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Síndrome de piernas inquietasJuan Carlos Sánchez Ruiz y Beatriz Navarro VidalUnidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria Área 6. Consultorio Local de Villafranca del Castillo. Zona Básica de Salud de Villanueva de la Cañada. Madrid.

E l síndrome de piernas inquietas (SPI) es un sín-drome sensitivo motor de las extremidades, que se caracteriza por presentar unas sensaciones

desagradables en forma de calambres, hormigueos, pi-cores o dolor, seguidas de una necesidad irresistible de mover las extremidades afectadas. En un principio los síntomas afectan a una o ambas extremidades inferio-res, con el tiempo puede llegar a afectar a miembros superiores u otras partes del cuerpo (cabeza y tronco).En la mayoría de los pacientes con SPI, los síntomas empeoran bastante durante la noche, y a menudo difi-cultan la conciliación del sueño. Este trastorno se agra-va con la inactividad y se alivia temporalmente con el movimiento1.

Clasificación

Se describe el SPI primario de etiología idiopática con frecuente agregación familiar (posibles causas genéti-cas). Es el más frecuente.

SPI secundario: aparece asociado a las siguientes si-tuaciones:

– Deficiencia de hierro, definida por disminución de la fe-rritina.

– Embarazo.– Insuficiencia renal crónica en fase avanzada. Pacientes

que se encuentran en etapa predialítica o en diálisis2.

Diagnóstico

La sospecha clínica se basa en los datos que aporta el paciente durante la consulta.

La siguiente pregunta nos puede servir de cribado rápido para sospechar la presencia del SPI cuando la respuesta es afirmativa3: “¿Cuando intentas relajarte por la tarde o dormir por la noche, sientes a menudo sensaciones desagradables en las piernas que mejoran con el movimiento o al caminar?”.

Si la respuesta es afirmativa, continuaremos con el es-tudio para descartar el SPI.

El Grupo Internacional para el Estudio del SPI formuló una serie de criterios clínicos de diagnóstico:

Criterios esenciales– Urgencia o irresistible necesidad de mover las piernas

acompañado de sensaciones desagradables.

El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno sensitivo-motor de las extremidades relacionado con el sueño que tiene un gran impacto sobre la calidad de vida de la persona afectada. Es un problema de salud habitual que, en general, se encuentra poco reconocido y consecuentemente infratratado.

Puntos clavel El SPI es un trastorno neurológico que se

caracteriza por la necesidad de mover las piernas y en ocasiones otras partes del cuerpo, generalmente durante el reposo.

l El diagnóstico es clínico y se llega a él por la anamnesis y una exploración física normal. El Grupo Internacional para el Estudio del Síndrome de Piernas Inquietas formuló una serie de criterios clínicos de diagnóstico.

l El tratamiento inicial debería estar orientado a la causa cuando el SPI es secundario. Los agonistas dopaminérgicos se consideran el tratamiento de primera elección en el SPI idiopático.

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– Los síntomas anteriores ocurren y/o empeoran durante el sueño, el reposo o la inactividad.

– Los síntomas mejoran total o parcialmente moviendo las piernas, caminando, haciendo movimientos en el lu-gar o elongando la musculatura comprometida.

– Los síntomas empeoran o aparecen al anochecer o du-rante la noche. Ritmo circadiano.

Criterios de apoyo– Asociación con movimientos periódicos de las piernas o

mioclonus nocturno4. – Historia familiar de SPI.– Buena respuesta al tratamiento con agonistas dopami-

nérgicos5.

Criterios clínicos asociados– Trastornos del sueño.– Exploración física normal.– El SPI primario evoluciona de forma crónica en la mayo-

ría de los casos.

El diagnóstico del SPI se basa fundamentalmente en la historia clínica, y se llega a él por la anamnesis y una exploración física normal. La presencia de los criterios clínicos esenciales confirma la sospecha, utilizando los criterios de apoyo cuando el diagnóstico no queda claro.

Los síntomas comienzan a producirse o empeoran cuando el individuo que los sufre se encuentra en repo-so. Cuanto más largo es el período de descanso, más probable es que se produzcan y más acusados serán.

Los síntomas del SPI pueden causar dificultad a la hora de iniciar o mantener el sueño, produciendo in-somnio. Cerca del 80% de los pacientes experimenta movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño

El SPI puede aparecer en cualquier momento de la vida. Suele manifestarse inicialmente de manera episódica, au-mentando su severidad y frecuencia con el tiempo.

Se aconseja solicitar a todos los pacientes un análi-sis de sangre con hemograma, ferritina, función renal y glucemia basal.

Diagnóstico diferencial

Tener en cuenta las siguientes enfermedades6:

– Calambres nocturnos.– Acatisia inducida por neurolépticos.– Neuropatía periférica.– Insuficiencia venosa crónica.– Claudicación intermitente.– Piernas dolorosas por artritis u otras causas.– Disconfort posicional.– Radiculopatía, mielopatía.– Movimientos periódicos de las piernas producidos por

otras causas: síndrome de apnea del sueño, narcolep-sia, ictus.

Tratamiento

Recomendaciones generalesEl tratamiento inicial debería estar orientado a la causa cuando el SPI es secundario.

De estas causas, la más frecuente es la deficiencia de hierro. En pacientes con valores de ferritina bajos, el tratamiento con suplementos de hierro oral produce mejoría de los síntomas y en algunos la resolución com-pleta del cuadro7.

Si el paciente está consumiendo fármacos asociados al SPI (determinados antidepresivos, antieméticos, blo-queadores dopaminérgicos, etc.) habrá que suspender-los o reemplazarlos.

Probar la mejoría sintomática suspendiendo el consu-mo de bebidas alcohólicas, cafeína y tabaco.

Se aconseja realizar actividades intelectuales en los momentos de reposo.

Tratamiento farmacológico Disponemos de 4 grupos de fármacos para el trata-miento del SPI8: agentes dopaminérgicos, anticonvul-sionantes, opiáceos y benzodiacepinas.

Agentes dopaminérgicosLevodopa + inhibidor decarboxilasa (carbidopa, bensera-zida) (tabla 1). Esta medicación es efectiva pero de acción corta, por lo que los síntomas pueden reaparecer durante la noche. Podemos utilizarla en pacientes con clínica intermi-tente, pero no son útiles en caso de clínica continua y diaria.

Entre sus reacciones adversas destacan: náuseas, vó-mitos, hipotensión, somnolencia, efecto rebote y po-tenciación.

Fármacos dopaminérgicos utilizados en la terapéutica del síndrome de piernas inquietas

Tabla 1

Agentes dopaninérgicos Dosis

Levodopa/carbidopa 50-200/6,25-25 mg

Levodopa/benseracida 50-200/12,5-50 mg

Cabergolina 0,5-3 mg

Pergolida 0,125-0,75 mg

Pramipexol 0,125-1,5 mg

Ropinirol 0,25-4 mg

Rotigotin en parches

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Los síntomas en aumento o potenciación se definen por empeoramiento sintomático el día posterior a la toma de la medicación, comenzando los síntomas antes, con mayor intensidad y pudiendo afectar a los miem-bros superiores o a otras partes del cuerpo. El riesgo es menor cuando se utilizan de forma intermitente.

Pergolida, Cabergolina (derivados ergotamínicos). Es-tos fármacos disminuyen los síntomas del SPI, mejoran la calidad del sueño y la calidad de vida.

Se consideran fármacos de segunda línea por sus efectos secundarios; con elevadas dosis está descrita la fibrosis de las válvulas cardíacas, pleural y retroperi-toneal.

En pacientes que tomen esta medicación se reco-mienda hacer controles antes y cada 3-6 meses con ra-diografías de tórax y ecocardiograma.

Ropinirol. Este fármaco demostró mejorar los síntomas y la arquitectura del sueño. Se utiliza en pacientes con clínica de moderada a severa.

La dosis inicial es de 0,25 mg/día por la noche; se va aumentando cada 2-3 días, la mayoría de los pacientes responde a dosis de 1 a 2,5 mg/día.

Efectos adversos: náuseas, hipotensión ortostática, somnolencia y fatiga.

Pramipexol. Es eficaz en el tratamiento de los sínto-mas del SPI en pacientes con clínica de moderada a severa9.

La dosis inicial es de 0,125 mg/día; la dosis efectiva en la mayoría de los pacientes es de 0,3-0,5 mg/día en toma nocturna.

Efectos adversos: náuseas, hipotensión ortostática, fatiga, dispepsia, cefaleas y somnolencia.

AnticonvulsionantesGabapentina, carbamacepina, ácido valproico. Desta-car la gabapentina que mejora los síntomas sensitivos, motores, la arquitectura del sueño y los movimientos periódicos de las piernas. Se recomienda cuando el SPI es referido como dolor o cuando es secundario a radi-culopatía o neuropatía periférica.

La dosis utilizada oscila de 900 a 2.400 mg/día repar-tidas en 3 tomas/día.

Efectos secundarios: náuseas, sedación, ataxia, hipo-tensión, cefalea y depresión.

OpiáceosOxicodona, tramadol, metadona. La oxicodona es pro-bablemente eficaz para el alivio de los síntomas en pa-cientes con clínica diaria. Los otros 2 fármacos están en estudio para el tratamiento del SPI.

Efectos adversos: náuseas, vómitos, mareo, retención urinaria, estreñimiento, sedación, depresión respirato-ria y dependencia.

BenzodiacepinasLa más utilizada es el clonazepam a dosis de 0,5-2 mg/día antes de dormir.

Tiene el riesgo en tratamiento crónico de dependen-cia, tolerancia y sedación.

Conclusiones

– Considerar los agentes dopaminérgicos como trata-miento de primera elección.

– En pacientes con clínica intermitente podemos utilizar levodopa + inhibidor decarboxilasa.

– Si la clínica es diaria considerar el ropinirol o el prami-pexol.

– Si el síntoma clave es el dolor, considerar la gabapen-tina.

Conflicto de interesesLos autores de este artículo declaran no tener ningún conflicto de intereses. J

BIBLIOGRAFÍA

1. Czeisler CA, Winkelman JW, Richardson GS. Trastornos del sueño. Harrison. Principios de Medicina Interna. 2005;24:176-85.

2. Deprati M. Síndrome de piernas inquietas. Evid Act Prat Ambul. 2006;9:123-5.

3. Ferri R, Lanuzza B, Cosentino FI, Iero I, Tripodi M, Spada RS, et al. A single question for the rapid screening of restless legs syndrome in the neurological clinical practice. Eur J Neurol. 2007;14:1016-21.

4. Michaud M, Paquet J, Lavigne G, Desautels A, Montplaisir J. Sleep laboratory diagnosis of restless legs syndrome. Eur Neurol. 2002;48:108-13.

5. Stiasny-Kolster K, Kohnen R, Moller JC, Trenkwalder C, Oertel WH. Validation of the “L-DOPA Test” for diagnosis of restless legs syndrome. Mov Disord. 2006;21:1333-9.

6. Benes H, Walters AS, Allen RP, Hening WA, Kohnen R. Definition of restless legs syndrome. How to diagnose it, ant how to differentiate it from RLS mimics. Mov Disord. 2007;22 Suppl 18:401-8.

7. Earley CJ. Restless legs syndrome. N Engl J Med. 2003;348:2103-9.

8. Trenkwalder C, Hening WA, Montagna P, Oertel WH, Allen RP, Walters AS, et al. Treatment of restless legs syndrome: an evidence-based review and implications for clinical practice. Mov Disord. 2008;23:2267-302.

9. Baker WL, White CM, Coleman CI. Effect of nonergot dopamine agonists on symptoms of restless legs syndrome. Ann Fam Med. 2008;6:253-62.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Baker WL, White CM, Coleman CI. Effect of nonergot dopamine agonists on symptoms of restless legs syndrome. Ann Fam Med. 2008;6:253-62.

Metaanálisis para comprobar la eficacia de los agentes dopanimérgicos no ergotamínicos en el tratamiento del

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SPI. Las conclusiones del estudio en pacientes con SPI (con clínica moderada/severa) dan como resultado la disminución significativa en la severidad de los síntomas, si bien un porcentaje importante de pacientes suspendió el uso de estos fármacos como consecuencia de sus efectos secundarios.

Benes H, Walters AS, Allen RP, Hening WA, Kohnen R. Definition of restless legs syndrome. How to diagnose it, ant how to differentiate it from RLS mimics. Mov Disord. 2007;22 Suppl 18:401-8.

Este artículo nos explica la forma de diagnosticar el SPI y cómo hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que pueden imitarlo.

Trenkwalder C, Hening WA, Montagna P, Oertel WH, Allen RP, Walters AS, et al. Treatment of restless legs syndrome: an evidence-based review and implications for clinical practice. Mov Disord. 2008;23:2267-302.

Revisión basada en la evidencia de las modalidades terapéuticas utilizadas para el manejo de pacientes con SPI. Todos los estudios fueron clasificados de acuerdo con 3 niveles de evidencia: fármacos considerados eficaces, probablemente eficaces y en investigación.

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