sin estar ocluidos.

TECNICA QUIRURGICA:TECNICA QUIRURGICA: resección de la placa ateromatosa realizada a nivel de la porción extracraneal de la arteria carótida (bifurcación) que obstruye la circulación hacia la carótida interna.

TROMBOENDARTERECTOMIA TROMBOENDARTERECTOMIA CAROTIDEACAROTIDEA

Pacientes sintomáticos + Estenosis > 70% no ocluidos

Pacientes sintomáticos + Estenosis > 70% casi ocluidos

Pacientes sintomáticos + estenosis entre 50-90%.

Pacientes con estenosis < 30%

Pacientes asintomático

EC Claramente beneficiosa

Ligero beneficio a los 2 años e incierto a los 5 años

Beneficio discreto: Selección de los pacientes

No deben ser intervenidos

Estenosis > 60%: Cirugía

Estenosis < 60%: No Cirugía

INDICACIONES INDICACIONES QUIRURGICASQUIRURGICAS

North American North American Symtomatic Carotid Symtomatic Carotid Endarterectomy TrialEndarterectomy Trial

FUNDAMENTENTAL: SELECCIÓN ADECUADA DE PACIENTES

MORTALIDAD: 1.1%

ACV DISCAPACITANTE: 0.9%

ACV NO DISCAPACITANTE 4.5%

INDICES MORBIMORTALIDAD

ACEPTABLES

PACIENTES ASINTOMATICOS < 2-3%

PACIENTES SINTOMATICOS 4-5%

PACIENTES SINTOMATICOS + ACV PREVIO

< 7%

MORBIMORTALIDADMORBIMORTALIDAD

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIOSPERIOPERATORIOS- TABAQUISMO.

- HTA.

- ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA.

- CARDIOPATIA ISQUÉMICA.

- HIPERCOLESTERONEMIA.

- DIABETES MELLITUS.

- HIPERTRIGLICERINEMIA.

- ARRITMIAS PREVIAS.

- INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.

- CRITERIOS DE EPOC.

- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

- VALVULOPATIA.

1.- Figueroa et al.Rev Esp Anestesiol Reanim.1998; 45:233-237.

ANESTESIA GENERAL

ANESTESIA LOCORREGIONAL

- INFILTRACIÓN SUBCUTANEA

- BLOQUEO CERVICAL SUPERFICIAL

- BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO

- ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL

TIPOS DE ANESTESIATIPOS DE ANESTESIA

INFILTRACIÓN INFILTRACIÓN SUBCUTANEASUBCUTANEA

• Frecuentemente asociada a una anestesia general.

•Realizada por cirujano.

• Infiltración plano por plano

• dosis de anestesico local.

•Importante en la anestesia de bifurcación aórtica.

BLOQUEO CERVICAL

SUPERFICIAL

• Bloqueo ramas principales plexo cervical superficial

• Solo o asociado al bloqueo cervical profundo.

ANESTESIA LOCOREGIONALANESTESIA LOCOREGIONAL

• Punción en C6-C7 o C7-D1.

• 10-15 ml Bupi 0.37 o Bupi 0.4% + 50–100 μ fentanilo.

• 10-20% necesita anestesia local complementaria.

•Siempre anestesia local a nivel de bifurcación para disminuir los estímulos del globus carotideo.

•Compatible con la inyección perioperatoria de heparina(1).

1.-Derosier JP. Ann Fr Anesth Réanim 1985;4:535-536.

BLOQUEO CERVICAL

PROFUNDO

• Anestesia de las raíces C2,C3 y C4.

• Bupi 0.5%. 5 ml/raíz.

• Complicaciones : 2-3%.

• Porcentaje de fracasos 20%

ANESTESIA LOCOREGIONALANESTESIA LOCOREGIONAL

ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL

- Actualmente técnica de elección

- Inducción anestésica rápida - Éxito del 100%

- Menos movimientos - Mejor exposición de tejidos

ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL

- Ventajas técnicas:

- No hay grandes diferencias según la técnica anestésica escogida.

TIVA vs. INHALATORIA

- Fármacos anestésicos Protección cerebral consumo de O2

- - TECNICAS

• PROBLEMA ANESTESIA GENERAL: MONITORIZACIÓN CEREBRAL.

- Valorar efectos cerebrales durante pinzamiento carotideo Shunt ?

- Detección de fenómenos isquémicos intraoperatorios

- OBJETIVOS

- EEG. - POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS. - PRESIÓN RESIDUAL CAROTIDEA. - FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:

. DOPPLER TRANSCRANEAL . METODO ISOTOPICO CON XENON 133- SATURACIÓN REGIONAL DE OXIGENO (rSO2)

ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL

EXAMEN NEUROLOGICO

(A. REGIONAL)

- Monitorización “gold - estándar”- Elevada sensibilidad- No necesita especialistas- Signos deficitarios:

EEG

-80% ACVs en el postoperatorio inmediato se asocian a cambios EEG intraoperatorios severos

- El enlentecimiento EEG después del clampaje carotideo es indicacion de shunt carotideo

- falsos positivos

1.- Cole DJ. Et al. Anesthesia for carotid surgery 2.- Stoneham MD et al. Br J Anaesth 1999; 82: 910-919. 3-. Redèkop G et al. Neurosurgery 1992; 30: 191-194

conciencia, alteración del lenguaje fuerza en brazo contralateral

MONITORIZACION CEREBRALMONITORIZACION CEREBRAL


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-Limitada sensibilidad (50 – 60%).- Requiere especialistas

PRESIÓN RESIDUAL CAROTIDEA

POSTPINZAMIENTO

- Fácil de realizar

- Índice poco fiable de la perfusión perfusión cerebral (1)

- Insuficiente para indicación de shunt carotideo - No detecta episodios embólicos

1.- Lehot JJ. Et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 499-507.

POTENCIALES EVOCADOS

SOMESTÉSICOS.



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ECO DOPPLER TRANSCRANEAL

-Permite diferenciar alteraciones neurológicas de origen hemodinámico ó embólico.

- de la velocidad > 60% tras pinzamiento = mala tolerancia hemodinámica cerebral Shunt carotideo

- Limitaciones técnicas (hiperostosis temporal, monitorización continua).


SATURACIÓN REGIONAL DE OXIGENO (rSO2)

- Detecta cambios en la saturación cortical de O2 en la región cubierta por los sensores.

- Cambios en los valores de rSO2 la reflejan alteración entre el aporte arterial de O2 y el consumo del cerebro.

- Cambios en rSO2 >20% respecto al valor basal y caída en valor absoluto por debajo del 50 están asociado disminución cognitiva, daños lóbulo temporal y mayor tiempo de hospitalización en UCI.


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aporte

sanguíneo por circulación

compensadoraEvitar

- Hiperglucemia: efecto deletéreo en cerebro isquémico.

- Evitar aporte glucosa perioperatoria.

- Indicación: Alteraciones neurológicas o EEG en clampaje.- Respuesta muy variable.- Un shunt carotideo funcionante no asegura una perfusión cerebral adecuada- Hipotensión o bajo gasto cardiaco contrarrestan el efecto beneficioso.

PROTECCION CEREBRALPROTECCION CEREBRAL

Posición de la cabeza: Posición de la cabeza:

- Hiperextensión - Rotación lateral forzada

NormoglicemiasNormoglicemias

Shunt carotideoShunt carotideo


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Hipertensión Hipertensión leve leve

intraoperatoriaintraoperatoria

- Isquemia

-Recomendable TAM normal o ligeramente elevada.

- Evidencia reversión de episodios isquémicos TA(1)

FSC dependiente de PPC

Alteración autorregulación

1.- Stoneham MD. Br J Anaesth.2001;87641-644. 2.- Cole DJ. Anesthesia for carotid surgery

Hemodilución Hemodilución - Hto óptimo 30%.

Neuroprotección Neuroprotección farmacológicafarmacológica

- Mayoría agentes anestésicos.

- Evidencia efecto neuroprotector del tiopental en AIT previo al clampaje carotideo(2).

- Depresión miocárdica

- Retraso en el despertar.

- Problema



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Infiltración Infiltración seno seno

carotideocarotideo

Manipulación seno carotideo

Alteraciones TA

- Se recomienda infiltración seno o anestesia tópica

Parámetros Parámetros VentilatoriosVentilatorios

Mantener cifras de Pa CO2 de normocapnia

TemperaturaTemperatura

Hipertermia consumo O2

Hipotermia riesgo isquemia

miocardica

NORMOTERMIA



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Elección técnica

anestésica

Valoración individualizada

Objetivo

Actualmente no evidencia de suficientes.

Anestesia combinada

Optimizar la perfusión cerebral.

el stress miocárdico.

Rápida valoración neurológica.

Despertar rápido.

Bloqueo cervical superficial

Sedación remifentanilo

Buenos resultados

Factor determinante técnica anestésica: experiencia equipo anestésico-quirúrgico.



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Deterioro función cerebral en el

postoperatorio inmediato

- 10-25%. Transitorio.

- Causas ; hipoperfusión, microembolias…

Sd hiperperfusión cerebral

postoperatoria

- súbito del FSC en un cerebro isquémico con alteración de los mecanismo autoregulación

- Diagnostico precoz con DTC.

- Factor predisponente: HTA.

- Clínica: cefalea, TIA, convulsiones, coma.

- Control de PPC durante postoperatorio inmediato.

Disfunción de pares craneales

- N. Recurrente homolateral (5-6%). Dificultad toser.

- N laringeo superior: (2%), fatigabilidad para hablar.

- Otros pares craneales (<2%) :hipogloso, glosofaringeo..

COMPLICACIONES POSTOPERATORIASCOMPLICACIONES POSTOPERATORIAS


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PROBLEMAS VENTILATORIOS

Y VIA AEREA

Disminución de la función

diafragmatica

-Parálisis frenica por bloqueo cervical (65%).

-Sin relevancia clínica o Pa CO2

Obstrucción vía aérea alta

- RIESGO VITAL.

- Causa: Hematoma.

- IOT Y VENTILACIÓN EXTREMADAMENTE DIFICIL

- TRAQUEOSTOMIA URGENTE ?

COMPLICACIONES POSTOPERATORIASCOMPLICACIONES POSTOPERATORIAS


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ESTUDIO PREANESTESICO

Amnanesis centrada en factores de riesgo.

PROTOCOLO: PREOPERATORIOPROTOCOLO: PREOPERATORIO

ACV previo HTA Diabetes Mellitus Enf Cardiaca Insuf Renal

DESCOMPENSADOSCOMPENSADOS

INTERVENCION QUIRURGICA

ESTUDIO PREVIO +AJUSTE TERAPEUTICO

- CAMA REANIMACION- TTO MEDICO HABITUAL + ANSIOLITICOS


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PROTOCOLO: INTRAOPERATORIOPROTOCOLO: INTRAOPERATORIO

- MONITORIZACION ESTANDAR

- ECG (DII + V5)- SAT. O2- Et CO2- PAI- Tª- MONITORIZACION NEUROLOGICA:

- HIPERTENSION ARTERIAL LEVE- Hto 30%- NORMOCAPNIA- NORMOTERMIA- ESTABILIDAD HEMODINAMICA- CONTROL NEUROLOGICO

DIAGNOSTICO PRECOZ FENOMENOS ISQUEMICOS

DETECCION ALTERACIONES NEUROLOGICAS O EEG DURANTE CLAMPAJE CAROTIDEO

SHUNT CAROTIDEO

rSO2


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TECNICA ANESTESICA

ANESTESIA LOCOREGIONAL

+SEDACION

ANESTESIA GENERAL

CIRUJANO + ANESTESIOLOGO + PACIENTE

PROTOCOLO: INTRAOPERATORIOPROTOCOLO: INTRAOPERATORIO

EMPLEO DE FARMACOS DE VIDA MEDIA CORTA

DESPERTAR EN QUIROFANO - VALORACIÓN NEUROLOGICA


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PROTOCOLO: POSTOPERATORIOPROTOCOLO: POSTOPERATORIO

REANIMACIÓN CUIDADOS INTERMEDIOS

Pacientes < 3 factores riesgo. Tras 8 horas. Sin incidencias

QUIRÓFANO

Pacientes >4 factores de riesgo. Tras 8 horas.

Sin incidencias Pase a sala convencional.(1)

1.- Figueroa et al.Rev Esp Anestesiol Reanim.1998; 45:233-237


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ESTUDIO RETROSPECTIVO HGUVESTUDIO RETROSPECTIVO HGUV

PACIENTES: 20 : 3 (15%)

: 17 (85%)

0

2

4

6

8

10

12

< 50 50 - 60 60 - 70 70 - 80 > 80

Columnas 3D 1DISTRIBUCION POR EDAD EDAD MEDIA: 70´05 AÑOS

FACTORES DE RIESGO:

02468

1012141618

AIT

pre

vio

card

iopatia

isquem

ica

HTA

FU

MA

DO

R

DM

II

FACTORES RIESGO

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ESTUDIO RETROSPECTIVO HGUVESTUDIO RETROSPECTIVO HGUV

DIAS DE INGRESO EN REANIMACION:

02468

101214161820

< 1 DIA 1 - 2DIAS

> 2DIAS

12 pac. Ingresaron intubados (60%) 8 pac. Ingresaron extubados (40%)

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:

Complicaciones leves (no retraso alta sala): 11/20 = 55% Complicaciones moderadas-severas (retraso alta) 1/20 = 5%

Sangrado autolimitado 2 casos. 10% HTA postoperatoria de difícil control: 7 casos. 35%

Hipotensión mantenida: 1 caso. 5% Cefalea postoperatoria 1 caso. 5%

Agitación severa: 1 caso. 5%

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