Síndrome de realimentación

Dra. Nadia Ordenes Duffau

Pediatra Intensivista

Unidad de Paciente Crítico/Hospital Roberto del Río

Porcentaje de niños y niñas menores de 6 años

según nivel de nutrición en Chile, Año 2005

2,5

0,3

15,3

7,4

74,4

En riesgo

Desnutrición

sobrepeso

obeso

Normal

Desnutrición infantil en Chile

Disminución constante y persistente en el tiempo

Fuente: Ministerio de Salud, año 2006

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1960 1970 1980 1990 2000

Chile:% de niños y niñas entre 0 y 6 años

desnutridos, 1960 - 2000

Total

Leves

Moderados

Graves

2005Desnutrición moderada 2.5%Desnutrición grave 0.3%.

Desnutrición hospitalaria• Prevalencia alta al ingreso (pacientes seleccionados)• Superior al 40% considerando los grupos con déficit

nutricional agudo (manifestado como un compromiso proteico visceral)

• Al 5° día de UCI, un 48% de los niños cubren menos del 50% de la energía necesaria para cubrir los requerimientos de mantención corregidos por el factor de estrés y sólo un 20% reciben un aporte calórico proteico del 90 o más % de sus necesidades

• 1 de cada 5 presenta desnutrición aguda o crónica

Nutrition 2003; 19:865-868.Rev Chil Nutr Vol. 34, Nº2, Junio 2007 págs: 117-124Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1143–1160

• 27% de los pacientes que ingresaron a un servicio de cirugía estaban desnutridos.

• 50% de los pacientes tiene al menos un parámetro de nutrición alterado

• Aún es frecuente el régimen 0 prolongado en distintas unidades y de causa multifactorial

DESNUTRICIÓN CRÓNICAPULMÓN ↓ SÍNTESIS SURFACTANTE

↓ ELASTICIDAD PULMONAR ↑ COLAPSO PULMONAR

CARDIOVASCULAR ↓ MASA CARDIACA↓ ÍNDICE CARDIACO↓ VOLUMEN INTRAVASCULARTRASTORNOS CONDUCCIÓN

RETRASO PONDOESTATURALRETRASO PSICOMOTOR

Atrofia de fibras musculares que provoca ↓ de fuerza yde resistencia al esfuerzo

Adelgazamiento y pérdida de la elasticidad de la piel

Mayor facilidad de úlceras de decúbito

Retraso en la cicatrización de las heridas

DESNUTRICIÓN CRÓNICARENAL Alteraciones en la capacidad de

concentración renal y acidificación urinaria

GASTROINTESTINAL ↓ producción de IgA secretoriaAtrofia de las vellosidades

↓ Fx barrera

Alteraciones endocrinas múltiples

ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS

La malnutrición es la causa más frecuente de inmunodepresión

• La desnutrición y el estado hipercatabólicosecundario a patología grave inducen mecanismos compensatorios cuya finalidad es mantener la actividad energética a nivel celular

Endocrinol Nutr 2004;51(5):336-42

Objetivo

Glicemia normal en ausencia de ingesta calórico-proteica adecuada

Conservar la reserva funcional y proteica del organismo

Desnutriciónmecanismos adaptativos

Depleción depósitos de glucógeno 12-24 hrs

↑ cortisol y glucagón

Catabolismo proteico neoglucogénesis

Metabolismo graso

↑ producción de cuerpos cetónicos como principal sustrato

120-140 grs/día degradación muscular

Desnutriciónmecanismos adaptativos

↓↓ corporal de K, P, Mg

↓↓ insulina

Estrés metabólico

FASE EBB:Inestabilidad hemodinámica↓ perfusión periférica↑ hormonas vasoactivas↓ metabolismo celular

FASE FLOW:Respuesta hormonalNormalidad hemodinámicaAlteraciones metabólicas:

Hipermetabolismo Intolerancia a la glucosa Aumento de la lipolisis Aumento de la proteolisis Citokinas

El apoyo nutricional es un pilar fundamental en la estrategia de manejo del paciente crítico

Disminuye el catabolismo ayudando a inducir balance nitrogenado positivo

Efecto inmunomodulador, disminuyendo la respuesta inflamatoria sistémica

Preserva microambiente intestinalJournal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002 V34 - 3 -296-301

Síndrome de Realimentación

• Corresponde a la presencia de efectos adversos al realimentar a pacientes desnutridos

– Con desnutrición crónica, aguda o crónica reagudizada

• Ocurre al realimentar en forma enteral o parenteral en primeras 24-48 hrs

Nutr. Hosp. 2004. 19 (3) 175-177 JActa Pediatr Esp 2005; 63: 63-69

• Asociado a múltiples etiologías – Anorexia nerviosa, marasmo, Kwashiorkor,

alcoholismo crónico, desnutrición crónica, ayuno prolongado, estrés metabólico con periodos cortos de ayuno y en pacientes graves

• % variable pero descrito hasta en un 40% en pacientes nutridos ya sea por desnutrición crónica o enfermedad grave

• Condición en general poco conocida por el personal médico

• 1940

Voluntarios sanos que se desnutrieron en 6 meses y posteriormente alimentados, presentaron durante el periodo de realimentación edema, retención de sodio e insuficiencia cardiaca

• 1945 Término de II guerra mundial

Al alimentar a prisioneros de campos de concentración se presentaron casos de IC, alteraciones neurológicas y muerte súbita

• 1970

Nutrición parenteral y aparición de casos similares

Patogénesis • Compleja

• Intervienen cambios metabólicos y fisiológicos que se suceden durante la fase de depleción y repleción de sustratos

• Desplazamientos compartamentales del fósforo, potasio y magnesio

• Alteraciones en metabolismo de la glucosa, vitaminas y en manejo del agua corporal

Journal für Gastroenterologischeund Hepatologische Erkrankungen 2005; 3 (4), 7-11Schweiz Med Forum 2005;5:1163–1170

Insulina Glucosa

PP

POTASIO

FÓSFORO

MAGNESIO

aaTIAMINA

K P MgTiamina

H2O Na+

Disminución excreción renal de sodio y agua

Sobrecarga hídrica

Hipofosfemia

Falla Orgánica MúltipleSNCCoagulaciónRespiratorioGastrointestinalInmunológicoRenalMúsculoesquelético

Déficit tiamina

Hipokalemia

HipomagnesemiaInsuficiencia CardiacaArritmias severas

Carga de hidratos de carbono

↓ ATP miocárdico

Daño directo

Fragmentación miofibrillas

Disfunción membranas celulares

Disfunción Na/K/ ATPasa

Diagnóstico

• Tener siempre en mente las complicaciones posibles de una nutrición agresiva e inadecuada en pacientes de riesgo

• Clínicamente aparición de dificultad respiratoria, edema, compromiso neurológico, trastornos del ritmo cardiaco, hipotensión.

• Alteraciones electrolíticas, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, hiperglicemia, acidosis metabólica.

• Se considera de alto riesgo nutricional todo paciente con patología aguda grave que implique estrés metabólico

• Si tiene baja de peso reciente mayor al 10%,

• Aquellos con relación peso/talla menor al 85%

• Los que llevan más de 3 días de ayuno

• Los que tienen albúmina menor a 3 gr/dl.

Parámetros de laboratorio pueden ser normales

• > 20% de los pacientes quirúrgicos ingresan con algún grado de desnutrición

• A las dos semanas de ingreso 50-70%, tienen algún parámetro nutricional alterado

• La desnutrición calórico-proteica empeora los resultados postoperatorios

• El paciente con desnutrición grave que va a una cirugía importante, tiene mayor probabilidad de complicaciones: – Alteraciones en función respiratoria; cicatrización ;

inmunidad, mayor frecuencia de procesos sépticos; edema; peor evolución; mayor costo y tiempo de hospitalización

• Al brindar soporte nutricional preoperatorio (7-15 ds) en pacientes con cirugía electiva (pp oncológicos) disminuyen complicaciones postoperatorias (10%) tanto en alimentación parenteral como enteral. Este resultado aumenta en forma significativa al analizar el grupo con desnutrición severa. El grupo con nutrición normal no se beneficia de esta terapia.

N Engl J Med 1991; 325(8): 525-532 Acta Pediatr Esp. 2008; 66(6): 288-291

Recomendación • Iniciar la repleción de electrolitos (K P Mg)

antes de iniciar apoyo nutricional a pesar de niveles séricos normales

• Evitar sobrecarga hídrica así como el aporte excesivo de sodio

• Suplementar con vitaminas antes de iniciar el aporte de glucosa

• Baja carga de glucosa con aumento lentamente progresivo según respuesta– 20-25 kcal/día

BJM 2008;336;1495-1498

JPEN 2006; 30(5): 453-463

• Menor restricción proteica en desnutrición aguda

• Logro de meta nutricional en no menos de 4 a 7 días

• Monitorizar en forma estrecha la función metabólica, estado ácido base, parámetros de función hepática y renal 1ra semana de alimentación

• Monitorizar función cardiaca

• Peso diario

• Si aparecen síntomas suspender inmediatamente la alimentación, tratar las complicaciones y una vez compensado reiniciar con dosis menores de nutrientes

Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1201–1210

Manejo

• Conocimiento del problema y prevención

• Evaluación de los pacientes con parámetros antropométricos y de laboratorio

• Considerar apoyo nutricional específico prequirúrgico en pacientes seleccionados

• Evitar el régimen cero prolongado

• Reconocer y tratar síntomas