Sida y EmbarazoSida y Embarazo

Htal Magdalena V. de MartinezHtal Magdalena V. de MartinezCursada de obstetriciaCursada de obstetriciaDr. Burruchaga JavierDr. Burruchaga Javier

20072007

Sida y embarazoSida y embarazo

La transmisión vertical es el modo La transmisión vertical es el modo dominante de la infección por HIV en dominante de la infección por HIV en los niños.los niños.

En la argentina los casos de Sida En la argentina los casos de Sida pediátricos notificados corresponden pediátricos notificados corresponden al 7.20% del total, la mayor al 7.20% del total, la mayor incidencia comunicada en América incidencia comunicada en América Latina.Latina.

Sida y embarazoSida y embarazo

El embarazo no debe ser tomado El embarazo no debe ser tomado como una contraindicación o como una contraindicación o impedimento para que la mujer impedimento para que la mujer embarazada reciba un tto embarazada reciba un tto optimo, similar al de las mujeres optimo, similar al de las mujeres no embarazadasno embarazadas..

HIVHIV El virus de inmunodeficiencia humana pertenece El virus de inmunodeficiencia humana pertenece

a la familia de los retrovirus subfamilia de los a la familia de los retrovirus subfamilia de los lentivirus. Existen 2 tipos HIV 1-2.lentivirus. Existen 2 tipos HIV 1-2.

Contiene 2 copias de ARN viral, transcriptasa Contiene 2 copias de ARN viral, transcriptasa reversa, la proteína del núcleo (p24), y la matriz reversa, la proteína del núcleo (p24), y la matriz (p18), rodeadas por una doble capa de lípidos (p18), rodeadas por una doble capa de lípidos derivada de la célula huésped, a través de la cual derivada de la célula huésped, a través de la cual salen las glucoproteínas de la envoltura (gp41) y salen las glucoproteínas de la envoltura (gp41) y de superficie (gp120).de superficie (gp120).

La cubierta glucoproteica tiene afinidad por los La cubierta glucoproteica tiene afinidad por los linfocitos CD4. linfocitos CD4. La multiplicación del virus La multiplicación del virus dentro de los CD4 provoca la destrucción de dentro de los CD4 provoca la destrucción de los mismos.los mismos.

HIVHIV

Se lo puede Se lo puede aislar aislar de la de la sangresangre, , semensemen, , secreciones vaginales, leche maternasecreciones vaginales, leche materna (que son los líquidos infectantes), también (que son los líquidos infectantes), también se lo identificó en tejido nervioso, LCR, se lo identificó en tejido nervioso, LCR, saliva, lágrimas, M.O.saliva, lágrimas, M.O.

Vías de contagioVías de contagio: relaciones sexuales : relaciones sexuales (47%), vía sanguínea (44%) y transmisión (47%), vía sanguínea (44%) y transmisión vertical (7%).vertical (7%).

CLINICACLINICA1.1. Fase aguda o Sme. retroviral agudoFase aguda o Sme. retroviral agudo: el : el

virus se disemina e invade numerosos virus se disemina e invade numerosos tejidos y órganos, en especial ganglios y tejidos y órganos, en especial ganglios y otras estructuras linfáticas. El pte puede otras estructuras linfáticas. El pte puede permanecer asintomático o presentar un permanecer asintomático o presentar un Sme mononucleósico (60-70%). Puede Sme mononucleósico (60-70%). Puede presentar compromiso neurológico. presentar compromiso neurológico.

La primoinfección se acompaña de La primoinfección se acompaña de niveles altos de carga viral, antigenemia niveles altos de carga viral, antigenemia p24 y una caída de los CD4.p24 y una caída de los CD4.

Este cuadro puede durar 2 a 4 semanas. El Este cuadro puede durar 2 a 4 semanas. El diagnóstico se puede hacer con la diagnóstico se puede hacer con la demostración del antg p24, por PCR ó demostración del antg p24, por PCR ó carga viral.carga viral.

2.2. Fase intermedia o crónicaFase intermedia o crónica: esta etapa dura : esta etapa dura varios años, persiste la actividad proliferativa varios años, persiste la actividad proliferativa del virus y se produce una caída importante de del virus y se produce una caída importante de la inmunidad celular. Los síntomas más la inmunidad celular. Los síntomas más frecuentes son: adenomegalias periféricas frecuentes son: adenomegalias periféricas palpables y trastornos neuropsiquiátricos. palpables y trastornos neuropsiquiátricos.

3.3. Fase sintomáticaFase sintomática: el descenso de los CD4 : el descenso de los CD4 favorece a la aparición de infecciones favorece a la aparición de infecciones oportunistas y neoplasias características del oportunistas y neoplasias características del SIDA.SIDA.

• Enfermedad temprana (400-500 Enfermedad temprana (400-500 Cd4):Cd4): leucoplasia vellosa (EBV). leucoplasia vellosa (EBV).

Clinica Clinica

• Enfermedad moderada (200-400 Enfermedad moderada (200-400 Cd4):Cd4): candidiasis oral o vaginal candidiasis oral o vaginal recurrenterecurrente

• Enfermedad tardía (50-200 Cd4):Enfermedad tardía (50-200 Cd4): Neumonía por P.carinii, encefalitis por T. Neumonía por P.carinii, encefalitis por T. gondii, candidiasis esofágica, TBC gondii, candidiasis esofágica, TBC diseminada, Sarcoma de Kaposi.diseminada, Sarcoma de Kaposi.

• Enfermedad avanzada ( menos de Enfermedad avanzada ( menos de 50 Cd4):50 Cd4): micobacterias atípicas, micobacterias atípicas, leucoencefalopatía multifocal leucoencefalopatía multifocal progresiva, histoplasmosis diseminada. progresiva, histoplasmosis diseminada.

DiagnosticoDiagnostico

ELISA:ELISA: detecta anticuerpos anti HIV-1 de detecta anticuerpos anti HIV-1 de tipo IgG. Se realizarán dos pruebas, si las tipo IgG. Se realizarán dos pruebas, si las 2 dan positivas se realizará una prueba 2 dan positivas se realizará una prueba confirmatoria. Alta S y E, 99%.confirmatoria. Alta S y E, 99%.

W.BlotW.Blot es una de las pruebas es una de las pruebas confirmatorias más utilizadas. Se identifica confirmatorias más utilizadas. Se identifica anticuerpos de las distintas proteínas de anticuerpos de las distintas proteínas de envoltura y cápside virales. S y E cercanas envoltura y cápside virales. S y E cercanas al 100%.al 100%.

Diagnostico Diagnostico

Detección den antg p24Detección den antg p24:: se usa se usa para detectar infección aguda en RN.para detectar infección aguda en RN.

Determinación del ADN viral:Determinación del ADN viral: se se realiza por PCR, permite diferenciar realiza por PCR, permite diferenciar el HIV 1 del 2.el HIV 1 del 2.

Drogas AntirretroviralesDrogas Antirretrovirales

Inhibidores de la transcriptasa reversa Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos:análogos de nucleósidos:

AZT (zidovudina)AZT (zidovudina)3TC (lamivudina)3TC (lamivudina)ddC (Zalcitabina)ddC (Zalcitabina)ABV (abacavir)ABV (abacavir)

Todos atraviesan la placenta.Todos atraviesan la placenta.

Todos han sido clasificados en Todos han sido clasificados en categoria C.categoria C.

Inhibidores de la transcriptasa reversa no Inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de nucleósidos:análogos de nucleósidos:

Efavirenz ( contraindicada en el embarazo)Efavirenz ( contraindicada en el embarazo)NevirapinaNevirapinaDelavirdina Delavirdina

Inhibidores de la proteasa:Inhibidores de la proteasa:• IndinavirIndinavir• SaquinavirSaquinavir• RitonavirRitonavir• NelfinavirNelfinavir

PROTOCOLO ACTG 076PROTOCOLO ACTG 076

Redujo la trasmisión peri natal de un Redujo la trasmisión peri natal de un 22.6 % a un 7.6%22.6 % a un 7.6%

La población estudiada fueLa población estudiada fue:: Embarazadas entre 14-34 SEM de Embarazadas entre 14-34 SEM de

gestación.gestación. Con un CD4>=200 células/mlCon un CD4>=200 células/ml Sin terapia antirretroviral previaSin terapia antirretroviral previa Libres de signo sintomatologíaLibres de signo sintomatología..

PROTOCOLO ACTG 076PROTOCOLO ACTG 076

AZT VO 500mg/ DIA desde la SEM 14,hasta el AZT VO 500mg/ DIA desde la SEM 14,hasta el inicio de trabajo de parto.inicio de trabajo de parto.

Trabajo de partoTrabajo de parto::Dosis de CargaDosis de Carga: 2mg/Kg. ev de AZT: 2mg/Kg. ev de AZTMantenimiento:Mantenimiento: 1mg/Kg./hora en goteo 1mg/Kg./hora en goteo

continuo hasta el nacimiento.continuo hasta el nacimiento. Recién nacidoRecién nacido:(después de las primeras 8 hs de :(después de las primeras 8 hs de

vida)vida)

AZT jarabe 2mg/Kg. cada 6hs durante seis AZT jarabe 2mg/Kg. cada 6hs durante seis semanas.semanas.

Situaciones clínicasSituaciones clínicas

Mujer embarazada HIV+ que no ha Mujer embarazada HIV+ que no ha recibido terapia antirretroviral.recibido terapia antirretroviral.

Confirmación diagnosticaConfirmación diagnostica (2 ELISA+WB). (2 ELISA+WB). Evaluación maternaEvaluación materna: conteo de CD4, : conteo de CD4,

cuantificación de carga viral. Estudios cuantificación de carga viral. Estudios serologicos para la exclusión de otras serologicos para la exclusión de otras infecciones de trasmisión peri natal.infecciones de trasmisión peri natal.

Proponer la iniciación de la terapia Proponer la iniciación de la terapia antirretroviral después de la SEM 14 de antirretroviral después de la SEM 14 de embarazo.embarazo.

Situaciones clínicasSituaciones clínicas

El AZT será la droga de elección.El AZT será la droga de elección.(protocolo ACTG 076).(protocolo ACTG 076).

En mujeres con enf avanzada, CD4 muy disminuido y carga viral elevada podrá considerarse terapia combinada.(AZT+3TC+/-IP) por el alto riesgo de resistencia frente a la monoterapia

Situaciones clinicasSituaciones clinicas

Mujer embarazada HIV+ que estan Mujer embarazada HIV+ que estan recibiendo terapia antirretroviralrecibiendo terapia antirretroviral

Si la pac tiene < de 14 SEM de gesta se Si la pac tiene < de 14 SEM de gesta se deben analizar los riesgos-beneficios de deben analizar los riesgos-beneficios de mantener la terapia.mantener la terapia.

Si se decide la suspensión. Deben Si se decide la suspensión. Deben discontinuarse discontinuarse todostodos los antirretrovirales los antirretrovirales simultáneamente y restablecerlos de igual simultáneamente y restablecerlos de igual manera en el curso del 2º trimestre.manera en el curso del 2º trimestre.

Situaciones clínicasSituaciones clínicas

Si la pac tiene >14 sem podrá continuar con Si la pac tiene >14 sem podrá continuar con la terapia que esta recibiendo.la terapia que esta recibiendo.

En mujeres con enf avanzada, CD4 muy disminuido y carga viral elevada, podrá mantenerse la terapia combinada por el risgo de un repique de la carga viral al suspender la terapia

Situaciones clínicasSituaciones clínicas

Mujer embarazada HIV+ en T d Parto que no Mujer embarazada HIV+ en T d Parto que no ha recibido terapia antirretroviral.ha recibido terapia antirretroviral.

AZT IV (2 mg/kg) + una dosis única de 200mg de AZT IV (2 mg/kg) + una dosis única de 200mg de nevirapina en el comienzo del TdP + lamividina nevirapina en el comienzo del TdP + lamividina 300mg/dia.300mg/dia.

Continuar con AZT+3TC una semana post parto.Continuar con AZT+3TC una semana post parto. Recién nacidoRecién nacido: : AZT suspensión oral 2mg/kg c/ 6hs (x 6 AZT suspensión oral 2mg/kg c/ 6hs (x 6

semanas) + una dosis única de neviparina 2mg/kg( entre semanas) + una dosis única de neviparina 2mg/kg( entre las 48-72 hs) +lamivudina 2mg/kg c/12 hs ( x 7 dias)las 48-72 hs) +lamivudina 2mg/kg c/12 hs ( x 7 dias)

VIA DEL PARTOVIA DEL PARTO

La La cesáreacesárea electiva ( antes que comience electiva ( antes que comience el TdP y la RPM) reduce en un 50% la el TdP y la RPM) reduce en un 50% la posibilidad de transmisión del HIV.posibilidad de transmisión del HIV.

Si la cesárea se realiza cuando ha comenzado Si la cesárea se realiza cuando ha comenzado el trabajo de parto o luego de la ruptura de el trabajo de parto o luego de la ruptura de las membranas su valor en la prevención de las membranas su valor en la prevención de la transmisión del HIV de la madre a su hijo, la transmisión del HIV de la madre a su hijo, desaparecedesaparece..

Lactancia Lactancia

Cualquiera fuera el esquema de Cualquiera fuera el esquema de tratamiento que se utilice, tratamiento que se utilice, La La lactancia materna esta lactancia materna esta CONTRAINDICADA.CONTRAINDICADA.

No se duerman!!!!!!!!No se duerman!!!!!!!!

Muchas gracias por Muchas gracias por escuchar!!!!!escuchar!!!!!