SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) Orlando Franco Valdivia Hospital E. Rebagliati M. Lima EsSalud

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR)(SDR)

Enfermedad de Membrana Hialina Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)(EMH)

Orlando Franco ValdiviaOrlando Franco ValdiviaHospital E. Rebagliati M.Hospital E. Rebagliati M.

Lima EsSaludLima EsSalud

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIASINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

Cuadro de dificultad respiratoria grave, Cuadro de dificultad respiratoria grave, propio de la edad neonatal particularmente propio de la edad neonatal particularmente del Recién Nacido prematuro, asociado a del Recién Nacido prematuro, asociado a inmadurez pulmonarinmadurez pulmonar

INCIDENCIAINCIDENCIA Según peso al nacerSegún peso al nacer 500 – 750 500 – 750 77%77%

751 – 1000 751 – 1000 74 %74 %

1001 – 1250 1001 – 1250 46 %46 %

1251 – 1500 1251 – 1500 27 %27 %

Incidencia EMH

<30 sem

31-34 sem

34-36sem RNT

<1250 gr 1250-1900 > 2000gr Infrecuente

70-80%

20-40%

Clínicas de Perinatología 1998


EMBRIOLOGIA PULMONAREMBRIOLOGIA PULMONAR

3 - 6 semanas : Embrionaria3 - 6 semanas : Embrionaria

5 - 16 semanas : Pseudoglandular5 - 16 semanas : Pseudoglandular

16 - 24 semanas : Canalicular16 - 24 semanas : Canalicular

25 - 38 semanas : Sacular25 - 38 semanas : Sacular

38 semanas a 2-8 años: Alveolar38 semanas a 2-8 años: Alveolar



FisiopatologíaFisiopatología


PrematuridadPrematuridad

Inmadurez pulmonarInmadurez pulmonar

Síntesis disminuída de surfactanteSíntesis disminuída de surfactante

Incremento tensión superficial alveolarIncremento tensión superficial alveolar

AtelectasiaAtelectasia

Hipoxemia, hipercapnea, acidosisHipoxemia, hipercapnea, acidosis

Incremento resistencia vascular pulmonar Incremento resistencia vascular pulmonar

Ruptura capilar pulmonarRuptura capilar pulmonar

Membrana HialinaMembrana Hialina

Factores de RiesgoFactores de Riesgo Aceleran madurez Aceleran madurez pulmonarpulmonar


PrematuridadPrematuridadAsfixia perinatalAsfixia perinatalSexo masculinoSexo masculinoRaza blancaRaza blancaGestaciones MúltiplesGestaciones MúltiplesDiabetes MaternaDiabetes Materna

Hipertensión maternaHipertensión maternaInsuficiencia placentariaInsuficiencia placentariaRuptura prematura de membranasRuptura prematura de membranasCorticoides prenatalesCorticoides prenatales


Clínica:Clínica: Dificultad respiratoria desde el nacimiento o dentro Dificultad respiratoria desde el nacimiento o dentro

de las primeras horas de vida.de las primeras horas de vida.

Quejido, aleteo nasal, tirajes, polipnea. Quejido, aleteo nasal, tirajes, polipnea.

Requerimiento PROGRESIVO de oxigeno.Requerimiento PROGRESIVO de oxigeno.

Murmullo vesicular Murmullo vesicular , amplexación , amplexación del torax. del torax.

Diagnóstico Diferencial : Diagnóstico Diferencial : Sepsis, Neumonía, Sepsis, Neumonía, Taquipnea transitoria, Malformación pulmonar, Taquipnea transitoria, Malformación pulmonar, Hipoplasia pulmonar, Edema pulmonar por causa Hipoplasia pulmonar, Edema pulmonar por causa cardiovascularcardiovascular


LABORATORIOLABORATORIO AGA:AGA: Requerimiento de FiO2 Requerimiento de FiO2 > 0.3 para PaO2 > 50> 0.3 para PaO2 > 50

Hipoxemia, Hipercapnia, acidosisHipoxemia, Hipercapnia, acidosis

Indices y GradientesIndices y Gradientes IO y Relación a/A útiles para valorar severidad deIO y Relación a/A útiles para valorar severidad de

Enfermedad Pulmonar y eficacia de nuestro Enfermedad Pulmonar y eficacia de nuestro

tratamiento.tratamiento.

IO > 15 SDR severoIO > 15 SDR severo

a/A : a/A : < < 0.35 enfermedad pulmonar severa0.35 enfermedad pulmonar severa

RADIOLOGIARADIOLOGIA



ComplicacionesComplicaciones

Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar

Escapes de aireEscapes de aire

Considerar persistencia del conducto arteriosoConsiderar persistencia del conducto arterioso

Hemorragia intraventricularHemorragia intraventricular

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar


Corticoides PrenatalesCorticoides Prenatales24 – 28 sem: reduce severidad SDR24 – 28 sem: reduce severidad SDR29 – 34 sem: reduce incidencia SDR29 – 34 sem: reduce incidencia SDRInducen cambios estructurales en pulmón e incrementan síntesis en componentes de surfactante.Inducen cambios estructurales en pulmón e incrementan síntesis en componentes de surfactante.Cambios ocurren a 48 horas, pero pueden verse desde 12 horas.Cambios ocurren a 48 horas, pero pueden verse desde 12 horas.Aceleran maduración de células del sistema nervioso.Aceleran maduración de células del sistema nervioso.Disminuye la incidencia de hemorragia intraventricular y leucomalacia.Disminuye la incidencia de hemorragia intraventricular y leucomalacia.


Efectos del surfactante exógenoEfectos del surfactante exógenoAumento de la PaOAumento de la PaO22

Disminución de la PMADisminución de la PMA

Disminución de la FiODisminución de la FiO22

Homogenización de la ventilación.Homogenización de la ventilación.

Aumento de volumen pulmonarAumento de volumen pulmonar

Estabilización alveolarEstabilización alveolar

Aumento de la CRFAumento de la CRF

Aumento de la Compliance DinámicaAumento de la Compliance Dinámica

Composición del surfactanteComposición del surfactante

SURFACTANTE % Fosfatidilcolina 62Fosfatidilglicina 5

Otros Fosfolípidos 10Lípidos Neutros 13

Proteínas 8Carbohidratos 2

Fosfatidilcolina62%

Fosfatidilglicina5%

Otros Fosfolípidos

10%

Lípidos Neutros13%

Proteínas8%

Carbohidratos2%


SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIASINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIASurfactante: ComposiciónSurfactante: Composición

Fosfolípidos: Fosfolípidos: 80%80%DPPC es el mayor responsable en la reducción de la DPPC es el mayor responsable en la reducción de la tensión superficialtensión superficial

Lípidos neutros: Lípidos neutros: 8%8%

Proteínas: Proteínas: 12%12%SP – A:SP – A: Mejora la acción de superficie y regula la Mejora la acción de superficie y regula la secreción y reciclado. Defensasecreción y reciclado. DefensaSP – B, SP – C:SP – B, SP – C: Facilita absorción y diseminación de Facilita absorción y diseminación de lípidos en la superficie alveolar.lípidos en la superficie alveolar.SP – D:SP – D: Ligazón para patógenos. Ligazón para patógenos.

Sintetizada desde 20 sem. por células tipo IISintetizada desde 20 sem. por células tipo II


Surfactante exógenoSurfactante exógenoPrimera generaciónPrimera generación

Aislados y purificados de líquido amniótico humano o procedente de animales.Aislados y purificados de líquido amniótico humano o procedente de animales.

Segunda generaciónSegunda generación

Sintéticos.Sintéticos.

Tercera generaciónTercera generación

Humanos por ingeniería genética.Humanos por ingeniería genética.

Disminuye riesgo de antígenos y de infecciones así como costos de producción.Disminuye riesgo de antígenos y de infecciones así como costos de producción.


Tipo de surfactante:Tipo de surfactante:SurvantaSurvantaSurfactante naturalSurfactante naturalConstituyente:Constituyente: Extracto de bovino modificadoExtracto de bovino modificadoDosis:Dosis: 4cc/Kg.4cc/Kg.Características:Características: Latencia de acción de algunos minutos.Latencia de acción de algunos minutos.

Tiene proteína B y C.Tiene proteína B y C.Permite una disminución más rápida Permite una disminución más rápida de los parámetros ventilatorios.de los parámetros ventilatorios.

ExosurfExosurfSurfactante sintéticoSurfactante sintéticoConstituyente:Constituyente: Dipalmitoil fosfatidilcolina, hectadecanol y Dipalmitoil fosfatidilcolina, hectadecanol y tiloxapoltiloxapolDosis:Dosis: 5cc/Kg.5cc/Kg.Características:Características: Latencia de acción de alrededor de una hora.Latencia de acción de alrededor de una hora.

No necesita refrigeración.No necesita refrigeración.Sin riesgo potencial de alergias o paso de Sin riesgo potencial de alergias o paso de

proteínas proteínas extrañasextrañas


Cuándo utilizar Surfactante?Cuándo utilizar Surfactante?1. Valorar factores Riesgo.

2. Cuadro Clínico

3. Radiológico (no necesario)

4. Requerimiento O2 con FiO2 > 0.3

5. Gradiente a/A < 0.36

SURFACTANTE

VMA+ CPAP+TTO SOSTEN

RADIOLOGIA (Post surfactante)RADIOLOGIA (Post surfactante)SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIASINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

RADIOLOGIA (Post surfactante 2da dosis)RADIOLOGIA (Post surfactante 2da dosis)SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIASINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIASINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA¿Cuándo debe darse el surfactante?¿Cuándo debe darse el surfactante?

Mientras más temprano es mejor.Mientras más temprano es mejor.

Profiláctico vs. RescateProfiláctico vs. Rescate

ProfilácticoProfiláctico

Aplicación al nacer en todo RN < 30 sem. en sala de partos una vez estabilizado el paciente dentro de los 15 – 20 min. de vida. Aplicación al nacer en todo RN < 30 sem. en sala de partos una vez estabilizado el paciente dentro de los 15 – 20 min. de vida.

Ventajas: mejora la sobrevida y disminuye la severidad del SDR y complicaciones.Ventajas: mejora la sobrevida y disminuye la severidad del SDR y complicaciones.

Desventaja: Tiene alto costo.Desventaja: Tiene alto costo.

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIASINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIARescate : Rescate : Cuando está claramente establecido el cuadroCuando está claramente establecido el cuadro

TempranoTemprano:: dentro de las primeras 2 h. de vida. En RN con distress respiratorio compatible con M. Hialina o déficit de surfactante, FiO2 > 0.3.dentro de las primeras 2 h. de vida. En RN con distress respiratorio compatible con M. Hialina o déficit de surfactante, FiO2 > 0.3.

TardíoTardío:Entre las 2 – 6 horas de vida.:Entre las 2 – 6 horas de vida.

Ventajas: sólo RN con SDR son tratadosVentajas: sólo RN con SDR son tratados

Desventajas: significativo daño pulmonar puede ya haber ocurrido. (hiperoxia y ventilación mecánica)Desventajas: significativo daño pulmonar puede ya haber ocurrido. (hiperoxia y ventilación mecánica)

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIASINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIAFactores que afectan el éxito a corto y largo plazo del surfactante exógeno.Factores que afectan el éxito a corto y largo plazo del surfactante exógeno.

No uso de corticoides prenatalesNo uso de corticoides prenatales

Peso excesivamente bajo al nacerPeso excesivamente bajo al nacer

Sexo masculinoSexo masculino

Un bajo Apgar de modo sostenidoUn bajo Apgar de modo sostenido

Asfixia perinatalAsfixia perinatal

Formas más severas de la EMHFormas más severas de la EMH

Nacer en otra institución y ser trasladadoNacer en otra institución y ser trasladado

Otras complicaciones de la prematuridadOtras complicaciones de la prematuridad


Alteraciones concomitantes que modifican o anulan el efecto agudo del surfactante exógenoAlteraciones concomitantes que modifican o anulan el efecto agudo del surfactante exógeno..

Edema pulmonar severoEdema pulmonar severo

Persistencia del conducto arteriosoPersistencia del conducto arterioso

Hipertensión pulmonar persistenteHipertensión pulmonar persistente

ShockShock

Elementos terapéuticos útiles en el tratamiento con surfactante.Elementos terapéuticos útiles en el tratamiento con surfactante.


Administración de líquidos parenteralesAdministración de líquidos parenterales

Uso de IndometacinaUso de Indometacina

Indicación de antibióticosIndicación de antibióticos

Inicio precoz de la alimentación por vía oral con calostro de la propia madreInicio precoz de la alimentación por vía oral con calostro de la propia madre

PROTOCOLO DE USO DE PROTOCOLO DE USO DE SURFACTANTE SDRSURFACTANTE SDR

Tipo de Surfactante: NaturalTipo de Surfactante: NaturalDosis: 4 ml/Kg pesoDosis: 4 ml/Kg pesoIndicaciones: Profiláctico: RN <30 sem EG Indicaciones: Profiláctico: RN <30 sem EG Rescate Rescate TEMPRANO:TEMPRANO:

Prematuro con dificultad respiratoria y Fi O2 Prematuro con dificultad respiratoria y Fi O2 >0.3>0.3

Rx no es indispensable. Asegurarse correctaRx no es indispensable. Asegurarse correctaposicion de TETposicion de TET

Contraindicaciones:Contraindicaciones: Pretérmino < 25 semanas/600 grPretérmino < 25 semanas/600 gr Malformaciones incompatibles con la vidaMalformaciones incompatibles con la vida

PROTOCOLO DE USO DE SURFACTANTE SDRPROTOCOLO DE USO DE SURFACTANTE SDR

Profiláctico : <30 sem EG, luego de estabilizar RNProfiláctico : <30 sem EG, luego de estabilizar RN

1ra. Dosis Rescate: precoz , antes de 2 horas de vida1ra. Dosis Rescate: precoz , antes de 2 horas de vida

2da- 3ra Dosis: 2 - 6 horas después si FiO2 es > 0.32da- 3ra Dosis: 2 - 6 horas después si FiO2 es > 0.3

Técnica:Técnica:

- Paciente intubado- Paciente intubado

- Administrar surfactante intratraqueal en posición - Administrar surfactante intratraqueal en posición lateral izquierda y derecha , manteniendo lateral izquierda y derecha , manteniendo ventilación. ventilación.

- No aspirar TET por 2 horas después de - No aspirar TET por 2 horas después de administraciónadministración

- Continuar con VM vs CPAP Nasal- Continuar con VM vs CPAP Nasal

- Disminuir parámetros de ventilador- Disminuir parámetros de ventilador

Monitorizar: FV, AGA/4-6 horas, saturación, Rx tóraxMonitorizar: FV, AGA/4-6 horas, saturación, Rx tórax

Surfactante Exógeno. Evidencias (Cochrane)Surfactante Exógeno. Evidencias (Cochrane)


Reducir en 40% mortalidad neonatal por SDRReducir en 40% mortalidad neonatal por SDR

Reducir en 60% las complicaciones por escapes aéreos.Reducir en 60% las complicaciones por escapes aéreos.

Reducir las severidad del SDR establecidoReducir las severidad del SDR establecido

La combinación de esteroides prenatal y surfactante exógeno es más efectiva que el surfactante aislado.La combinación de esteroides prenatal y surfactante exógeno es más efectiva que el surfactante aislado.

No se ha demostrado efecto benéfico sobre DBP, HIC, PCANo se ha demostrado efecto benéfico sobre DBP, HIC, PCA

Reduce costos médicos en intensivismoReduce costos médicos en intensivismo

Eficacia demostrada en:Eficacia demostrada en:

Surfactante Exógeno. ResumenSurfactante Exógeno. Resumen


El uso de surfactante de reemplazo ha demostrado su eficacia en el SDREl uso de surfactante de reemplazo ha demostrado su eficacia en el SDR

El surfactante de elección es el natural por su rápida respuesta fisiológica El surfactante de elección es el natural por su rápida respuesta fisiológica

En < 30 semanas debe usarse como profiláctico, luego de estabilizar e intubar al RN. Disminuye riesgo de neumotórax, EIP, mortalidad y riesgo de DBP o muerteEn < 30 semanas debe usarse como profiláctico, luego de estabilizar e intubar al RN. Disminuye riesgo de neumotórax, EIP, mortalidad y riesgo de DBP o muerte

Si luego de la primera dosis, el RN requiere de VM, se puede administrar hasta 3 dosis con una periodicidad de hasta 6 horas si FiO2 >0.3 – 0.4Si luego de la primera dosis, el RN requiere de VM, se puede administrar hasta 3 dosis con una periodicidad de hasta 6 horas si FiO2 >0.3 – 0.4

La administración profiláctica o precoz del surfactante seguida de menos de una hora de VM y retiro a CPAP nasal, reduce la necesidad de VMLa administración profiláctica o precoz del surfactante seguida de menos de una hora de VM y retiro a CPAP nasal, reduce la necesidad de VM

Menos evidencia de neumotórax cuando se usa el esquema dosis múltipleMenos evidencia de neumotórax cuando se usa el esquema dosis múltiple

Surfactante Neonatal. RecomendacionesSurfactante Neonatal. RecomendacionesSociedad Pediátrica Canadiense. Feto y Recién nacidoSociedad Pediátrica Canadiense. Feto y Recién nacido

Paediatrics & Child Health 2005; 10(2): 109-116Paediatrics & Child Health 2005; 10(2): 109-116

Nivel de evidencia :Nivel de evidencia :1a Revisiones sistemáticas de ensayos controlados randomizados ( ECR )1a Revisiones sistemáticas de ensayos controlados randomizados ( ECR )

1b Ensayos controlados randomisados individuales (con IC estrecho)1b Ensayos controlados randomisados individuales (con IC estrecho)

2a Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes2a Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes

2b Estudio de cohortes individuales ( o ECR de baja calidad, ejm. <80% de 2b Estudio de cohortes individuales ( o ECR de baja calidad, ejm. <80% de seguimiento)seguimiento)

3a Revisiones sistemáticas de estudios caso-control3a Revisiones sistemáticas de estudios caso-control

3b Estudios caso-control individuales3b Estudios caso-control individuales

4 Series de casos (estudios caso-control y cohortes de baja calidad)4 Series de casos (estudios caso-control y cohortes de baja calidad)

5 Opinión de expertos sin estimación crítica explicita, o basada en la 5 Opinión de expertos sin estimación crítica explicita, o basada en la fisiología, o “ el primer principiofisiología, o “ el primer principio””

Grado de recomendación :Grado de recomendación :A Consistente. Estudios nivel 1A Consistente. Estudios nivel 1

B Consistente. Estudios nivel 2 o 3B Consistente. Estudios nivel 2 o 3

C Estudios nivel 4C Estudios nivel 4

D Nivel de evidencia 5 o estudios inconsistentes o inconclusos de cualquier D Nivel de evidencia 5 o estudios inconsistentes o inconclusos de cualquier nivelnivel

Cuáles son las indicaciones y beneficios del Cuáles son las indicaciones y beneficios del Surfactante de reemplazo ?Surfactante de reemplazo ?

En RN con SDR el surfactante natural sea como profiláctico En RN con SDR el surfactante natural sea como profiláctico o rescate reduce la mortalidad o rescate reduce la mortalidad (Nivel evid. 1a )(Nivel evid. 1a ) y morbilidad : y morbilidad : déficit de oxigenación, incidencia de neumotórax, EPI y déficit de oxigenación, incidencia de neumotórax, EPI y duración del soporte ventilatorio duración del soporte ventilatorio (Nivel evid. 1a )(Nivel evid. 1a )

Aumenta la probabilidad de sobrevida sin DBP, acorta la Aumenta la probabilidad de sobrevida sin DBP, acorta la estancia hospitalaria y disminuye los costos del cuidado estancia hospitalaria y disminuye los costos del cuidado intensivo. El incremento de la sobrevida no aumenta los intensivo. El incremento de la sobrevida no aumenta los resultados adversos del neurodesarrollo resultados adversos del neurodesarrollo (Nivel evid 1a )(Nivel evid 1a )

Recomendación :Recomendación : RN con SDR intubados, deben recibir surfactante RN con SDR intubados, deben recibir surfactante

exógeno (Grado A)exógeno (Grado A)

Cuál es el riego del surfactante exógeno ?Cuál es el riego del surfactante exógeno ?

Riesgos a corto plazo : Bradicardia e hipoxemia durante la Riesgos a corto plazo : Bradicardia e hipoxemia durante la instilación, así como obstrucción del tubo endotraquealinstilación, así como obstrucción del tubo endotraqueal

Puede haber un incremento en hemorragia pulmonar , pero la Puede haber un incremento en hemorragia pulmonar , pero la mortalidad atribuida a hemorragia pulmonar no se incrementamortalidad atribuida a hemorragia pulmonar no se incrementa

Hay una rápida mejora en el intercambio de gases y dramática Hay una rápida mejora en el intercambio de gases y dramática mejora de la compliance pulmonar mejora de la compliance pulmonar ( Nivel evid 1b )( Nivel evid 1b )

El destete de las presiones y parámetros del ventilador debe El destete de las presiones y parámetros del ventilador debe ser realizado dentro de los pocos minutos a la administración ser realizado dentro de los pocos minutos a la administración y se debe tener conciencia de la naturaleza y rapidez de estos y se debe tener conciencia de la naturaleza y rapidez de estos cambioscambios

No hay evidencia de cambios inmunológicos de preocupación No hay evidencia de cambios inmunológicos de preocupación clínicaclínica

Cuál es el mejor surfactante, natural o Cuál es el mejor surfactante, natural o sintético ?sintético ?

La mayoría de los estudios muestra que RN tratados con La mayoría de los estudios muestra que RN tratados con surfactante natural tienen más bajas necesidades de O2 y surfactante natural tienen más bajas necesidades de O2 y soporte ventilatorio dentro de las 72 horas luego del soporte ventilatorio dentro de las 72 horas luego del tratamiento, comparado con los que recibieron surfact tratamiento, comparado con los que recibieron surfact sintéticosintético

Surfactante natural mejora la sobrevida sin DBP con baja Surfactante natural mejora la sobrevida sin DBP con baja incidencia de neumotórax incidencia de neumotórax ( Nivel evid 1a )( Nivel evid 1a )

Recomendación:Recomendación:

Surfactante natural debe ser usado con preferencia a Surfactante natural debe ser usado con preferencia a cualquier surfactante sintético disponible al cualquier surfactante sintético disponible al momento (Grado A)momento (Grado A)

Cuál es mejor: Surfactante profiláctico o Cuál es mejor: Surfactante profiláctico o de rescate para RN con SDR ?de rescate para RN con SDR ?

La mortalidad tanto a los 28 días como antes del alta del hospital, La mortalidad tanto a los 28 días como antes del alta del hospital, parece reducida con Surf profiláctico. parece reducida con Surf profiláctico. (Nivel evid. 1a )(Nivel evid. 1a )

La incidencia de SDR, neumotórax y EPI disminuye con surf La incidencia de SDR, neumotórax y EPI disminuye con surf profilácticoprofiláctico

No diferencias en la incidencia de DBP, aunque disminuye los No diferencias en la incidencia de DBP, aunque disminuye los resultados combinados de muerte y DBP con surf profilácticoresultados combinados de muerte y DBP con surf profiláctico

No diferencias en incidencia de PDA, NEC, ROP o HIV severaNo diferencias en incidencia de PDA, NEC, ROP o HIV severa

Metanálisis: Por cada 100 RN tratados profilácticamente puede haber Metanálisis: Por cada 100 RN tratados profilácticamente puede haber 2 veces menos neumotórax y 5 veces menos muertes2 veces menos neumotórax y 5 veces menos muertes

Si RN < 32 sem reciben surf profiláctico, aproximadamente el doble Si RN < 32 sem reciben surf profiláctico, aproximadamente el doble de RN en riesgo de SDR recibirían surfactante que si se usara como de RN en riesgo de SDR recibirían surfactante que si se usara como rescaterescate

No hay diferencia clínica significativa en administración profiláctica No hay diferencia clínica significativa en administración profiláctica inmediata y la administración a los 10 minutos después del inmediata y la administración a los 10 minutos después del nacimiento luego de estabilización nacimiento luego de estabilización (Nivel evid 1b ) (Nivel evid 1b ) .Continua….Continua…

Cuál es mejor: Surfactante profiláctico o Cuál es mejor: Surfactante profiláctico o de rescate para RN con SDR ?de rescate para RN con SDR ?

La incidencia combinada de muerte o DBP fue reducida 11% La incidencia combinada de muerte o DBP fue reducida 11% cuando el surfactante se administra a las 2 horas antes que a cuando el surfactante se administra a las 2 horas antes que a las 3 horas de edad, mostrando que pequeñas demoras en la las 3 horas de edad, mostrando que pequeñas demoras en la terapia empeoran los resultados terapia empeoran los resultados (Nivel evid 1b )(Nivel evid 1b )

Con las actuales tasas de mortalidad en centros terciarios, una Con las actuales tasas de mortalidad en centros terciarios, una razonable opción es dar surf profiláctico a RN <26 sen y a los razonable opción es dar surf profiláctico a RN <26 sen y a los RN de 26-27 sem que no hayan recibido esteroides antenatalesRN de 26-27 sem que no hayan recibido esteroides antenatales

Surfactante sintético profiláctico no ha sido evaluado con ECR Surfactante sintético profiláctico no ha sido evaluado con ECR prospectivosprospectivos

Recomendación :Recomendación : RN en alto riesgo de SDR deben recibir surfactante RN en alto riesgo de SDR deben recibir surfactante

natural profiláctico tan pronto estén estables dentro natural profiláctico tan pronto estén estables dentro de los pocos minutos después de intubación de los pocos minutos después de intubación (Grado A)(Grado A)

Cómo debe darse el surfactante de Cómo debe darse el surfactante de reemplazo ?reemplazo ?

Solo un pequeño estudio concluye que infusión Solo un pequeño estudio concluye que infusión lenta fue tan efectiva como la administración en bololenta fue tan efectiva como la administración en bolo

No hay evidencias que soporten la práctica de No hay evidencias que soporten la práctica de administración de surfactante en múltiples administración de surfactante en múltiples diferentes posicionesdiferentes posiciones

Debe usarse dosis única o múltiple de Debe usarse dosis única o múltiple de surfactante ?surfactante ?

Hay estudios que comparan dosis única con dosis de Hay estudios que comparan dosis única con dosis de retratamiento hasta tres dosis dentro de las 72 horas por retratamiento hasta tres dosis dentro de las 72 horas por deterioro (Incremento del FiO2 en 0.1 después de respuesta deterioro (Incremento del FiO2 en 0.1 después de respuesta inicial) o retratamiento a las 12 y 24 horas después de la dosis inicial) o retratamiento a las 12 y 24 horas después de la dosis inicial si permanecían con requerimiento de O2 e intubadosinicial si permanecían con requerimiento de O2 e intubados

Metanalisis de estos estudios mostraron una reducción en el Metanalisis de estos estudios mostraron una reducción en el riesgo de neumotórax y una tendencia a la reducción en la riesgo de neumotórax y una tendencia a la reducción en la mortalidad. No fueron identificadas complicaciones asociadas mortalidad. No fueron identificadas complicaciones asociadas con múltiples dosis con múltiples dosis (Nivel evid 1a )(Nivel evid 1a )

Recomendación :Recomendación : RN con SDR con persistente o recurrente necesidad RN con SDR con persistente o recurrente necesidad

de O2 y ventilación mecánica dentro de las 72 horas de O2 y ventilación mecánica dentro de las 72 horas de vida deben recibir dosis repetidas de surfactante. de vida deben recibir dosis repetidas de surfactante. Administración de más de 3 dosis no ha mostrado Administración de más de 3 dosis no ha mostrado beneficios (Grado A)beneficios (Grado A)

Cuál es el criterio para y el momento de Cuál es el criterio para y el momento de retratamiento ?retratamiento ?

Hay datos limitados que comparen los criterios para retratamientoHay datos limitados que comparen los criterios para retratamiento

Hay estudios que comparan la adminstración de 2da y subsecuente dosis Hay estudios que comparan la adminstración de 2da y subsecuente dosis con FiO2 >0.30 que requieren intubación (unbral bajo), versus FiO2 >40, con FiO2 >0.30 que requieren intubación (unbral bajo), versus FiO2 >40, MAP > 7 cm H2O (umbral alto), después de un mínimo de 6 horas.MAP > 7 cm H2O (umbral alto), después de un mínimo de 6 horas.

No beneficio al umbral bajo, excepto en RN complicado (compromiso No beneficio al umbral bajo, excepto en RN complicado (compromiso perinatal o sepsis) quiénes tuvieron mas baja mortalidad perinatal o sepsis) quiénes tuvieron mas baja mortalidad (Nivel evid 1b )(Nivel evid 1b )

En Surfactante administrado a las 2 y 6 horas después de dosis inicial, En Surfactante administrado a las 2 y 6 horas después de dosis inicial, parece tener alguna ventaja la dosis más temprana en RN más pequeños parece tener alguna ventaja la dosis más temprana en RN más pequeños (Nivel evid 2)(Nivel evid 2)

Recomendación :Recomendación : Retratamiento debe ser considerado cuando hay Retratamiento debe ser considerado cuando hay

persistente o recurrente requerimiento de O2 de 30% o persistente o recurrente requerimiento de O2 de 30% o más y debe ser dado a las 2 horas después de dosis más y debe ser dado a las 2 horas después de dosis inicial o más comunmente a las 4-6 horas de dosis inicial o más comunmente a las 4-6 horas de dosis inicial (Grado A)inicial (Grado A)

Cómo debe ser el manejo ventilatorio Cómo debe ser el manejo ventilatorio después de administrado el surfactante ?después de administrado el surfactante ?

Debido a loa rápidos cambios en la mecánica pulmonar luego de la Debido a loa rápidos cambios en la mecánica pulmonar luego de la aplicación del surfactante muchos RN deben rápidamente ser aplicación del surfactante muchos RN deben rápidamente ser destetados y extubados a CPAP nasal dentro de la hora siguiente a la destetados y extubados a CPAP nasal dentro de la hora siguiente a la administración. Para ello el Staff debe ser entrenado en rápido administración. Para ello el Staff debe ser entrenado en rápido destete, basándose en la condición clínica y esfuerzo respiratorio destete, basándose en la condición clínica y esfuerzo respiratorio espontáneo y requerimiento de O2 del RNespontáneo y requerimiento de O2 del RN

Hay dos pequeños estudios randomizados con una conducta de Hay dos pequeños estudios randomizados con una conducta de rápido destete y extubación que disminuye la necesidad de rápido destete y extubación que disminuye la necesidad de Ventilación mecánica a una hora Ventilación mecánica a una hora (Nivel evid 2b ).(Nivel evid 2b ). Definitivas Definitivas recomendaciones requieren posteriores estudiosrecomendaciones requieren posteriores estudios

Recomendación :Recomendación : Opciones de manejo ventilatorio a considerar Opciones de manejo ventilatorio a considerar

después de surfactante profiláctico incluye un después de surfactante profiláctico incluye un rápido destete y extubación a CPAP dentro de una rápido destete y extubación a CPAP dentro de una hora (Grado B)hora (Grado B)

Si damos surfactante de reemplazo, Si damos surfactante de reemplazo, necesitamos el uso de esteroides antenatales ?necesitamos el uso de esteroides antenatales ?

Estudios de cohorte indica que la combinación de surfactante Estudios de cohorte indica que la combinación de surfactante y esteroides antenatales es más efectivo que surfactante y esteroides antenatales es más efectivo que surfactante exógeno solo exógeno solo (Nivel Evid 2b )(Nivel Evid 2b )

Ensayos controlados randomizados muestran reducción en Ensayos controlados randomizados muestran reducción en SDR así como un aumento en la sobrevida sin soporte SDR así como un aumento en la sobrevida sin soporte ventilatorio y disminución significativa en HIV severa con el ventilatorio y disminución significativa en HIV severa con el uso de corticoides entenatalesuso de corticoides entenatales

Recomendación :Recomendación :

De acuerdo a las guías establecidas, madres en De acuerdo a las guías establecidas, madres en riesgo de parto con <34 sem EG deben recibir riesgo de parto con <34 sem EG deben recibir esteroides antenatales independientemente de la esteroides antenatales independientemente de la disponibilidad de surfactante posnatal (Grado A)disponibilidad de surfactante posnatal (Grado A)

El surfactante debe darse antes del El surfactante debe darse antes del transporte de un RN con SDR ?transporte de un RN con SDR ?

Estudios retrospectivos muestran bajos requerimientos de O2Estudios retrospectivos muestran bajos requerimientos de O2 durante durante el transporte y menos días de ventilación comparados con controles el transporte y menos días de ventilación comparados con controles (Nivel evid 3b )(Nivel evid 3b )

La reducción del riesgo de neumotórax después de recibir surfactante La reducción del riesgo de neumotórax después de recibir surfactante es de potencial beneficio dado la dificultad de manejo de esta es de potencial beneficio dado la dificultad de manejo de esta complicación durante el transportecomplicación durante el transporte

Recomendación :Recomendación :

RN intubados con SDR deben recibir surfactante exógeno antes RN intubados con SDR deben recibir surfactante exógeno antes del transporte (Grado C)del transporte (Grado C)

Centros que administren surfactante a RN deben asegurar la Centros que administren surfactante a RN deben asegurar la disponibilidad continua de personal acreditado para manejar disponibilidad continua de personal acreditado para manejar las complicaciones de Ventilación asistida y terapia de las complicaciones de Ventilación asistida y terapia de surfactante (Grado D)surfactante (Grado D)

Cómo debe usarse el surfactante de reemplazo Cómo debe usarse el surfactante de reemplazo fuera de un centro de tercer nivel ?fuera de un centro de tercer nivel ?

RN < 32 se EG nacidos fuera de centro de tercer nivel tienen mortalidad y RN < 32 se EG nacidos fuera de centro de tercer nivel tienen mortalidad y morbilidad a largo plazo incrementadas morbilidad a largo plazo incrementadas (Nivel evid 2b )(Nivel evid 2b )

Esfuerzo debe hacerse para dar esteroides antenatales y transferir a la madre Esfuerzo debe hacerse para dar esteroides antenatales y transferir a la madre con amenaza de parto antes de las 32 sem EG, independientemente de la con amenaza de parto antes de las 32 sem EG, independientemente de la disponibilidad de surfactantedisponibilidad de surfactante

Considerar que la inmadurez de otros órganos requiere monitoreo y cuidados Considerar que la inmadurez de otros órganos requiere monitoreo y cuidados especiales. RN que reciban surfactante deben ser transferidos a centro de especiales. RN que reciban surfactante deben ser transferidos a centro de tercer nivel aún cuando tengan poca enfermedad pulmonar residual para tercer nivel aún cuando tengan poca enfermedad pulmonar residual para asegurar óptimos resultadosasegurar óptimos resultados

Recomendación:Recomendación:

Madre con amenaza de parto antes de 32 sem EG deben ser Madre con amenaza de parto antes de 32 sem EG deben ser transferidos a centro de tercer nivel si es posibletransferidos a centro de tercer nivel si es posible

RN que nace <29 sem EG fuera de centro de tercer nivel debe RN que nace <29 sem EG fuera de centro de tercer nivel debe considerarse inmediata intubación seguida de surfactante luego de considerarse inmediata intubación seguida de surfactante luego de estabilización, si personal competente es disponible (Grado A)estabilización, si personal competente es disponible (Grado A)

Manejo de SDR: Etapa prenatalManejo de SDR: Etapa prenatal


Disminuir la prematurez.Disminuir la prematurez.

Anticipar y diagnosticar amenaza de parto prematuroAnticipar y diagnosticar amenaza de parto prematuro

Maduración pulmonarMaduración pulmonar

Betametasona 12 mg. c/ 24 h. 2 dosis, gestantes con APP entre 24 – 34 semanas, RPM y EG < 34 sem. aún en parto prematuro antes de las 24 h. Aplicar 1era dosis.Betametasona 12 mg. c/ 24 h. 2 dosis, gestantes con APP entre 24 – 34 semanas, RPM y EG < 34 sem. aún en parto prematuro antes de las 24 h. Aplicar 1era dosis.

Si embarazo se prolonga, NO repetir dosis.Si embarazo se prolonga, NO repetir dosis.

Diágnóstico y tratamiento infección ovularDiágnóstico y tratamiento infección ovular

Derivación a centro especializadoDerivación a centro especializado

Uso de corticoides prenatal Uso de corticoides prenatal Consenso 1995 Consenso 1995

Beneficio sobrepasa riesgos potencialesBeneficio sobrepasa riesgos potenciales

Fetos entre 24 - 34 semanas en riesgo de parto prematuroFetos entre 24 - 34 semanas en riesgo de parto prematuro

Uso aún con menos de 24 horas se asocia con reduccción Uso aún con menos de 24 horas se asocia con reduccción de mortalidad neonatal, EMH y HIV.de mortalidad neonatal, EMH y HIV.

Fetos con RPM sin corioamnionitis clínica deben recibirlo Fetos con RPM sin corioamnionitis clínica deben recibirlo por gran riesgo de HIVpor gran riesgo de HIV

Decisión de uso no debe influenciarse po sexo, raza, o Decisión de uso no debe influenciarse po sexo, raza, o disposición de surfactantedisposición de surfactante

2 dosis de 12 mg de Betametasona IM /242 dosis de 12 mg de Betametasona IM /24

Manejo de SDR: Recomendaciones GeneralesManejo de SDR: Recomendaciones Generales


Permitir respiraciones espontáneas para no suprimir la presión negativa intratorácica.Permitir respiraciones espontáneas para no suprimir la presión negativa intratorácica.

No paralizar, no existe ninguna indicaciónNo paralizar, no existe ninguna indicación

No sedar en lo posibleNo sedar en lo posible

Analgesia, sólo para procedimientos invasivos dolorososAnalgesia, sólo para procedimientos invasivos dolorosos

No intervenir sobre la presión arterial, en la medida que se mantenga buena perfusión (volumen, inotrópicos)No intervenir sobre la presión arterial, en la medida que se mantenga buena perfusión (volumen, inotrópicos)

No aspirar de rutinaNo aspirar de rutina

Calorificación y humectación obligatoria de la mezcla gaseosaCalorificación y humectación obligatoria de la mezcla gaseosa

Adoptar protocolo de intervención oportuna y adecuada (asistencia en nido, decúbito ventral precoz, concentración de procedimientos, etc.)Adoptar protocolo de intervención oportuna y adecuada (asistencia en nido, decúbito ventral precoz, concentración de procedimientos, etc.)

Manejo de SDR: Medidas GeneralesManejo de SDR: Medidas Generales


Se ha demostrado influencia negativa en la oxigenación de un RN prematuro con SDR de los siguientes factores:Se ha demostrado influencia negativa en la oxigenación de un RN prematuro con SDR de los siguientes factores:

Sueño activo o falta de sueñoSueño activo o falta de sueño

Posición supinaPosición supina

Manipulación excesivaManipulación excesiva

Elevado ruido del ambienteElevado ruido del ambiente

Falta de coordinación de la atención del bebéFalta de coordinación de la atención del bebé ..

• CPAP nasal es efectivo en prevenir falla de CPAP nasal es efectivo en prevenir falla de extubación en PT luego de intubación y ventilación extubación en PT luego de intubación y ventilación mecánica. mecánica.

• Surfactante temprano con extubación a CPAP nasal, Surfactante temprano con extubación a CPAP nasal, comparado con surfactante tardío con-tinuación con comparado con surfactante tardío con-tinuación con VM, reduce la necesidad de VM. VM, reduce la necesidad de VM.

• CPAP temprano con surfactante puede ser CPAP temprano con surfactante puede ser beneficioso pero estudios controlados son beneficioso pero estudios controlados son necesarios, para determinar beneficio a largo plazo necesarios, para determinar beneficio a largo plazo en disminuir la tasa de EPC. en disminuir la tasa de EPC.


CPAPCPAP Beneficios clínicos - EvidenciasBeneficios clínicos - Evidencias..

(Cochrane 2003)(Cochrane 2003)

STORME-TRUFFET 01/2002STORME-TRUFFET 01/2002

Sindrome de Dificultad respiratoriaSindrome de Dificultad respiratoria

Manejo de SDR: Ventilación Mecánica Manejo de SDR: Ventilación Mecánica


Optimización de VM convencionalOptimización de VM convencional

Disminuir la incidencia de complicaciones y secuelas de la VM: Displasia BroncopulmonarDisminuir la incidencia de complicaciones y secuelas de la VM: Displasia Broncopulmonar

Mantener saturación entre 88 – 92 % y PaO2 entre 50 y 70 mmHg.Mantener saturación entre 88 – 92 % y PaO2 entre 50 y 70 mmHg.

No admitir PCO2 bajas (< 40 mmHg.) Tolerar PCO2 entre 45 – 60 mmHg. y evitar volumen tidal altos: DBPNo admitir PCO2 bajas (< 40 mmHg.) Tolerar PCO2 entre 45 – 60 mmHg. y evitar volumen tidal altos: DBP

Minimizar la Injuria PulmonarMinimizar la Injuria Pulmonar

Minimizar el compromiso hemodinámicoMinimizar el compromiso hemodinámico

Si se decide uso de Alta Frecuencia debe ser precoz.Si se decide uso de Alta Frecuencia debe ser precoz.

Ventilación Mecánica: Etapa agudaVentilación Mecánica: Etapa aguda


PEEP altos, 4 – 6 cmHPEEP altos, 4 – 6 cmH22O (adecuado volumen pulmonar)O (adecuado volumen pulmonar)

PIM: obtener mínima excursión torácica (menor barotrauma)PIM: obtener mínima excursión torácica (menor barotrauma)

TI: evitar volutrauma, utilizar TI cortos 0.2 – 0.3 seg. (menor incidencia de enfisema pulmonar intersticial y neumotórax)TI: evitar volutrauma, utilizar TI cortos 0.2 – 0.3 seg. (menor incidencia de enfisema pulmonar intersticial y neumotórax)

pH: aceptar hasta 7.20pH: aceptar hasta 7.20

FR: lo necesario para mantener una PCOFR: lo necesario para mantener una PCO 22 entre 45 – 60 mmHg. (Hipercápnea permisiva) entre 45 – 60 mmHg. (Hipercápnea permisiva)

FiOFiO22: la necesaria para mantener una PO: la necesaria para mantener una PO 22 entre 50 – 70 mmHg. entre 50 – 70 mmHg.

Posición: de cúbito ventral, nido, mejor ventilación/perfusión, menor necesidad de sedación.Posición: de cúbito ventral, nido, mejor ventilación/perfusión, menor necesidad de sedación.

Extubación: En IMV, FR: 10 – 12 y FiOExtubación: En IMV, FR: 10 – 12 y FiO 22 < 0.4 < 0.4

SOPORTESOPORTE RESPIRATORIORESPIRATORIO

Prácticas potencialmente mejores para disminuir Displasia Broncopulmonar.

Ventilación gentil en sala de partos

RN < de 1000 g. o < 27 sem. Surfactante profiláctico o CPAP en sala de partos.

Hipercápnea permisiva. VM con volumen tidal bajo.

Reducir días ventilador. Criterios estrictos para destete, aumento CPAP nasal post- extubación.

Manejo de Persistencia Conducto Arterioso.Manejo de Persistencia Conducto Arterioso.


El diagnóstico es eminentemente clínicoEl diagnóstico es eminentemente clínico

No imprescindible ecocardio para inicio de Indometacina, sí para repetir tratamientoNo imprescindible ecocardio para inicio de Indometacina, sí para repetir tratamiento

Dosis 0.2 mg./Kg. EV c/ 12 – 24 h. Infusión 30 min., 3 dosis.Dosis 0.2 mg./Kg. EV c/ 12 – 24 h. Infusión 30 min., 3 dosis.

Ayuno sólo si hay patología asociada.Ayuno sólo si hay patología asociada.

Manejo de Persistencia Conducto Arterioso.Manejo de Persistencia Conducto Arterioso.


Diámetro interno ductal > 1.5 mm. medido por Doopler color (Ductus hemodinámicamente significativo)Diámetro interno ductal > 1.5 mm. medido por Doopler color (Ductus hemodinámicamente significativo)

Turbulencia diastólica en tronco de la AP por DooplerTurbulencia diastólica en tronco de la AP por Doopler

Flujo retrógado diastólico en AO descendente por DooplerFlujo retrógado diastólico en AO descendente por Doopler

Relación AI / AO > 1.4Relación AI / AO > 1.4

Diagnóstico EcocardioDiagnóstico Ecocardio

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) Orlando Franco Valdivia Hospital E. Rebagliati M. Lima EsSalud