• Si se consideran únicamente las urgencias

neurológicas, las crisis convulsivas ocupan el

segundo lugar en frecuencia después de los

accidentes cerebrovasculares.

• Las crisis convulsivas, aunque generalmente no

constituyen un grave riesgo para la vida del

paciente, representan momentos de urgencia

en que una correcta y sencilla actuación puede

evitar graves problemas.

Convulsión: Son contracciones musculares que se sucede como consecuencia de una descarga anormal de las neuronas cerebrales y puede expresarse de múltiples formas, dependiendo del sitio de origen y formas de propagación de la descarga bioeléctrica anómala.

Crisis convulsiva es un conjunto de Convulsiones continúas o intermitentes que duran 30 minutos o más, durante los cuales no recupera la conciencia.

Epilepsia: Una afección crónica de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrente debida a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociada eventualmente con diversas manifestaciones clínicas y paraclínicas.

• Un paciente que ha sufrido una crisis convulsiva,

no puede ser diagnosticado de epiléptico hasta

que no se produzca una recurrencia de las

crisis.

• Por otra parte, una crisis convulsiva puede no

tener ninguna significación clínica, siendo una

forma de responder del sistema nervioso

central frente a unas condiciones desfavorables

como pueden ser la fiebre o la privación de

sueño, o ser un síntoma de una grave

enfermedad neurológica como es un tumor o

una hemorragia cerebral.

Genéticos:

Algunos síndromes convulsivos tienen un claro patrón genético, si bien de

variable expresión fenotípica. Ejemplo de ello son la Epilepsia Mioclónica Juvenil, la

Epilepsia Idiopática con puntas Centrotemporales, etc.

Inapropiada vigilancia del embarazo y el parto.:

Buena parte de las causas de Epilepsia son pre y perinatales. Muchas de ellas

son prevenibles o controlables en etapas tempranas, cuando aún no han

desencadenado sus devastadores efectos cerebrales, si la vigilancia del embarazo y

el parto son apropiadas.

Lesiones cerebrales definidas.

Los sufrimientos cerebrales definidos, cualquiera sea su causa (infección, trauma, vascular, neoplasia)

tienen el potencial de desencadenar la crisis.

• Exponemos la clasificación internacional de las

epilepsias y los tipos de crisis más frecuentes, ya que

el reconocimiento de éstas es la primera medida

para un correcto diagnóstico y tratamiento. La

clasificación internacional de las epilepsias distingue

cuatro grupos, de los cuales los dos primeros son los

fundamentales:

▫ Crisis parciales o de inicio localizado

▫ Crisis generalizadas o sin inicio localizado

▫ Crisis unilaterales

▫ No clasificadas.

CRISIS PARCIALES

• Serán aquellas en que la descarga se

origina en un sistema neuronal localizado

en una parte de un solo hemisferio

cerebral, mostrando en el EEG

alteraciones localizadas en una zona

determinada.

• Corresponden al concepto antiguo de

aura.

TIPOS DE CRISIS PARCIALES

• El conocimiento de la clínica de las crisis

parciales puede permitir, al personal de

enfermería, reconocer el tipo de crisis

que se trata y aportar valiosos datos para

el diagnóstico y tratamiento.

• Los tipos más frecuentes de crisis

parciales los expondremos a

continuación:

CRISIS FOCALES MOTORAS

Consistirían en contracciones sucesivas de cualquier parte del cuerpo, con predilección de las zonas más representadas en la corteza cerebral, como son el pulgar, los labios, párpados y el dedo gordo del pie.

CRISIS FOCALES MOTORAS CON

PROGRESIÓN

Comenzarían como las anteriores localizadas en un área determinada del cuerpo, sobre todo en la mano, para propagarse a todo el miembro, a la hemifacie correspondiente y al otro miembro, pudiendo extenderse a los dos lados posteriormente. Tanto éstas como las anteriores suelen ser producidas por lesiones cerca de la representación motora de la corteza cerebral (homúnculo motor) en la circunvolución prerrolándica del lóbulo frontal.

CRISIS ADVERSIVAS O VERSIVAS

Consisten en una desviación conjugada de los ojos, a veces con rotación de la cabeza y ocasionalmente del tronco, hacia el lado contrario de la descarga epiléptica (adversiva) o hacia el mismo lado (versiva). A veces se acompañan de una contractura tónica en flexión del brazo contrario al que se produce el giro de la mirada, adoptando una postura como de levantar el puño en actitud desafiante. Constituyen uno de los tipos más frecuentes de crisis parciales simples y suelen tener su origen en las estructuras profundas del lóbulo frontal o temporal.

CRISIS SOMATOSENSITIVAS

Consisten en una sensación anormal localizada en un área determinada del cuerpo. Esta sensación anormal suele propagarse a todo el miembro, a la cara y al otro miembro del mismo lado. Se les denomina también crisis “Jacksonianas” sensitivas y suelen tener su origen en la cercanía de la representación sensitiva de la corteza cerebral que corresponde a la circunvolución post-rolándicadel lóbulo parietal.

CRISIS VISUALES

Consisten en fenómenos visuales de tipo positivo (fosfenos) o negativo (escotomas, pérdida de visión) que aparecen y desaparecen de forma brusca. Tienen su lugar de origen en el lóbulo occipital.

CRISIS OLFATORIAS

Consisten en la percepción de forma brusca de determinados olores, que casi siempre tienen carácter desagradable. Tienen su origen en la cercanía del lóbulo temporal.

CRISIS GUSTATIVAS

Consisten en la percepción de determinados sabores (amargo, ácido o salado) y suelen estar relacionadas con lesiones a nivel de la ínsula del lóbulo temporal.

CRISIS GASTROINTESTINALES

Las más conocidas consisten en dolores abdominales de carácter paroxístico y de corta duración, se presentan en niños acompañadas a veces de un despeño diarreico. Son muy resistentes a todos los tratamientos hasta que se les administran antiepilépticos. Estas crisis cuando son recurrentes han recibido el nombre de epilepsia abdominal y suelen ser bastante raras.

La descarga epiléptica puede extenderse a las estructuras centroencefálicas y posteriormente

propagarse a los dos hemisferios cerebrales dando una crisis parcial secundariamente

generalizada. En este caso las primeras manifestaciones les darían la descarga neuronal

focal, crisis parcial o aura, lo que indicaría el origen, propagándose posteriormente al

centroencéfalo y produciéndose la generalización, que se manifestará por una pérdida de conciencia

y una crisis tonicoclónica.

CRISIS

GENERALIZADAS

Presentan como características comunes, la afectación de conciencia y la aparición de fenómenos vegetativos masivos, asociados generalmente a signos motores bilaterales y simétricos, bien de tipo positivo (convulsiones) o negativo (hipotonía). Se piensa están originadas en regiones profundas del sistema nervioso central que se agruparon por Penfleld con el nombre de centroencéfalo.

AUSENCIAS EPILÉPTICAS

Se caracterizan por una afectación predominante del nivel de conciencia, con nulos o escasos fenómenos motores.

El cuadro clínico más típico suele ser el de un niño que se queda con la mirada fija varias veces al día durante unos segundos, sin contestar ni darse cuenta de lo sucedido.

Otras veces se acompañan de pérdida de tono y caída al suelo, parpadeo continuo y otras manifestaciones.

CRISIS MIOCLONICAS

Contracciones musculares involuntarias, bruscas y breves.

Pueden ser parcelares cuando interesan a un grupo muscular pequeño, segmentarias si afectan a un grupo muscular mayor y masivas si lo hacen bilateralmente a varios segmentos simétricos. En algunos casos indica la presencia de encefalopatías graves.

CRISIS CLONICAS

Movimientos clónicos generalizados. Son más frecuentes en la primera infancia y suelen predominar en la cara y las manos.

CRISIS TÓNICAS

Contracción tónica bilateral de grupos musculares. Son de breve duración, como promedio de 5-20 seg. Si se prolonga (status), la apnea puede ser importante. Suelen acompañar a enfermedades graves infantiles y en general responden mal al tratamiento.

CRISIS TONICO-CLONICAS

Durante esta fase suele haber una potente espiración, y al pasar el aire por la glotis espasmodizada da lugar a un grito, que se conoce como “grito epiléptico”,

que en ocasiones es el primer signo de alarma de la crisis.

A continuación sucede una fase de contracción tónica de unos 10 a 20 segundos de duración, que suele comenzar en los músculos de la cabeza y cuello, seguida

de una contracción en semiflexión de los miembros superiores que desembocará en una contracción en extensión tanto de miembros superiores como inferiores.

La crisis tonicoclónica suele comenzar con una pérdida brusca de conciencia acompañada de unas breves contracciones musculares.

Posteriormente hay una fase de relajación muscular, durante la cual puede producirse una micción o una defecación

involuntarias, entrando el enfermo en un sueño reparador del cual se despertará quejándose de cefalea y amnesia de lo

sucedido, o bien quedará en un estado confusional que puede dar lugar a distintos tipos de conducta automática.

Después del periodo anterior la rigidez cede un poco y da comienzo la fase clónica, que se manifiesta por violentas

sacudidas musculares de carácter simétrico durante unos 30 segundos, y en la cual hay peligro de mordedura de lengua.

Al final de la crisis se suele acompañar de hipersecreción sudoral, salivar y bronquial, con posterior cianosis y una apnea que a veces es muy prolongada.

Al comienzo de la crisis se produce una desviación hacia arriba de los ojos y durante la fase de clonias se producen movimientos intermitentes de contracción

y dilatación pupilar que se conocen como hippus pupilar.

Durante la crisis se produce un considerable aumento de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.

Hay una serie de manifestaciones de acompañamiento de la crisis tonicoclónica que puede contribuir a su diagnóstico.

CRISIS ATÓNICA

Existe disminución o abolición del tono muscular postural, lo que ocasiona la caída del paciente. Dura una fracción de segundo. A veces solo afecta los músculos del cuello y la cabeza cae bruscamente.

Estas crisis suelen acompañar a síndromes epilépticos de pronóstico sombrío o grave.

CRISIS INDETERMINADAS O NO

CLASIFICADAS

Incluye los que no pueden clasificarse por falta de datos clínicos y electroencefalográficos, y las crisis que son difíciles de clasificar en las categorías anteriores (crisis neonatales como movimientos oculares rítmicos, natatorios y masticatorios).

RESUMEN

Se basa en:

1. Interrogatorio sobre las crisis:

edad de inicio de las crisis,

descripción detallada de las crisis, duración total, frecuencia,

horario y circunstancias en las cuales suelen ocurrir las crisis y respuesta a los medicamentos antiepilépticos.

2. Antecedentes patológicos personales (prenatales, natales y

posnatales) y familiares.

3. Examen físico general y

neurológico.4. Evolución.

5.Exámenes complementarios:

a)

El EEG crítico revela

las alteraciones propias de las crisis y ayuda a

definir el origen focal

o generalizado

de estas.

b)

TAC: indicada en los casos en

que se sospeche

lesión intracraneal.

c)

RMN: indicada si a pesar de

una alta sospecha de

lesión cerebral no se ha

encontrado en la TAC o

cuando esta no sea

concluyente; y en la

investigación para cirugía de

la epilepsia.

d) Angiografía cerebral:

cuando se sospecha

lesión intracraneal

y no se dispone de

TAC o RMN y en las lesiones

vasculares.

e) Hemograma,

enzimas hepáticas y conteo de

plaquetas se indican

previos al tratamiento con drogas

antiepilépticas, y durante este si se sospecha algún efecto adverso del

medicamento.

f)

Punción lumbar: si se

sospecha una

infección intracraneal

y para estudio

inmunológico del LCR.

1. De 0-10 min, medidas básicas:

a) Asegurar la vía aérea: posicionar adecuadamente la cabeza y aspirar las secreciones. Intubación endotraqueal eventual.

b) Evaluar función cardiovascular.

c) Establecer dos vías venosas. Una con solución salina conteniendo tiamina (1 mg/kg) y la otra para administrar los medicamentos.

d) Extraer sangre venosa para determinar glicemia, creatinina, urea, electrólitos, conteo sanguíneo, dosificación de fármacos antiepilépticos y exámenes toxicológicos si se considera necesario.

e) Extraer sangre arterial para gasometría.

f) Administrar dextrosa en bolo: 1 g/kg/dosis.

g) Oxígeno por cánula nasal o máscara.

h) Monitorear respiración, tensión arterial, electrocardiograma y EEG (si es posible).

i) Obtener la historia clínica, realizar el examen físico general y neurológico.

2. De 10-30 min, medidas para terminar la

crisis convulsiva:

A) Indicar Diazepam: Intravenoso (sin diluir) a razón de 2 mg/min hasta detener las crisis o alcanzar los 20-30 mg (0,2-0,3 mg/kg). Se necesita como mínimo una concentración de 0,5 μg/mL obtenida en menos de 1 min para controlar las crisis.

B) Administrar simultáneamente Difenilhidantoina(i.v.) diluida en solución salina. Dosis de 15-20 mg/kg (media de 18 mg/kg) . Si se presenta hipotensión o arritmia disminuir la velocidad de infusión.

c) Establecer monitoreo electroencefalográfico: es recomendable.

d) También se utiliza Lorazepam como droga de primera línea. Tiene efectividad similar a la del Diazepam, pero con una mayor duración (12-16 h) lo que permite disponer de más tiempo para las investigaciones etiológicas y para tomar decisiones en cuanto al tratamiento posterior. Se administra por vía i.v. una dosis de 0,05-0,2 mg/kg a razón de 2 mg/min y hasta un máximo de 8-10 mg. Si falla el Lorazepamentonces utilizan la Difenilhidantoina.

De 30-60 min, medidas si las crisis

persisten a pesar del tratamiento anterior:

a) Trasladar el paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos.

b) Realizar intubación endotraqueal si no se había hecho y comenzar ventilación mecánica.

c) Fenobarbital: infusión i.v. a razón de 50-100 mg/min hasta controlar las crisis o alcanzar la dosis de 20 mg/kg.

Más de 60 min indica crisis resistente:

a) Si continúan las crisis es recomendable el uso de bloqueadores de la unión neuromuscular y comenzar inducción de coma barbitúrico con pentobarbital o tiopental. El uso de estos anestésicos para el control seguro y efectivo de la crisis requiere inevitablemente de monitoreo EEG.

b) Monitorear presión en cuña de capilar pulmonar mediante catéter de Swan-Ganz o en su defecto, presión venosa central. Medir presión intracraneal de ser posible.

• Una vez que ha cedido la crisis se instaurará un

tratamiento medicamentoso por vía oral.

• Hay una serie de seis fármacos que solos o

combinados solucionan prácticamente la totalidad de

las crisis:

TRATAMIENTO SEGUN EL TIPO DE

CRISISCrisis

generalizadas no convulsivas

Valproato.

Etosuximida.

Clonazepán.

Fenobarbital.

Crisis generalizadas

convulsivas

Fenobarbital.

Fenitoína.

Carbamacepina.

Valproato.

Crisis parciales con o sin

generalización

Fenitoína.

Carbamacepina

1. Felbamato:• Útil en crisis focales con generalización secundaria o sin ella.

2. Lamotrigina:• Indicado en crisis parciales con generalización secundaria o sin ella y crisis

tónico-clónicas generalizadas.

3. Gabapentin:• En crisis parciales simples y complejas con generalización secundaria o sin

ella, en adultos.

4. Oxcarbacepina:• Crisis parciales con generalización secundaria o sin ella y crisis tónico-

clónicas generalizadas.

5.Vigabatrin:• Particularmente eficaz en crisis focales. Efectivo en las crisis generalizadas.

6.Topiramato:• Crisis focales con generalización secundarias o sin ella y crisis

generalizadas de inicio.

©John Cardona 2009

BIBLIOGRAFIA

1. YURI TAKEUCHI, MD Guías para manejo de urgencias capítulo VII: Crisis convulsiva/estado de mal epiléptico. Unidad de Neurociencias. Fundación Clínica Valle de Lili Cali. Pág. 1215 –1218.

2. Manejo de crisis convulsivas. Plan Andaluz de Urgencias y emergencias. Febrero de 1999.

3. URIBE URIBE Carlos Santiago, Fundamentos de Medicina Neurología, sexta edición, Pág.: 325-328, editorial el Cib, Medellín Colombia 2002.