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carlos-eduardo-vasquez
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Retardo de consolidación/No Unión
Retardo de consolidación / No unión
Tadashi Tanaka, Chiba, Japan
Retardo de consolidación/No Unión
Objetivos
La patología- Definición de retardo de consolidación y de la no unión- Evolución natural de la curación de una fractura- Causas de una consolidación problemática
El tratamiento- Clasificación de las seudoartrosis- Principios de su tratamiento y técnicas quirúrgicas- Especial consideración a la seudoartrosis infectada
Prevención de la seudoartrosis
Retardo de consolidación/No Unión
Definición de una consolidación problemática
Retardo de consolidación
Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado
para el tipo y localización de la fractura
No unión
Consolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar
cualquier evidencia de consolidación
Seudoartrosis
Formación de una falsa articulación donde existe una
cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana
sinovial
6–8 meses
Retardo de consolidación/No Unión
Consolidación de la fractura¿qué es lo que la naturaleza hace con un hueso roto?
¡Consolidación con formación de callo, si existe movimiento entre los fragmentos!
Consolidación indirecta
Retardo de consolidación/No Unión
Consolidación de una fractura
1. Inflamación
2. Callo blando
3. Callo duro
4. Remodelación
ponteo óseo
Fallo del ponteo óseo
Movimiento excesivo
Hematoma
Células mesenquimales
Tejido de granulación
Formación óseaintramembranosa
Osificación encondral
*
* Nonunion
Retardo de consolidación/No Unión
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre (biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otras
Retardo de consolidación/No Unión
- Vascularización pobre
(biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
Traumática o yatrogénica
Causas de una consolidación problemática
Retardo de consolidación/No Unión
muy flexible hendidura
- Estabilización inadecuada
- Resorción ósea del foco en fracturas simples
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre
(biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
Traumática o yatrogénica
Retardo de consolidación/No Unión
Causas de una consolidación problemática
Traumática o yatrogénica
- Estabilización inadecuada
- Resorción ósea del foco en fracturas simples
- Vascularización pobre
(biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
Retardo de consolidación/No Unión
Traumática o yatrogénica
- Estabilización inadecuada
- Resorción ósea del foco enfracturas simples
- Indisciplina:- Carga inapropiada, fumar, dietaimpropia, etc.
- Neuropatía- Diabetes, paraplejía, alcoholismo crónico etc.
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre (biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
Retardo de consolidación/No Unión
Clasificación de las seudoartrosis
Foco- Diafisario- Metafisariol:
- Extraarticular- Intraarticular
Callo- Hypertrófico- Atrófico
Infección- Aséptica- Infectada
Retardo de consolidación/No Unión
Diagnóstico de la seudoartrosis
Historia
Signos clínicos:
- Dolor
- Movilidad del foco
Rx. seriadas
No progresión de la consolidación
Diagnóstico precoz del retardo:
- Hinchazón, rubor, dolor
- Movilización del implante
- Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc
Retardo de consolidación/No Unión
Características de diversos tipos de seudoartrosisVascularizada
Pata de elefante
Pezuña de caballo
Atrófica Necrótica Defecto
Avascular
Hipertrófica / viable ¿No viablel? No viable
Retardo de consolidación/No Unión
-Biología: buena
-Falta de estabilidad
Por lo tanto, el tratamiento consiste en:
-Estabilizar
-Corregir cualquier deformidad, si existe
-No es necesario el injerto óseo
Características de la seudoartrosis hipertrófica Vascularizada
Hipertrófica / viable
Pata de elefante
Pezuña de caballo
Retardo de consolidación/No Unión
- Biología: mala
Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Aporte de injerto óseo autólogo
Atrófica
Avascular
¿No viable?
Características de la seudoartrosis atrófica
Retardo de consolidación/No Unión
- Biología: ausente
- Inestabilidad?
Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción
necrótica defecto
Avascular
No viable
Características de las seudoartrosis no viables
Retardo de consolidación/No Unión
Principios del tratamiento
- Estabilización
- Mejora de la biología
- Curación de la infección
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización
La estabilización mecánica es esencial para permitir la calcificación del fibrocartílago en el foco
- Osteosíntesis con placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización - Placas
- Osteosíntesis con placa
- Probablemente la mejor técnica- Compresión interfragmentaria y corrección de una
deformidad en una única intervención
- ¿Invasivo?- Mayor tiempo sin marchar con carga completa
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización
- Placa- Enclavado intramedular- Fijación externa
- Compresión con tornillo de tracción o con el compresor- La placa debe colocarse en la cara de tensión
- La placa ondulada aumenta la estabilidad local y facilita la colocación del injerto
Retardo de consolidación/No Unión
LHSP (locking humerus spoon plate)11-B2 (seudoartrosis)
7 meses postoperatorio (placa+injerto)
1 año tras la lesión
70 añosmujer
Retardo de consolidación/No Unión
70 años, mujer
LHSP (locking humerus spoon plate)11-B2 (seudoartrosis)
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización – Enclavado IM
- Biomecánicamente mejor- Bloqueo dinámico para:
- estabilidad rotacional- compresión axial (dinamización)
- difícil introducir el clavo- limitación de su uso en la región metafisaria
Retardo de consolidación/No Unión
42-B3 (Gustilo Grado III B)36 años, hombre
8mUTN
Retardo de consolidación/No Unión
4 meses tras un Enclavado fresado
Causas frecuentes de unión retardada:- fractura abierta- clavo no fresado
42-B3 (Gustilo Grado III B)36 años, hombre
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización - Fijación Externa
- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado- No se lesiona el foco de fractura- Corrección de deformidades multiplanares complejas- Distracción del callo
- Pocas ventajas en seudoartrosis asépticas- Infección del trayecto de los Schanz- Largo tiempo- Incomodidad para el paciente
Retardo de consolidación/No Unión
Principios del tratamiento
- Estabilización
- Mejora de la biología
- Curación de la infección
Retardo de consolidación/No Unión
Injerto óseo - autoinjerto esponjoso“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
- Osteogénico fuente de células óseas vivas
- Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales
- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
Retardo de consolidación/No Unión
Chips corticoesponjosos
Bloque de hueso bicortical
Hueso esponjoso puro
Cresta iliaca anterior
Cresta iliaca posterior
Injerto óseo - autoinjerto esponjoso“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
- Osteogénico fuente de células óseas vivas
- Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales
- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
Retardo de consolidación/No Unión
8 meses tras
el accidente
12-B2.268 años, mujer
Retardo de consolidación/No Unión
12-B2.268 años, mujer
Placa + Injerto 1 año
Retardo de consolidación/No Unión
Decorticación (Judet, 1972)
Decorticación Injerto óseo esponjoso
Injertos óseos pediculados que mantienen su inserción muscularMejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado
Retardo de consolidación/No Unión
Injerto óseo - sustitutos óseos y otras sustancias
- Hidroxiapatita
- Fosfato tricálcico
- Factores de crecimiento
- Proteínas morfogenéticas (BMP)
- y otros
- Contribuyen al relleno de las cavidades óseas y a su reconstrucción debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora
- Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y vascularización)
Retardo de consolidación/No Unión
Distracción del calloOsteogénesis por distracción del callo (Ilizarov)
22 años, hombre, Gustilo Grado III A
- Grandes defectos segmentarios- Histogénesis del hueso y tejidos blandos- Tiempo largo- Rigideces articulares- Incomodidad para el paciente - Posibilidad de una operación adicional en el punto de encuentro distal
Retardo de consolidación/No Unión
Injertos óseos libres vascularizados63 años, hombre - Seudoartrosis infectada
- Gran defecto óseo segmentario
- Peroné o cresta iliaca
- Hipertrofia gradual
- Largo tiempo hasta la marcha con carga completa
- No indicado en huesos grandes
tras autoinjerto esponjosoPeroné
Retardo de consolidación/No Unión
Tratamientos coadyuvantes
Estimulación electromagnética
Ultrasonidos
(ultrasonido pulsátil de baja intensidad)
ESW (Ondas de Shock Extracorpóreas)
Parecen producir cierto efecto físico
Retardo de consolidación/No Unión
Tratamiento
- Desbridamiento
- Estabilización
- Reconstrucción de los tejidos blandos
- Reconstrucción ósea
- Antibióticos
Retardo de consolidación/No Unión
- Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remoción de todos los implante excepto los que procuren estabilidad
- Estabilización normalmente con un fijador externo
- Reconstrucción tej. blandos injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo vascularizado
- Reconstrucción ósea decorticación, autoinjerto esponjoso, distracción del callo, injerto óseo libre vascularizado
- Antibióticos sistémicos, tópicos (bolas con antibióticos)
Tratamiento
Retardo de consolidación/No Unión
Prevención de la seudoartrosisFijación biológica como operación primaria
Preservación de la vascularización ósea y de los tejidos blandos
Retardo de consolidación/No Unión
Prevención de la seudoartrosis
- La causa mas común de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y tratar un retardo de consolidación
-Una cuidadosa evaluación de los signos clínicos y radiológicos anormales
- Un adecuado tratamiento postoperatorio
Retardo de consolidación/No Unión
Resumen
- Definición de retardo de consolidación y no unión, y la evolución natural de la curación de la fractura.
- Causas de una curación ósea problemática como la vascularidad, la inestabilidad y la infección.
- Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unión:- estabilización- mejora de la biología - erradicación de la infección
- Como prevenir el retardo de consolidación y la no unión:- realizar una fijación biológica como operación primaria- reconocimiento precoz de un retardo de consolidación