SESIONES ENFERMERAS DEL ÁREA I (BOLETÍN 2)

CASO 7-Varón, de 84 años Juan Manuel SÁNCHEZ DE LA NIETA MARTÍN E.A.P.CERRO ALMODOVAR

página3

CASO 8 -Mujer, de 61 años Gonzalo LARGO ROJO E.A.P. VILLA DEVALLECAS

página 5

CASO 9 - Mujer, de 79 años Cristina DOMÍNGUEZ PEÑA E.A.P.FEDERICA MONTSENY

página 7

CASO 10 -Mujer, de 79 años Mª Jesús OCHOA PALOMAR E.A.P. CAMPOREAL

página 9

CASO 11 - Varón, de 81 años Cristina ALVAREZ FERNANDEZ E.A.P.VILLABLANCA

página 12

CASO 12 - Varón, de 9 años Mª Dolores NAVÁO MORA E.A.P.VALDEBERNARDO

página 16

CASO 13 - Mujer, de 92 años Mª Cruz VALERO FERNÁNDEZ E.A.P.TORITO

página 18

EXPOSICIÓN CASO

Varón de 84 años inmovilizado en cama, que presenta úlcera por presión en sacro,según me informa su cuidadora principal(esposa).Acudo al domicilio para valorar alpaciente.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

• P.Percepción/Manejo de la saludEncuentro en el paciente afectación neurológica avanzada. Observo un bajo nivel

de cuidados, así como de conocimientos y una actitud de indiferencia por parte de sufamilia.

El paciente es anciano de riesgo inmovilizado, con los siguientes antecedentespersonales: Ictus, neumonías recidivantes y anemia megaloblástica (motivos derecurrentes ingresos hospitalarios).No hay conocimiento por parte de sus cuidadoresde antecedentes familiares relevantes. No existe historia anterior de hábitos tóxicos.

• P.Nutricional/MetabólicoPresenta un IMC muy bajo:15,6.Observo déficit nutricional en relación con baja

ingesta de proteínas y líquidos en su dieta habitual. Presenta problemas para masticary cierta dificultad en la deglución. Estado nutricional anormal. Temperatura: 37ºC.Exploración de la piel: ulcera por presión iatrogénica (comenzó con ingresohospitalario) en sacro, grado IV, diámetro:12X10cm, edematosa en bordes y consignos infecciosos: olor fétido y gran exudado seropurulento. También abundantesesfacelos y tejido necrótico. Test de Norton: índice 8 (riesgo muy alto de formación deupp).Para calcularlo, he tenido en cuenta su estado físico, mental, nivel de actividad ymovilidad y presencia de incontinencia.

• P. EliminaciónIncontinencia urinaria y fecal, uso de absorbentes.• P.Actividad/EjercicioValoración de la Incapacidad Funcional del paciente: Test de BARTHEL: puntuación

total 0 (afectación severa<45puntos).Índice de KATZ(AVD):G.(dependienteenlas6funciones-lavado, vestido, uso de retrete, movilización, continenciay alimentación-).

• P. Rol / RelacionesLa unidad familiar está constituida por el paciente y su esposa (cuidadora

principal).También acuden, ocasionalmente, a su casa un hijo y una hija del paciente.Se trata de una familia un poco conflictiva, en lo que se refiere a anterioresmanifestaciones de conductas agresivas hacia otros profesionales sanitarios del Centrode Salud, así como de escasa colaboración, hasta el momento, en la aplicación de loscuidados que requiere este paciente.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO:

Deterioro de la integridad tisular M/P destrucción de los tejidos y R/C situación deinmovilización física y déficit nutricional del paciente, así como déficit de conocimientosadecuados por parte de su cuidadora.

JUSTIFICACIÓN:Este es el diagnóstico de enfermería más apropiado para definir una úlcera por

presión de evolución avanzada, asociado a una falta de conocimientos adecuados parasatisfacer la demanda de cuidados que este paciente requiere por su situación dedeterioro.

PLAN DE CUIDADOS:

Objetivo General: El paciente recuperará la integridad de la piel en 4 meses.Objetivos específicos:La cuidadora identificará los cuidados que requiere el paciente. La úlcera

permanecerá limpia. El tamaño de la úlcera disminuirá en 2 cm de diámetro .La familiaadministrará alimentación e hidratación adecuada para el paciente. La familia realizarácambios posturales cada 2 horas.

(Los 5 objetivos a cumplir en 7 días).Actividades:

Explico a la cuidadora la importancia del cumplimiento de los cuidados que requiere el paciente.

Enseño a la familia la movilización y pacto la frecuencia de los cambios posturales.

Explico la influencia de una alimentación e hidratación adecuadas para el paciente y pactamos dar una dieta triturada, rica enproteínas y grasas y, al menos, 1500 ml. de líquidos al día.

Realizo cultivo de la herida con hisopo y la cura diaria con clorhexidrina y apósito de Alginato Cálcico, así como un desbridamientoquirúrgico.

EVALUACIÓN/ SEGUIMIENTO DEL PLAN:

Valoración a los 7días:La úlcera presenta mejor aspecto general, con menos lechonecrótico y esfácelos, disminución de cantidad y tipo de exudado (serohemático) yreducción del edema en los bordes. Compruebo que la técnica empleada en la curadiaria ha sido eficaz, por lo cual la mantengo. También ha funcionado el antibiótico víaoral pautado por el médico. Reviso el antibiograma de sensibilidad del cultivo quemandé al laboratorio, comprobando que coincide con el tratamiento. De esta forma,de los 4 objetivos específicos pactados, se han cumplido los 3 primeros. El 4º sólo seha logrado parcialmente. Doy refuerzo positivo a la familia por el logro de las mejorasconseguidas e insisto sobre la importancia de realizar la movilización de la formapactada. Me planteo realizar nueva evaluación del caso en 30días.

Juan Manuel Sánchez de la Nieta Martín Sesión Enfermera del Área 28 deenero2004

EXPOSICIÓN CASOMujer de 61 años diabética conocida que acude a control de enfermería

demandando ayuda “porque cada vez está peor“.VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

P.Percepción/Manejo de la saludPersonales: HTA. DM tipo2. Dislipemia. Obesidad.

Familiares: DMtipo 2,HTA, Obesidad, Dislipemia y Enf.C.V.(su hermana murió de un infarto con 58 años.)No hábitos tóxicos. Tomacorrectamente medicación. Nivel de autocuidado inadecuado, nivel de conocimientos inadecuado y tiene una actitud de indiferenciahacia su enfermedad. La paciente refiere que no sabe que más hacer para estar mejor.

P.Nutricional/Metabólico.

Dieta desequilibrada con exceso de grasas (fritos y dulces) e hipercalórica.Glucemia plasmática en última analítica de1 89mg/dl. Hemoglobina glicada 6,5Examen de los pies normal. Peso:78Kg Talla:158cm I MC:31,2

P. Eliminación. Sin alteraciones.

P.Actividad/Ejercicio.

Sale a caminar dos veces a la semana y en general describe su vida comoajetreada pero sedentaria. Es ama decasa.

P.Sueño/Descanso.Sin alteraciones.

P.Cognitivo/Perceptivo.

Sin alteraciones. Resto de patrones sin valorar por el momento.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Conocimientos deficientes R/C régimen terapéutico a seguir M/P verbalización delproblema.

JUSTIFICACIÓNHe creído que este diagnóstico puede ser de utilidad en un primer momento como

herramienta para establecer un plan de cuidados en caminado a que la pacienteconozca cuales son sus posibilidades de autocuidado y como llevarlas acabo.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo General: La paciente expresará sus conocimientos y dudas en cuanto a ladieta en un mes.

Objetivos específicos: La paciente expresará cuales son los principios inmediatos ylos porcentajes de cada uno en la dieta equilibrada. La paciente verbalizará lo queocurre cuando come muchos dulces y grasas. La paciente reducirá el consumo dedulces y fritos. La paciente comerá cinco o seis veces al día.

Actividades:Doy información oral y escrita acerca de la dieta del diabético en general e individualizo en la paciente, considerando qué cambiosve ella como posibles.

Doy información oral y escrita sobre los principios inmediatos, su absorción y su influencia en la glucemia. Aconsejo la reducción dedulces y fritos.

Aconsejo realizar al menos cinco comidas al día.

EVALUACIÓNLa paciente refiere que conoce el régimen terapéutico, pero no lo ha llevado

correctamente, requiere un sacrificio mayor de lo que esperaba. Expresacorrectamente cuales son los principios inmediatos y sus porcentajes en la dieta.Refiere conocer el efecto de fritos y dulces, pero no ha reducido su consumo. Algunosdías está realizando cinco comidas con mucha dificultad porque se le olvida comer amedia mañana y en la merienda. El peso y el IMC se mantienen. Tras esta evaluacióndecido cambiar el diagnóstico puesto que parece que la paciente ya conoce comodebería ser su dieta y la dificultad está ahora en llevarla a cabo.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo general: La paciente expresará que cumple la dieta en tres meses.Objetivos específicos:Disminuirá los dulces y fritos en un mes. Realizará cinco comidas al día en un mes.

Realizará una dieta equilibrada entres meses. Disminuirá el peso entres meses.Actividades

Pido a la paciente que anote cuando come dulces y porqué cree que lo hace en cada ocasión.

Pido a la paciente que anote cuando come fritos y porqué cree que lo hace.

Aconsejo que utilice algún recordatorio para no olvidar merendar y almorzar (alarma del reloj, preparar la merienda con antelacióny dejarla a la vista…).

Ayudo a encontrar sustitutos de los dulces.

EVALUACIÓNAl mes la paciente refiere que la mayor parte de los días realiza cuatro o cinco

comidas diarias. Refiere haber disminuido los dulces y cuando los ha comido han sidopara diabéticos. A los tres meses come prácticamente a diario cinco veces, los dulcescasi no los come, sólo en ocasiones especiales. Los fritos siguen formando parte de sudieta habitual aunque según refiere en raciones más pequeñas .A los tres meses elpeso es de 72Kg el IMC de 28,8. Se le pide nueva analítica con una glucemia de 162 yla hemoglobina glicada es de 6.

Gonzalo Largo Roj Sesión Enfermera del Área 25 de Febrero 2004

EXPOSICIÓN DEL CASOMujer de 79 años, inmovilizada por problemas de desplazamiento, visitada en su

domicilio de forma concertada.VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

Realizo valoración inicial de siete patrones funcionales, puesto que se trata delprimer contacto.

• P.Percepción/Manejo de la saludAntecedentes personales: Caídas frecuentes, fractura de cadera,

hipercolesterolemia, sobrepeso. Antecedentes familiares: Sin interés. Vacunada degripe, neumococo y tétanos-difteria. No hábitos tóxicos. Tratamiento farmacológico:Gelocatil, Natecal, Enalapril. Buena adhesión al tratamiento. Percepción de lasalud:“No muy mala”

• P.Nutricional/MetabólicoIMC>25 aproximado por observación Dieta pobre en grasas. Ingesta de

líquidos:1500ml/24h. Estado nutricional: No se observan signos de malnutrición.Encuesta dietética: Escaso aporte de líquidos y alimentos ricos en fibra. Piel: sinalteraciones. Test NORTON:16: Sin riesgo o mínimo riesgo.

• P. EliminaciónEliminación intestinal: Tres deposiciones semanales, heces duras de color normal y

con dolor. Como sistema de ayuda utiliza supositorios de glicerina. Eliminaciónurinaria: Incontinencia. Como sistema de ayuda utiliza absorbentes. Eliminacióncutánea: Normal.

• P.Actividad/EjercicioEjercicio/ocio: No realiza ejercicio físico, no pasea. Ve TV y recibe visitas familiares

diariamente. Miedo a caerse. Realiza las tareas domésticas. Problemas de saludlimitantes relacionados con fractura de cadera diagnóstico de enfermedaddesmielinizante. Índice de KATZ:B.-Test de BARTEL:75-TA:190/80mm de Hg.

en el año 2000 y -FC:70 l p m.

•P.Sueño/Descanso Expresa no tener problemas con el sueño

Horas de sueño: 10h.diarias, sueño regular y sin siestas. No usa medicación paradormir.

• P.Cognitivo/PerceptualPuede leer y escribir. Nivel de conciencia: normal, orientada en tiempo y espacio.

Tiene miedo a caerse de nuevo por antecedentes de caídas previas:”le fallan laspiernas”.Alteraciones perceptivas: disminución de la capacidad visual y auditiva nomuy acusada, característica de la edad. Dolor crónico localizado en piernas y zonalumbar. Control inadecuado del dolor refiere

“dolor continuo de diferente intensidad que no cede nunca”.No se observan signos objetivos de dolor. Test: Pfeiffer y Minimental: sin

alteración.• P.Autopercepción/AutoconceptoEstado anímico: No presenta síntomas de depresión ni ansiedad, tampoco

irritabilidad. Datos que se observan: Mantiene la postura corporal y el contacto visual,presta atención. Cambios recientes: fallecimiento de su marido hace 1 año y 2 meses.Test de Golberg(5)y Yasavege(2).Se siente a gusto con si misma, se siente querida, laopinión de los demás no le preocupa.

• P. Rol / RelacionesVive sola, es auto suficiente económicamente. Es madre de una hija que vive cerca

y con la que mantiene una buena relación, así como con sus hermanos, de los quehabla continuamente en términos muy afectuosos.

DIAGNÓSTICO ENFERMEROEstreñimiento R/C insuficiente ingesta de fibra y actividad física escasa M/P

dificultad para eliminar heces duras y dolor a la deposición.

JUSTIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICOEl patrón normal de eliminación intestinal es cada 24/48 horas y debe ser con

heces blandas y sin dolor .La paciente presenta deposiciones con más de 48 horas conheces duras y dolor a la defecación.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo general: Que la paciente recupere su patrón de defecación habitual( 1deposición cada 48 horas con heces blandas) en 2 meses.

Objetivos específicos: La paciente identificará los alimentos ricos en fibra en 1 mes.La paciente aumentará la ingesta de líquidos ,mínimo 2 l/día, en 15días.La pacienteincluirá en su dieta alimentos con fibra (ciruelas, pasas, kiwi) progresivamente. Lapaciente aumentará la actividad física, adaptándola a sus características,progresivamente.

Actividades:Explicar la importancia de limitar la ingesta de alimentos astringentes, aumentar el aporte hídrico,consumir una dieta rica enfibrasy realizar ejercicio diario, y la relación de todo ello con su eliminación.

Ayudar a identificar los alimentos ricos en fibra, dejándoselo por escrito.

Enseñar a identificar los signos y síntomas de limitación de su actividad física como fatiga o dolor.

Ayudar a comprometerse en una actividad adecuada a sus limitaciones; en este caso pactamos un paseo diario con la ayuda desus hermanos.

EVALUACIÓNLa visita de seguimiento se hizo a los 20 días y se comprobó que la paciente

reconoce las causas del problema, ha aumentado la ingesta hídrica y cumpleparcialmente la dieta pactada. Sin embargo continúa haciendo poco ejercicio (sale acomprar el pan).Tiene miedo a caerse de nuevo. Me planteo trabajar el miedo o temora caerse. La paciente refiere haber mejorado el estreñimiento, por manifestacionesverbales como:

“menor dificultad para eliminar heces” Cristina Domínguez Peña Sesión Enfermeradel Área 25 de febrero2004

EXPOSICIÓN CASO

Mujer de 79 años, dada de alta del HGGM con fractura de ramas isquiopubianasderechas, tras haber sufrido una caída en su domicilio. Se encuentra en camada en eldomicilio de su hija con prescripción de reposo absoluto.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

• P.Percepción/ManejodelasaludAntecedentes Personales:-Hipertensión-Patología mitral Manifiesta aceptar su

enfermedad. El entorno es adecuado, la cuidadora es su hija y se muestracolaboradora. Tolera bien la medicación.Vacunación antitetánica y antigripal correcta.Tratamiento farmacológico actual:

-Nolotil1-1-1-Adolonta, si precisa-Omeprazolc/24h-Heparina Cálcicac/24h-Manidon120retard1-0-0-Dabonalplus1-0-0-Adiro1000-1-0

• P.Nutricional/MetabólicoPeso:40´5 Talla:150cmI.M.C.:18 Apetito disminuido. Dieta baja en sodio y en

grasas. Horario regular de comidas. Tres comidas diarias. No presenta dificultadespara deglutir. Escaso aporte proteico y de calcio. Toma bastante verdura y fruta.Escasa ingesta hídrica. Piel seca.

• P. EliminaciónUsa pañales en la actualidad a consecuencia de su inmovilización. Controla ambos

esfínteres. Ritmo intestinalc/48h.• P.Actividad/EjercicioT.A.:130/70F.C.:68 lm arritmico. Dependiente en todas sus funciones–KATZ-G• P.Sueño/DescansoNo tiene insomnio. Duerme bien. Ocasionalmente se despierta por el dolor.• P.Cognitivo/PerceptivoOrientada témporoespacialmente. Funcionamiento intelectual normal. Agudeza

auditiva y visual disminuida.• P. Rol / RelaciónMantiene una relación satisfactoria con su familia ,expresa que se siente apoyada.PATRONES ALTERADOS:-ACTIVIDAD-EJERCICIO-NUTRICIONAL-METABÓLICO-DIAGNÓSTICO ENFERMERO.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización y alteración delestado nutricional.

JUSTIFICACIÓNDados sus factores relacionados y el entorno adecuado (cuidadora), tenemos los

elementos necesarios para evitar ese riesgo.PLAN DE CUIDADOS

Objetivo General: Mantendrá intacta la integridad cutánea durante las semanas deinmovilización.

Objetivos Específicos: La cuidadora Identificará los factores de riesgo en unasemana. La cuidadora demostrará las habilidades aprendidas para prevenir lesiones enuna semana.

Actividades:Doy información sobre los factores que favorecen la aparición de problemas.

Enseño cuidados de higiene de la piel, masaje e hidratación de zonas de riesgo y cambios posturales.

Explico la importancia de asegurar una hidratación y nutrición adecuadas.

Próxima valoración de conocimientos y cuidados en una semana.

1ª VISITA DE SEGUIMIENTOEvaluación: No se observa deterioro de la integridad cutánea, la piel está hidratada

y bien cuidada en las zonas de riesgo.Los cambios posturales se realizan conperiodicidad. La cuidadora manifiesta que realiza la hidratación, el masaje y evita lapresión en zonas de riesgo.

Actividades:Felicito a la cuidadora por el buen aprendizaje de las técnicas.

Contesto a las dudas sobre los cuidados de pacientes encamados.

Próxima valoración de cuidados en 1semana.

2ª VISITA DE SEGUIMIENTOEvaluación: Mantiene la integridad cutánea.Valoración patrón actividad-ejercicio: Comienza a levantarse y a caminar ,se

alimenta sola y se viste con ayuda. Índice de Katz-E-,por lo que considero "ALTA" enel actual diagnóstico de enfermería.

JUSTIFICACIÓN

He elegido esta etiqueta por el miedo que manifiesta la paciente para la deambulación y por la escasa masa muscular que posee.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo General: Recuperará el máximo de capacidad de movimiento en3ó4semanas.

Objetivos Específicos:Que la paciente identifique las complicaciones de la inmovilidad .Que demuestre

habilidad en técnicas de movilización en±1semana:Usará los sistemas de ayuda para la movilización.

Realizará algunas tareas cotidianas sola y otras con ayuda.

Actividades:Explico las complicaciones de la inmovilidad.

Realizo las gestiones para proporcionar un sistema de ayuda (andador).

Enseño ejercicios para aumentar la capacidad física.

Ayudo a identificar qué cosas puede hacer sola y para cuales necesita ayuda.

Ayudo a identificarlas actividades que producen y/o aumentan el dolor.

Valoración del plan de cuidado sen 1semana.

3ª VISITA DE SEGUIMIENTOEvaluación: la paciente camina con andador con mayor frecuencia y se incorpora

con ayuda. Continúa necesitando ayuda para las actividades cotidianas.Objetivos específicosNo necesitará sistemas de ayuda en 2semanas. Realizará paseos por el domicilio

con independencia.Actividades:

Felicito por los logros alcanzados y animo a aumentarlos.

Enseño ejercicios pasivos para fortalecer la musculatura.

Enseño como repartir los esfuerzos entre los distintos paquetes musculares.

Enseño ejercicios de higiene postural.

Refuerzo la motivación para aumentar su nivel de independencia en las AVD.

4ª VISITA DE SEGUIMIENTOEvaluación:La paciente realiza paseos diarios sin ayuda y colabora en gran parte de tareas

cotidianas. Se muestra satisfecha de sus logros y motivada para aumentarlos."ALTA" en el actual diagnóstico de enfermería.Mª Jesús Ochoa Palomar Sesión Enfermera del Área24 demarzo2004

EXPOSICIÓN CASOVarón de 81 años de edad que acude a consulta concertada de enfermería para

control de tensión arterial. Ante la constante pérdida de peso, realizo la valoración porpatrones funcionales.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

P.Percepción/Manejo de la saludPersonales: Dislipemia y HTA diagnosticado en el año 2002.Enfermedades Cardiovasculares: ACV transitorio que no le ha dejadosecuelas de ningún tipo.

Familiares: refiere no conocerlos. Vacunas: No está vacunado de nada por negativa suya. No presenta alergias ni hábitos tóxicos.Adherencia al tratamiento: toma la medicación correctamente, buena adhesión al plan terapéutico. Percepción del estado de salud:bueno Higiene/arreglo personal: bueno Tratamiento farmacológico:

™ Coleminforte(0-0-1) ™Indapamida(1-0-0) ™Plavix75mg(1-0-0)• P.Nutricional/MetabólicoLos valores actuales son: Peso:48´8Kg.Talla:151cm IMC:21´4 Inicialmente en la

historia clínica en el año 2001 se observan estos datos: Peso:57Kg.Talla:151cmIMC:25 Realiza una dieta hipocalórica e hiposódica, hace 3 comidas al día. Presentadéficit de verduras, legumbres, carne, pescado y frutas. Ingesta hídrica:1000ml/día.Tiene problemas para masticar la comida, inapetencia, alteraciones de peso ysequedad en la piel debida a la deshidratación. La encuesta dietética actual delpaciente es:

AlimentosNº de

consumicionessemanales

Pasta / arroz 2Dulces 2Pan / Cereales 14Carne 0Embutido 0Pescado 2Huevos 2Legumbre 1Verdura 0Fruta 7

• P.Actividad/EjercicioEstá jubilado y realiza las tareas domésticas. Va a andar diariamente 1 hora, le

gusta pasear. Índice de Katz:A TestdeBarthel:100TA:130/80• P.Cognitivo/PerceptivoNivel de instrucción: Analfabeto, pero no encuentra dificultades para enfrentarse a

la vida, refiere que hay cosas más importantes que saber leer o escribir, empezó atrabajar de pequeño para ayudar a sus padres. No presenta alteracionescognoscitivas. Presenta alteraciones perceptivas, con la audición y visión pero noquiere usar gafas ni audífonos ya que no le supone una barrera.

• P. Rol / RelacionesEl paciente en la actualidad vive solo. Ha fallecido su mujer recientemente tras una

larga enfermedad, a pesar de ello no presenta situación de duelo. Las relaciones consus familiares son satisfactorias y se siente apoyado, tiene dos hijos que se preocupandiariamente de él mediante llamadas telefónicas y visitas, especialmente uno de loshijos que vive muy próximo a él.

DIAGNÓSTICO ENFERMERODesequilibrio nutricional por defecto R/C falta de conocimientos sobre una dieta

equilibrada M/PIMC:21´4 y frecuentes pérdidas de peso.JUSTIFICACIÓN

He elegido este diagnóstico porque el paciente presenta constantes pérdidas depeso y no sabe realizar una alimentación equilibrada.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo General El paciente recuperará un IMC d e23´5(54Kgen12meses).1ª VISITA DE SEGUIMIENTO

Objetivos específicosEnumerará los alimentos necesarios para una dieta equilibrada y aquellos que son

hipercalóricos según las indicaciones recibidas en un mes. Aumentará la ingestahídrica a 2L/día en un mes. Realizará 5comidas diarias más un suplemento antes deacostarse en un mes. Pesará más de 48´8 Kg en un mes.

ActividadesExplico los componentes y frecuencia de los nutrientes para una dieta equilibrada, así como aquellos que aportan más calorías.

Aconsejo aumentar el aporte de proteínas y grasas poliinsaturadas, y ayudo a identificar qué alimentos son los adecuados paraello.

Explico la importancia de aumentar la ingesta hídrica.

Pacto las modificaciones de la dieta, por ejemplo frutos secos a diario y el aumento del número de comidas semanales de carne ypescado.

EvaluaciónEl paciente ha aumentado de peso 1´7Kg, está haciendo una dieta más variada, ha

comido carne 2 veces a la semana, pescado 4 veces a la semana y come frutos secosa diario.

Realiza 5 comidas al día más un suplemento. Sigue sin beber suficientes líquidos.2ª VISITA DE SEGUIMIENTO

Objetivos específicosAumentará ingesta hídrica a 2L/día en un mes. Mantendrá las 5 comidas más

suplemento antes de acostarse en un mes. Mantendrá la dieta hipercalórica en unmes. Pesará másde50´5Kg en un mes.

ActividadesReconocimiento verbal por cumplimiento del plan terapéutico.

Refuerzo los conocimientos sobre la dieta hipercalórica, con aumento de proteínas, hidratos de carbono y frutos secos

Refuerzo aumento de ingesta hídrica en dos litros diarios.

EvaluaciónEl paciente ha perdido 0´8Kg, ha sufrido una gastroenteritis durante 4 días. Ha

conseguido beber 2 litros de agua diariamente. Ha realizado parcialmente las5comidas.

3ª VISITA DE SEGUIMIENTOObjetivos específicosAumentará ingesta hídrica a 2L/día en un mes. Realizará 5 comidas más

suplemento antes de acostarse en un mes. Enumerará los alimentos hipercalóricos enla próxima visita(1mes). Pesará más de 49´7Kg en un mes.

ActividadesRevisamos conjuntamente los conocimientos sobre alimentos hipercalóricos.

Refuerzo el consumo hídrico.

EvaluaciónEl paciente ha aumentado 1´3Kg (pesa51Kg)de peso, está realizando las 5comidas

más suplemento, continúa aumentando la ingesta hídrica a 1.500ml al día, enumeraalimentos hipercalóricos.

4ª VISITA DE SEGUIMIENTOObjetivos específicosAumentará la ingesta hídrica a 2L/día en un mes. Masticará despacio la comida en

un mes. Aumentará la ingesta de aceite de oliva en un mes. Pesará más de 51Kg enun mes. Consumirá dos piezas de fruta al día.

ActividadesExplico los beneficios del aceite de oliva y de masticar despacio la comida.

Pacto aumentar el número de piezas de fruta consumidas diariamente a dos piezas.

Felicito por los logros.

EvaluaciónEl paciente se encuentra motivado y posee los conocimientos adecuados para

seguir una dieta equilibrada y variada, percibe mejoría física en su vida cotidianaargumentando tener más fuerza, menor cansancio y encontrarse psíquicamente másanimado. Finalizado el plan acude regularmente a consulta para seguimiento deevolución de peso yTA.

GRÁFICA DE PESO

Septiembre Octubre Noviembre DiciembreCristina Álvarez Fernández Sesión Enfermera del Área 24 de marzo2004

EXPOSICIÓN CASOVarón de 9 años, derivado de la consulta de pediatría para control del tratamiento

de un Papiloma plantar.VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

• P.Percepción/Manejo de la saludA.P.:Enfermedades propias de la infancia. Vacunas: Correctamente vacunado hasta

los 6 años. Próxima vacunación a los 14 años.A.F.:No existen antecedentes familiaresde interés sanitario. Valoración de su salud buena.

La madre manifiesta conocer la lesión y porqué se produce. Adherencia altratamiento buena. La madre, como responsable de los cuidados de su hijo, hacomenzado a aplicarle los parches de ácido salicílico que le ha indicado el pediatra.

• P.Nutricional/MetabólicoPeso y talla dentro de los percentiles normales. Realiza dieta equilibrada. Alteración

de la piel: presencia de papiloma en base de1er dedo de pie izquierdo.• P.Actividad/EjercicioRealiza natación 1hora a la semana.

JUSTIFICACIÓNEl problema de salud Papiloma es un diagnostico médico, pero las actividades de

raspado de la lesión y seguimiento de su evolución son realizadas por la enfermera enla consulta. Es una forma de fomentar el autocuidado, ya que en este caso se va atratar de darle confianza a la madre en el cuidado de la lesión de su hijo,supervisando la evolución en la consulta de enfermería. Pero no nos limitamos a lalesión actual, sino que realizamos la prevención de nuevos contagios y esta sí que esuna actividad independiente de Enfermería, de ahí el diagnostico: Riesgo de deteriorode la integridad cutánea.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo General:P. colaboración: Recuperará la integridad cutánea en el periodo de 1 mes.

Mantendrá la integridad de la piel, sin recidivas ni nuevos contagios.Objetivos específicos:La familia aplicará correctamente el tratamiento tópico (problema de

colaboración).El paciente manifestará su deseo de adoptar las medidas preventivas. Elpaciente tomará las medidas preventivas para evitar nuevos contagios

La familia tomará las medidas preventivas para evitar el contagio.

ActividadesRealizo el raspado de la lesión.

Refuerzo la actitud de la madre en el cuidado.

Explico la necesidad de proteger al resto de la familia del contagio.

Aconsejo el uso de calcetines de agua cuando reinicie la actividad de natación.

SEGUIMIENTO DEL PLAN

1ª VISITA DE SEGUIMIENTOEvaluación: Se aprecia piel circundante a la lesión macerada. Refieren haber

tomado medidas preventivas en el baño de la familia. No ha reiniciado las actividadesde natación.

Objetivos próxima visita:Seguirá aplicando el tratamiento tópico. Realizará el raspado de la lesión con una

lima una vez/día. La familia continuará adoptando medidas preventivas.Actividades

Realizo el raspado de la lesión.

Refuerzo la adopción de medidas preventivas individuales: el paciente se compromete a adquirir unos calcetines de agua.

2ª y 3ª VISITAS DE SEGUIMIENTOEvaluación: Manifiesta haber comprado calcetines de agua para cuando reinicie la

actividad de natación. Objetivos y actividades: Igual4ª VISITA DE SEGUIMIENTO

Evaluación: La lesión ha desaparecido. Ha comenzado natación con el uso decalcetines de agua. La madre identifica qué hacer en caso de nuevo contagio.ALTA

Mª Dolores Navío Mora Sesión Enfermera del Área 28 de Abril de2004

EXPOSICIÓN DEL CASOMujer de 92años de edad, inmovilizada en su domicilio por miedo a andar.VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

P.Percepción/Manejo de la salud

personales: Artrosis y Obesidad. En diciembre de 2003 se cayó en su domicilio con resultado de hematoma en glúteo sin fractura.Dice tener buena salud. Vacunada de: Tétanos, Neumococo y Gripe anual. Medicación: Gelocatil o Nolotil si dolor.

P.Nutricional/Metabólico

IMC posiblemente mayor de 30 (no hay datos objetivos).Dieta variada, realiza trescomidas al día. Comenta que le gusta el dulce. Ingesta de medio litro de líquidos aldía. No hay alteración de la piel.

P. Eliminación.Incontinencia de urgencia. No usa pañales. Hábito intestinal diario.

P.Actividad/Ejercicio

Índice de Katz: Independiente excepto en el baño, donde necesita ayuda. Miedo alandar como consecuencia de la caída previa. Usa andador.

P. Sueño / Descanso.Comenta que tiene insomnio y duerme ocasionalmente por las tardes.

P.Cognitivo/Perceptivo.

Escala de Pfeiffer: funcionamiento intelectual deficitario con sospecha de deterioro.Sin alteración de conciencia. Tiene alteraciones auditivas (sin audición por el oídoizquierdo). Presencia de dolor debido a su artrosis.

• P. Rol / RelacionesEs viuda con cuatro hijos. Su hija vive al lado de su casa y es la cuidadora

principal, además tiene una estudiante en la vivienda y va una asistenta una hora aldía para ayudarla en el baño.

• P.Autopercepción/AutoconceptoDesde la caída no se siente a gusto consigo misma.• P.Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Negación a caminar por miedo a caerse de nuevo. No se siente capaz de abordarlopor sí misma.

JUSTIFICACIÓNHe elegido este diagnóstico porque la paciente responde a una amenaza que

percibe y que conscientemente identifica como peligrosa para su estado de salud ymanifiesta una reducida capacidad para solucionar el problema.

PLAN DE CUIDADOS

Objetivo General: La paciente expresará verbalmente no tener miedo andar conandador en un tiempo de dos meses.

Objetivos específicos:(con ayuda del cuidador) Primera semana: Desde la posiciónde sentada, la paciente se pondrá de pie durante un minuto. Segunda semana:Andará un metro por el comedor, aumentando progresivamente. Primer mes: Irá solaal ase o a realizar sus necesidades. Mes y medio: Se levantará sola de la cama. Dosmeses: La paciente recobrará su capacidad de movilidad para realizar susautocuidados de higiene, eliminación, nutrición y actividades domésticas. Para el logrode los objetivos, creemos que es importante que esté en presencia del cuidador, o deuna persona allegada, para lograr la seguridad en sí misma y revalorizar su valía.

Actividades:Discutir la realidad de la situación e identificar aquellos aspectos que pueden ser cambiados.

Enseñar a la paciente y a su cuidador la práctica del fortalecimiento muscular y movilización de extremidades.

Favorecer la participación en sus cuidados para aumentar su sentimiento de control de su situación.

Explicar la necesidad de eliminar las barreras arquitectónicas: mobiliario innecesario, suelo deslizante.

Evitar la sobreprotección y animar a la persona que lleve a cabo, de forma continuada, todas las actividades que tolere, con laayuda necesaria.

EVALUACIÓNA los dos meses la paciente manifiesta verbalmente encontrarse mejor:“ser ella

misma”.Ha minimizado su miedo, aunque lo sigue teniendo ocasionalmente en sumente. Comenta que anda despacio, debido a que todavía tiene inseguridad. Aún así,está satisfecha porque ha reanudado sus actividades diarias.

Mª Cruz Valero Fernández Sesión Enfermera del Área 28 de abril 2004

15 Fecha Publicación: 11/10/2005