shockmedicinainterna-111112190756-phpapp01.pptx

Presentacin de PowerPoint

SHOCKR. Martnez P.Cardiognico Hipovolmico - Sptico

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PARTE IPARTE IIPARTE IIIPARTE IVPRINCIPIOS GENERALESPRINCIPALES TIPOS DE SHOCKABORDAJE DEL SHOCK EN URGENCIASSESION DE MORBILIDAD

PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES

DETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1Control de la presin arterialFuncin ventricular izquierdaFuncin vascularFuncin celular Objetivos homeostticosINSUFICIENCIA CIRCULATORIADefinicinEstados de insuficienciaSHOCK EN GENERALDefinicin Causas del shockClasificacinFalla orgnica mltiple

Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to the patient with shock

3

SHOCK: CONSECUENCIA IMPORTANTE QUE RESULTA DEL DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA

Concepto interino incompleto y a manera de recordatorio para abordar funciones cardiacas y su relevancia4

DETERMINANTES DE LA PERFUSIN TISULAR

Control de la presin arterialFuncin ventricular izquierdaFuncin vascularFuncin celular Objetivos homeostticos

_Factores que determinan el flujo del corazon a la periferia_determinantes de perfusion tisular efectiva5

El sistema cardiovascular provee de oxigeno y sustratos metablicos a los tejidos y remueve el dixido de carbono y otros productos de desecho1Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. Assessment of normal and abnormal cardiac function 15, 479-503Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to the patient with shock

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

CONTROL DE PRESION ARTERIAL2

MAP-CVP=CO X SVRMAP: Presin arterial mediaCVP: Presin venosa centralCO: Gasto cardiaco*SVR: Resistencias vasculares perifricas*

_MAP y CVP estan determinadas por CO y SVR_Alteraciones en CO y SVR regulan la presion arterial_se mantienen en ragnos de 50-150 mmHg para perfusion SNC y Coronarias_Gasto cardiaco (FC (70) y F de eyeccion(80ml)) GC=5.6 Litros_CVP=auricula derecha 0-5 cm/H2O & vena cava 6-12cm/H2O6

1 Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to the patient with shock2Guyton-Hall Tratado de fisiologia mdica 11 Ed. Elsevier saunders, Espaa 2006


FUNCION VENTRICULAR CARDIACA IZQUIERDAFACTORES QUE DETERMINAN LA FUNCION MIOCARDICA1 Precarga* Postcarga Contractilidad Frecuencia cardiaca Ritmo

7



FUNCION VASCULARRadio del vaso a la cuarta potenciaESFINTERES ARTERIOLARES (>80%)VASODILATADORESOxido ntricoProstaciclinaEicosanoidesQuininasAdenosinaVASOCONSTRICTORESNorepinefrinaEpinefrina*Endotelina-1Renina*Angiotensina II*TromboxanoVasopresina*Radicales libres de Oxigeno



FUNCIN CELULARAEROBIA[Ciclo de Krebs]36 ATPANAEROBIA[Lactato2 ATPPerfusin adecuadaIsquemia LACTATO !!TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y tromboxano; radicales libres de oxigeno; heat shock proteinsGLUCOLISIS

La isquemia es un determinante para la glucolisis anaerobiaLiberacion de radicales libres despues de la isquemia con la reperfusion9

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS

BARORECEPTORESAPARATO YUXTAGLOMERULARQUIMIORECEPTORES (CO2 & O2)

Mantener presin arterial mediaRedistribucin a rganos vitalesOptimizar transporte de oxigeno


INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

DefinicinEstados de insuficiencia

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704

Consisten en la incapacidad del corazn, o bien de los lechos vasculares de conservar un adecuado aporte de sangre en relacin a las cambiantes demandas metablicas perifricas, o sea de realizar una adecuada perfusin tisular1INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS

SHOCK EN GENERAL

Definicin Causas del shockClasificacinDiagnostico sindromtico de shock Crculos viciosos en shock

El choque es un proceso patolgico hemodinmico-metablico, caractersticamente agudo en su evolucin, resultante de una grave insuficiencia circulatoria generalizada particularmente a nivel de la microcirculacin desencadenado por la alteracin de los mecanismos presoreguladores y caracterizado por un sndrome clnico llamativo, cuyo signo pivote es la hipotensin arterial unida a los signos de hiperactividad del sistema nervioso simptico1SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DEFINICION

Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704

DEFINICINDr. Ignacio Chvez Rivera

hemodinamico.-metabolico agudo sindrome clinico caracteristico hipotension arterial15

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK

Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704Trastornos del llenado / vaciado cardiacoHemorragiasTraumatismosQuemadurasInflamaciones con perdidas de plasmaDeshidratacionesInfecciones y septicemiasReacciones anafilcticas gravesProcedimientos quirrgicosCuadros dolorosos extremos / prolongadosDepresores cardiacos o vasculares de tipo toxico, metablico o medicamentosoTrastornos que provoquen reflejos neurovasodepresoresTrastornos que interrumpan la regulacin neurohormonal en vasos

Alterar alguno de los factores determinantes de la TA Falla de mecanismos compensadores

CAUSAS DEL SHOCK

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION

CLASIFICACION1,2

CARDIOGNICOMiopataMecnicoArritmias

EXTRACARDIACO OBSTRUCTIVODisminucin de precarga ventricularAumento de presin intratoracicaDisminucin de la compliance cardiacaAumento de postcarga ventricular

HIPOVOLMICOHemorrgicoDeplecin de fluidos (no hemorrgico)Redistribucin intersticial de fluidosAumento de la capacitancia vascular

DISTRIBUTIVOSpticoToxicoAnafilctico, anafilactoideNeurognicoEndcrinoSndrome de shock toxico

1 Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-7042 Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to the patient with shock

Aunque bien puede haber mixtas (hipovolemica) o (shock)17

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK

12113223344455CARDIOGNICOSMICROVASGENOS-NEUROVASODEPRESORESHEMORRAGIADisminucin de gasto cardiacoDisminucin de resistencias vasculares perifricas Disminucin de volumen circulante2. Hipoxia (microcirculatoria)3. Disminucin de retorno4. Mayor disminucin del gasto2. Disminucin del retorno3. Disminucin de gasto cardiaco4. Hipoxia5. Mayor disminucin del retorno venoso2. Disminucin del retorno3. Disminucin de gasto cardiaco4. Hipoxia5. Mayor disminucin del retorno venosoChvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO

Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704 Hipotensin arterial Oliguria obligada (15mmHg) Gasto cardiaco disminuido (20 resp/minLeucocitos >12 x109/L o 0.9)Lactato >4 mol/dLPhillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010

*FR/TASLactato normal44

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO sepsisLaboratoriales BHHemoglobina (meta: >8 g/dL)Conteos leucocitariosGASOMETRIAS ART.Lactato PRUEBAS DE COAGULACIONTPaPTT CULTIVOS SANGUINEOS TINCIONES DE SECRECIONES UROANALISIS Y CULTIVO*

Imagenologia & puncion lumbar

Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010

*10-15% causa en pacientes adultos febriles sin signos y sx localizados45

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. TRATAMIENTO

TRATAMIENTOProcedimientos generales Puncin lumbar urgente instauracin abrupta del shockpresentacin aguda y fulminanteafeccin severa del estado mental Monitoreo cardiaco, de la TA y oximetria de pulso Proporcionar oxigeno Acceso venoso Cateter urinario Swan Ganz Intubacion & ventilacion mecanica*

Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010

* Pacientes que desarrollan Sindrome de distress respiratorio agudo46


Metas del tratamientoPhillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010Resucitar al paciente del shock: corregir la hipoxia, hipotensin y oxigenacin tisular.Identificar foco de infeccin y tratarlo con antibioticoterapia, ciruga o ambas.Mantener funcin orgnica adecuada: interrumpir la genes de disfuncin multiorgnica .


Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010Reposicin de volumen intravascularCorreccin de la hipovolemia10 ml/kg de soluciones:cristaloides (Ringer; NaCl .9%)coloides (albumina, dextranos)Hasta alcanzar valores normales de FC, TA y orinaTerapia vasopresoraSe inicia cuando no responde a cristaloides (>4 L)dopamina 5-10 mcg/kg/min IVnorepinefrina 0.5 mcg/kg/minMantener MAP >60 mmHgPrincipios para el tratamiento antibiticoAntibitico de amplio espectro transcultivoSolo el 30% de los cultivos resulta positivo

SHOCKENURGENCIASR. Martnez P.

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. URGENCIAS

Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mxico, 2006 seccin tres capt. 26 valoracin del paciente en estado de shock (choque) 247-55

TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUEEstablecimiento de va respiratoria permeableControl de la respiracin (breathing)Restablecimiento de circulacinAporte adecuado de oxigenoExtraccin suficiente de oxigeno en tejidosAirwaysBreathingCirculationDeliveryExtraction

AirwaysBreathingCirculationDeliveryExtractionVias respiratoriasIntubacion endotraquealVentilacion con presion positivaCOLAPSO HEMODINAMICO!SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. URGENCIAS


CONTROL DE VIAS RESPIRATORIAS

USO DE SEDATIVOSPRESION POSITIVDA REDUCE PRE Y POSTCARGAPor lo que en algunos casos es necessario restablecer el volumen o aplicar algun agente vasoactivo51

AirwaysBreathingCirculationDeliveryExtractionSHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. URGENCIAS


Razones:Los msculos respiratorios consumen demasiado O2Contribuyen a la produccin de ac. lcticoVentilacin mecnica & sedacinSaO2 >93%PaCO2 35-40 mmHg* CHOQUE + TAQUIPNA *CONTROL DE TRABAJO DE LA RESPIRACION

La ventilaion mecanica sincroniza la respiracioon por lo que diminuye el consumo de o252

AirwaysBreathingCirculationDeliveryExtractionSHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. URGENCIAS

Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 seccin tres capt. 26 valoracin del paciente en estado de shock (choque) 247-55

ACCESO VENOSOcatteres perifricos grandes*catter venoso central**ESTABILIZACION CIRCULATORIAPOSTURATrendelenburgsupina ****RESTITUCION LIQUIDA500-1000 ml (cc) y valoracin(hipovolemia moderada 20 ml/kg)VASOPRESORESinicio antes de concluir restitucin liq.

[cuando se empleen mltiples, se debe evaluar el mas teraputico y simplificar el tratamiento] Dopamina 0.5-2.5 mcg/kg/min Noradrenalina 0.01-0.5 mcg/kg/min

*Siempre que sea posible se debe iniciar con venas perifericasTrendelenburg_ puede empeorar el intercambio gaaseoso y provocar aspiracin de vomito**via de administracion de vasopresores por tiempo prolongado_se previenen las consecuencias de un estado hipotenssion arterail por tiempo prologado53


Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 seccion tres capt. 26 valoracion del paciente en estado de shock (choque) 247-55

AirwaysBreathingCirculationDeliveryExtractionSHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO.


Una vez mejorada la presin arterialUso de inotropicos & soluciones en dosis crecientes

SaO2 93-95%Hb >10 g/dLAirwaysBreathingCirculationDeliveryExtractionEvaluacion continua de Ac. Lactico, ScVO2 o SmVO2ScVO2 saturacin venosa central de oxigenoScVO2 saturacin venosa mixta de oxigeno>70%

Checar notita de Hb54


Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 seccion tres capt. 26 valoracion del paciente en estado de shock (choque) 247-55


TRATAMIENTO CON BICARBONATOCORRECCIN DE ACIDOSIS LACTICA(HCO3 normal HCO3 paciente) x 0.4 x peso en Kg50% administracion lenta50% siguientes 6-8 hrspH >7.25

SESIONDEMORBILIDADR. Martnez P.

Impresin diagnostica57

Acude a urgencias 04 sept. 2010 18:44 hrsIngresa a Hospital M.I.04 sept. 2010 21:15 hrs [] Egresa 09 sept. 2010 10:00 hrs

27 sept. 2010 endoscopia alta + biopsia & 6 oct. 2010 colonoscopia + biopsia

Acude a urgencias16 oct. 2010 18:47 hrsIngresa a Hospital M.I.16 oct. 2010 22:22 hrs[]Muerte clnica22 oct. 2010 6:44

Primera hospitalizacin

Segunda hospitalizacin

Primera hospitalizacin

HISTORIA CLINICA. Primera hospitalizacinFemenina de 63 aos con nmero de expediente EIDN 711129/60 con domicilio en Ramn Corona 1632 acude a servicio de urgencias el da 4 de septiembre de 2010 a las 18:44 hrs por presentar dolor crnico en epi-mesogastrio con evolucin de 3 meses tratado desde dos das antes con omeprazol y butilhioscina sin ceder, acompandose de hiporexia nauseas y debilidad.La paciente niega todo antecedente heredofamiliar. Antecedentes de alcohol negado y tabaco positivo con consumo ocasional hace 30 aos; alergia negadas. Antecedentes ginecobsttricos G: 8 P: 4 A: 4.Conocida con Hipertensin arterial en manejo con enalapril hace 8 aos (sin apego adecuado).Presenta los siguientes signos vitales FC: 90 FR: 16 TA: 120/70 y temperatura de 36.4C.A la exploracin fsica se presenta astnica, adinmica e hiporexica, refiriendo prdida de peso de aproximadamente 25-30 kg en 3 meses. Se encuentra ntegra, nauseosa, presenta palidez de piel y tegumentos, mltiples manchas hipocrmicas con predominio de zonas distales. Presenta pterigion en ojo derecho desde hace 5 aos. No presenta ingurgitacin yugular o adenomegalias en cuello. rea cardiaca rtmica, sin ruidos agregados, campos pulmonares con hipoventilacion de predomino en base izquierda; sin datos de condensacin o derrame.Abdomen blando, globoso, abundante panculo adiposo, peristalsis normal, sin visceromegalias, resistencia voluntaria en meso e hipogastrio; presenta masa a nivel de mesogastrio de consistencia firme. Extremidades con edema distal blando. Presenta ulceras por insuficiencia venosa de ms de 15 aos de evolucin, se maneja con colocacin de injerto hace 17 aos en pierna izquierda y hace 3 aos en pierna derecha. Refiere lavado diario de pierna derecha des de hace 2 aos por recidiva de ulcera. Nota secrecin purulenta en los ltimos 15 das.Diagnostico presuntivo de Gastritis erosiva y sndrome anmico.

URGENCIAS

No dar clic, seleccionar con cursor60

LABORATORIALES BIOMETRAS-HEMTICAS. Primera hospitalizacinBHsept. 04 2010sept. 08 2010Val. ReferenciaWBC7.6 x 103 /uL5.2 x 103 /uL5-10 x 103 / uLRBC3.61 x 106/uL4.13 x 106/uL4.8 +/- 0.6 x 106 uLHGB7.5 g/dL9.1 g/dL13.5-18 g/dLHCT26.2%31.1%33-47%MCV72.6 fL75.3 fL83-100 fLMHC20.8 pg22.0 pgMCHC28.6 g/dL29.3 g/dL30-34%PLT389 x 103/ uL307 x 103/ uL150-400 x 103/mm3LYM%20.2%23.2%20-30%MXD%10.3%9.5%4-9%NEUT%69.5%67.3%50-70%

INDICACIONES M.I. 5 sept. 2010 8:00 hrsDieta blanda sin irritantesSolucion Hartman 1000 cc para 12 hrsMedicamentosOmeprazol/pantoprazol 1 amp c/12 hrs (ampula 40 mg)Butilhioscina 20 mg IV c/8 hrsSucralfato 1 tab VO c/8 hrs previo a alimentos*Clindamicina* 600 mg IV c/8 hrs ??Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs en caso de dolor*Nifedipino 30 mg VO c/24 hrs por maanas ----- *Enalapril* 10 mg VO c/24 hrsMetoclopramida 1 amp IV c/8 hrs ----- Hidrocortisona 100 mg IV (6 sep. 2010)4. Medidas generales.Transfusion de 2 PG para 3 hrs c/uAseo diario de ulcera de pierna derechaSV cada 4 hrsVigilar caracteristicas de evacuaciones

INDICACIONES. Primera hospitalizacin

Es este el tratamiento adecuado para shock??*nifedipino contraindicado en shockClindamicina (dosis ad. 600-1200 mg/24 hrs) aqu usan 1800 mg dia (infecciones severas 1200-2700 mg/6 hrs)Ketorolaco dosis maxima 120 mg/dia trat. No mas de 4 dias62

LABORATORIALESMICROBIOLOGIA. Primera hospitalizacinCOPOROLGICO 6 sept. 2010 17:43 hrsHeces verdosas, amorfas de consistencia pastosa con abundante cantidad de material no digerido y moco en cantidad regular. Positivo +++ a sangre oculta en heces con pH de 7.0 sin presencia de corpusculos grasos.Positivo a formas levaduriformes y cuerpos de blastocystis hominis +

BACTERIOLOGA 8 sept. 2010 15:12 hrsSecresion de pierna derecha*Staphylococcus epidermidis +Proteus mirabilis +++

*Resistente: -ampicilina, clindamicina, rifampicina, doxiciclina, minociclina, espiramicina y cefalotina-

COLONOSCOPIA+BIOPSIAS & ENDOSCOPIA ALTA CON TOMA DE BIOPSIAS

COLONOSCOPIA...A NIVEL DE CIEGO SE OBSERVA EDEMA E HIPERHEMIA DE LA MUCOSA ADYACENTE A LA VALVULA ILEICECAL CON FRIABILIDAD AL ROCE DEL ENDOSCOPIO LESIONES SACULARES MULTIPLES AMPLIAS CORRESPONDIENTES A DIVERTICULOS

ENDOSCOPIA ALTAFUNDUS, CUERPO Y ANTRO CON EDEMA E HIPERMEDIA MODERADO A SEVERO DE LA MUCOSA DE PREDOMINIO ANTRAL CON EROSIONES SUPERFICIALES DE 2-3 mm DIAMETRO CON HEMATINA EN SU INTERIOR Y SANGRADO FACIL AL CONTACTO CON ENDOSCOPIO.



URGENCIAS Acude por presentar desorientacin en tiempo y espacio; orientada en su persona. Mucosa oral seca Abdomen globoso depresible con dolor a la palpacin en flanco derecho. Presencia de escoriaciones en brazos y piernas (no recuerda motivo) Miembros inferiores con edema +++ Ulcera con secrecin en malolo derecho

Dx hipotensin y anemiaDATOS MAS RELEVANTES 17.OCT.2010 (18:47 hrs)FC 79FR 32TA 72/50 mm/Hg (TAM: 57 mm/Hg)PASA A PISO CON DIAGNOSTICO DE: SEPSIS/HIPOTENSION

BHOct. 16 2010Oct. 17 2010Oct. 20 2010Val. ReferenciaWBC15.8 x 103 /uL14.1 x 103 /uL14.1 x 103 /uL5-10 x 103 / uLRBC3.48 x 106/uL2.66 x 106/uL3.71 x 106/uL4.8 +/- 0.6 x 106 uLHGB8.2 g/dL6.5 g/dL9.4 g/dL13.5-18 g/dLHCT28.7%22%30.9%33-47%MCV82.5 fL82.0 fL83.3 fL83-100 fLMHC23.6 pg24.4 pg25.3 pg28-32 pgMCHC28.6 g/dL29.5 g/dL30.4 g/dL30-34%PLT117 x 103/ uL122 x 103/ uL54 x 103/ uL150-400 x 103/mm3LYM%20.0%29.0%12.5%20-30%MXD%10.8%5.0%4.3%4-9%NEUT%69.2%50.0%83.2%50-70%

URGENCIAS

Segunda hospitalizacinLABORATORIALESBIOMETRIAS-HEMATICAS

Segunda hospitalizacinLABORATORIALESLIQ. Y ELECTROLITOS18 OCT 2010 11:48 hrs GasometrapH 7.2537.350 7.450HCO317.9 mEq/L18-23 mEq/L% Sat. O298%96-100%ELECTROLITOS18 Oct 201020 Oct 2010SODIO130 mEq/L134 mEq/LPOTASIO5.53 mEq/L4.83 mEq/LCLORO97 mEq/LCALCIO (corregido)9.55 mg/dl

TRANSAMINASASTGO*76 U/l8 a 31TGP28 U/l8 a 31

65 en la primera hospitalizacin ?68

Segunda hospitalizacinLABORATORIALESMICROBIOLOGICOS

CULTIVO DE LESION 20. octubre 2010Pie derechoE. Coli ++ *(ampicilina, amp+sulbactam, amox.+clavulanato; piperacilina, cefaclor, cefixima, Trim-Sulf )Enterobacter agglomerans +*(ampicilina, amp-sulbactam, amox-clavulanato, cefaclor, norfloxacina, metronidazol, trim-sulf )

CULTIVO DE LESION 21. octubre 2010Pie izquierdoStaphylococcus epidermidis +*(ampicilina, amikacina, gentamicina, rifampicina, ofloxacina, trim-sulf)

*Resistencias en antibiograma

Fechas de entregas de resultados69

Segunda hospitalizacinEVOLUCINSignos / sntomasOCT.17.20108:00 hrs*OCT.18.201011:00 hrs*OCT.18.201015:10 hrs*OCT.19.2010OCT.20.201009:00 hrs*OCT.21.201011:00 hrs*TA*90/50mm/HgPAM 6365/35 mm/HgPAM 4080/40mm/HgPAM 53?92/42mm/HgPAM 58.6110/80mm/HgPAM 90FR/FC*18/??/85?/99??/87?/85Temperatura*36C36C??36C?Sntomas/Signos*Palidez piel y tegumentosOrientada; quejumbrosaMucosa oral semihumedaSomnoliente; chocadaMucosas orales mal hidratadasPalida afasicadesorientadaQuejumbrosaEdema de M.S.SomnolientaLenguaje incomprensibleDelirium hipercinticoMejores condiciones grales.Lenguaje comprensibleIngresos/egresosliquidos3820/16802785/19901760/16002431/19001280/900Orina x hra (ml)30-20050-40-700200-100200-300250-50

Para las 22:20 del dia 21 cifras de: 90/6470

Farmaco17 Oct 20108:00 AM21 Oct 20108:54 AMAntibioticoClin. 600mg IV c/8 hMox. 400mg IVc/24 hImipinem/meropenem amp. 500 mg IV c/8 hrsAmikacina 750 mg IV c/24hAumento de plasmaHaemacel 500cc p 4 hAlbumina hum 1 fco IV c/24 hrsTransfsion de plasma f.c. c/8h & 2 paq Glob c/4 c/u Poligelatina 3.5% 200 ml dosis unicaPoligelatina 3.5% 500 cc p 12 hAumento de Resist. perifericas1 amp de KCL en sol salina 0.9% 1000 cc p 12 h 400 mg de dopamina en sol. Gluc al 5% 200 cc a 20 ml/h (10mg c/hora)OtrosOmeprazol 1 amp IV c/ 12 hFurosemida 10mg IV c/12 hVit K 10mg IM c/24 hOmeprazol 40mg IV c 12 hMetoclopramida 10mg IV prepandrialFurosemida 10mg IV c 8 hKetorolaco 30mg IV c 12 hNubain 5mg c 12 hHidrocortizona 50mg IV c 8 hVit K 10 mg IV c 24 hr

Clin=clindamicina; Mox=moxifloxacino

Hidrocortizona ISpraRenImipenem infecciones severas 500mg/6 hrs = 2 g diaAmikacina en sepsis 15 mg/kg/diapoligelatina)=poligelina !! Jeje

2.5 ug x kg x min x 70kg x 60 x 24 le tocarian 10.5 mg cada horaNubain=nalbufina 10mg c 6-8 h (dosis usual)Fallece 22 oct 6:44 am por Shock Septico71

Albmina deseada menos protenas actuales (g/l) x l de volumen de plasma x 2; donde el volumen de plasma en litros puede ser calculado por el volumen corporal. (aproximadamente 40 ml/kg de peso corporal). 40-27 x 2.8 l x 2

72OCTALBIN a 5%:Frasco vial con 50 ml.Frasco vial con 100 ml.Frasco vial con 250 ml.Frasco vial con 500 ml.

OCTALBIN a 20%:Frasco vial con 10 ml.Frasco vial con 20 ml.Frasco vial con 50 ml.Frasco vial con 100 ml.

OCTALBIN a 25%:Frasco vial con 50 ml.

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