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Ints. Margarita RodríguezAndrés Miranda
Dolor lumbar es el segundo padecimiento más frecuente (después de resfrío)
5° causa de consulta médica en USA 10-20% de la población USA/año
Motivo de consulta reumatológica (APS) más frecuente
Múltiples causas
Mecánico >90% Cede independientemente del tratamiento en 80-
90% en 8 semanas
Dolor inflamatorio (<1%) Causas sistémicas 1% Sicogénico
5% (de todos) tienen dolor en territorio ciático asociado. Mayoría son por HNP
Correlación imagenológica vs clínica!
Caracterización del Dolor Alteraciones de la marcha Déficit motor Déficit sensitivo Síntomas de alerta Rasgos de personalidad Otras patologías médicas
• Columna: desvestido y desde atrás
– Marcha (normal, en puntas y talones)
– Simetría, alineación, contracturas
– Palpación: apófisis espinosas y paravertebral. Hiperrectividad muscular: “picana eléctrica”
– Rangos (flexión-extensión-lateralización), Schoeber
– Examen neurológico: Provocación ciática (Lasegue, TEPE,…), sensibilidad, ROT, motor
– Articulaciones periféricas
1. Sd. dolor lumbar puro (SDLP)
2. Sd. dolor lumbociático (SDLC)
3. Sd. claudicación neural intermitente (SCNI) (Raquiestenosis)
4. Sd. dolor lumbar atípico (SDLA)
Neuroortopedia Clinica. Miguel Gasic, 2001
TEPE: Test de elevación de la pierna extendida
TEPE contralateral: gran valor diagnostico compresión radicular
Signo de Lasegue: En 90° cadera y rodilla extender
rodilla
Prueba de Valsalva: elevación bilateral extremidades
Signo de O´Connell:(L2,L3 Y L4)
Dolor en cara anterior del muslo.
Localizado en zona lumbar, de tipo axial o paravertebral, uni o bilateral
Puede irradiarse a sacroiliacas o glúteos no sobrepasando su pliegue distal
Se asocia a contractura muscular y rigidez vertebral
Neuroortopedia Clinica. Miguel Gasic, 2001
Dolor en la articulación de las facetas, que es una articulación sinovial verdadera con un espacio articular propio.
En reposo, 16% de la carga axial que soporta la columna es transferida a estas estructuras. Llega hasta 47% cuando el espacio discal está disminuido o existe artritis degenerativa.
Enfermedades inflamatorias como artritisdegenerativa, artritis reumatoide o espondilitisanquilosante.
Microtraumas que generan dolor lumbar como producto de un pinzamiento sinovial, subluxaciones, inflamación capsular y sinovial principalmente.
o simplemente que la sinovial hipertrófica comprima las raíces nerviosas en el canal medular o en el foramen.
A la lumbalgia descrita se agrega una irradiación que sobrepasa el pliegue glúteo
Neuroortopedia Clinica. Miguel Gasic, 2001
Alcanza pierna tobillo y pie. Puede haber compromiso motor, sensitivo o reflejos alterados.
La magnitud del dolor se relaciona con el grado de inflamación de la raíz y el ganglio dorsal.
El déficit relacionado con grado de compresión
LumbociáticaradicularIRRITATIVA
Lumbociáticaradicular COMPRESIVA
Raíz Región
L3 - L4 (Raíz L4) Zona inguinal y muslo por su cara anterior.
L4 - L5 (Raíz L5) Cara lateral de la pierna y dedos centrales del pie.
L5 - S1 (Raíz S1) Cara posterior de la pierna, talón y borde lateral del pie.
Artrosis de cadera Necrosis aséptica de cabeza femoral Lesión de nervio ciático por presión,
estiramiento, o atrapamiento de músculo piriforme
Endometriosis que compromete el nervio ciático / plexo sacro (dolor irradiado cíclico)
Masas intra pélvicas (benignas o malignas) Atrapamiento nervio peroneo en la cabeza del
peroné
Típicamente la persona inicia actividad sin molestias, en la medida que marcha progresa empieza a sentir dolor lo que le obliga a detenerse en ante flexión.
Mayores de 65 años.
Espondiloartrosis lumbar difusa.
Neural VascularLocalización Proximal lumbar-
muslo
Distal pantorrilla
Cede con.. Anteflexión,
sentado
Al detenerse de pie
Referido como.. Debilidad rodillas y
piernas
Agarrotamiento de
pantorrillas
Al subir plano
inclinado
Disminuye es
soportable
Aumenta
francamente
Al bajar plano
inclinado
Aumenta por
hiperlordosis
Disminuye por
menor demanda
Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos
ausentes o débiles
Desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral en relación al inferior
Lumbago que aumenta con bipedestación y cede con reposo, en severos con irradiación a extremidades.
Hombre o mujer Jóvenes o adultos Componente predominantemente emocional,
somatizando a la espalda y/o se trata de un conflicto laboral-social
Multiple puntos dolorosos. Dolor tipo urente, constante. Dolor no sigue distribución anatómica. Fracaso tratamientos. Pruebas tensión ciática negativas.
ACP: en las primeras 4-6 sems si: Déficit neurológico severo / progresivo
Signos / síntomas de enfermedad basal seria
Historia de trauma
Historia de cáncer
Edad ≥50
Riesgo de infección: drogas EV, inmunosupresión, sonda Foley permanente, corticoides crónicos, infección cutánea o urinaria
OsteoporosisChou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154(3):181.
Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther. 2001;81:1641-1674.
Se reserva para:
Hernia extruida del núcleo pulposo
Raquiestenosis
Espondilolistesis con compromiso radicular
Tumores
Escoliosis avanzadas con indicación quirúrgica
Infecciones con abscesos.
¿A qué entidades apuntan las banderas rojas?
¿Cuáles son las banderas rojas?
Etiologías:
Infección
Fx
Cáncer Derivación en 7 días a TMT
Derivación en 48 hrs a TMT
Tto conservador en APS x 6 sem
Dolor intenso (especialmente si se asocia a impotencia funcional, paciente que no puede mantenerse de pie)
Paresia brusca o progresiva Hiperalgia irreductible, rebelde a tratamiento
hospitalario con analgesia EV Después de la primera consulta, si la condición
clínica es invalidante o empeora pese al tratamiento.
Después de 6 semanas sin respuesta al ttoconservador.
Lumbago + distribución radicular irritativa o compresiva?
Banderas rojas?
Clínica: TEPE, TEPE contralat, Valsalva, radicular, 30-50 años, dolor paroxístico
Radiculopatía tolerable sin síntomas de alarma no requiere exámenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento.
Lumbociática que no responde en 6 semanas.
Imágenes:o TAC como examen de primera líneao RNM en lesiones de columna lumbar en las
que no hay correlación entre la clínica y el TAC
o RNM en lumbociáticas con antecedente de cirugía previa
o RNM en ciática foraminal y cauda equina
Si hay HNP cx + rehab 3 semanas Si la RNM/TAC no indica la presencia de HNP
u otra lesión que pueda explicar el dolor, el paciente debe ser sometido a evaluación multidisciplinaria para la búsqueda de otras lesiones orgánicas y condiciones asociadas de la esfera psicosocial, incluyendo patología siquiátrica.
Cuando no existe compromiso radicular HNP asintomática Clínica en regresión Disconcordancia clínico-radiológica Protrusiones discales simples (sin hernia
propiamente tal)
Paciente de 45 años masculino, obeso, tabaquismo (+), dolor lumbar 3 meses de evolución, sin irradiación, cede en reposo
Sin antecedentes mórbidos
En el examen físico: M5S2
¿Exámenes?
¿Tratamiento?
Paciente de 70, de sexo masculino, antecedentes de VIH. Dolor lumbar incapacitante de 2 semanas de evolución. El dolor es bien definido, no se propaga a miembros inferiores. Se agrega fiebre de 39,8.
Hombre, 67 años, antecedentes de Ca. Próstata operado, refiere dolor lumbar no irradiado de 6 meses, con baja de peso.
Ex físico: sin alteraciones sensitivas ni motoras. ROT Normales
45 años, sexo masculino
Dolor lumbar propagado al miembro inferior derecho desde hace dos meses que inició luego de un esfuerzo físico.
Sin de fiebre, pérdida de peso, ni de pérdida del control de esfínteres
Examen físico: no puede caminar en talón derecho, hipoestesia maleolo medial, arreflexia patelar derecha. Extensión de Hallux M3, hipoestesia en dorso del pie.
¿Exámenes?
¿Tratamiento?
Paciente mujer, 65 años, con historia de 3 años de evolución de dolor lumbar asociado a cansancio de ambas extremidades inferiores que se inicia luego de la marcha sostenida. Dolor cede cuando se sienta.
Examen físico: pulsos periféricos simétricos, resto normal.
Mujer 48 años, antecedente de depresión en tratamiento, consulta por cuadro de dolor difuso de espalda y de miembros inferiores de 10 años de evolución.
El dolor es permanente y afecta sus actividades diarias. Ha recibido analgésicos, tratamientos de fisioterapia y acupuntura con alivio transitorio.
En el examen físico: Marcha y fuerza muscular normal, reflejos simétricos normales.
Sensitivo: alteraciones difusas mal definidas con irradiaciones atípicas.
Si la RNM/TAC no indica la presencia de HNP u otra lesión que pueda explicar el dolor, el paciente debe ser sometido a evaluación multidisciplinaria para la búsqueda de otras lesiones orgánicas y condiciones asociadas de la esfera psicosocial, incluyendo patología siquiátrica.
Gasic, Neuroortopedia Clínica Gasic, Manual de Ortopedia y Traumatología Guía MINSAL HNP Netter Philadelphia Panel evidence-based clinical practice
guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther. 2001;81:1641-1674.
Uptodate: Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults
Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154(3):181.
Gracias
Radiculitis x filtración de neuropeptidos o extrusión fragmentos nucleares pequeños
El dolor es intenso, Lasegue y TEPE(+) desde primeros grados.
Hipoestesia cutánea frecuente
SIN DÉFICIT MOTOR
TTO MÉDICO
El dolor sigue claramente un dermatoma.
Se distingue del irritativo, porque presenta compromiso motor
TTO QX
El estudio del paciente con ciática aguda se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico.
Se debe intentar distinguir los cuadros irritativos de los compresivos, lo que es importante para las decisiones del manejo kinésico y al establecer prioridades para la derivación a especialista.
El estudio de estos pacientes debe poner énfasis en la presencia de síntomas de alarma o "banderas rojas".
El paciente con radiculopatía tolerable y sin síntomas de alarma no requiere exámenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento.
Los pacientes con una radiculopatía por una probable HNP deben ser sometidos inicialmente a tratamiento conservador en la atención primaria, hasta un plazo aproximado de 6 semanas, incluyendo indicación de mantenerse activos, AINEs, relajantes musculares y fisiokinesioterapia. En caso necesario pueden agragarse analgésicos.
La derivación a traumatólogo o neurocirujano debe realizarse si no hay respuesta favorable a las 6 semanas de tratamiento conservador, o en cualquier momento si la condición clínica es invalidante (hiperalgia irreductible, dolor intenso asociado a impotencia funcional), existe paresiabrusca o progresiva, o no responde a tratamiento hospitalario con analgesia EV
En presencia de lumbociática radicular que no responde al tratamiento conservador, el paciente debe ser estudiado con TAC, y en algunos casos, con RNM.
En general, el tratamiento quirúrgico de la HNP está indicado en pacientes con ciática radicular compresiva que no responden a tratamiento conservador después de un plazo de 6 semanas o presentan compromiso progresivo.
La cirugía no está indicada si no existe compromiso radicular, cuando una HNP no es sintomática, si el compromiso clínico se encuentra en regresión, no existe concordancia clínico-radiológica, ni en protrusiones discales simples (sin hernia propiamente tal).
Se recomienda que los pacientes operados sean sometidos a programas de rehabilitación precoz (dentro de las 24 hrs siguientes a la cirugía).
Los pacientes con sospecha clínica de cauda equina deben ser derivados a especialista (traumatólogo, neurocirujano), con carácter de urgencia médica.
Los pacientes con sospecha clínica de infección, fractura o cáncer como causa del dolor lumbar deben ser derivados a traumatólogo precozmente.
I. Paciente que debuta con un síndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbociático) de características irritativas o compresivas.
II. Paciente con síndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbociático), con compromiso neurológico (sensitivo y/o motor) cuya etiología mas probable es una HNP, con pobre respuesta al tratamiento médico- fisio-kinésico bien formulado y realizado.
III. Paciente que presenta síndrome de cauda equina. IV. Paciente que presenta síndrome de dolor lumbar y
banderas rojas.
distribución del dolor (irradiación ciática, dolor típico en el dermátomo)
> dolor en Valsalva o al hacer fuerzas dolor paroxístico dolor mayor en la extremidad que en la espalda duración del cuadro > 15 dias test de Lasegue TEPE contralateral (poco sensible pero bastante
específico) paresia
Rx Tac-rnm cintigrama
Reposo AINES Analgesia Relajantes musculares
Presencia de: dolor lumbar con dolor radicular -ciática- unio bilateral, déficit neurológico grave, brusco o progresivo (≤ M3, es decir, existe movilidad pero paciente no vence la gravedad), disfunción vesical o intestinal (retención o incontinencia), disminución del tono esfinteriano, y puede presentarse anestesia en “silla de montar”.
Nota: El síndrome puede ocurrir sin déficit motor o sensitivo si la herniación se produce a nivel de L5-S1 y sólo afecta las raíces sacras bajas, lo suficiente como para comprometer las funciones de los esfínteres vesical y anorrectal.
Los pacientes con sospecha clínica de cauda equina deben ser derivados a especialista con carácter de urgencia médica, en forma inmediata, sin realizar exámenes.
Todos:
Columna cervical: radiografías AP, lateral y transoral
Columna dorsal: radiografías AP y lateral
Columna lumbar: radiografías AP, lateral y 5º espacio
Sospecha de cáncer o infección: hemograma y VHS
Terapias sin efectividad demostrada: Calor local, frío local, ultrasonido, ultratermia, infrarrojo, masajes, faja lumbar. No se identificó ensayos controlados que hayan evaluado la efectividad de estas terapias en pacientes con HNP sintomática.
Terapias inefectivas o de efectividad incierta: Sobre estas formas de terapias existen escasos ensayos clínicos (que en general son además pequeños o de baja calidad metodológica) que no han demostrado beneficio clínico, o sólo efectos muy discretos. Podemos incluir en esta categoría los tratamientos a base de tracción, acupuntura, ejercicios (como tratamiento), esteroides intramusculares, manipulación (quiropraxis), TENS, corticoides epidurales. NIVEL DE EVIDENCIA 1
Sd dolor lumbar puro Sd dolor lumbociático Claudicación neural intermitente Sd dolor lumbar atípico
Neuroortopedia Clinica. Miguel Gasic, 2001
Aumento de lordosis, con “escalón” Examen neurológico normal Radiografías muestran listesis y espondilolisis RM: grado compromiso raíces Tratamiento: ejercicios de fortalecimiento, AINEs,
corset ortopédico, cirugía en mayores a grado II y síntomas neurológicos persistentes
