Síndrome de apnea obstructiva del sueño en la infancia (Saos)

Dr. José María Castillo y Dr. Carlos Daniel SzternHospital Español de La PlataIr a página principalEl síndrome de apnea obstructiva del sueño, SAOS, en los niños se caracteriza por la presencia repetida de episodios de obstrucción de la vía aérea durante el sueño que condicionan una disminución de la ventilación, ya sea total (apnea), o parcial (hipopnea). Las causas de las apneas obstructivas del sueño en los niños son diferentes que en los adultos.

DefiniciónLos criterios de definición de esta entidad se han ido modificando en los últimos años para ajustarlos a la fisiología de la edad pediátrica. Por una parte no es necesaria una apnea de diez segundos, criterio usado en adultos, para que se produzcan en niños desaturaciones de oxigeno y retención de CO2 de significación patológica.Como hecho diferenciador con el adulto existe la evidencia de que en los niños es muy importante la hipoventilación o la hipopnea, en ocasiones de mayor frecuencia que la interrupción total de flujo aéreo. Como consecuencia, se podría definir la apnea obstructiva del sueño en niños como la ausencia parcial (hipopnea) o total (apnea) de flujo aéreo nasal y oral, de duración superior al doble de un ciclo respiratorio, en presencia de actividad muscular continua torácica y abdominal, producida durante el sueño que ocasiona disminución de la saturación de oxigeno acompañada o no de incremento de la retención del CO2.

Tipos de Apnea:1.- Apneas centrales, en que el cese de la actividad respiratoria se debe a que el centro respiratorio (del sistema nervioso central) no estimula la actividad de los músculos respiratorios (diafragma, intercostales,etc.). Debemos recordar que el centro respiratorio responde a los cambios de la concentración del monóxido de carbono en la sangre.

2.- Apneas Obstructivas, en la que el cese del flujo aéreo se debe a una obstrucción en las vías aéreas superiores, existiendo esfuerzo de los músculos respiratorios durante el episodio de apnea (ver video)

3.- Apneas mixtas, una combinación de ambas.

Las causas del SAOS son variadas, ya que cualquier alteración que obstruya el espacio faríngeo puede producirlo, destacándose la hipertrofia de las amígdalas y adenoides como causa principal en niños.

Síntomas en los pacientes con SAOSDurante el sueño

- Ronquidos

- Pausas respiratorias

- Movimientos anormales

- Despertares o microdespertares frecuentes

- Sensación de ahogo

- Sudoración profusa – enuresis

Durante la vigilia

- Somnolencia

- Hiperactividad

- Cambios en el carácter, agresividad

- Cefaleas, sed excesiva al levantarse

- Respiración ruidosa y cambios en los hábitos alimentarios, escaso rendimiento escolar, inhibición social, cefalea matutina.

- En niños mayores, la apnea del sueño produce somnolencia diurna y mal rendimiento escolar.

Complicaciones del SAOS

De acuerdo a la gravedad y persistencia puede producir.

- Retraso en el desarrollo pondoestatural

- Hipertrofia ventricular derecha, e insuficiencia cardiaca.

- Entre el 54 y 76 por ciento de los pacientes con apnea obstructiva del sueño también presentan reflujo gastroesofágico, es decir el jugo gástrico podría ascender desde el estómago al esófago y faringe, provocando importantes trastornos laringotraqueales, así como nasales y en oídos por la vinculación anatómica que estos tienen con la faringe por medio de la trompa de eustaquio. (por ejemplo: otitis medias a repetición).

- Otro cuadro relacionado es el de la muerte súbita del lactante, cuya etiología es muy controversial.

Diagnóstico

El examen otorrinolaringológico es lo mas útil. La observación directa de los padres y la filmación del sueño para verla luego con el médico es un método muy práctico.

Como estudios complementarios adicionales, pueden ser de utilidad la Fibroscopía, también la Rinomanometría, la Rx simple, la Tomografia Computada.

La polisomnografía puede ser de utilidad en casos especiales. Este último consiste en el monitoreo permanente durante el sueño de los valores de la concentración de O2, de PCO2, del ritmo cardíaco y electroencefalográfico, método totalmente no agresivo.

Tratamiento

Debido a que la causa más común des SAOS en niños es la hipertrofia de las amígdalas y adenoides, la cirugía es lo más indicado. En los casos no quirúrgicos, la utilización de aire a presión positiva continua (CPAP) es lo más apropiado, con muy buena tolerancia por parte del paciente.

Dr. José María CastilloDr. Carlos Daniel Szternhttp://www.orlhospitalespanol.com.ar/apneas%20del%20sue%C3%B1o%20en%20ni%C3%B1os.htm

Ronquidos y apneas en adultos

Videos del diagnóstico y tratamientos quirúrgicos Dr. José María Castillo y Dr. Carlos Daniel Sztern Hospital Español de La Plata. Buenos Aires ArgentinaIr a página principal

RONQUIDOS Y APNEAS

Causas y tratamientos en la actualidad.

Definiciones:

RONQUIDOS: Los ronquidos son los sonidos producidos por la vibración del paladar

blando, paredes laterales de orofaringe y de la base de lengua, como consecuencia del

tránsito del aire durante la inspiración por este sector de la vía aérea, si es que se encuentra

reducido en sus dimensiones y calibre normales.

Son muy muy frecuentes. Especialmente en los hombres obesos de mediana edad (> 40

años). El 40% de la población adulta ronca.

Cuando inspiramos, la presión en el tórax y en la faringe (garganta) disminuye por debajo

de la presión atmosférica, como producto de la expansión toráxica, que actúa como una

bomba aspirante. Este mecanismo de bomba aspirante hace que el aire llegue a los

pulmones proveniente del exterior pasando por nariz, faringe, laringe y finalmente traquea

y bronquios. Durante la inspiración, el gradiente de presión generado entre el interior del

tórax y el exterior hace que exista presión menor a la atmosférica también en el interior de

faringe. La baja presión en faringe, favorece el colapso de la misma durante el tiempo

inspiratorio. Normalmente, los músculos dilatadores de la faringe se oponen al colapso o

cierre faríngeo, manteniéndose este sector de la vía aérea, abierto. Durante el sueño, estos

músculos dilatadores de la faringe son menos activos, y la garganta tiende a estrecharse al

inspirar. Cuando la estrechez de la faringe es de importancia, el paso del aire provoca

localmente vibraciones audibles: los ronquidos. Si la estrechez es aún mayor, se produce

un bloqueo total, que impide el paso del aire: la apnea. Si la apnea se prolonga, la lucha

por respirar termina por despertar al paciente. La apnea suele terminar con un ronquido

fuerte, o un sobresalto. Este despertar permite a los músculos dilatadores de la garganta

volver a abrir la faringe y respirar nuevamente.

APNEAS : Se define la apnea como la interrupción, durante al menos 10 segundos, de la

respiración durante el sueño. Los pacientes con apnea del sueño no respiran en forma

adecuada durante el mismo y como resultado el organismo no se oxigena

adecuadamente. Algunas personas se despiertan muy asustadas durante el curso de una

apnea, con sensación de ahogo. En los casos graves, el paciente con síndrome de apnea

obstructiva del sueño (SAOS) tiene un sueño muy intranquilo, no para de moverse y suda

de forma profusa sin motivo aparente. Por las mañanas, se quejan de que han dormido pero

no han descansado. Esta anomalía respiratoria puede traducirse en una severa y excesiva

somnolencia diurna. En algunas oportunidades, la somnolencia es tan grande que se han

registrado casos de personas que se han dormido durante conversaciones, comiendo o

conduciendo.

Si se registran más de 10 episodios de apnea por hora se está ante la presencia del

síndrome de apnea obstructiva, (SAOS) que implica un factor de riesgo alto de

hipertensión, hemiplejia o infarto de miocardio. Dichas afecciones pueden desarrollarse en

cualquier persona que respire de modo normal durante el día pero que en la noche, durante

el sueño presente apneas.

El síndrome de apneas obstructivas en el sueño (SAOS), se presenta en un 5% de la

población adulta.

Causas de las apneas y ronquidos :

Durante el sueño los músculos se relajan mucho más que durante el periodo de la vigilia,

relajación que incluye a los músculos implicados en la respiración. Sin embargo, por

motivos aún desconocidos, algunos individuos muestran una musculatura en la zona de la

faringe que se relaja en forma excesiva, lo cual compromete la respiración. Hay factores

adicionales importantes que estrechan aún más la faringe: la obesidad, que en los varones

condiciona depósitos de grasa en el cuello, estrechando la garganta, así como fumar y

beber. Existen factores hereditarios algunas personas tienen la garganta mas estrecha o la

edad (la garganta se hace mas estrecha con los años). El alcohol relaja los músculos

dilatadores de la faringe, de forma que empeora los ronquidos y las apneas. Las pastillas

para dormir, sedantes y antihistamínicos (utilizados en las enfermedades alérgicas), tienen

un efecto similar.

1. • Otras causas:

2. • Amígdalas grandes

3. • Una mandíbula muy pequeña hace que la lengua se desplace hacia atrás,

facilitando la obstrucción. Base de lengua abultada por depósito de grasa en

pacientes obesos.

4. • Un paladar blando o la campanilla demasiado grande, también estrechan la

garganta y pueden contribuir al problema.

5. • Las obstrucciones de la nariz (desviación del tabique, etc.), hace disminuir más la

presión en faringe durante la inspiración aumentando el colapso de sus paredes y

favoreciendo la obstrucción faríngea. (ir a Fotos)

6. • La hipertrofia de cornetes, las alergias nasales, las adenoides (vegetaciones) y los

tumores nasales también pueden limitar el paso del aire, a través de la nariz y

facilitar los ronquidos y apneas. (Ir a artículo)

CONSECUENCIAS DEL SÍNDROME DE APNEAS NOCTURNAS

1) Probabilidad de accidentes de tránsito o de trabajo, debidos a la somnolencia;

estudios demuestran que los individuos con apnea del sueño tienen una

frecuencia de accidentes automovilísticos, 2 a 5 veces mayor que la observada en

la población general.

2) Dificultades para concentrarse.

3) Disminución en el rendimiento y en la memoria.

4) Tendencia a la depresión.

5) Tendencia a la hipertensión arterial.

6) Aumento del riesgo de padecer angina de pecho, ataques cardíacos o

trombosis cerebrales.

7) Pérdida del interés sexual e incluso disfunciones eréctiles.

Evaluación del paciente

Se comienza interrogando al paciente y familiares directos; en relación a todas las

molestias enumeradas arriba.

Se debe realizar el examen del paciente para hallar las posibles zonas de potencial

obstrucción valorando:

1. Peso, talla, tensión arterial.

2. Estructuras craneofaciales

3. Orofaringe

- Hipertrofia amigdalina - Disminución del tono muscular - Paladar blando y úvula

(campanilla) - Base de lengua -

Hipofaringe (garganta baja)

El examen orofaríngeo (garganta) es tal vez el más importante. Los hallazgos clásicos

incluyen el tono muscular, el paladar blando exagerado en tamaño, la úvula alargada

(campanilla), la presencia de amígdalas o base de lengua muy desarrolladas en tamaño. La

fibroscopía (endoscopía) es de suma importancia por los datos que aporta.

4. Nariz

- Desviación septal (tabique nasal) - Hipertrofia de cornetes (masas de tejido en nariz)

- Hipertrofia adenoidea (vegetaciones) -

Estudios adicionales:

Nasofibrolaringoscopia (examen endoscópico de faringe)

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El video muestra la presencia de una gran hipertrofia (importante

agrandamiento) de la base de lengua en una paciente con obesidad e

hipotiroidismo.

Se puede observar la importante estrechez del espacio faríngeo que lleva al

cierre de esta estructura durante el sueño.

Se genera de esta manera la apnea; que en este caso estaría motivada por base

de lengua abultada.

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Otro caso.....................................

Este video de una fibroscopía faríngea muestra como el paladar blando es prolongado y se

extiende hacia la laringe..

La úvula (o campanilla) llega a tocar la epiglotis. (cartílago mas alto de la laringe)

El paladar blando y úvula quedan atrapados entre la base de lengua y la pared posterior de

faringe. La vibración generada constituye el ronquido.

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Otro caso

Hipertrofia

amigdalina severa

(grado 4)

La severa hipertrofia

amigdalina como en

este caso es motivo de

obstrucción de la

orofaringe y causa de

apneas.

Se impone en este caso

la indicación de

amigdalectomía

Esta imagen muestra al paciente intubado para le realización de la amigdalectomía.

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Maniobra, test o prueba de Müller: Se realiza solicitándole al paciente que se

tape la nariz e inspire mientras se observa la faringe con el fibroscopio. se

aprecia de este modo el grado de colapso de las paredes faríngeas.

VIDEO DEL TEST DE MÜLLER

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Polisomnografía: Es la monitorización del sueño, utilizando equipos que registran, graban

y analizan el nivel de oxígeno en la sangre, los ronquidos, la respiración y los movimientos

del tórax y resto del cuerpo.

Gr áfico de una polisomnografía

Tratamiento.

Los pacientes no tratados tienen una mortalidad significativamente más alta que los

tratados.

Existen una muy variada gama de tratamientos factibles según cada caso y gravedad del

mismo.

MEDIDAS GENERALES

1) Tratamiento de la obesidad. (primera medida) Al adelgazar disminuye el grosor del

tejido adiposo del cuello mejorando el calibre de las vías aéreas con el consiguiente alivio

mecánico.

2) Se recomienda no tomar alcohol en las cenas.

3) Supresión de todo tipo de fármacos que pueden agravar el cuadro, como son los

hipnóticos o depresores del sistema nervioso.

4) Se ha de evitar el tabaco y otros hábitos nocivos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Ningún fármaco ha demostrado ser totalmente eficaz en el tratamiento de la roncopatía ni

en el SAOS.

DISPOSITIVOS INTRA-ORALES:

1) Retenedor de la lengua.

2) Prótesis para elevación del velo palatino. (levantan el velo de paladar.)

3) Prótesis mandibulares de avance (avanzan la mandíbula y generan mas espacio en la

faringe baja (hipofaringe) para evitar el cierre de la misma durante la inspiración.

Estos dispositivos si bien pueden ser en ocasiones efectivos, son mayormente incómodos

en su utilización.

PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA: CPAP.

Aplicación durante la noche de aire a presión positiva continua a la vía aérea superior a

través de la nariz. El aparato consta de un compresor que proporciona a las vías aéreas, aire

a una presión predeterminada durante las dos fases del ciclo respiratorio mediante una

mascarilla que ajusta herméticamente sobre la nariz del paciente.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El objetivo del tratamiento quirúrgico en el roncador simple como en un paciente con

síndrome de apnea del sueño, es facilitar un flujo aéreo suficiente, regular, sin obstrucción

en las vías aéreas superiores.

La eficacia de esta cirugía está ligada a la posibilidad de localizar previamente con

exactitud la obstrucción o estrechamiento de la vía aérea.

Resulta necesario no solamente reducir el tamaño de los tejidos faríngeos que provocan

obstrucción local, (paladar blando o base de lengua) sino que además, es imperioso

desobstruir el bloqueo nasal. El bloqueo nasal hace descender la presión endofaringea

durante la inspiración y esto lleva al colapso de las paredes de la misma.

Para ello puede ser necesario, si hay obstrucción en las vías aéreas superiores, solucionarla

quirúrgicamente (si fuera imprescindible). Para dar ejemplos: desviaciones obstructivas del

septum nasal (tabique nasal); engrosamiento de cornetes; poliposis nasales, etc.

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Uvulopalatofaringoplastia:

Aunque se trata de una cirugía relativamente reciente, actualmente es ya una práctica

médica bastante experimentada y universalmente difundida.

Se alcanzan resultados exitosos en el 80 al 85% de los casos. Consiste en la reducción de la

dimensión del paladar blando, (velo de paladar) utilizando para ello láser o instrumental de

radiofrecuencia indistintamente para resecar parte del borde libre del paladar blando; a esta

técnica a veces suele asociarse la amigdalectomía para aumentar el espacio faríngeo.

Se puede también realizar la reducción del tamaño de las amígdalas sin extirparlas por

medio del uso del aparato de radiofrecuencia.

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Técnica de reducción del paladar blando para ronquidos y apneas sin resección,

mediante el uso de radiofrecuencia.

Es una técnica que consiste en la inserción de electrodos de radiofrecuencia en el paladar

blando.

Esta técnica provoca bandas de termo coagulación

en los tejidos del paladar blando, consiguiendo de

esta manera una reducción en sus dimensiones y la

creación de bandas cicatrizales conectivas dentro del

mismo.

Cabe destacar que esta técnica persigue obtener

disminución de espesor y tamaño además de

aumento de rigidez del paladar blando.

................................................ Video de

cirugía con radiofrecuencia para tratamiento de ronquidos y apneas

..................................................................................................................Reducción del tamaño de base de lengua por radiofrecuencia: Un método es la utilización de radiofrecuencia monopolar o bipolar en la base de la

lengua, con la intención de generar esclerosis local y reducción del tamaño.

Existen otros procedimientos quirúrgicos de realización menos frecuente destinados a

aumentar los diámetros faríngeos.

Artículo informativo para pacientes:

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D r. José María Castillo y Dr. Carlos Daniel Sztern.Hospital Español de La Plata. Argentina.Tel: 0221-4270191

http://www.orlhospitalespanol.com.ar/Temas%20medicos.htm