Síndrome de hunter

La belleza artística no consiste en representar una cosa bella, sino en

la bella representación de una cosa.

Immanuel Kant

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASESCUELA DE MEDICINA

GENÉTICA CLÍNICA

Dr. Milton Jijón Arguello

Abril – Agosto 2008UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08

INTEGRANTESMoncayo Young Victoria Soledad

Monge Segovia Jessica MaríaMora Núñez Andrés GeovannyMorán Molina Dany GilbertoNavarrete Yánez Flavio José

Noboa Gallegos Ximena Alexandra Ochoa Unda Bertha Lorena Onofre Ruiz Paúl Fernando

Orbe Espinosa Elizabeth AlexandraOrdóñez Panchi Juan Pablo

Orellana Sánchez Patricia ElizabethOrtega Torres Luis Alberto

Ortiz Reinoso Paulina ElizabethParedes de la Cruz Nataly Vanesa

LAGUNA DE CUICOCHA IMBABURA ECUADOR

UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08

Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08

SÍNDROME DE HUNTER


CASCADA DE PEGUCHE, IMBABURA ECUADOR

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Historia clínica NºXXXX

Paciente NN de 2 años 7 meses de edad Lugar y Fecha de Nacimiento: Hospital San

Vicente de Paúl-Ibarra, Provincia de Imbabura, 19 de enero del 2006Residencia actual: Ibarra.

DATOS FAMILIARES

• Madre de 23 años, instrucción superior incompleta, ocupación comerciante. Procedencia Ibarra.

• Padre de 25 años, instrucción superior completa, ocupación comerciante. Procedencia El Ángel.

MOTIVO DE CONSULTA

Referido desde Hospital de Ibarra por anormalidad

cefálica


• Paciente que desde edad temprana ( 2- 3 meses) presenta procesos inflamatorios respiratorios altos a repetición.

• Diagnosticado de Neumonía por 2 ocasiones al 1 año 3 meses y 1 año 4 meses por lo cual estuvo hospitalizado en Hospital de Ibarra por 8 días. Desde 09/07 por varias ocasiones acudió a consulta

ENFERMEDAD ACTUAL

ENFERMEDAD ACTUAL

• Durante la última hospitalización médico observa fenotipo sindrómico por lo que sugiere a la madre acudir al Hospital Baca Ortiz para consulta al Servicio de Genética.

ANTECEDENTES

Prenatal:

• Madre de 23 años al momento de la gestación

• Controles prenatales: 9• Ecografías: 2 que aparentemente

reportaron normalidad• Embarazo que cursó con normalidad.

Natal:• Producto de primera gestación, obtenida

por parto céfalo-vaginal• RN a término: 40 semanas• Producto masculino, único• APGAR no refiere,

Asfixia neonatal; requirió mas o menos 5 min. de administración de Oxígeno para producirse el llanto

• Peso: 3800 g. (p: >90)• Talla: 52 cm. (p: 50)• Perímetro cefálico: no refiere• Observación: trabajo de parto

prolongado

ANTECEDENTES

Posnatal: Recibe todas las vacunas según el

esquema del Ministerio de Salud Pública

Nutricional:• Lactancia hasta 8 meses• Papillas desde 8 meses• Dieta familiar desde 14 meses

ANTECEDENTES

Desarrollo psicomotriz:• Sostén cefálico 4 meses• Sedestación con apoyo a los 4 meses• Sedestación sin apoyo a los 5 meses• Bipedestación con apoyo al 11º mes• Bipedestación sin apoyo al 12º mes• Gateo ausente• Deambulación a los 15 meses• Monosílabos 11 meses• Bisílabos solo papá a los 12 meses posteriormente

ausencia de articulación de palabras hasta la actualidad

ANTECEDENTES

Patológicos personales:

• Hernia inguinal, diagnosticada el 12 de septiembre del 2007.

• El 14 de diciembre del 2007 se somete a herniorrafia laparoscópica derecha (“en la que se realiza movilización de la gónada hacia la cavidad abdominal y biopsia bilateral”)

ANTECEDENTES

Tomado de la historia clínica del Hospital Baca Ortiz

Patológicos personales:• Procesos gripales a repetición.• Diagnosticado de Neumonía por 2

ocasiones al 1 año 3 meses y 1 año 4 meses por lo cual estuvo hospitalizado en hospital de Ibarra por 8 días.

• Diagnosticado de diarrea crónica.

ANTECEDENTES

Patológicos familiares:

• Abuela paterna Diabetes en tratamiento• Tía materna Infertilidad a causa de

endometriosis

ANTECEDENTES


Archivo Personal TEM Luis Ortega T. - Aeropolicial

ORQUIDEA. INTAG. IMBABURA – ECUADOR

I

II

III

Mujer Normal

Hombre Normal

Matrimonio

Probando

Mujer Sana Portadora

Aborto

1 2 3 4

1 2 3 4

5

6 7

8

9

1

HEREDOGRAMA

Condición Socio Económica Viven en casa de bloque que cuenta con 2

habitaciones para 5 personas, cocina, tienen agua potable, luz y alcantarillado, no teléfono; mascotas 1

perro 3 gatos.



PEGUCHE, IMBABURA ECUADOR

EXAMEN FÍSICO

APARIENCIA GENERAL:

• Biotipo pícnico• Fascies tosca• Comportamiento• Irritable• Agresivo• Hiperactivo


ANTROPOMETRÍA:• Peso: 17 Kg. (p: 97 )• Talla: 88 cm. (p: 10 )• PC: 50 cm

SIGNOS VITALES:• Frecuencia Cardíaca:

120 /minuto• Frecuencia Respiratoria: 24

/minuto• Temperatura: 36.2 º C

Edad 2 Años 7 meses

Cabeza: – Cabello fino de

implantación normal, en moderada cantidad en región occipital y escaso en región fronto- parietal

– Macrocéfalo Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08



Cara: – Forma

redondeada – Frente prominente



Ojos:– Cejas y pestañas espesas


Pómulos: – Eritema focal


Nariz: – Puente nasal

ancho– Raíz nasal

deprimida– Fosas anchas– Secreción mucosa

abundante en fosas nasales


Orejas: – Normoimplantación– Conducto Auditivo Externo permeable


Boca:

– Aspecto normal– Labios de

contextura normal

Lengua:

– Rosada de aspecto normal



Dentadura

– En buen estado

– No caries


Cuello: –Corto –Ancho –Pliegue

cutáneo posterior excesivo –No se palpan

adenopatías



Tórax anterior: - Simétrico- Soplo cardíaco

sistólico II/VI en mesocardio


Tórax posterior:

– Espalda ancha– Hipertricosis

generalizada – Manchas

Mongólicas en región lumbar


Abdomen:

– Suave, depresible, no doloroso a la palpación.

– Hepatomegalia (3 cm bajo el reborde costal)

– Esplenomegalia (1 cm bajo el reborde costal)

– Cicatriz quirúrgica media umbilical longitudinal de 5 cm.


AbdomenDiastasis de Rectos Abdominales


Región Inguino-genital:

- Genitales masculinos

- Testículos en bolsas escrotales


ExtremidadesSuperiores:- Buena

movilidad de articulaciones


Manos:• Manos en garra• Braquidactilia


ExtremidadesInferiores:• De aspecto normal• Pliegues asimétricos


Pies:• Anchos


Piel:• Poco tejido

celular subcutáneo

• Hipertricosis generalizada

• Máculas hiperpigmentadas generalizadas secuela de varicela



• Facies tosca– Macrocefalia– Frente prominente– Raíz nasal deprimida– Puente nasal ancho

• Cuello corto – Pliegue cutáneo

• Mano en garra• Braquidactilia• Talla corta• Diarrea crónica• Secreción nasal mucoide• Hernia inguinal• Soplo cardíaco• Infecciones respiratorias a repetición


AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

HIPÓTESISDIAGNÓSTICA


AGRUPACIÓN SINDRÓMICAMUCOPOLISACARIDOSIS


LAGO SAN PABLO, IMBABURA - ECUADOR


RX DE CRÁNEO

Calota base de suturas de morfología normal.

Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.


RX DE CRÁNEO

Se evidencia eburización de celdillas mastoideas



RX DE CRÁNEO

Cráneo amplio



RX DE COLUMNA

VERTEBRAL

Cuerpos, espacios intercostales, apófisis y pedículos de morfología normal.Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.


RX DE TÓRAX

EscoliosisHepatomegalia marcada por debajo del flanco Esplenomegalia Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.


RX DE TÓRAX

Horizontalización costal.Silueta cardíaca normalLigero incremento de trama



RX DE PELVIS

Acetábulos displásicos, asimetría de los núcleos de crecimiento femorales



RX DE EXTREMIDADES INFERIORES

Adecuada relación entre corteza y medula. Longitud y grosor de los mismos conservada.Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.

REPORTE ECOCARDIOGRAFICO


FUENTE: Axis Imagen. Quito - Ecuador

Diagnóstico Ecocardiografi

co


Prolapso de válvula mitral con degeneración mixomatosa incompetente.Insuficiencia valvular mitral leve a moderada.Comunicación interauricular tipo ostium secundum pequeña.

FUENTE: Axis Imagen. Quito - Ecuador

LAGO SAN PABLO – IMBABURA – ECUADOR Archivo personal TEM Luis Ortega T. -

Aeropolicial

ANÁLISIS QUÍMICO DE ORINA

PARÁMETROS MUESTRA 1 MUESTRA 2 MUESTRA 3

pH. 6.50 6.00 7.00

Densidad 1.005 1.010 1.010

C. Cetónicos Negativo Negativo Negativo

Nitritos Negativo Negativo Negativo

Glucosa Negativo Negativo Negativo

Proteínas Negativo Negativo Negativo

Bilirrubinas Negativo Negativo Negativo

Sangre Negativo Negativo Negativo

Leucocitos Negativo Negativo Negativo

Urobilinógeno Negativo Negativo Negativo

Fuente: Informe, Laboratorios Génica, Quito-Ecuador.

PRUEBAS CUALITATIVAS PARA AMINOÁCIDOS EN ORINA

MUESTRA 1

MUESTRA 2 MUESTRA 3

ALFACETOÁCIDOS Negativo Negativo Negativo

TIROSINA Y DERIVADOS

Negativo Negativo Negativo

ALFACETOÁCIDOS AROMÁTICOS

Negativo Negativo Negativo

CISTINA Negativo Negativo Negativo

HOMOCISTINA Negativo Negativo Negativo


CROMATOGRAFÍA AMINOÁCIDOS EN ORINA (Muestras 1, 2, 3)

AMINOÁCIDO RESULTADO AMINOÁCIDO RESULTADO

LEUCINA NORMAL HIDROXIPROLINA NORMAL

ISOLEUCINA NORMAL GLICINA NORMAL

FENILALANINA NORMAL SERINA NORMAL

VALINA NORMAL GLUTAMINA NORMAL

METIONINA NORMAL CITRULINA NORMAL

TRIPTÓFANO NORMAL HISTIDINA NORMAL

TIROSINA NORMAL ARGININA NORMAL

PROLINA NORMAL LISINA NORMAL

ALANINA NORMAL ORNITINA NORMAL

TREONINA NORMAL CISTINA NORMAL

AC. GLUTÁMICO NORMAL CISTATIONINA NORMAL


AMINOÁCIDO RESULTADO RESULTADO mg/dl

CONC. ESTANDAR

VALORES NORMALES

LEUCINA NORMAL < 2 6.55 0.97 – 1.75

ISOLEUCINA NORMAL < 1 3.14 0.59 – 0.95

FENILALANINA NORMAL < 1 3.30 0.60 – 1.10

VALINA NORMAL < 3 9.36 1.70 – 2.84

METIONINA NORMAL < 1 1.49 0.18 – 0.44

TRIPTÓFANO NORMAL < 2 0.90 – 1.37

TIROSINA NORMAL < 2 0.91 1.00 – 1.95

PROLINA NORMAL < 4 9.2 1.60 – 3.02

ALANINA NORMAL < 4 14.25 1.80 – 3.10


CROMATOGRAFÍA DE AMINOÁCIDOS EN PLASMA

CROMATOGRAFÍA DE AMINOÁCIDOS EN PLASMA

AMINOÁCIDO RESULTADO RESULTADO mg/dl

CONC. ESTANDAR

VALORES NORMALES

HIDROXIPROLINA NORMAL

GLICINA NORMAL < 2 7.50 1.00 – 1.50

SERINA NORMAL < 2 5.46 1.00 – 1.40

GLUTAMINA NORMAL < 8 0.80 – 6.83

CITRULINA NORMAL No detectable

< 0.0006

HISTIDINA NORMAL < 2 6.28 0.82 – 1.14

ARGININA NORMAL < 2 8.42 0.61 – 1.10

LISINA NORMAL < 2 10.95 1.00 – 1.98

ÁC. GLUTÁMICO NORMAL < 5 0.91 0.30 – 3.70


PRUEBAS CUALITATIVAS PARA CARBOHIDRATOS EN ORINA

MUESTRA 1

MUESTRA 2

MUESTRA 3

VALOR DE REFERENCI

A

LACTOSA Negativo Negativo Negativo < 100mg/dl.

GLUCOSA Negativo Negativo Negativo < 40mg/dl.

GALACTOSA

Negativo Negativo Negativo < 100mg/dl.

FRUCTOSA Negativo Negativo Negativo Negativo/Trazas

(+) LEVE (++) MODERADO (+++) SEVERO


ESTUDIO ENZIMÁTICO

ENZIMA RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

MUESTRA

ALFA - IDURONIDASA

3.56 1.5 – 8.5 picomol/disco de 1 2 cm

GOTA DE SANGRE EN PAPEL DE FILTRO

Fuente: Universidad Los Andes. Facultad de Ciencias. Centro de Investigaciones en Bioquímica

NOTA: La actividad encontrada para la enzima en estudio es compatible a controles de la población colombiana.

RECEPCIÓN DE MUESTRA:25/02/2008

FECHA DE REPORTE: 05/03/2008

DETERMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE ENZIMAS LISOSOMALES

ENZIMA RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

Iduronato-2-sulfatasa (IDS)

A sulfatasa B (ASB)

24.63 µmoles/Lb

7.34 µmoles/Lb

71.38 – 187.68 µmoles/Lb7.81 – 21.07 µmoles/Lb

Fuente: Universidad Los Andes. Facultad de Ciencias. Centro de Investigaciones en Bioquímica

CONCLUSIÓN: Actividad enzimática de IDS reducida, compatible con los valores observados para Mucopolisacaridosis II (Hunter)

Actividad enzimática de ASB normal

Tipo de Muestra: Sangre en papel de filtro

Método: Fluorométrico


VOLCÁN IMBABURA, IMBABURA - ECUADOR


Cascada de Peguche

Imbabura - Ecuador

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO II

Síndrome de Hunter

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

OTRAS ENFERMEDADES DE DEPÓSITO

• Síndrome de Hurler o Mucopolisacaridosis tipo I

• Síndrome de Sanfilippo o Mucopolisacaridosis tipo III

• Síndrome de Morquio o Mucopolisacaridosis tipo IV

http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13038825http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262005000600009&script=sci_arttext

MPS Déficit Enzimático

Excreción Urinaria

Etiología

I -L- Iduronidasa Sulfato de dermatán y heparán

H. autosómica recesiva

II SulfoiduronidasaSulfatasa

Sulfato de dermatán y heparán

H. ligada a X

III Heparán sulfatoSulfatasa

Sulfato de heparán


IV N-acetil hexosaminidosa 4-SO4 sulfatasa

Sulfato de queratán


MUCOPOLISACARIDOSIS

Síndrome de Hurler

Síndrome de Hunter

http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/ mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13038825

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/

Síndrome de HurlerSíndrome de

Hunter



CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Desaceleración a partir de:

6 a 18 meses

2 a 4 años



Hunter

CRÁNEO - FACIALES

SEMEJANZAS• Macrocefalia• Tosquedad de los

rasgos faciales• Aplanamiento de

la raíz nasal• Orificios nasales

grandes • Labios abultados

http://www.gastroinf.com/

SecciNutri/SINTOMAS.pdf

http://www.dynabizvenezuela.com/images/dynabiz/ID3749/siteinfo/Abad.pdf


Hunter

CRÁNEO - FACIALES

DIFERENCIAS• Opacidad

corneal

http://www.gastroinf.com/

SecciNutri/SINTOMAS.pdf



Hunter

CRÁNEO - FACIALES

DIFERENCIAS1. Boca:

• Cresta alveolar y encías hipertrofiadas con dientes pequeños y mal alineados

• Macroglosia

http://www.gangwischdentalgroup.com/

beforeandafter/espanolsmile_gallerry

http://www.gastroinf.com/SecciNutri/SINTOMAS.pdf


Hunter

ESQUELÉTICO Y ARTICULAR

SEMEJANZAS• Ensanchamiento

diafisario de huesos cortos

• Cifosis• Limitación

articular • Cuello corto

. Paciente NN Mucopolisacharydosis National

Society

Síndrome de

Sanfilippo

Síndrome de Hunter




Síndrome de Hunter



SEMEJANZAS • Retraso mental grave

• Comportamiento agresivo

DIFERENCIAS• Disminución leve de

estatura

• Desaceleración del crecimiento de los 2 a 4 años

• Comportamiento hiperactivo y espasticidad

Síndrome de Sanfilippo



Síndrome de Hunter

CRÁNEO - FACIALES

SEMEJANZASEscafocéfaloMacrocefaliaDorso nasal bajo Córnea

transparente



http://www.eurordis.org/article.php3?id_article=1022

http://estacacostanera.blogspot.com/2007_07_01_archive.html


Síndrome de Hunter


SEMEJANZASLimitación articular • Generalizada

• A nivel de codos y rodillas


http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm http://www.scielo.cl/fbpe/img/rmc/v131n3/

f11-01.jpg

Síndrome de Morquio

Síndrome de Hunter


http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262005000600009&script=sci_arttext


Síndrome de Hunter



SEMEJANZAS • Detención temprana del crecimiento

DIFERENCIAS• Retraso mental

grave• Comportamiento

hiperactivo agresivo y espasticidad

• Rendimiento normal


http://bp0.blogger.com


Síndrome de Hunter

CRÁNEO - FACIALES

DIFERENCIAS• Facies no característica

• La córnea se opacifica

lentamente de forma difusa (10ª

año)

UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3 07/08

UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 08


Síndrome de Hunter


SEMEJANZASCuello corto

Cifosis o cifoscoliosis




Síndrome de Hunter


DIFERENCIAS• Extremidades

anormalmente largas

• Movilidad articular excesiva

• Genu valgum


UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3 07/08 UCE Medicina; Genética

clínica, Grupo Nº3A 08

Síndrome de Hunter


DIFERENCIAS• Deformidad

vertebral progresiva

• Exagerada curva cevical

• Hiperlordosis lumbar

• Hipoplasia odontoide




Archivo Personal TEM Luis Ortega T. - Aeropolicial

VOLCÁN IMBABURA, IMBABURA - ECUADOR

CONFRONTACIÓN FOTOGRÁFICA CON

SÍNDROME DE HUNTER

TALLASÍNDROME DE

HUNTERPACIENTE

Pcte NN, UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08



CABEZASÍNDROME DE

HUNTERPACIENTE

http://www.mpsesp.org/sergi.htm Pcte NN, UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08

PUENTE NASAL DEPRIMIDOSÍNDROME DE

HUNTER PACIENTE

http://www.mpsesp.org/sergi.htm Pcte NN, UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08

DIENTES

SÍNDROME DE HUNTER

PACIENTE




CUELLO CORTOSÍNDROME DE

HUNTERPACIENTE



http://www.nacion.com/ln_ee/2006/julio/26/aldea2.html

ABDOMEN

SÍNDROME DE HUNTER PACIENTE




MANOSÍNDROME DE

HUNTERPACIENTE

Eur J Pediatr (2008) 167:267–277



LAGUNA DE CUICOCHA, IMBABURA - ECUADOR

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO II

Síndrome de Hunter

DEFINICIÓN

Forma parte de las mucopoliscaridosis, las cuales reciben su nombre haciendo referencia al depósito anormal de mucopolisacáridos en diferentes tejidos del cuerpo.

HISTORIA

Recibe su nombre del profesor de medicina en Manitoba Canadá, Charles Hunter, quien fue el primero en describir dos casos en un par de hermanos con la enfermedad en 1917.

A Rare Disease in Two Brothers. By CHARLES HUNTER, Major C.A.M.C., M.D. March 23, 1917.

EPIDEMIOLOGÍA

• Se presenta en 1 de cada 150 000 niños

• Incidencia como grupo de enfermedades puede llegar a 1/5000 nacimientos.

FISIOPATOLOGÍA• Lo que causa este síndrome es una anomalía

metabólica. • Falta o deficiencia de la enzima iduronato-2-

sulfatasa

PARKINSON-LAWRENCE E., Analysis of normal and mutant iduronate-2-sulphatase conformation, Biochem. J. (2005)

FISIOPATOLOGÍA

• Los mucopolisacáridos cumplen un papel muy importante en la construcción del tejido conectivo en el cuerpo.

• En cantidades excesivas son los

responsables del daño producido y de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

O O O

O O O

O O O

O O O

O O O

O O O

OO

O

OO

O

RUTA NORMAL RUTA ANORMAL

Mucopolisacárido Mucopolisacárido

Acción enzimática normal

Enzima Enzima Defectuosa

Producto

Persona Normal

No hay acción enzimática

Acumulación de mucopolisacáridos

Persona Anormal

TIPOS Forma severa:

• Es de tipo temprano • Aparece a los 2 años• Cráneo grande• Rasgos faciales toscos• Retardo mental profundo• Espasticidad• Rigidez articular • Comportamiento

agresivo • Muerte antes de los 20

años de edad

Forma leve:

• Es de tipo tardío • Síntomas tardíos y

menos severos

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001203.htm

HERENCIA

• Enfermedad ligada al cromosoma X. Localizada en Xq27.3-q28.

• El hombre enfermo no la transmite a sus hijos varones, pero sí a todas sus hijas.

• Las mujeres son sanas pero transmiten la afección al 50% de su descendencia.

Menéndez-Sainz C, Mucopolisacaridosis con afectaciones del sistema nervioso, Rev Mex Neuroci 2006; 7

Xq28Xq27

.3



Xq28Xq27

.3

http://www.wikipedia.es/enciclopedia/Cromosoma_X

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

APARIENCIA FÍSICA• Parecen normal al

nacimiento• Caras llenas• Mejillas rosadas• Cabeza grande con

frente prominente• Cuello es corto• Nariz ancha• Puente nasal ancho• Lengua grande • Labios gruesos

http://www.mpsesp.org/sergi.htm

APARIENCIA FÍSICA• Manos gruesas• Cejas pobladas• Hipertricosis• Ombligos

prominente• Hepatomegalia • Falla en su

corazón • Manera

característica de caminar y sostener los brazos.

A Rare Disease in Two Brothers. By CHARLES HUNTER, Major C.A.M.C., M.D. March 23, 1917.

CABEZA

• Cabezas grandes debido a hidrocefalia. • Frente prominente

Abadí A. ENFERMEDAD DE HUNTER, Unidad de Neurología Infantil, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Vol. 64 Nº 4, Octubre - Diciembre 2001

OJOS

• Cambios en la retina • Presión en el nervio óptico

OÍDOS

• Infecciones frecuentes

• Sordera de conducción, nerviosa ó mixta. www.dmedicina.com/salud/infecciosas/otitis.html

BOCA

• Labios gruesos• Dientes pequeños y

espaciados • Evitar las

extracciones• Babeo http://www.mpsesp.org/sergi.htm



VÍAS AÉREAS SUPERIORES

• El puente nasal aplanado

• Conductos posteriores de la nariz pequeños

• Tos, resfriados e infecciones en la garganta

• Rinorrea• Amígdalas agrandadas• Tráquea estrecha Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A

07/08

TÓRAX

• Forma anormal• Unión entre costillas y

esternón no flexible• Tórax rígido • Diafragma desplazado

hacia arriba• Tejido pulmonar

engrosado• Incremento de

secrecionesPcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08

PROBLEMAS CON LA RESPIRACIÓN

• Respiración ruidosa• De noche inquietos y roncar.• Apnea de sueño.

CORAZÓN

• Válvulas débiles • Miocardio dañado


ABDOMEN

• Sobresaliente• Debilidad de los

músculos• Hepatoesplenomega

lia. • Hernias umbilicales • Hernias inguinales.


TUBO DIGESTIVO

• Diarrea • Estreñimiento• Encopresis

Síntomas guía de las enfermedades lisosomales. Una orientación para el pediatra general, Sanjurjo P, Unidad de Metabolismo. Hospital de Cruces. Cruces-Baracaldo (Vizcaya). Acta Pediatr Esp. 2005; 63: 243-247.

ARTICULACIONES

• Cifosis dorsal.• Artritis • Caderas y las

rodillas levemente flexionadas

• Síndrome cervical de compresión medular

Síntomas guía de las enfermedades lisosomales. Una orientación para el pediatra general, Sanjurjo P, Unidad de Metabolismo. Hospital de Cruces. Cruces-Baracaldo (Vizcaya). Acta Pediatr Esp. 2005; 63: 243-247.

http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_spine_sp/images/ss_0279.gif

MANOS

• Anchas• Dedos gruesos• "manos en

garra“• Síndrome del

túnel carpiano

Wraith, E., Mucopolysaccharidosis type II (Hunter syndrome): a clinical review and recommendations for treatment in the era of enzyme replacement therapy, Eur J Pediatr (2008)

PIES

• Anchos • Arcos altos• Dedos "en garra" • Tendón de Aquiles

tenso


PIEL

• Gruesa • Poco elástica• Pequeños nódulos coloreados • Pies y manos fríos. • No controlan bien la temperatura• Sudan mucho

CRECIMIENTO

• Los bebés son más grandes que el promedio al nacimiento

• Entre los 6 y 18 meses de edad el crecimiento se detiene.

• Talla final entre 1.20 m y 1.40 m de estatura.

http://www.nacion.com/ln_ee/2006/julio/26/aldea2.html

EXAMEN CLINICO SEGÚN JACKSON Y

HALL

SEÑALES CLÍNICAS PRESENTE AUSENTE NO OBSERVADA

+o-

Hipotonía muscularBaja estatura relativaRetardo neuro motor/mental

( )( x )( x )

( x )( )( )

( )( )( )

+ -

o

Braquicefalia Cabellos finos lisos y escasosPerfil facial achatado

( )( )

( )

( x )( x )

( x )

( )( )

( )

+o-

Hendiduras palpebrales oblicuas

( ) ( x ) ( )

+ ----

NistagmoEpicantoBlefaritis – conjuntivitis Manchas de Brushfield

( )( )( )( )

( x )( x )( x )( x )

( )( )( )( )


+ -----

Raíz nasal anchaBoca abierta permanenteLengua protruídaLengua fisuradaDientes anormales

( x )( )( )( )( )

( )( x )( x ) ( x )( x )

( )( )( )( )( )

+ --

Paladar estrechoPaladar ojival

( )( )

( x )( x )

( )( )

+- Cuello corto ( x ) ( ) ( )

+o -

Orejas displásicas ( ) ( x ) ( )

o –----

Piel sobrante en cuello Anomalía cardíaca congénitaSoplo cardíacoDiastasis de músculos rectos

( x )( )

( x )( x )

( )( x )

( )( )

( )( )

( )( )


o ---+ o –

o –+ o –

-

Laxitud articularManos pequeñas y anchas5to dedo de la mano cortoClinodactilia del 5to dedo de la manoPliegue palmar transversoAumento intervalo digital entre 1ero y 2do dedos de los pies

Piel marmórea

( x )( x )( )( )

( )( )

( )

( )( )( x ) ( x )

( x )( x )

( x )

( )( )( )( )

( )( )

( )

INTERPRETACIÓN

• Nº de señales presentes: 9• Según Hall las señales marcadas con “o”

son más discriminativas en recién nacido:• Según Jackson las señales marcadas con

“+” son más discriminativas hasta la edad de 2 años

• Según Lee y Jackson si se toma en cuenta las señales con “-”:– Pacientes que reúnen 5: excluidos– Pacientes hasta 13: sospechosos– Pacientes más de 13: sindrómicos.

TRATAMIENTO

• Manejo multidisciplinario:–Genética, neurología, cardiología,

endocrinología otorrinolaringología, traumatología, oftalmología, psicología.

• Medidas paliativas.• Tratamientos potenciales en fases de

experimentación:–Reemplazo enzimático–Terapia génica

REMPLAZO ENZIMÁTICO

• Idursulfasa (Elaprase)• Se administra por vía intravenosa • La terapia del reemplazo de enzimas

ha demostrado ser útil en la reducción de síntomas

http://www.infogen.org.mx/Infogen/jsp/not_com_def.jsp?idarticulo=449 http://www.javeriana.edu.co/ieim/cartillas/hunter.htmDiaz, JL., Terapia de sustitución enzimática (TSE) con Iduronato-2-sulfatasa para el tratamiento de la Mucopolisacaridosis tipo II (MPS II) o Síndrome de Hunter.

TERAPIA GÉNICA

TERAPIA GÉNICA

• Transferencia o introducción de las partes activas de un gen intacto o en partes dentro de las células para reparar el gen dañado, revirtiendo así el trastorno.

MODALIDADES DE LA TERAPIA GÉNICA

• Terapia génica somática:– Es la introducción

de un gen normal en las células somáticas afectadas sustituyendo el gen defectuoso en su función.

FRIEDRICH, Alexander: “terapia génica”” web Molekulare Medizin, 2005


• Terapia génica de células germinales:– Dirigida a modificar la dotación genética

de las células germinales precursoras de óvulos y espermatozoides y por tanto transmisible a la descendencia.

• En el caso de las Mucopolisacaridosis, aún no se han tratado pacientes por terapia génica.

• Se han adelantado estudios in Vitro y en animales de experimentación.

• Establecer protocolos de transferencia génica para estas enfermedades.


TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DE MPS I

• Transplante de médula ósea (BMT)

• Terapia de reemplazo de Enzimas

Donald Nash, PhD †, Colorado State University urendra Varma, MD, Texas Tech University School of Medicine , Mucopolysaccharidosis Type I H/S

, Emedicina,2003

Transplante de Médula Ósea • Transplante de médula ósea con células ricas de

enzima a-L-ioduronidasa

Donald Nash, PhD †, Colorado State University urendra Varma, MD, Texas Tech University School of Medicine , Mucopolysaccharidosis Type I H/S

, Emedicina,2003

Efectos de BMT

Beneficios• Supervivencia• Audición• Cardiacos• Hapatoesplenomegalia• Rasgos faciales

Escasos beneficios o

nulos• Esqueléticos• Visión• Neurosicologicos?

The National MPS Society, A Guide to Understanding Hurler Syndrome Mucopolysaccharidosis (MPS) IFoto: Fuente Noveno Semestre, Pcte NN

Terapia de reemplazo de Enzimas

ALDURAZYME: Aprobada por la FDA para el tratamiento

de MPS I

Consiste en la infusión intravenosa de alfa-iduronidasa recombinante humanaLa enzima recombinante no atraviesa la barrera hemato-encefálica, esta estrategia terapéutica es útil sólo en formas moderadas de la MPS I DOSIS: 100 units/kg una vez a la semana


Pacientes que recibieron Terapia de Remplazo Enzimatico (N=29)

• Los beneficios fueron significativos en los pacientes que cursaban con enfermedad severa, los niños < de 6 años y aquellos que recibieron TRE + transplante de médula

• Se reportó un mejoramiento en la calidad de vida, problemas respiratorios, abdominales y cardiacos pero beneficios limitados o nulos en mejoramiento de sintomas mentales y visión

• Mientras mas temprano se reciba la TRE mejores son los resultados incluso en problemas de visión y musculoesqueleticos.


CONSEJO GENÉTICO

Bases para el Consejo Genético

Estudios citogenéticosGenética molecularOtros (Rx, etc)

EXPLORACIÓN

Anamnesis Árbol Genealógico

DIAGNÓSTICO CORRECTO

EVALUACIÓN DEL RIESGO

CONSEJO GENÉTICO

(Benavides A., 2001)

Base genética

Riesgo de Recurrencia

Pronóstico y complicaciones

médicas

Consejo Genético

• Exámenes:– Detección de

heparansulfato y dermatansulfato en orina

– Estudio enzimático, disminución de iduronosulfato sulfatasa

– Pruebas genéticas: Pueden mostrar mutación en el gen de la iduronato sulfatasa

Todos fueron realizados en nuestro paciente

Interés paterno

• Evolución:– El deterioro de estos pacientes es

habitualmente rápido y severo en la forma juvenil.

• Recurrencia:– El trastorno se hereda con carácter recesivo

ligado al cromosoma X, el gen responsable se encuentra en la brazo largo del cromosoma X

♀

♂

X Xº

X XX XXº

Y XY XºY

• Complicaciones:– Obstrucción de la vías respiratorias en la

forma de aparición tardía (leve) – Empeoramiento del deterioro mental y la

pérdida de actividades de la vida diaria en la forma de aparición temprana (severa)

– Empeoramiento de la pérdida de la audición tanto en la forma leve como en la severa

– Empeoramiento de la rigidez articular que lleva a contracturas de las articulaciones en la forma de aparición temprana (severa)

– Síndrome del túnel carpiano

Consejo Genético

• Tratamiento:– Se desconoce actualmente de un tratamiento

eficaz y definitivo para este tipo de patología dirigiéndose la orientación terapéutica a la corrección paliativa de las alteraciones a medida que se suscitan.

– No existe una cura para el síndrome de Hunter, pero se está desarrollando un tratamiento específico llamado terapia de reemplazo enzimático con idursulfasa.

– Se ha intentado el transplante de médula ósea en los casos de inicio temprano con resultados variables.

Pronóstico:

La expectativa de vida para la forma de aparición temprana (severa) es de 10 a 20 años de edad, mientras que la expectativa para la forma de aparición tardía (leve) es de 20 a 60 años.

Implicación familiar:

Se debe informar acerca de la carga clínica, financiera, social y emocional impuesta por la afección genética al paciente y/o a su familia.


LAGUNA DE CUICOCHA, IMBABURA - ECUADOR

Conclusiones Generales

• El Síndrome de hunter es un enfermedad que se encuentra dentro del grupo de los errores innatos del metabolismo cuyo diagnostico y manejo es muy difícil no solo debido a la complejidad de los casos sino también a la inexperiencia de los médicos en su identificación.

• El tratamiento para este grupo de enfermedades aun es incierto y aunque propone un buen panorama para pacientes como el nuestro, hasta la actualidad no existe una terapéutica eficaz, por ahora las medidas son paliativas tratando de mejorara al máximo su calidad de vida.

Conclusiones Generales

• La información que se ha descubierto en los últimos tiempos ayuda a entender mejor estas enfermedades aunque aun queda mucho por descubrir de ellas, es de esperarse que muy pronto al tener mayores conocimientos también se pueda encontrar un tratamiento eficaz para pacientes como el nuestro.

UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08 UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08

VÍA CAYAMBE, PICHINCHA - ECUADOR

RECOMENDACIONES

Es importante al tratar con los familiares de los pacientes con malformaciones congénitas, dar un soporte emocional y psicológico.

No intentar buscar o encontrar culpables en la familia que aparentemente expliquen las causas de las malformaciones por el gran impacto negativo social y psicológico.

Se debe explicar a la familia cual es la realidad del curso de la enfermedad sin causar daño a su núcleo familiar.


Agradecimiento

• A los padres de nuestro paciente

No todo esta perdido cuando puedes ver en el rostro de un

niño su magnífica sonrisa


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Síndrome de hunter